ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy mạn là một bệnh viêm tiến triển, nhu mô tụy dần bị thay thế bởi mô xơ và sỏi. Đau bụng kéo dài gây ảnh hưởng đến cuộc sống thường ngày là triệu chứng nổi bật của bệnh.1 Điều trị viêm tụy mạn chủ yếu là điều trị triệu chứng, cụ thể là điều trị giảm đau, bắt đầu với thuốc giảm đau hoặc thay đổi lối sống. Khi thuốc giảm đau không hiệu quả, các phương pháp xâm lấn tối thiểu như nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) lấy sỏi tụy hoặc tán sỏi ngoài cơ thể được xem xét áp dụng. Phẫu thuật thường được xem là phương pháp cuối cùng nếu các điều trị trên thất bại.2 Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy việc phẫu thuật sớm trước khi bệnh nhân phải lệ thuộc opioid cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với cách tiếp cận từng bước.3–5 Có hai nhóm phẫu thuật chính trong điều trị viêm tụy mạn: nhóm dẫn lưu và nhóm cắt tụy, tương ứng với hai hình thái gây đau thường gặp là ống tụy giãn và khối viêm đầu tụy.6,7,8,9 Tại các nước châu Á, khối viêm đầu tụy ít gặp; bệnh nhân có ống tụy giãn với kích thước đầu tụy bình thường là thường gặp nhất, do đó phẫu thuật dẫn lưu thường được sử dụng.9–11 Theo Prinz và cs.,12 phẫu thuật dẫn lưu ống tụy là phẫu thuật nhằm mở vào hệ thống ống tụy ít nhất là ống tụy chính (OTC) và thực hiện miệng nối ống tụy- ruột với mục đích giải áp hệ thống ống tụy.
Các phẫu thuật dẫn lưu ống tụy cổ điển được mô tả đầu tiên bởi các tác giả Duval,13 Puestow,14 và sau đó Partington15 đã cải tiến các phẫu thuật trước đó bằng việc xẻ dọc OTC và nối ống tụy – hỗng tràng bên bên. Phẫu thuật Partington là phẫu thuật dẫn lưu ống tụy cổ điển được sử dụng nhiều nhất trước đây. Tuy nhiên, phẫu thuật này có đến 50% bệnh nhân xuất hiện đau tái phát, phần lớn trong số đó phải trải qua cuộc phẫu thuật lần hai để dẫn lưu lại ống tụy; nguyên nhân được cho là các đoạn ống tụy ở đầu tụy, thường bị tắc nghẽn và chứa sỏi, đã không được dẫn lưu đầy đủ.16,17 Do đó, các phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng, được định nghĩa là các phẫu thuật dẫn lưu giải áp 2 toàn bộ hệ thống ống tụy với nhấn mạnh việc giải áp ở vùng đầu tụy, ra đời nhằm khắc phục nhược điểm của phẫu thuật Partington cổ điển.10 O’Neil và Aranha18 đã cải biên phẫu thuật Partington bằng cách thêm vào đường xẻ ống tụy ở đầu và móc tụy, trong nghiên cứu này chúng tôi xin được gọi phẫu thuật này là Partington mở rộng. Mặc dù đã được mô tả trong vài chương sách giáo khoa ngoại,12,19,20 các nghiên cứu gốc về phẫu thuật Partington mở rộng vẫn còn hạn chế.4,5,21,22 Phẫu thuật Frey mặc dù được xếp trong nhóm phẫu thuật cắt tụy, nhưng với bản chất dẫn lưu OTC từ đuôi tụy đến cổ tụy kết hợp với khoét tối thiểu nhu mô đầu tụy, phẫu thuật này cũng được xem là dẫn lưu ống tụy mở rộng với mục đích dẫn lưu giải áp toàn bộ hệ thống ống tụy.
