Chương 1 TỔNG QUAN Theo Tồ chức Y tể Thế giới, NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi là từ chí tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hoặc vi rút) ở đường hó hấp, từ mũi họng đến phế nang [6], [92], bao gổm nhiễm khuẩn đường hô hâ'p trên và đường hô hấp dưới (sơ đổ). Khoảng 2/3 trường hợp NKHHCT ờ trỏ em là nhiêm khuân đường hô hấp trên như ho, cảm lạnh, viêm họng, viêm VA, viêm amídal, viêm xoang, viêm tai giữa. Nhiẽm khuẩn đường hô hấp trên thường nhẹ, ít gây tử vong, Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới chiếm khoảng 1/3, nhưng thường năng, de gây tử vong, bao gồm viêm thanh quản, viêm thanh - khí phế quản, viêm tiểu phê' quàn và viêm phổi. Đặc biệt là viêm phổi cấp tính ờ trò nhỏ là nguy hiểm nhất và chiếm 90,0% từ vong các trường hợp do NKHHCT [3],[90],[92], Theo TCYTTG, NKHHCT dược phàn loại thành 4 mức độ [92] : Không viêm phổi, viêm phổi (VP), viôm phổi nặng (VPN) và bệnh rất nặng.
Đối với tre dưới 2 tháng tuổi, chỉ có 3 mức độ là khống viêm phổi, viêm phổi nặng và bệnh rất nặng. Sở dĩ trẻ dưới 2 tháng tuổi không có viêm phổi, vì khi bị viêm phổi bônh thường diẽn biến râì nhanh, phức tạp, dễ dãn đến tử vong. Vì thê trẻ dưới 2 tháng tuổi đã viêm phổi là viêm phổi nạng. Tuyến y tế cơ sở không có khả nâng xử trí, mà phải chuyển đến bệnh viện diều tộ.
Sau đây là bảng phân loại NKHHCT của Chương trình NKHHCT Quốc gia , dựa theo tài liệu TCYTTG [3],[92] : NHIỄM KHU ẤN ĐƯỜNG HÔ HẤP CẨP TÍNH <ARI} Vòi Eustache------------- Viém đườhg hỏ híp trên Họng --------- - ____71 _ Câm lạnh Viêm tai giứa ViỄm họng • ------ Khoang mủi „ tt. Dường hô hốp trên ------ Ldởl A ▼. Dường hô hấp duới Phế quân phải ■ Cz^Z"(\pYG ------ Thực quàn Khi quản viêm đưởng hồ hấp dưdl r~ ____ pb^j tr£j Viêm thanh quân ____ Phê quản trải VíỄm thanh khí quân Phổi phải-------------------1 Viên phế quàn Viên tiếu phế quản Viêm phôi Cơ hoành----------------^X1 4 Bang phân loại ho và khó thớ ớ trẻ từ 2 (háng đến 5 tuổi DẤU HIỆU PHÂN LOẠI • Không có RLLN ■ Không thà nhanh ■o • Không có RUN ■ Có thỏ nhanh VIẼM PHỔI Trècó đàu hieu: • RLLN Tre có một trong các daiỉ hiệu nguy hiểm: - Không uống dược - Co giật - Ngừ li bì khó đánh thức - Thờ rít khi nàm yẻn Suy dinh dưỡng nặng Báng phàn loại ho và khó thớ ớ trẻ dưới 2 tháng tuổi DẤU HIỆU PHÂN LOẠI - Không RLLN nạng và không thỏ nhanh f _[> Nếu trẻ có mót trong hai dãu hieu: - Có RLLN nàng, hoộc thỏ nhanh Tre có mõt trong các dâu hiệu nguy hiểm: - BÚ kém hoặc bỏ bú - Co giật - Ngii lí bì khó đánh thức - Thở rít khi nám yên - Thờ khò khè - Sốt hoặc hạ thân nhiệt 5 Tình hình mắc NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi : Tại các nước đang phát triển, các bệnh nhiẽm trùng chiếm 74,0% các trường hợp mẳc bệnh ờ trè em dưới 5 tuổi, trong đó NKHHCT là nguyên nhân hàng đẩu [30],[71 ],[76],[82|. Theo TCYTTG, một trè dưới 5 tuổi, trung bình irong một năm mắc NKHHCT từ 4 đến 9 lượt, bao gổm cả mắc nhiẻm khuân dường hô háp trẽn và dưới [36|,[85],[86].
