Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Sơ lược giải phẫu của dạ dày-tá tràng Dạ dày 1. Vị trí, hình thể ngoài và liên quan Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái. Dạ dày rỗng có hình chữ J đối với hai thành trước và sau, hai bờ cong nhỏ và lớn, hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới.
Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là tâm vị, thân vị, phần đáy vị và môn vị. Tâm vị là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị. Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và cách thực quản bởi khuyết tâm vị. Thân vị nằm giữa đáy vị và môn vị.
Môn vị thông với tá tràng qua lỗ môn vị [2]. Dạ dày gồm có: Hai phần: - Phần đứng: chiếm 2/3 dạ dày, chếch xuống dưới và ra trước, nằm dọc sườn trái cột sống, gồm có: + Phình vị lớn: lên đến xương xườn V bên trái, chứa không khí. 4 + Thân vị: nằm giữa hai đường cạnh xương ức trái và đường nách trước trái. + Đáy vị: Xuống đến rốn, có khi tới đường liên mào chậu.
- Phần ngang: chạy chếch sang phải, nằm vắt ngang cột sống thắt lưng. Phần này hẹp dần đến môn vị gọi là hang vị [8]. Hai mặt: - Mặt trước: ở phía trên liên quan với phổi, màng phổi và thành ngực trái. Ở bên phải liên quan với thùy trái của gan.
Ở phía dưới liên quan tới thành bụng trước. - Mặt sau: + Phình vị lớn liên quan tới hoành trái, có dây chằng treo vị treo và cơ hoành + Phần dưới liên quan chủ yếu với tuyến tụy nên ổ loét lạ dày có thể thủngvà dính vào tụy gây viêm tụy. Ngoài ra phần dưới còn áp ngay lên tùy, tuyến thượng thận và thận trái. Hai bờ cong [2]: - Bờ cong nhỏ: nối với gan bởi mạc nối nhỏ, có vòng động mạch bờ cong nhỏ nên loét bờ cong nhỏ dễ bị chảy máu dạ dày và ở phần hang vị dễ bị ung thư hóa.
- Bờ cong lớn: Nối với tỳ bởi mạc nối vị tỳ, nối với kết tràng ngang bởi mạc nối lớn. Sát bờ cong có vòng động mạch bờ cong lớn. Hai lỗ [2]: - Lỗ tâm vị: ở trên có thực quản, có một nếp van đậy không kín nhưng được cơ hoành thắt lại, nằm tương ứng với khớp ức sườn VII trái ở phía trước và với đột sống ngực IX phía sau. - Lỗ môn vị: ở giữa thông với ruột tá, có cơ thắt vòng rất mạnh, nằm tương ứng với phía phải đốt sống thắt lưng I.
Khi có ổ loét ở môn vị dễ gây tắc hẹp môn vị và làm giãn dạ dày. Cấu tạo: kể từ ngoài vào trong dạ dày có 4 lớp [8]: - Lớp thanh mạc: bọc cả hai mặt dạ dày và liên tiếp với các mạc nối. - Lớp cơ: rất dày, có 3 loại thớ: thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở giữa, nhiều nhất ở môn vị tạo thành cơ thắt môn vị và thớ chéo ở trong. - Lớp dưới niêm mạc: có nhiều mạch máu.
- Lớp niêm mạc: khi dạ dày rỗng, lớp niêm mạc mạnh gấp nếp theo chiều dọc thành chỗ lồi, chỗ lõm. Trên niêm mạc còn có một số hốc dạ dày, là chỗ của tuyến dạ 5 dày vào dạ dày 1. Mạch máu và thần kinh: - Động mạch: được nuôi dưỡng bởi hai vòng động mạch là vòng độn mạch bờ cong lớn và vòng động mạch bờ cong nhỏ. Vòng động mạch bờ cong nhỏ do động mạch vị trái, nhánh động mạch thân tạng, tiếp nối với động mạch vị phải, nhánh của động mạch gan chung, ở dọc bờ cong nhỏ.