Nhiều tác giả đã sử dụng phẫu thuật Frey cho các bệnh nhân không có khối viêm đầu tụy. 23–25 Trong một đồng thuận quốc tế được báo cáo bởi Kempeneers và cs.26, phẫu thuật Partington mở rộng và Frey đã được khuyến cáo cho các bệnh nhân có OTC giãn và kích thước đầu tụy bình thường, tuy nhiên, mức độ khuyến cáo còn yếu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xin phép gọi chung phẫu thuật Partington mở rộng và Frey là phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng. Tại Việt Nam, có khá ít nghiên cứu về kết quả giảm đau và chất lượng sống của phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn, là hai tiêu chí quan trọng đánh giá hiệu quả của điều trị.11,27–30 Hơn nữa, nghiên cứu về phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng chưa được tìm thấy trong y văn trong nước.
Qua tổng hợp y văn và kinh nghiệm thực tế, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng có thể giúp cải thiện hiệu quả giảm đau và chất lượng sống so với phẫu thuật dẫn lưu cổ điển trước đây. Các câu hỏi được đặt ra là: phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng có an toàn hay không, hiệu quả trong việc giảm đau và cải thiện chất lượng sống có thật xuất sắc hay không. Ngoài ra, việc sử dụng phẫu thuật Partington mở rộng và Frey như thế nào cho phù hợp cũng được quan tâm. 3 Từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu như sau: 1.
Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong của phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng. Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật dẫn lưu ống tụy mở rộng trên: triệu chứng đau, chất lượng sống, và các triệu chứng lâm sàng khác như tiêu phân mỡ, đái tháo đường, buồn nôn- nôn, chán ăn, tiêu chảy và tình trạng cân nặng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật viêm tụy mạn 1.
Phân vùng tụy Theo giải phẫu, tụy được chia thành năm phần: đầu, mỏm móc, cổ, thân và đuôi (Hình 1. Đầu tụy là phần nằm về bên phải của bó mạch mạc treo tràng trên. Đầu tụy dính liền với tá tràng. Bắt ngang giữa đầu tụy là mạc treo đại tràng ngang, phần mạc treo này cần được di động cùng với thắt bó mạch vị mạc nối phải để bộc lộ rõ đầu tụy trong phẫu thuật.
Phía dưới liên tục với đầu tụy là mỏm móc. Mỏm móc là phần nối dài của đầu tụy, có thể chỉ tiếp giáp tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc nằm sau tĩnh mạch này. Cổ tụy là phần tụy nằm ngay trước bó mạch mạc treo tràng trên, với chiều rộng khoảng 1,5-2cm. Về phía trái của cổ tụy là thân tụy.
Mạc treo đại tràng ngang đính vào bờ dưới của thân tụy, lá trước của mạc treo này tiếp tục phủ lên mặt trước tụy tạo thành bao tụy. Đuôi tụy là đoạn di động và nằm về phía trái của tụy. Đoạn này được phủ bởi dây chằng lách thận và chạm vào rốn lách trong khoảng 50% trường hợp.31 Động mạch chủ Cổ Đuôi Thân Đầu Mỏm móc Bó mạch mạc treo tràng trên Hình 1. Phân vùng tụy “Nguồn: Skandalakis, 2014”[31] 5 1.
Hệ thống ống tụy OTC xuất phát từ đuôi tụy và đi đến đầu tụy. Trên đường đi nó nhận nhiều ống đổ vào và tăng dần kích thước. Tại đầu tụy, OTC cong xuống dưới tại chỗ ngoặt xuống của OTC rồi rẽ sang phải để đổ vào đoạn thứ hai tá tràng tại nhú tá lớn. OTC hợp với đoạn cuối OMC tạo thành kênh chung trước khi đổ vào tá tràng.
Tại chỗ ngoặt xuống của OTC, có một nhánh đi thẳng là ống tụy phụ đổ vào tá tràng tại nhú tá bé.31,32 Tại đoạn rẽ sang phải của OTC, có nhánh ống tụy từ mỏm móc đổ vào. Trong trường hợp viêm tụy mạn, hệ thống ống tụy vùng đầu tụy có thể bị tắc nghẽn gây giãn và sỏi ở cả OTC, ống tụy phụ và ống tụy mỏm móc (Hình 1.12 Ống tụy phụ Ống tụy chính Ống tụy mỏm móc Hình 1. Ống tụy chính, ống tụy phụ, và ống tụy mỏm móc giãn lớn trong viêm tụy mạn “Nguồn: Prinz, 2008”[12] 1. Hệ thống mạch máu đầu tụy Đầu tụy và mỏm móc được cấp máu từ động mạch vị tá và động mạch mạc treo tràng trên.
