CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Đặc điểm giải phẫu tử cung Tử cung là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh và chữ thai là một xoang cơ rỗng, kích thước 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy trên đỉnh dưới, có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập ra trước (trục của thân và trục của cổ tạo một góc 1200 mở ra trước) và ngả ra trước (trục của thân tạo với trục âm đạo một góc 900 mở ra trước). Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung 1.
Hình thể ngoài và liên quan * Thân tử cung + Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng quang, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng bàng quang tử cung. + Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đại tràng sigama, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng tử cung trực tràng. + Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai bên và tạo nên bờ phải và bờ trái. Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng.
Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng. * Cổ tử cung Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước chia cổ 5 làm hai phần Phần trên âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang ở trước dưới và trực tràng ở phía sau. Đối với bàng quang, cổ tử cung chỉ ngăn cách bằng tổ chức lỏng lẻo, còn với trực tràng có túi cùng tử dcung trực tràng xen vào. Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè.
Ở đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau: * Eo tử cung Là phần nối liền cổ và thân, bình thường không rõ, nhưng khi có thai thì eo phát triển nhanh và tạo thành đoạn dưới của tử cung. Âm đạo bám cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, là một túi bịt gồm 4 phần: trước, sau, phải và trái, trong đó túi bịt sau là sâu nhất liên quan túi cùng trực tràng tử cung nên thường được sử dụng để thăm khám. Hình thể trong Tử cung là một xoang rỗng ở thân hình tam giác gọi là buồng tử cung, thông thương với ống tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lỗ tử cung. Các phương tiện nâng đỡ tử cung - Dây chằng ngang cổ tử cung: là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bên âm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông.
Ở bờ trên của dây chằng này có động mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước niệu quản. - Dây chằng tử cung cùng: Đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để bám vào mặt trước xương cùng. - Dây chằng mu cổ tử cung: Đi từ mặt trước cổ tử cung đến mặt sau xương mu. - Dây chằng tròn: Đi từ góc bên của tử cung đến lổ bẹn sâu qua ống bẹn bám tận ở môi lớn: Dây chằng này giữ tử cung ở tư thế gập trước.
- Dây chằng rộng: gồm hai lá phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung, căng từ bờ bên tử cung và vòi tử cung đến thành bên chậu hông. Có hai mặt: trước và sau, mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng. Có bốn bờ: bờ trên, tự do bọc lấy vòi tử cung; bờ trong bám lấy bờ bên của tử cung; bờ phải bám vào thành chậu; bờ dưới là đáy dây chằng rộng. 6 Ngoài các phương tiện trên, tử cung còn được giữ trong vị trí bởi đáy chậu.
Sự bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu, cho nên, tổn thương trung tâm gân đáy chậu để đưa đến hiện tượng sa sinh dục. Mạch máu và thần kinh Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc xuống dưới đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử cung chừng 1,5cm. Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho đến góc bên và nối với động mạch buồng trứng. Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo.
Cấu tạo Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong: - Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt tước và mặt sau. - Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngoài, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh nở. - Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh. Đại cương về U xơ tử cung 1.
Định nghĩa U xơ tử cung (hay u cơ trơn tử cung, nhân xơ tử cung) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Vị trí u xơ tử cung 7 1. Vị trí của u xơ tửcung Tùy theo phần của tử cung - Ở thân tử cung: chiếm 96% - Ở eo tử cung: chiếm 1% - Ở cổ tử cung: chiếm 3% So với thành tử cung - U xơ dưới thành mạc: Có thể có cuống. - U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ - U xơ dưới niêm mạc: Nổi lên trong buồng tử cung.
Đôi khi có cuống gọi là polyp xơ. Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa được biết rõ, nên vẫn chưa có phương pháp điều trị căn nguyên. Nhiều tác giải cho rằng u xơ tử cung là biểu hiện cường estrogen tại chỗ. Người ta dựa vào triệu chứng sau để giải thích: - Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì - U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãm kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng.
- U xơ tử cung tăng đột ngột trong qua trình mang thai, bé đi khi kết thúc mang thai. - U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprpgestaif. - U xơ tử cung to lên sau mãm kinh nếu điều trị bằng estrogen. - Niêm mạc tử cung của người bị u xơ tử cung cho thấy dường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết.
Triệu chứng Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của khối u. *Triệu chứng cơ năng. - Ra huyết từ tử cung. Dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rối loan kinh nguyệt, ra máu cục lẫn máu loãng, kéo dài 7 - 10 ngày hoặc hơn.
[4], [8] - Dịch âm đạo: Loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp. - Đau hạ vi hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành kinh hoặc khi hành kinh. 8 - Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái. - Có thể bệnh nhân đi khám vì vô sinh.
* Triệu chứng thực thể - Nắn bụng: Bàng quang rỗng. Nắn bụng thấy vừng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung khối u ở giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn được cực dưới của u. - Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung. - Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều, có khi thấy những khối u nổi trên mặt tử cung chắc, không đau, di động cùng tử cung.
- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường. - Xét nghiệm bổ xung. - Siêu âm: Kích thước tử cung tăng. Số lượng, kích thước, vị trí của u xơ, mật độ u xơ.
- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: Có hình ảnh khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ choán buồng tử cung hoặc ở một bờ tử cung. - Sinh thiết niêm mạc tử cung phát hiện tổn thương quá sản, loạn dưỡng niêm mạc tử cung, polyp niêm mạc tử cung. - Xét nghiệm tế bào học ở cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung. - Soi buồng tử cung: có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc.
Chẩn đoán phân biệt - Có thai, dọa sảy thai, thai chết lưu. - Khối u buồng trứng. - Ung thư thân tử cung. Những biêu hiện ngoài thời kỳ mang thai - Đau bụng dưới, đặc biệt là vùng tử cung, đặc biệt là vào các kì kinh nguyệt - Cơ đau kéo dài khi quan hệ tình dục.
- Xuất huyết âm đạo như rong kinh (kinh kéo dài), rong huyết (xuất huyết ngoài chu kỳ hành kinh), cường kinh (lượng kinh rất nhiều). Với u to có thể sờ nắn thấy, sờ trúng sẽ thấy đau, cộm. Luôn thấy buồn tiểu do u ép vào bàng quang, nếu u to quá chèn ép vào niệu quản sẽ gây ra thận ứ nước. Nếp u ép đến trực tràng, người bệnh có nguy cơ trĩ và táo bón.
- Khó thụ thai và lâu có con (hiếm muộn) 9 Những biêu hiện trong thời kỳ mang thai - Sảy thai, đẻ non - Ngôi thai bất thường nên khó đẻ đường âm đạo làm tăng nguy cơ mổ đẻ. - Thai chậm tăng trưởng thậm chí suy dinh dưỡng. - Dễ gây băng huyết do một phần khối u xơ tử cung to làm chậm sự co hồi của tử cung sau đẻ. Tiến tiển và biến chứng - Chảy máu.
- Hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc. Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn nhược sắc. - Biến chứng cơ giới. - Chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó.
- Chèn ép vào trực tràng gây táo bón. - Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới. - Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc mạc: nôn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng. - U bị kẹp ở Douglas.
- Biến chứng nhiễm khuẩn: ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng nhất là đối với polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử: đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp. Đặt mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm, mềm, hoại tử. - Biến đổi thoái hóa của u xơ tử cung: Thoái hóa mỡ, kinh, vôi hóa, hoại tử. - Biến chứng về sản khoa: Chậm có thai, vô sinh, sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ.
Điều trị u xơ tử cung Các phương pháp điều trị đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng.