Chương 1 TỎNG QUAN Thành quả của công cuộc đổi mới, với xu thế toàn cầu hóa và gia nhập WTO nền kinh tế Việt Nam đã đạt được những thành tựu nhất định, xã hội ổn định, đời sống nhân nhân ngày càng được nâng cao. Cùng với sự thay đổi về kinh tế, xã hội và môi trường sống, thì mô hình bệnh tật và việc tiếp cận các dịch vụ tại các bệnh viện cũng thay đổi. Trong một chừng mực nào đó, mô hình bệnh tật là chỉ so đánh giá tình hình kinh tế, chính trị và xã hội của địa phương. Mô hình bệnh tật luôn biến đổi theo thời gian và theo tình hình phát triển của đất nước.
Việc xác định mô hình bệnh tật và tử vong tại một nơi cụ thể, tại một thời điểm cụ thể, sẽ là cơ sở khoa học giúp cho các nhà quản lý hoạch định chiến lược trong công tác tổ chức cấp cứu, điều trị, phòng bệnh và phát triển chuyên môn kỹ thuật một cách hữu hiệu, góp phần tích cực hạn chế quá tải bệnh nội trú, chuyển viện, tử vong. Thu viện phí là một trong những giải pháp của chính sách tài chính y tế mà nhiều nước trên thế giới đã và đang áp dụng nhằm giảm bớt gánh nặng về tài chính của Nhà nước và bổ sung nguồn ngân sách cho bệnh viện. Hầu hết các nước trên thế giới, kể cả nhưng nước giàu như Mỹ, Nhật, Singapore, Hàn Quốc. đều thực hiện thu viện phí.
ở nước ta, thực hiện thu viện phí là huy động sự đóng góp của những người có khả năng chi trả, giảm bớt sự bao cấp của Nhà nước cho các đổi tượng này, dành phần kinh phí của Nhà nước để hồ trợ cho các đối tượng người nghèo hay phục vụ cho mục tiêu phòng bệnh, phòng dịch. Đổi với Việt Nam, một nước có mức chi ngân sách bình quân đầu người cho y tế vào hàng thấp nhất trên thé giới thì thu viện phí là rất cần thiết và đóng một vai trò hết sức quan trọng để hỗ trợ ngân sách hoạt động của các bệnh viện, đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng cao của nhân dân. Mức thu viện phí phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, thu nhập hay khả năng chi trả của người dân. Điều này liên quan đến chính sách xây dựng giá viện phí hay nói 5 cách khác là nên thu toàn bộ chi phí hay chỉ thu một phần trong tổng chi phí của các dịch vụ khám, chữa bệnh.
Với các nước giàu, mức giá viện phí được xác định tương đương với mức chi. Với các bệnh viện tư, giá viện phí cao hơn chi phí vì có tính lợi nhuận. Chi phí, viện phí và các quy định về viện phí 1. Một sổ khái niệm Chi phí hay còn gọi là giá thành, là toàn bộ chi phí mà cơ sở cung cấp dịch vụ phải bỏ ra để chi trả cho nhân công, vật tư, thiết bị, nhà xưởng, phí quản lý hành chính để có thể cung cấp được một dịch vụ nào đó [20], Các nhà kinh tế học định nghĩa chi phí là giá trị của các nguồn nhân lực và vật lực để sản xuất một sản phẩm nào đó bao gồm một DVYT cụ thể hay một nhóm các DVYT [5].
Các quan điểm khác nhau về chi phí [23]: - Quan điểm của người trả tiền: đối với người trả tiền chỉ đơn giản là phí tổn chấp nhận được và sẵn sàng chi trả. - Quan điểm của người cung cấp dịch vụ: chi phí là tất cả các khoản người sử dụng phải chi trả trên cơ sở đã tính đúng, tính đủ của việc chuyển giao dịch vụ. - Quan điểm của người bệnh: chi phí là tổng số tiền mà người bệnh phải có, để trả trực tiếp cho các dịch vụ, cộng thêm các chi phí khác cần phải bỏ ra trong thời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghỉ bệnh gây nên. - Quan điểm của xã hội: chi phí xã hội là tổng chi phí ròng từ tất cả các thành tố khác nhau của xã hội.
Chi phí xã hội có thể coi như là chi phí cơ hội của xã hội, chi phí cơ hội trong việc đã chiếm dụng nguồn lực của các mục đích khác. Khái niệm về viện phí: là các khoản cơ sở KCB thu của bệnh nhân khi cung cấp các DVYT cho họ, để bù đắp một phần hoặc toàn bộ các chi phí mà đơn vị đó đã sử dụng để vận hành mọi hoạt động của cơ sở [23]. Khái niệm về giá: giá của dịch vụ (DV) là số tiền mà người mua, hoặc người bệnh phải trả khi họ sử dụng DV. Đứng về nguyên tắc, giá chính là viện phí ở Việt Nam hiện nay.
Tuy nhiên, trên thực tế, viện phí không thể hiện hết số tiền mà người 6 bệnh phải bỏ ra khi sử dụng DV vì họ còn phải bỏ thêm nhiều tiền để mua những loại thuốc và DV không được quy định trong khung viện phí. Giá của DV có thể cao hay thấp hơn chi phí (giá thành) của DV đó. Đối với hầu hết các DVYT tại cơ sở y tế nhà nước ở Việt Nam, giá thấp hơn giá thành của DV rất nhiều [20]. Khái niệm về khung giá: khung giá là độ lệch giữa mức giá tối đa và mức giá tối thiểu của một loại DV, là chỉ tiêu quan trọng trong hệ thống giá cả.
