CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về suy tim 1.1 Định nghĩa Theo Hội Tim Châu Âu 2016, suy tim được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng đặc trưng như khó thở, phù chân và mệt mỏi [98]. Ngoài ra, suy tim còn gây ra các bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến giảm cung lượng tim, tăng cao áp lực trong tim khi BN đang nghỉ hoặc đang gắng sức. Tình trạng này được biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng như ran phổi, phù ngoại vi hoặc tĩnh mạch mạch cổ nổi [98]. Tuy nhiên, một giới hạn của định nghĩa nêu trên là những dấu hiện được đề cập chỉ phù hợp trong phát hiện tình trạng suy tim đã có biểu hiện lâm sàng.
Các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng, như rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái, có thể đã xuất hiện dù BN chưa có biểu hiện lâm sàng. Do đó, đối với BN có rối loạn chức năng tâm thu thất trái nhưng không có biểu hiện lâm sàng, việc nhận diện những bất thường nêu trên là vô cùng quan trọng để có thể bắt đầu điều trị sớm ở giai đoạn tiền lâm sàng, từ đó giảm tỷ lệ các dự hậu kém và giảm tử vong.1: Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu thất trái Theo Ponikowski và cs (2016) [98] Tiêu Suy tim phân suất Suy tim phân suất Suy tim phân suất chuẩn tống máu giảm tống máu khoảng giữa tống máu bảo tồn 1 Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể hiệu (dấu hiệu có thể hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai không có trong giai không có trong giai đoạn sớm của suy đoạn sớm của suy tim đoạn sớm của suy tim tim hoặc ở những hoặc ở những BN đã hoặc ở những BN đã BN đã điều trị lợi điều trị lợi tiểu). điều trị lợi tiểu). 2 Phân suất tống máu PSTM 40 - 49% PSTM ≥ 50% (PSTM) < 40% 3 - 1.
Peptide lợi niệu 1. Peptide lợi niệu Natri tăng (BNP > 35 Natri tăng (BNP > 35. 6 Tiêu Suy tim phân suất Suy tim phân suất Suy tim phân suất chuẩn tống máu giảm tống máu khoảng giữa tống máu bảo tồn pg/ml, NT-proBNP > pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml). Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm các tiêu chuẩn thêm vào sau: vào sau: a.
Dầy thất trái a. Dầy thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái. và/hoặc lớn nhĩ b. Rối loạn chức trái.
năng tâm trương. Rối loạn chức năng tâm trương.2 Tình hình dịch tễ Suy tim thường được nhắc đến như một bệnh lý của người cao tuổi (60 tuổi trở lên) với tỷ lệ mắc bệnh trong dân số người lớn nói chung tại các quốc gia đã phát triển đạt tỷ lệ 1 đến 2% trong khi tỷ lệ người dân trên 70 tuổi bị suy tim đạt đến 10% [61], [98]. Gánh nặng suy tim được dự đoán sẽ gia tăng liên tục với tỷ lệ nhập viện do suy tim được dự báo là tăng 50% trong 25 năm tới [35] do sự già hóa dân số và tỷ lệ sống còn được cải thiện của các bệnh tim mạch và bệnh mạn tính khác [49], [90]. Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, suy tim là một trong những nguyên nhân nhập viện và tái nhập viện chính, dẫn đến giảm hiệu suất lao động hoặc thất nghiệp, mang lại gánh nặng về kinh tế xã hội, và có thể gây tử vong [99].
Tỷ lệ hiện mắc suy tim tại các quốc gia Đông Nam Á cao hơn so với các nước khác trên toàn thế giới. BN suy tim trong khu vực này có biểu hiện suy tim sớm hơn, tuy nhiên triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng hơn, với tỷ lệ phải thở máy cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn (6 ngày so với 4,2 ngày) và tỷ lệ tử vong tại BV cao hơn [79]. Số liệu gần đây cho thấy suy tim tại Đông Nam Á chiếm đến 20% các trường hợp nhập viện với try lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày lên đến 15% (xấp xỉ 8% tại Indonesia, Malaysia và Việt Nam, 15% tại Đài Loan) [101]. Báo cáo này cũng ghi nhận tỷ lệ nhập viện do suy tim.
7 tại BV Tim Hà Nội lên đến 15%, với chi phí điều trị trung bình ước chừng vào khoảng 1000 đô la Mỹ cho một BN [101].3 Chẩn đoán Việc đánh giá và đưa ra chẩn đoán suy tim được thực hiện dựa trên nhiều phương tiện: triệu chứng cơ năng và tiền sử lâm sàng, khám lâm sàng xác định các dấu hiệu thực thể, cận lâm sàng (điện tâm đồ, xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm điện giải đồ, đánh giá chức năng gan, thận,…) [61]. Dựa vào những kết quả này, nhà lâm sàng sẽ đưa ra quyết định cho bước tiếp theo là siêu âm tim hay phải đánh giá peptide lợi niệu Natri. Các bước cơ bản được khuyến cáo trong chẩn đoán suy tim được Hội Tim châu Âu năm 2016 trình bày dưới dạng lưu đồ hình 1.1: Lưu đồ chẩn đoán suy tim mạn. 8 Theo Ponikowski và cs (2016) [98] Các triệu chứng cơ năng và thực thể nêu trên thường không đặc hiệu, do đó việc trả lời câu hỏi có hay không có suy tim trên BN chỉ dựa trên những dấu hiệu này thường không đáng tin cậy vì chúng không có giá trị trong phân biệt suy tim với các tình trạng bệnh lý khác [98].