Theo số liệu thống kê của khu vực chAu Á (UNICEF ’ 2002), số trê dưới 5 tuổi mác NKHHCT trước 2 tuần điều tra tai một sô nước như sau: Ấn Độ 19,3%, Nepal 34,1%, Pakistan 24,0%, Indonesia 9,0%, Lão 1,0%, Philĩpin 16,2% [87],[88],[89], Tại Việt Nam, theo số liệu diều tra cùa Chương trình NKHHCT Quớc gia thực hiện tại luyến cơ sờ trong các nảm 1993, 1994,1995 và 2000 cho thấy trong 2 tuần trước điéu tra có 32.0%, 20,6%, 22,5% và 27,3% số trẻ dưới 5 tuổi mắc NKHHCT. chiêm hàng dấu trong các bệnh ở trẻ dưới 5 tuổi. Mặc dù NKHHCT có tỳ lệ mác cao, nhưng hơn 70% các trường hợp chỉ ho sốt dơn thuần, tức là không viêm phổi, các trưởng hợp NKHHCTlà viỀm phôi chỉ chiếm khoảng 25 -30% (theo phân loại ưong phác đổ cùa TCYTTG) [24]. Nhìn chung số lượt mấc NKHHCT ờ trỏ giữa các nước phát triển và đang phát triển là tương tự nhau nhưng có một số điểm khác biệt là số lượt mắc nhiễm khuẩn đường hô hâp dưới ờ các nước dang phát triển cao hơn các nước phát triển: 0,7 lượt/ trẻ/ nãm so với 0,4 lượt/ trẻ/ năm (ở trè từ 1- 4 tuổi) [30Ị.
Điểu này có thể giải thích bằng nhiều lý do trong đó lý do chính là cân nguyên gây viêm phổi cho trẻ ở các nước đang phát líiển chù yếu là vi khuẩn [69]. Pio ,A và cộng sự cho biết có sự khác biệt về số lượt trẻ viửm phổi trên 1000 tre sống giữa các nước phái iriển và dang phát triển [67]: Đông Quan (Trung Quốc) là 74.6 lượt; bang Punj ab (Ân Độ) 6 94,1; Tari, Papua New Guined 256,0; Chapcll Hill, New York 36,0 và Sealie, Hoa Kỳ là 30,0. Theo điểu ưa cùa Khallaj N ở Aĩ Câp [47], trong Lổng số 75.789 irường họp mác NKHHCT có tỷ lẹ phân loại như sau : Bênh năng (0,9%), viêm phổi nặng (2,9%), viêm phổi (9,9%), viêm tai (10,7%), viêm họng (22,8%), hen phế quản (4,8%), ho cảm lạnh và víỄm phế quân (48,1% ). Trong đó có 4,1 % trè dưới 2 tháng tuổi, 29,9% từ 2 tháng đên 11 tháng tuổi và 66,0% từ 1- 4 tuổi, Tỳ lệ mắc NKHHCT cao nhAt thường xây ra vào các tháng 1 và tháng 6 trong năm.
Cho tói nay, NKHHCT vấn là nguyên nhân háng dầu gáy từ vong cho trẻ dưới 5 tuổi. Hàng năm trên thế giới có khoảng 3 LriỌu trẻ duứi 5 tuổi chết do NK.HHCT trong đó 75% là do viêm phổi, chiếm khoảng 30% cùa mọi nguyên nhân từ vong và hơn 90% ờ các nước đang phát trièn [34],[52],[69],[80]. Hơn một nửa số trường hợp lử vong do vìớm phổi ờ tre dưới 5 tuổi irén toàn thế giới tập trung chù yếu ở 5 nước là: Ấn Độ (29,0%), Nigeria (8. Tại Việt Nam, theo sô liệu cùa các nghiôn cứu và báo cáo từ bệnh viộn các luyến cho thấy lừ vong do NKHHCT chiếm từ 40% đỂứi 60% từ vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi, ưong đó chủ yêu tà viêm phổi.
90,0% từ vong do viêm phổi ờ trẽ dưới 1 tuổi, đạc biệt lie dưới 2 tháng tuổi [5|,[ 17], Theo báo cáo của Bệnh viện Xanh - pôn Hà Nội trong các năm 2001.2002, và 2003, từ vong do viỄm phổi ỏ trẻ dưới 5 tuổi chiếm 21,3%, 31,2% và 21,7 % trong tổng só lừ vong chung cùa irẽ dưới 5 tuổi. Vé yếu to cán nguyên, kết quà các nghiên cứu trẻn Thế giới và Việt Nam đểu cho thấy vi rút là càn nguyên của khoảng 70% các trường hợp NKHHCT ờ tre em dưới 5 tuổi. Các vi rút thường gây NKHHCT ờ trê em như là Respiratory Synctial vi rút (RSV- vi rút hợp bào hố hấp); Influenzae (vi rút cúm); Parainfluenzae vi rút (vi rút á cúm); Vị rút sởi; Adenovirus; Rhinovirus; Enterovius; Cormavirus [46,51,84]. 7 Một nghiên cứu lại Gambia, ở các trẻ khoẻ mạnh cho thấy tỷ lẹ mang vi rút ử trè dưới 12 tháng là 25,0%; trê 17 - 23 tháng là 17,0%; 24 -36 tháng lã 33,0% và trè 36- 60 tháng ỉà 42,0%.