Động mạch vị tá sau khi xuất phát từ động mạch gan chung, đi sau tá tràng đến bờ trên tụy. Tại đây động mạch vị tá chia thành các nhánh: 6 động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trên. Động mạch tá tụy trên chia thành hai nhánh: trước và sau. Động mạch vị mạc nối phải có thể được thắt để bộc lộ đầu tụy trong khi phẫu thuật.
Từ động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tá tụy dưới xuất phát tại bờ dưới cổ tụy và chia thành hai nhánh trước và sau (Hình 1. Các nhánh trước và sau của động mạch tá tụy trên và dưới nối với nhau tạo thành cung mạch tá tụy trước và cung mạch tá tụy sau.31– 33 Trong phẫu thuật viêm tụy mạn, cung mạch tá tụy trước cần được thắt để đường xẻ ống tụy đạt được chiều dài tối đa hoặc để hạn chế chảy máu khi khoét đầu tụy.21,34 Động mạch gan Tĩnh mạch cửa Nhánh môn vị Bó mạch mạc Môn vị (đã cắt) treo tràng trên Động mạch vị tá Động mạch tá tụy trên Động mạch tá tụy dưới Động mạch vị Động tĩnh mạch mạc nối phải mạc treo tràng dưới Tĩnh mạch chủ Động mạch chủ Hình 1. Nguồn cấp máu cho đầu tụy và mỏm móc “Nguồn: Gosling, 2017”[32] Các tĩnh mạch của tụy đi song song và nông hơn so với các động mạch. Vùng đầu tụy có cung tĩnh mạch tá tụy trước và sau tương tự cung động mạch.
Phía trên, cung tĩnh mạch trước và sau hợp thành một nhánh lớn và đổ vào tĩnh mạch cửa ngay trên cổ tụy. Phía dưới, tĩnh mạch tá tụy dưới trước hợp với tĩnh mạch vị mạc nối phải và tĩnh mạch đại tràng giữa tạo thành thân chung và đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên tại bờ dưới cổ tụy.31,35 Do đó trong phẫu thuật, việc kéo căng mạc treo đại tràng ngang quá mức có thể gây rách thân 7 chung tĩnh mạch này khiến chảy máu khó kiểm soát. Tĩnh mạch vị mạc nối phải cần được thắt để bộc lộ đầu tụy trong phẫu thuật. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm tụy mạn 1.
Nguyên nhân Rượu là nguyên nhân được biết đến nhiều nhất. Tỉ lệ sử dụng rượu ở các bệnh nhân viêm tụy mạn lên đến 55-80%. Uống tối thiểu 80g cồn/ngày trong ít nhất 5 năm là nguy cơ hình thành viêm tụy mạn. Tuy nhiên, chỉ có 10% người sử dụng rượu quá mức tiến triển thành viêm tụy mạn.
Di truyền và đột biến gen có thể là yếu tố nền khiến hình thành viêm tụy mạn ở người sử dụng rượu. Ngoài rượu, thuốc lá cũng được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh.36 Yếu tố gen đã được chứng minh là có liên quan đến viêm tụy mạn. Gen mã hóa trypsinogen hướng dương (PRSS1) đóng vai trò quan trọng trong việc bài tiết men tụy ngoại tiết. Với đột biến gen này, trypsinogen trở nên không ổn định và bị hoạt hóa sớm trong ống tụy dẫn đến quá trình tự tiêu hóa của tụy.
Cùng đóng góp vào cơ chế hoạt hóa sớm trypsinogen là gen mã hóa chất ức chế trypsin tiết tụy (SPINK1). Đột biến gen này khiến tụy không tiết được chất ức chế trypsin, do đó, mất đi hàng rào bảo vệ đầu tiên khi trypsinogen được hoạt hóa sớm.