Khuyến khích các cơ sở DV định giá DV của mình theo danh mục và khung giá đó, nhằm ổn định thị trường và phát triển các DV phù hợp với tình hình kinh tế xã hội của quốc gia, đảm bảo lợi ích của các bên tham gia cung cấp, sử dụng dịch vụ [23]. Các chính sách liên quan đến viện phí Trước “Đổi mới”, Nhà nước cung cấp DVYT miễn phí cho toàn dân. Chính sách thu một phần viện phí được thực hiện theo quyết định số 45/HĐBT ngày 24/4/1989 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) [25]. Căn cứ quyết định này, các cơ sở KCB của Nhà nước được phép thu một phần viện phí.
Một phần viện phí không bao gồm chi phí khấu hao tài sản, đào tạo cán bộ mà chỉ gồm các khoản như tiền giường nằm điều trị, tiền thuốc, máu, xét nghiệm, kỹ thuật chẩn đoán và điều trị. Ngày 24/4/1989, Liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành thông tư hướng dẫn thu một phần viện phí theo Quyết định số 45/HĐBT. Theo đó viện phí bao gồm các hao phí vật chất như: thuốc, máu, dịch truyền, tiền phim X - quang, tiền DV phẫu thuật và tiền khám bệnh, giường bệnh. Thông tư cũng quy định mức thu trung bình cho các loại giường bệnh nhưng không có bảng giá cho các dịch vụ kỹ thuật.
Trong quá trình thực hiện, chính sách thu một phần viện phí đã nảy sinh một số bất cập, đặc biệt với sự ra đời của BHYT đòi hỏi một chính sách viện phí hoàn chỉnh và thống nhất trên cả nước. Chính vì vậy ngày 27/4/1994 Chính phủ đã ban hành nghị định số 95/CP, về việc thu một phần viện phí [13]. Theo đó một phần viện phí là một phần chi phí cho việc KCB tính theo DV đối với người bệnh ngoại trú và theo ngày giường bệnh đối với người bệnh nội trú. Sau đó ngày 23/5/1995 Chính phủ ban hành Nghị định số 33/CP sửa đổi khoản 1 điều 6 của Nghi định 7 95/CP [14].
Ngày 30/9/1995, Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động - Thương binh và xã hội - Ban Vật giá Chính phủ đã ban hành thông tư số 14/TTLB, hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP của Chính phủ [1]: Các đối tượng phải nộp một phần viện phí: - Người không có thẻ BHYT và thuộc đối tượng nộp một phần viện phí. - Người có thẻ BHYT nhưng muốn KCB theo yêu cầu riêng. Các đối tượng được miễn một phần viện phí: - Người tàn tật, trẻ em mồ côi và người già yếu không nơi nương tựa. - Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người bị bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, bệnh phong, bệnh lao phổi có BK dương tính - Người bệnh thuộc diện quá nghèo. - Đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian 3 năm kể từ khi đến. Từ năm 2002 đến nay, việc thực hiện tự chú tài chính trong các BV công theo Nghị định 10/CP năm 2002 và Nghị định 43/CP năm 2006, chủ trương xã hội hóa, huy động các nguồn tài chính ngoài ngân sách, nhiều BV có xu hướng đa dạng hóa các loại hình dịch vụ y tế, tạo điều kiện cho người bệnh có nhiều cơ hội được CSSK tốt hơn. Mặt khác người dân cũng phải chi trả viện phí (từ tiền túi) nhiều hơn cho các chi phí y tế.
Bên cạnh chính sách thu một phần viện phí, Chính phủ cũng ban hành các chính sách hỗ trợ chi tiêu y tế cho người nghèo và các đối tượng dễ bị tổn thương trong đó có Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về KCB cho người nghèo và Nghị định 36/2005/NĐ- CP về miễn phí KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi. Chính phủ cũng có chính sách trợ cấp chi phí y tế cho các đối tượng xã hội khác như người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên, người tàn tật, người già cô đơn. Những chính sách này đã góp phần rất lớn làm giảm chi phí KCB cho người dân. Nghị quyết 46 của Bộ Chính tri, ngày 23/2/2005 [4], đã nêu định hướng quan trọng để bảo đảm công bằng trong CSSK nhân dân, đó là “Đổi mới và hoàn thiện 8 chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công (bao gồm Ngân sách nhà nước (NSNS), BHYT), giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh”.
Trong khi chờ Chính phủ ban hành chính sách viện phí mới; để đảm bảo quyền lợi của người bệnh, cơ sở khám, chữa bệnh và thống nhất quản lý, ngày 26/01/2006, Liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội đã ban hành thông tư số 03/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH về việc Bổ sung Thông tư liên Bộ sổ 14/TTLB ngày 30/9/1995 về hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí [12]. Ban hành kèm theo Thông tư này Khung giá một phần viện phí của một số DVYT phát sinh từ năm 1995 đến nay nhưng chưa được quy định trong khung giá một phần viện phí ban hành kèm theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB. Đe thống nhất việc phân phối và sử dụng nguồn thu một phần viện phí của các cơ sở KCB công lập, ngày 14/11/2006 liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội đã ban hành thông tư sổ 13/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH, sửa đổi, bổ sung một số nội dung của Thông tư liên Bộ số 14/TTLB.