Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Đột quỵ và rối loạn nuốt sau đột quỵ Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng suy giảm thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 giờ hoặc tới khi tử vong. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não. Nhồi máu não chiếm đến từ trên 85% trong tổng số các ca đột quỵ.
Theo báo cáo năm 2016 của tổ chức Đột quỵ Thế giới, hiện có tới 17 triệu trường hợp đột quỵ mỗi năm với khoảng 6 triệu trường hợp tử vong và 5 triệu người sống sót với các di chứng gây tàn tật trong thời gian dài, thậm chí vĩnh viễn[2]. Hầu hết số người sống sót sau đột quỵ phải sống chung với các di chứng nặng nề về thần kinh và vận động như: Liệt nửa người, rối loạn nuốt, thất ngôn, viêm phổi, suy giảm trí nhớ, trầm cảm…Sức khỏe thể chất và tinh thần suy giảm ở các mức độ khác nhau. Rối loạn nuốt và viêm phổi rất thường gặp sau đột quỵ. Theo Rosemary Martino và cộng sự, tỉ lệ rối loạn nuốt ở các ca đột quỵ cấp dao động từ 29 đến 67% [1].
Nguy cơ tử vong ở người bệnh đột quỵ có rối loạn nuốt cao gấp đôi so với các trường hợp không rối loạn nuốt. Nhiều nghiên cứu chứng minh người bệnh có rối loạn nuốt sau đột quỵ có tỉ lệ viêm phổi do hít sặc cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn và mức độ tàn tật nặng nề hơn [3]. Thực tế cho thấy, nếu rối loạn nuốt sau đột quỵ được phát hiện sớm và kiểm soát tốt sẽ góp phần làm giảm nguy cơ viêm phổi hít, giảm chi phí điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong [4] 1. Sinh lý nuốt: Nuốt là một động tác nửa tùy ý, nửa tự động cơ chế phức tạp, được chia ra làm ba giai đoạn 4 Giai đoạn nuốt có ý thức (giai đoạn miệng): viên thức ăn được đặt trên lưỡi, lưỡi cử động đưa lên trên và ra sau đẩy thức ăn vào họng.
Bắt đầu từ đây nuốt đã trở thành phản xạ tự động. Giai đoạn không có ý thức: viên thức ăn kích thích vùng nhận cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt là các cột hạnh nhân. Xung động truyền về trung tâm nuốt ở hành não theo các sợi cảm giác của dây thần kinh tam thoa, dây IX. Từ trung tâm xung động theo các dây thần kinh V, IX , X và XII đến họng và thực quản gây co các cơ của họng theo trình tự sau: o Họng mềm bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức ăn vào khoang mũi.
o Các nếp gấp của vòm họng hai bên được kéo vào giữa tạo thành một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này không cho những thức ăn hoặc vật có kích thước lớn đi qua. o Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản được các cơ cổ kéo lên trên và ra trước. Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm cho nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn đi vào khí quản.
o Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng khe thực quản, cơ thắt họng, thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại đẩy thức ăn từ họng vào thực quản. Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 1 đến 2 giây Giai đoạn thực quản: chức năng chủ yếu của thực quản là đẩy thức ăn từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong thực quản khoảng 8-10 giây. Nếu người ta ăn ở tư thế đứng, thức ăn sẽ chuyển nhanh hơn (chỉ mất 5-8 giây) do tác dụng của trọng lực kéo thức ăn xuống.
o Các sóng nhu động của thực quản được dây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực quản kiểm soát. o Khi các sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày -thực quản giãn ra đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở 5 phía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dạ dày -thực quản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn acid từ dạ dày lên thực quản. o Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 1-2 giây.
Có thể nói, bất kỳ sự rối loạn nào trong các giai đoạn trên đều dẫn đến rối loạn nuốt.3: Rối loạn nuốt: Định nghĩa: Rối loạn nuốt là rối loạn chức năng cơ chế động tác nuốt dẫn đến việc khó đưa thức ăn hay chất lỏng một cách an toàn từ miệng đến dạ dày [5]. Các dạng rối loạn nuốt: - Rối loạn nuốt giai đoạn miệng - Rối loạn nuốt giai đoạn hầu - Rối loạn nuốt giai đoạn thực quản 6 1. Biến chứng của rối loạn nuốt: - Biến chứng hô hấp: Viêm phổi hít - Suy dinh dưỡng - Mất nước - Giảm chất lượng cuộc sống - Tử vong 1. Sinh lý bệnh của rối loạn nuốt sau đột quỵ não: Rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch não xuất hiện là do mất tính phối hợp và rối loạn chức năng thứ phát của nhóm cơ vùng hầu với mất sự kiểm soát của hệ thống thần kinh trung ương.