Vòng mạch quanh bờ cong lớn do động mạch vị mạc nối phải, nhánh của động mạch vị tá tràng, nối tiếp với động mạch vị mạc nối trái, nhánh của động mạch tỳ, ở dọc bờ cong lớn[6]. - Tĩnh mạch: đi kèm và có tên giống động mạch. Chúng trực tiếp hoặc gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cửa. - Bạch huyết: gồm 3 chuỗi lớn: chuỗi vành vị, chuỗi tỳ và chuỗi gan vị mạc nối.
Vì vậy khi ung thư dạ dày có di căn thì các chuỗi hạch bạch mạch này sẽ sưng to. - Thần kinh chi phối: là hai dây thần kinh phế vị (dây X) phải và trái và đám rối dương. Vì vậy, người ta có thể chữa bệnh dạ dày bằng cách cắt hai dây phế vị[11].2: Giải phẫu dạ dày 6 Tá tràng[10] Vị trí, hình thể ngoài và liên quan: Tá tràng là đoạn đầu ruột non đi từ môn vị đến góc tá-hỗng tràng, nằm trong ổ bụng và ở ngang đốt sống thắt lưng I-IV, có hình chữ C, dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 3- 4cm, quây quanh đầu tụy và chia làm 4 khúc: Khúc I: dài khoảng 5cm nằm dưới gan và ở ngang đốt sống thắt lưng I-II, chạy chếch sang phải, lên trên và ra sau, chia làm 2 đoạn: 2/3 đầu của khúc I phình ra và di động gọi là hành tá tràng. Còn lại dính vào thành bụng sau.
Liên quan với động mạch môn vị ở bờ trên, động mạch vị mạc nối phải ở bờ dưới, mặt dưới gan và túi mật ở phía trước. Khúc II: dài khoảng 8cm, chạy dọc bờ phải các đốt thắt sống thắt lưng, nằm trong rãnh của đầu tụy và dính chặt vào đầu tụy. Ở lớp niêm mạc khúc II có cục ruột nhỏ và to. Ở cục ruột nhỏ là nơi ống tụy phụ thuộc đổ vào, còn cụcruột to là nơi ống mật chủ và ống tụy chính đổ vào.
Khúc II liên quan tới thùy phải gan và túi mật ở mặt trước, thận và niệu quản phải ở mặt sau. Khúc III: dài khoảng 6cm, đi từ phải sang trái, nằm vắt ngang đốt sống thắt lưng IV và ngay dưới tụy. Liên quan với động mạch mạc treo tràng trên và các quai ruột hỗng hồi ở mặt trước, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới ở mặt sau. Khúc IV: dài khoảng 6cm,chạy ngược lên trên, tới góc tá-hỗng tràng quây quanh đầu tụy, hành tá tràng ở phía trước đầu tụy.
Từ góc này trở xuống ruột non thành di động. Liên quan với màng bụng phía trước, thân trái, niệu quản trái, động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng dưới ở phía sau. Cấu tạo: Kể từ ngoài vào trong gồm 4 lớp: lớp thanh mạc ở ngoài cùng, lớp cơ trơn: thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở trong. Lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc: có các mao tràng và hai cục ruột.
Động mạch và thần kinh: - Động mạch: cấp máu là nhánh động mạch tách ra từ động mạch vị tá tràng, động mạch này tách ra từ động mạch gan chung. - Thần kinh: do các nhánh của đám dối dương.3: Giải phẫu tá tràng 1. Giải phẫu bệnh, triệu chứng, diễn biến thủng dạ dày-tá tràng. Lỗ thủng [1] Thường có một lỗ thủng, ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng.
Vị trí ổ loét thủng hay gặp ở tá tràng nhiều hơn ở dạ dày. Ổ loét thủng thường ở mặt trước hành tá tràng và bờ cong nhỏ. Lỗ thủng nhiều khi phù nề, co kéo và viêm dính. Các ổ loét ở mặt sau dạ dày, tá tràng có thể không thủng vào ổ bụng mà thủng vào hậu cung mạc nối hoặc sau phúc mạc cho nên khi thăm dò, nếu không thấy lỗ thủng mặt trước phải mở mạc nối dạ dày- đại tràng đi vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng ở mặt sau.
