Bài giảng chấn thương và vết thương bụng - ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Tổng quan về 6 dạng chấn thương và vết thương bụng thường gặp. Cung cấp triệu chứng nhận biết, nguyên tắc sơ cứu và phương pháp xử trí ngoại khoa hiệu quả.

• Tác giả: Hồ Đặng Đăng Khoa
• Trường học: Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
• Chuyên ngành: Ngoại tổng quát
• Đề tài: Chấn thương và vết thương bụng
• Loại tài liệu: Bài giảng

Tóm tắt

I. Tổng quan phân loại chấn thương và vết thương bụng

Chấn thương và vết thương bụng là nhóm bệnh lý cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm hàng đầu. Tổn thương ổ bụng gây tỷ lệ tử vong cao nhưng hoàn toàn có thể phòng tránh. Tai nạn giao thông và tai nạn lao động là hai nguyên nhân phổ biến nhất. Bệnh cảnh được chia thành hai nhóm chính: chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng. Chấn thương bụng kín xuất hiện khi thành bụng còn nguyên vẹn nhưng các tạng bên trong bị đụng dập. Ngược lại, vết thương thấu bụng xảy ra khi tác nhân cơ học làm rách lá phúc mạc thành. Sự thông thương giữa khoang phúc mạc với môi trường ngoài gây nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng. Bác sĩ lâm sàng cần khai thác kỹ tiền sử chấn thương theo nguyên tắc AMPLE. Quá trình thăm khám toàn diện giúp hạn chế tối đa nguy cơ bỏ sót thương tổn. Việc phân loại chính xác tạo tiền đề cho quá trình hồi sức và can thiệp ngoại khoa kịp thời. Mọi sự chậm trễ trong đánh giá ban đầu đều làm tăng nguy cơ biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh.

1.1. Đặc điểm bệnh lý chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín xuất hiện chủ yếu sau va đập mạnh hoặc giảm tốc đột ngột. Thành bụng không bị thủng nhưng nội tạng chịu áp lực cơ học rất lớn. Các tạng đặc có cấu trúc giòn xốp như lách và gan dễ bị vỡ nhất. Thống kê lâm sàng cho thấy tổn thương lách chiếm tỷ lệ 50% và tổn thương gan chiếm 40%. Ngược lại, tổn thương các tạng rỗng như ruột non hoặc tá tràng ít gặp hơn. Tổn thương tạng đặc thường gây mất máu cấp tính vào ổ phúc mạc. Triệu chứng cơ năng ban đầu có thể mờ nhạt hoặc bị che lấp bởi các đa chấn thương phối hợp. Bác sĩ cần theo dõi dấu hiệu sinh tồn liên tục để phát hiện sớm rối loạn huyết động.

1.2. Phân loại hình thái vết thương thấu bụng

Vết thương thấu bụng được phân chia thành hai nhóm tác nhân chính: bạch khí và hỏa khí. Bạch khí bao gồm dao, kéo hoặc vật sắc nhọn đâm xuyên qua thành bụng. Tổn thương do bạch khí phụ thuộc trực tiếp vào vị trí, chiều sâu và hướng đi của mũi dao. Nhóm này thường làm thủng tạng rỗng nhiều hơn tạng đặc. Ngược lại, hỏa khí do đạn bắn gây thương tổn lan rộng và phức tạp. Sóng xung kích và đường đạn xoáy phá hủy cả tạng gần lẫn tạng ở xa lỗ vào. Dấu hiệu xác định thấu bụng bao gồm lòi mạc nối, lòi quai ruột hoặc chảy dịch tiêu hóa ra ngoài. Vết thương ngực bụng và tầng sinh môn đòi hỏi đánh giá cẩn trọng.

II. Hội chứng bệnh lý trong chấn thương và vết thương bụng

Tổn thương tạng trong ổ bụng luôn biểu hiện qua hai hội chứng bệnh lý nền tảng. Đó là hội chứng chảy máu trong và hội chứng viêm phúc mạc cấp tính. Hội chứng chảy máu trong xảy ra khi các tạng đặc hoặc mạch máu lớn bị rách. Máu tràn ngập vào khoang màng bụng gây tụt thể tích tuần hoàn nhanh chóng. Người bệnh có biểu hiện sốc mất máu cấp tính với mạch nhanh và huyết áp hạ. Ngược lại, hội chứng viêm phúc mạc xuất hiện khi tạng rỗng bị vỡ hoặc thủng. Dịch dạ dày, dịch mật hoặc phân tràn vào ổ bụng gây nhiễm trùng lan tỏa. Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân kèm phản ứng co cứng cơ thành bụng. Trong nhiều ca đa chấn thương nặng, hai hội chứng này có thể cùng tồn tại song song. Bác sĩ cần nhận định triệu chứng ưu thế để ưu tiên phác đồ cấp cứu. Việc phát hiện chậm trễ nguy cơ dẫn đến suy đa cơ quan không thể hồi phục.

