Chương I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tai nạn thương tích ngày nay là một trong những mối quan tâm hàng đầu của thế giới vì nó là một trong những vấn đề chính của sức khỏe cộng đồng với hơn 5 triệu trường hợp tử vong trên thế giới mỗi năm và là nguyên nhân của hơn một nửa số trường hợp tàn tật mới mắc. Trong tai nạn thương tích nói chung, phỏng là nhóm nguyên nhân đứng hàng thứ năm về số trường hợp mắc nhưng lại là nhóm nguyên nhân dẫn đầu về tử vong và nhất là di chứng (chỉ sau tai nạn giao thông và té ngã). Theo thống kê của Bộ Y tế, năm 2001 trên cả nước, có khoảng 13.000 trường hợp trẻ bị phỏng, tức là khoảng 35 trẻ một ngày. Riêng tại TP.HCM, theo thống kê của Ủy ban bảo vệ Bà mẹ - Trẻ em, trong những năm 2002-2005, mỗi năm có hơn 2000 trường hợp trẻ bị bỏng đến khám tại các bệnh viện, 8 đến 15 trường hợp trong số đó bị tử vong, tỷ lệ di chứng không thống kê chính xác được, ước tính 16%.
Bỏng gây nên tổn thất nhiều mặt : mất mát về sinh mạng con người, mất khả năng lao động – học tập một phần hay hoàn toàn, tổn phí cho việc điều trị, phục hồi, ảnh hưởng tâm lý, tình cảm do mất người thân, tàn tật … Đặc biệt, nếu nạn nhân là trẻ em, nếu bị tàn tật sẽ ảnh hưởng rất lớn cho gia đình, xã hội. Tình hình nghiên cứu ngoài nước Việc nghiên cứu và ứng dụng tế bào sừng đã được thực hiện từ rất lâu trên thế giới. Công trình đầu tiên do Fell công bố vào năm 1964, sau đó Prose và cs. công bố vào năm 1967 về việc đã nuôi cấy được tế bào sừng bằng phương pháp nuôi cấy mô.
Năm 1967 - Briggaman và cs., năm 1970 - Yuspa và cs., năm 1971 - Karasek và Charlton, Fusenig, năm 1974 - Fusenig và Worst đã nuôi cấy các tế bào sừng tách rời thành lớp đơn. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu này, các tế bào sừng chỉ tăng trưởng trong một phạm vi giới hạn, không thể được cấy chuyền và bị nhiễm nguyên bào sợi từ mẫu da. Các nguyên bào sợi này có thể tăng trưởng quá mức do tốc độ tăng sinh cao hơn so với tế bào sừng ngay cả khi điều kiện nuôi cấy tối ưu cho tế bào sừng. Đến năm 1975, Rheinwald và Green đã nuôi cấy tế bào sừng với lớp nuôi dưỡng 3T3.
Lớp nuôi dưỡng 3T3 là lớp các tế bào trung mô của chuột bị chiếu xạ (các tế bào này không tăng sinh nhưng vẫn sống trong thời gian ngắn và có hoạt động trao đổi chất) cho phép các tế bào sừng tăng trưởng thành dòng. Ngoài ra, các tế bào 3T3 này còn làm giảm sự bám dính và tăng trưởng của nguyên bào sợi nhiễm. Theo phương pháp này, các tế bào sừng tăng trưởng thành những tấm nhiều lớp giống như tổ chức của lớp biểu bì bình thường. Đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi để phát triển nhiều phương pháp nuôi cấy biến đổi phù hợp với từng yêu cầu thí nghiệm cụ thể.
Năm 1978, Liu và Karasek đã nuôi cấy tế bào sừng trên đĩa petri có phủ collagen. 4 Năm 1981 - Macaig và cộng sự, năm 1983 – Boyce và Ham, năm 1984 – Wille và cộng sự đã nuôi cấy tế bào sừng trong môi trường không có huyết thanh và không có lớp nuôi dưỡng. Trên lâm sàng, trường hợp đầu tiên thử nghiệm CEA để điều trị cho hai người trưởng thành bị vết bỏng rộng được O’Connor và cs. báo cáo vào năm 1981 tại Boston [90].
Sau đó, vào năm 1986, Cuono và cs. đã báo cáo trường hợp CEA để cứu sống một người trưởng thành bị bỏng 55% diện tích bề mặt cơ thể với 80% là độ 3 [23]. Tương tự, năm 1988, Bettex-Galland và cs. đã thử nghiệm CEA trên một đứa trẻ bị bỏng độ 3 ở đùi.
Kết quả cho thấy việc ghép các tấm tế bào đạt thẩm mỹ cao hơn so với các vùng được điều trị bằng cách ghép da khía mắt lưới [56]. Nhiều thử nghiệm CEA tiếp tục được thực hiện. Đến năm 2000, Loss và cs. đã ghép kết hợp da nhân tạo, da tự thân và CEA để cứu sống bệnh nhân bị bỏng 93% diện tích cơ thể (60% bỏng sâu, 33% bỏng nông) [87].
Từ đó, lợi ích của việc sử dụng CEA đã thay đổi, từ “một tác nhân hữu ích” đến có “một hiệu quả không thể giải thích được trong việc tác động đến các bệnh nhân bỏng rộng” [90]. Tình hình nghiên cứu trong nước : Tình hình điều trị bỏng nói chung và bỏng trẻ em nói riêng tại Việt Nam : - Năm 1994, Lê Thế Trung, Trần Văn Hanh đã thực hiện nghiên cứu thí điểm nuôi tế bào sừng và cấy thí điểm trên mô hạt bệnh nhân bỏng. - Năm 2003, Trần Lê Bảo Hà và cộng sự đã tách, thu nhận tế bào sừng từ da người bị bỏng và tiến hành nuôi cấy trên các môi trường khác nhau. - Năm 2005, Trần Lê Bảo Hà và cộng sự đã tách và thu nhận tế bào sừng từ da quy đầu.
Tuy nhiên, các kết quả đạt được chỉ ở bước thu nhận và các tế bào sừng chưa được cấy chuyền. Điều trị bỏng cho trẻ em thành phố, ngoài các cơ sở y tế tại các quận, huyện, có 2 trung tâm chuyên điều trị các trường hợp bỏng trung bình và nặng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (30 giường) và Nhi Đồng 2 (10 giường). Riêng Khoa Bỏng Bệnh viện Nhi Đồng 1 còn nhận bệnh nhi bỏng nặng từ các tỉnh miền Đông, miền Tây, thậm chí từ nước bạn Campuchia. Tình hình điều trị bỏng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 : tình hình thu dung bệnh nhân, tình hình tử vong và chi phí điều trị.
Khoa bỏng được chính thức thành lập vào tháng 01/1988 với cơ số ban đầu là 20 giường, 3 Bác sĩ, 15 Điều dưỡng, 5 Hộ lý. Sau nhiều lần sửa chửa và cải tạo, nâng cấp, ngày nay Khoa có 30 giường bệnh trên một mặt bằng 750m2, số nhân viên gần 40 người. 5 Hằng năm Khoa nhận khoảng 2000 bệnh nhi, trong đó nội trú là 600 bệnh (còn lại là ngoại trú). 1/3 số bệnh có diện tích bỏng không nhiều (dưới 10% diện tích cơ thể) nhưng lại bị ở những vị trí có ảnh hưởng đến chức năng như bàn tay, bàn chân hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ như bỏng mặt – cổ … đdo đó cần chăm sóc đặc biệt để hạn chế di chứng.
1/3 số bệnh nhân có diện tích bỏng rộng (từ 30% diện tích cơ thể trở lên, thậm chí đến 80-90%), là nhóm bệnh có nguy cơ tử vong cao, nguy cơ tàn tật cao và mang di chứng ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ. Nhờ vào việc cải tiến liên tục các quy trình chăm sóc theo hướng quản lý chất lượng chăm sóc, Khoa Bỏng đã cùng Ban giám đốc Bệnh viện, Khoa Chống nhiễm khuẩn, Khoa Vi sinh, Khoa Ngoại, Khoa Vật lý trị liệu, Phòng điều dưỡng bệnh viện … đưa tỷ lệ nhiễm trùng tại khoa từ 22% xuống còn 9% và tỷ lệ tử vong cũng giảm tương ứng từ 11% xuống còn 1%. Ngày càng có nhiều bệnh nhân bỏng nặng được cứu sống : trước đây (1988) bệnh nhi bỏng 30% diện tích cơ thể đã có nguy cơ tử vong ; nay tuy số lượng bệnh tăng lên nhưng khoa đã cứu sống rất nhiều bệnh nhi bỏng đến 70% (2/3 diện tích cơ thể). Thực hiện tốt việc kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện tại Khoa cộng với việc tích cực cắt lọc mô hoại tử và ghép da sơm cũng đã giúp thu ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân : trung bình là 14 ngày và không quá 60 ngày cho những trường hợp nặng (trước đây có những trường hợp nằm viện hơn 6 tháng).
Chi phí điều trị thay đổi từ vài trăm ngàn cho những trường hợp nhẹ đến vài chục triệu, thậm chí 120.000 đồng cho những trường hợp nặng, dù cho Khoa đạt hạng đầu trong việc thực hành giảm chi phí kháng sinh/ngày điều trị. Vấn đề hiện nay trong điều trị bỏng nặng ở trẻ em là tìm nguồn da để ghép sớm cho các cháu bỏng diện tích rộng từ 30% trở lên, vì : - Đây là nhóm có nguy cơ tử vong cao : việc ghép da sớm sẽ giảm nguy cơ nhiễm trùng, dẫn đến giảm tử vong ; việc ghép da sớm không để quá trình lành thương kéo dài dẫn đến giảm nguy cơ hình thành sẹo co rút, sẹo phì đại. - Đây là nhóm cần nhiều da để ghép : nếu ghép da tự thân kiểu kinh điển sẽ làm nhân đôi diện tích sẹo : lấy 20% diện tích da lành để ghép cho 30% diện tích da bỏng dẫn đến cơ thể có 50% diện tích da bị sẹo. - Đây là nhóm có chi phí điều trị cao do thời gian điều trị dài, chi phí kháng sinh cao, chi phí mổ nhiều lần, chi phí tập vật lý trị liệu – phục hồi nhiều … dẫn đến việc chuẩn hóa quy trình điều trị với ghép da nuôi cấy sau 3 tuần sẽ rút ngắn thời gian nằm viện, giảm công chăm sóc, giảm số lần mổ, giảm công tập phục hồi, không phải phải mổ di chứng … - Mục tiêu chất lượng của Khoa hiện nay – sau khi cải thiện tỷ lệ tử vong – là kiểm soát chất lượng sẹo bỏng, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống sau bỏng cho bệnh nhân, hạn chế tàn tật về chức năng cũng như về thẩm mỹ - tâm lý.
Do đó, nghiên cứu nguồn da ghép giúp việc điều trị bỏng nhất là bỏng ở trẻ em đi đến mục tiêu cuối cùng là trẻ hòa nhập hoàn toàn với xã hội, không tàn tật. Màng ối người Màng ối là một màng mỏng, dai, trong suốt, có nguồn gốc từ trung bì phôi và ngoại bì phôi. Màng ối bao bọc quanh xoang nước ối, phủ lên màng đệm và bao quanh dây rốn từ điểm xuất phát ở nhau đến rốn thai nhi. Màng ối có thể được tách khỏi màng đệm và bánh nhau dễ dàng ngay sau sanh.
Ngoài chức năng sản xuất nước ối, màng ối còn có khả năng ngăn ngừa sự xâm nhập của vi sinh vật trong thời kỳ bào thai [65]. Màng ối bọc quanh thai nhi [86] 1. Cấu tạo của màng ối người Về nguồn gốc, màng ối phát triển từ mô ngoài phôi, vừa chứa thành phần của thai (màng đệm) và thành phần của mẹ (màng rụng). Cấu trúc màng đệm-màng ối trên tạo thành hàng rào bao bọc phôi [71].
Về cấu trúc, màng ối bao gồm một lớp đơn tế bào biểu mô, một lớp màng cơ bản và một lớp nền. Màng ối không chứa mạch máu hay dây thần kinh.