HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM NGUYỄN LÂM TÙNG NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN YÊN THỦY TỈNH HÒA BÌNH Ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8340410 Người hướng dẫn khoa học: PGS. Nguyễn Thị Dương Nga NHÀ XUẤT BẢN HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng dùng để bảo vệ lấy bất kỳ học vị nào. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc. Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2019 Tác giả luận văn Nguyễn Lâm Tùng i LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ, động viên từ bạn bè, đồng nghiệp và gia đình.
Nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép tôi được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới cô giáo PGS.TS Nguyễn Thị Dương Nga đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều công sức, thời gian và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban Quản lý đào tạo, Bộ môn Phân tích định lượng, Khoa Kinh tế và phát triển nông thôn – Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên, Ban giám đốc cơ quan BHXH huyện Yên Thủy, lãnh đạo TTYT huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khuyến khích tôi hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2019 Tác giả luận văn Nguyễn Lâm Tùng ii MỤC LỤC Lời cam đoan. ii Mục lục. ii Danh mục chữ viết tắt. vi Danh mục bảng.
vii Danh mục sơ đồ. ix Danh mục biểu đồ. ix Trích yếu luận văn. Tính cấp thiết của đề tài.
Mục tiêu nghiên cứu. Mục tiêu chung. Mục tiêu cụ thể. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu. Phạm vi nghiên cứu. Những câu hỏi đặt ra trong quá trình nghiên cứu. Ý nghĩa khoa học và Những đóng góp của luận văn.
Cơ sở lý luận và thực tiễn về chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Một số khái niệm. Yêu cầu của giám định khám chữa bênh qua thẻ bảo hiểm y tế với người bệnh 8 2. Quy trình và nội dung giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế.
Nội dung đánh giá chất lượng giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế tại cấp huyện. Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Cơ sở thực tiễn về giám định bảo hiểm y tế tại một số địa phương. Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Đà Bắc, tỉnh Hòa Bình.
Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Lạc Thủy, tỉnh Hòa Bình. Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Mai Châu, tỉnh Hòa Bình. Bài học kinh nghiệm rút ra và hiệu quả thu được cho công tác giám định bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Phương pháp nghiên cứu.
Đặc điểm địa bàn nghiên cứu đề tài. Vị trí địa lý của huyện Yên Thủy. Kinh tế - Xã hội của huyện Yên Thủy. Cơ cấu tổ chức cơ quan bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình.
Hoạt động của bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình. Phương pháp nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu. Phương pháp phân tích số liệu .3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu và thảo luận. Tổ chức giám định bảo hiểm y tế huyện Yên Thủy. Bộ phận giám định khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy. Triển khai công tác khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm với các cơ sở khám chữa bệnh huyện Yên Thủy.
Tình hình tham gia khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Thực trạng chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Thực trạng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy. Đánh giá tính chính xác của công tác giám định.
Đánh giá tính kịp thời, công khai, minh bạch công tác giám định khám chữa bệnh thẻ BHYT tại huyện Yên Thủy. Năng lực phục vụ của giám định viên. Kết quả của công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình.
Chất lượng đội ngũ giám định viên. Cơ sở vật chất phục vụ cho công tác giám định. Cơ chế phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế. Hệ thống văn bản, chính sách của nhà nước.
Hiểu biết của người dân khi đi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Một số giải pháp chủ yếu nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Định hướng công tác giám định bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế huyện Yên Thủy. Kết luận và kiến nghị .92 Tài liệu tham khảo .95 v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám, chữa bệnh CSKCB Cơ sở khám, chữa bệnh KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế UBND Ủy ban nhân dân vi DANH MỤC BẢNG Bảng 3.
Diện tích các loại đất tại huyện Yên Thủy (2017). Cơ cấu cán bộ viên chức của bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy. Nguồn thu thập thông tin thứ cấp. Số lượng mẫu điều tra.
Số lượng bàn khám/giường bệnh và quy mô của các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy .2 Trình độ nguồn nhân lực ở các cơ sở khám chữa bệnh trong huyện. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Số người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy. Số lượt khám chữa bệnh và số tiền đề nghị BHXH thanh toán tại các cơ sở khám, chữa bệnh ở huyện Yên Thủy từ năm 2016 - 2018.
Số hồ sơ, bệnh án đã giám định tại huyện Yên Thủy qua các năm. Kết quả kiểm tra tính hợp pháp của thẻ bảo hiểm y tế trong hoạt động khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy. Kết quả công tác giám định sử dụng thuốc qua các năm 2016-2018. Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác trong giám định sử dụng thuốc tại huyện Yên Thủy.
Kết quả công tác giám định sử dụng vật tư y tế từ năm 2016-2018. Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác trong giám định sử dụng vật tư y tế tại huyện Yên Thủy. Kết quả công tác giám định các dịch vụ kỹ thuật. Kết quả công tác giám định chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng.
Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác của công tác giám định chỉ định dịch vụ kỹ thuật. Kết quả công tác giám định thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật. Kết quả giám định hồ sơ khám chữa bệnh trùng lặp qua 2 năm 2017-2018. Các loại báo cáo dùng cho công tác giám định bảo hiểm y tế.
Đánh giá của các bên liên quan về tính đúng hạn, kịp thời của các báo cáo giám định bảo hiểm y tế. Đánh giá của các bên liên quan về năng lực của giám định viên. Số tiền bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán cho các CSKCB tại huyện Yên Thủy giai đoạn 2016-2018 .72 viii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 3. Cơ cấu tổ chức cơ quan bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy.
Bộ máy tổ chức của cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện (hạng III) .40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4. Tỷ lệ thuốc và chi phí thống kê thanh toán thuốc bị từ chối qua công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Tỷ lệ vật tư y tế và thống kê tiền vật tư y tế bị từ chối thanh toán. Tỷ lệ vật tư y tế và thống kê tiền vật tư y tế bị từ chối thanh toán.
Tỷ lệ dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng và thống kê thanh toán bị từ chối .62 ix TRÍCH YẾU LUẬN VĂN Tên tác giả: Nguyễn Lâm Tùng Tên đề tài: Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình Ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8340410 Cơ sở đào tạo: Học viện Nông nghiệp Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Trên cơ sở đánh giá thực trạng và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định KCB bằng thẻ BHYT ở huyện Yên Thủy, đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng giám định KCB BHYT tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình trong thời gian tới. Phương pháp nghiên cứu: Số liệu thứ cấp được thu thập từ chi cục thống kê huyện Yên Thủy, phòng giám định bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình, các tạp chí, websites có nội dung liên quan. Số liệu sơ cấp được thu thập thông qua điều tra, phỏng vấn các bên liên quan đánh giá chất lượng công tác giám định khám chưa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm cán bộ thực hiện công tác giám định, cán bộ công tác tại cơ quản bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, phòng giám định bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình. Phương pháp phân tích số liệu chủ yếu là thống kê mô tả và thống kê so sánh.