Đối với điện tâm đồ, kết quả tổng hợp từ nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điện tâm đồ hoàn toàn bình thường giúp loại trừ suy tim, do BN suy tim hiếm khi có biểu hiện điện tâm đồ bình thường, với độ nhạy 89%. Tuy nhiên, nhà lâm sàng không thể chẩn đoán xác định suy tim chỉ với biểu hiện điện tâm đồ bất thường. Bất thường trên điện tâm đồ có thể là chỉ điểm cho xác định nguyên nhân (ví dụ như NMCT), hoặc cho đáp ứng điểu trị (đánh giá sử dụng thuốc chống đông ở đối tượng BN rung nhĩ, theo dõi tần số tim đối với BN dùng máy tạo nhịp, quyết định sử dụng tái đồng bộ tim nếu phức bộ QRS rộng…). Do đó, áp dụng điện tâm đồ thường quy đa phần chỉ với mục đích loại trừ suy tim [84].
Trong tình cảnh này, việc đánh giá peptide lợi niệu Natri (natriuretic peptide-NP) để chẩn đoán suy tim ngày càng được đánh giá cao. Khả năng nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán suy tim thông qua kết quả đo lường nồng độ peptide lợi niệu Natri huyết tương đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Nhờ đó, dấu hiệu này đã được áp dụng trong nhiều khuyến cáo quốc tế về chẩn đoán và QLST [98], [125]. Peptide lợi niệu natri được sản xuất từ tim, bao gồm 4 nhóm chính: peptide lợi niệu natri tâm nhĩ, peptide lợi niệu natri nhóm B (B- type natriuretic peptide, BNP), nhóm C và nhóm D.
Trong đó, NTpro-BNP (N- terminal pro B-type natriuretic peptide), một thành phần được tiết ra cùng với BNP, có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim. Nồng độ peptide lợi niệu natri tăng dự đoán nhiều bệnh lý có tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến chức năng tim, thậm chí trong trường hợp BN không biểu hiện chức năng tim suy giảm. Tuy nhiên, nhà lâm sàng cần chú ý không nên đưa ra chẩn đoán dựa vào peptide lợi niệu natri khi không có bệnh sử rõ ràng và đầy đủ. 9 Các ứng dụng lâm sàng của peptide lợi niệu Natri đang ngày càng được mở rộng, với nhiều báo cáo thể hiện vai trò của hormone này trong sàng lọc các bất thường tim mạch thứ phát, theo dõi đáp ứng điều trị, phân tầng nguy cơ bệnh lý, hoặc hỗ trợ đánh giá tiên lượng trong nhiều môi trường khác nhau [93].
Mặt khác, siêu âm tim thường được xem là tiêu chuẩn vàng trong nhận diện suy tim rối loạn chức năng tâm thu thất trái và các bệnh lý van tim [84]. Tuy tất cả các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có thể xác định PSTM, siêu âm tim vẫn là phương pháp linh hoạt nhất vì siêu âm cung cấp thông tin về thể tích, chức năng tâm trương, chức năng tâm thu thất phải, đánh giá huyết động học và chức năng van tim [85]. Việc nhận diện một cách gián tiếp các bất thường chức năng có thể được thực hiện thông qua siêu âm tim, tuy nhiên việc đọc kết quả và đưa ra chẩn đoán chính xác là một thử thách lớn cho nhà lâm sàng, đặc biệt ở các trường hợp BN cao tuổi hoặc BN có biểu hiện rung nhĩ (chiếm đến 30% số lượng ca suy tim mới mắc) [84].4 Phân độ Phân loại các giai đoạn suy tim của Trường môn Tim Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh cho thấy bức tranh toàn cảnh về diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp điều trị tương ứng. Phân độ chức năng của Hiệp hội Tim New York (New York Heart Association – NYHA) được sử dụng chỉ để mô tả độ nặng của triệu chứng và không dung nạp với gắng sức.
NYHA tương quan kém với chức năng thất trái, mặc dù có mối liên quan rõ giữa độ nặng của triệu chứng với sống còn, nhưng những BN có triệu chứng nhẹ vẫn có thể tăng nguy cơ nhập viện và tử vong.2: So sánh các giai đoạn suy tim theo ACC/AHA và phân loại chức năng theo NYHA Theo ACC, 2018 [127] Các giai đoạn suy tim theo Phân loại chức năng theo NYHA ACCF/AHA A Nguy cơ cao suy tim nhưng Không không có bệnh tim cấu trúc có hoặc triệu chứng của suy tim B Bệnh tim cấu trúc nhưng không I Không có giới hạn hoạt động thể có dấu hiệu hoặc triệu chứng lực. Hoạt động thể lực thông của suy tim thường không gây triệu chứng của suy tim. C Bệnh tim cấu trúc có triệu I Không có giới hạn hoạt động thể chứng của suy tim trước đó lực. Hoạt động thể lực thông hoặc hiện tại.
thường không gây triệu chứng của suy tim. II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực. Bình thường khi nghỉ ngơi, nhưng hoạt động thể lực thông thường gây triệu chứng của suy tim. III Giới hạn rõ hoạt động thể lực.
Bình thường khi nghỉ ngơi, nhưng hoạt động thể lực dưới mức thông thường gây ra triệu chứng của suy tim. IV Không có khả năng thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào mà không có triệu chứng suy tim, hoặc triệu chứng suy tim xảy ra lúc nghỉ ngơi. D Suy tim kháng trị đòi hỏi can IV Không có khả năng thực hiện bất thiệp chuyên khoa. kỳ hoạt động thể lực nào mà không có triệu chứng suy tim, hoặc triệu chứng suy tim xảy ra lúc nghỉ ngơi.