Các tổn thương não gây rối loạn nuốt không đặc hiệu vì nhiều tổn thương khác nhau trên não có thể gây ra rối loạn nuốt, tuy nhiên khi tổn thương thân não, rối loạn nuốt có khuynh hướng xảy ra nhiều hơn [6]. Nguyên nhân gây rối loạn nuốt [7] - Phụ thuộc vào diện vận động của cơ vùng hầu-họng trên bán cầu không bị tổn thương - Sự nguyên vẹn của bộ phận phát ra xung động của động tác nuốt ở thân não - Độ trễ của cung phản xạ hầu và mức độ tổn thương giác quan: thời gian đưa lên thanh quản trong hoạt động nuốt bị chậm lại, giảm mức độ nhạy cảm của thanh quản và có liên quan đến độ nặng của hít sặc. - Vai trò của sự tương tác cảm giác - vận động trong sự kiểm soát nuốt. Triệu chứng của rối loạn nuốt: [3] Triệu chứng chính - Ho là triệu chứng biểu hiện hít sặc của rối loạn nuốt, nhất là ho ngay sau khi ăn - Nghẹn.
- Giọng khàn có thể liên tục hoặc sau nuốt nước bọt. - Không nhai được 7 - Thở gấp. - Nuốt nước bọt khó khăn hoặc không thể thực hiện được có thể kèm theo triệu chứng chảy nước dãi bên khóe miệng hoặc chảy nước dãi liên tục. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí rối loạn sinh lý quá trình nuốt: Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn nuốt giai đoạn miệng: - Tồn đọng thức ăn trong miệng - Chảy nước dãi - Trào ngược miệng/ mũi Dấu hiệu và triệu chứng rối rối loạn nuốt giai đoạn hầu: - Chảy nước dãi - Trào ngược qua mũi - Khó khăn khởi đầu nuốt/ trì hoãn quá trình nuốt - Ho hoặc sặc trong khi nuốt - Ho chủ động không hiệu quả - Sụt cân không rõ nguyên nhân Dấu hiệu và triệu chứng rối rối loạn nuốt giai đoạn thực quản: - Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng, ngực - Chảy nước dãi - Viêm phổi gần đây - Sụt cân không rõ nguyên nhân - Thay đổi thói quen ăn uống 1.
Chẩn đoán rối loạn nuốt: Việc chẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:[8] - Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm hai bước + Bước 1: Tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt thực hiện bởi các nhân viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu hoặc khoa phòng. + Bước 2: Thực hiện các phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường đã được chuẩn hóa bởi các bác sỹ chuyên khoa tại các khoa lâm sàng 8 - Lượng giá can thiệp cận lâm sàng: Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing - FEES), chiếu X quang có ghi hình (Videofluoroscopy - VFS). Nghiệm pháp chuyên sâu này được các chuyên gia thực hiện. Phương pháp can thiệp cận lâm sàng VFS được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán rối loạn nuốt * Hít sặc thầm lặng (không triệu chứng): - Hít sặc là hiện tượng thức ăn, dị vật xâm nhập vào đường thở dưới dây thanh âm.
- Hít sặc thầm lặng là sự xâm nhập của thức ăn hoặc dịch lỏng (dị vật) bên dưới dây thanh âm mà không gây triệu chứng ho, điều này do nhiều bệnh nhân không có phản xạ ho nhất là khi có nhiều thức ăn đi qua dây thanh, tần suất của hiện tượng này khá cao, có nghiên cứu cho thấy từ 50,7% cho đến 67% [9].Thời điểm hít sặc thầm lặng thường sau bữa ăn hoặc trong lúc ngủ do trào ngược thức ăn hoặc trào ngược dạ dày thực quản. Biến chứng của rối loạn nuốt sau đột quỵ não Rối loạn nuốt sau đột quỵ là yếu tố thuận lợi tăng nguy cơ hít sặc ở người bệnh và là nguyên nhân dẫn đến viêm phổi. Thức ăn vận chuyển chậm và ứ đọng tại hầu họng làm tăng nguy cơ xâm nhập thức ăn, dịch tiết hầu họng vào đường thở gây nên tình trạng hít sặc và là yếu tố tiềm tàng gây viêm phổi. Một phần ba bệnh nhân hít sặc bị viêm phổi, tỉ lệ tử vong ở nhóm này là 3,8% ở nhiều nghiên cứu[8],[10],[11],[12].
Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy chi phí tăng thêm ở mỗi người bệnh viêm phổi, cũng là lý do chính để sử dụng kháng sinh liên quan rối loạn nuốt so với bệnh nhân không mắc rối loạn nuốt là 14. Các nhà nghiên cứu ước tính, tại Mỹ chi phí tăng thêm cho người bệnh rối loạn nuốt là gần 550 triệu đô la trong hai năm [14],[10]. Nghiên cứu của Phan Nhật Trí, Nguyễn Thị Thu Hương trên 200 bệnh nhân đột quỵ não cấp cho thấy tỉ lệ viêm phổi hít ở người bệnh có rối loạn nuốt sau đột quỵ lên đến 73,4% và cũng là lý do chính để sử dụng kháng sinh, tỉ lệ rối loạn nuốt gia tăng theo độ nặng của bệnh. Rối loạn nuốt dẫn đến hít sặc là yếu tố thúc đẩy tử 9 vong ở người bệnh đột quỵ nặng thông qua hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp đồng thời là nguyên nhân chính dẫn đến viêm phổi và ảnh hưởng đến kết quả điều trị [15].