Các loại vi rút hay gặp là; Á cúm (6,3%); Adenovirus (8,1%); Vi rút cúm týp A (5,8%), vả RSV (1,8%) [46],[51], Nghiên cửu tại Zambia, trẻn hai lớ bệnh nhân là trẻ suy dinh dưỡng (SDD) và trê khoẻ mạnh, cho thấy tỷ lệ trẻ khoẽ mạnh mang vi-rút là 40,0% và trè SDD là 35. Các vi-rút phô biến ở cả 2 nhóm là Adenovirus. RSV, vi-rút cúm và Á cúm [40],[53], Tại Việt nam, các nghiân cứu cũng cho những két quả tương tự. Bằng phương pháp chân đoán huyết Ihanh, nghiên cứu ở Bệnh viện Nhi Trung ương cho thây tỷ lệ trẻ lành mang vi-rút là 34,5%, trong đó RSV chiếm 40,0%, vi rút cúm 30,0% và vi rút á cúm là 30,0%.
Nghiên cứu cùa Viện Vô sinh Dịch tễ với khoa Nhi Bẹnh viện Bạch Mai cũng cho tháy 52,0% trè lành mang vi rút, trong đó RSV 28,0%, Adenovirus 10,0%, á cúm 6,0%, cúm A 4,0% và cúm B 4,0% [3][4]. Vi rút thường là căn nguyên gây khởi phát NKHHCT, làm giảm sức dè kháng cùa cơ thể, gây phù nẻ niêm mạc, lãng xuất ti ốt lại các nơi viêm, tạo diều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển, gay tình trạng nhiêm khuẩn trầm trọng hơn, trong đó chù yêu là viêm phổi. Vi khuán thường gập trong NKHHCT ở ưẻ dưới 5 tuổi trên thê giới và Việt Nam là Strcptơcocus Pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (H. influenza), Moraxclla catarhalìs (M.
calarhalis), Klebsiella pneumonia (K. Tỳ lệ tìm thấy vì khuẩn gây bệnh trong dịch ly hầu ớ trẻ em (hường là 8-9% trở lên, ờ những trẻ mắc NKHHCT còn cao hơn nữa [73]. Trong thực tế, việc phân lập được các loại vi khuẩn và vi rút không phải dẻ dàng. Ngoài những yêu cầu về vi sinh, các kết quà còn lẹ thuộc chất liêu bệnh phẩm (nhầy mũi họng hoặc dịch phê quản) tình trạng bệnh tật, quá trình đicu trị trước đó.
Khi xét nghiệm hút dịch phế quản cùa những trẻ được chẩn đoán là viêm phổi 8 căn cứ trên hình ảnh X quang, tỷ lệ kết quả dương tính ở Colombia, Costa Rica hoảc Ấn độ chỉ là từ 16 đốn 33%, nhưng ớ những trẻ mảc bệnh NKHHCT rất nậng. các tỷ lệ ở Phiỉipin vã Hoa Kỳ lên tới 53 - 54%, Nghiên cứu ờ 4 nước Chile, Colombia, Nigeria và Ân dộ đối với các trường hợp đả dũng kháng sinh cho thấy tỷ lệ phAn lập được vi khuân xung quanh 20 - 30%, nhưng ở những trẻ mác bệnh chưa được điều lộ, tỷ tệ bệnh phẩm đương tính lên tới 55 - 75% (theo Pio, Leowskyy, Ten Dam, 1984), Tại hội nghị Oashington, một tông hợp kêì quà tại 13 điểm nghiên cứu ờ 9 nước cho biốì ưong số trên 985 trẻ mắc viêm phổi, lý lọ các Irường hợp có thể phân lạp được vì khuẩn là 55,0 % {49],(64J. Ờ Việt nam, các nghiên cứu cũng cho những kết quá và nhân xét tương tự, Hoàng Thủy Long, Ngô Mình Thi, Hoàng Thu Thủy và cộng sự (1989 - 1991) nghiủn cứu tại Hà Nội nhận thấy là tỷ lệ phân lập dược vi khuân khác nhau rõ ràng giữa các tuyôn (Y tế phường 49,61%, Bệnh viên thành phó 75,46%’, Bệnh viẻn Nhi Trung ương 24,1%)| 12]. Giữa trẻ 2 tháng tuổi và lừ 2 tháng đến 4 tuổi có sự khác nhau không nhiều vé tỳ lộ các vi khuẩn gây viêm phổi.
Tô Thanh Hương và Khu Khánh Dung cho biết các vi khuân thường gập trong sơ sính chú yếu là vi khuÁn gram âm, cụ thể là K.