Lỗ thủng có thể ở một ổ loét non hoặc ổ loét đã xơ chai. Lỗ thủng ổ loét dạ dày thường có kích thước lớn hơn ở tá tràng và thường thấy ở bờ cong nhỏ. Thủng ổ loét tá tràng [3] - Vị trí: đa số ở mặt trước tá tràng, cũng có khi ở sát bờ trên tá tràng. - Đường kính lỗ thủng: to nhỏ tùy trường hợp.
- Bờ ổ loét thủng có hai hình thái: + Bờ mềm mại, xung quanh phù nề nhẹ(loét non). + Bờ dày cứng làm biến dạng tá tràng(ổloét xơ chai). Thủng ổ loét dạ dày [7]. - Vị trí: đa số gặp ở bờ cong nhỏ, rất ít khi mặt trước hay mặt sau dạ dày.
- Cũng như ổ loét tá tràng, ổ loét thủng dạ dày có thể to hay nhỏ khác nhau, mềm 8 mại hay chai cứng tùy thuộc vào loét non hay loét xơ chai nhưng đáng lưu ý ở đây là không phân định được chắc chắn ổ loét lành tính thủng hay ổ loét ác tính thủng. Thủng trên vị trí ung thư dạ dày [9] -Vị trí: vị trí thường gặp trùng với vị trí của ung thư dạ dày nói chung, các vị trí khác rất hiếm gặp. -Có thể nhận biết dễ dàng là lỗ thủng trên một NB ung thư: toàn bộ vùng hang vị là một khối u chắc, sần sùi như vỏ quả mướp đắng, ở giữa khối u có một lỗ thủng rộng, thành mỏng. -Có khi không phân biệt được với thủng do ổ loét, mạn tính (trường hợp vị trí bờ cong nhỏ dạ dày).
* Tình trạng ổ bụng. - Ổ bụng sạch hay bẩn tùy theo người bệnh đến sớm hay muộn, thủng gần hay xa bữa ăn, tùy theo môn vị có hẹp hay không. + Đa số có hơi và nước trong ổ bụng. + Nước trong ổ bụng khi mới có thủng sạch, chưa nhiễm khuẩn, màu lờ mờ đục hay vàng nhạt, không có mùi hay hơi chua chua, nước loãng hay nhầy nhầy, có thể thấy lẫn cặn thức ăn.
+ Trường hợp thủng xảy ra xa ở một người hẹp môn vị, thấy trong ổ bụng có rất nhiều nước màu đen bẩn. +Trường hợp thủng đến muộn, nước trong ổ bụng nhiễm khuẩn thành mủ, có nhiều giả mạc dính vào các tạng, có quai ruột, nhiều nhất là xung quanh lỗ thủng. Thủng do loét dạ dày-tá tràng mạn tính. - Đây là nguyên nhân gây thủng dạ dày- tá tràng thường gặp nhất, chiếm 96%.
- Thủng do loét tá tràng chiếm đa số (97%) trong nguyên nhân này. Thủng do ung thư dạ dày. - Nguyên nhân này ít gặp, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật cao. - Thủng dạ dày- tá tràng là biểu hiện muộn của ung thư dạ dà vì vậy tiên lượng nặng.
Thủng do loét miệng nối. - Thủng là biến chứng ít gặp của loét miệng nối. 9 - Có thể thủng do loét miệng nối vị tràng đơn thuần hoặc miệng nối vị tràng sau cắt đoạn dạ dày. - Thủng do loét miệng nối có tiên lượng rất nặng.
Triệu chứng cơ năng[4]. - Đau bụng: đau bụng thường xuất hiện đột ngột, dữ dội vùng thượng vị. Người ta thường dùng cụm từ “đau như dao đâm” để mô tả tính chất đau.