2.1. Biểu hiện lâm sàng hội chứng chảy máu trong

Hội chứng chảy máu trong gây rối loạn huyết động nghiêm trọng. Bệnh nhân có dấu hiệu da tái lạnh, toát mồ hôi, niêm mạc nhợt nhạt và thở nhanh nông. Mạch đập nhanh yếu, huyết áp tụt sâu và người bệnh thường xuyên kêu khát nước. Triệu chứng tại chỗ bao gồm đau bụng liên tục, tăng dần và lan khắp ổ bụng. Khám thực thể thấy bụng trướng dần, gõ đục ở các vùng thấp. Thành bụng xuất hiện phản ứng đề kháng nhẹ cùng dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Thăm trực tràng ghi nhận túi cùng Douglas căng phồng và đau tức rõ rệt. Xét nghiệm công thức máu thấy dung tích hồng cầu và huyết sắc tố sụt giảm liên tục.

2.2. Dấu hiệu nhận biết hội chứng viêm phúc mạc

Hội chứng viêm phúc mạc hình thành do dịch tiêu hóa kích thích dữ dội màng bụng. Bệnh nhân sốt cao, vẻ mặt hốc hác, môi khô và lưỡi bẩn do nhiễm trùng. Cơn đau bụng khởi phát dữ dội, đau liên tục và lan tỏa toàn bộ ổ bụng. Khám thực thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành bụng đặc trưng như gỗ. Nhu động ruột giảm sút hoặc mất hoàn toàn do tình trạng liệt ruột cơ năng. Khám gõ bụng có thể thấy mất vùng đục trước gan do khí tự do tích tụ. Thăm khám trực tràng thấy túi cùng Douglas đau chói khi chạm vào. Xét nghiệm cho thấy số lượng bạch cầu tăng rất cao với tỷ lệ đa nhân trung tính chiếm ưu thế.

III. Giải pháp chẩn đoán chấn thương và vết thương bụng

Chẩn đoán chính xác đòi hỏi kết hợp linh hoạt lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng hiện đại. Siêu âm cấp cứu tại giường FAST là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân huyết động không ổn định. Phương pháp này thực hiện nhanh chóng trong hai phút để tìm dịch tự do ổ bụng. Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định, chụp cắt lớp vi tính bụng là tiêu chuẩn vàng. CT-scan cho phép xác định chính xác vị trí và phân độ tổn thương tạng đặc. Kỹ thuật này cũng đánh giá chi tiết cấu trúc sau phúc mạc và mạch máu lớn. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị giúp phát hiện liềm hơi dưới vòm hoành khi vỡ tạng rỗng. Chọc dò hoặc chọc rửa ổ bụng được áp dụng khi các phương tiện hình ảnh không rõ ràng. Kết quả chọc rửa dương tính khi hồng cầu trên một nghìn hoặc bạch cầu trên năm trăm tế bào trên milimet khối. Sự phối hợp đa phương thức nâng cao độ chính xác chẩn đoán thương tổn.

3.1. Giá trị của siêu âm FAST và CT scan ổ bụng

Siêu âm FAST khảo sát nhanh khoang quanh gan, quanh lách, tiểu khung và màng ngoài tim. Ưu điểm nổi bật là tính cơ động, chi phí thấp và thực hiện lặp lại dễ dàng. Tuy nhiên, kỹ thuật này khó phát hiện tổn thương ruột và lượng dịch dưới hai trăm năm mươi mililit. Trong khi đó, CT-scan ổ bụng có cản quang mang lại giá trị chẩn đoán vượt trội. Hình ảnh cắt lớp chi tiết giúp phân độ chính xác vỡ gan hoặc rách lách từ độ một đến năm. Bác sĩ xác định được vị trí thoát mạch đang chảy máu để can thiệp mạch cầm máu kịp thời. CT-scan đóng vai trò then chốt trong định hướng điều trị bảo tồn nội khoa.

3.2. Vai trò chọc rửa ổ bụng và xét nghiệm hỗ trợ

Chọc dò và chọc rửa ổ bụng là thủ thuật xâm lấn có giá trị cao trong cấp cứu. Kỹ thuật này phát hiện nhanh tình trạng chảy máu trong hoặc thủng tạng rỗng. Dung dịch chọc rửa chứa dịch mật, thức ăn, dưỡng trấp hoặc nước tiểu là chỉ định mổ tuyệt đối. Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học cung cấp thông tin sống còn về người bệnh. Định nhóm máu và kiểm tra đông máu toàn bộ giúp chuẩn bị chế phẩm truyền máu khẩn cấp. Nồng độ amylase máu tăng cảnh báo nguy cơ chấn thương tụy hoặc tổn thương tá tràng kín đáo. Đánh giá tổng phân tích nước tiểu giúp phát hiện hồng cầu trong chấn thương hệ tiết niệu.

IV. Phác đồ xử trí cấp cứu chấn thương và vết thương bụng

Nguyên tắc xử trí ưu tiên hàng đầu là hồi sức cấp cứu theo phác đồ ABCDE. Nhân viên y tế cần đảm bảo đường thở thông thoáng và cung cấp oxy đầy đủ. Thiết lập ngay hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cỡ lớn để bù dịch và máu. Đặt ống thông dạ dày giúp giải áp đường tiêu hóa và tránh trào ngược dịch vị. Đặt ống thông tiểu theo dõi số lượng và màu sắc nước tiểu để đánh giá chức năng thận. Chỉ định sử dụng kháng sinh phổ rộng dự phòng nhiễm trùng ổ bụng từ sớm. Vết thương thấu bụng có lồi tạng hoặc chảy máu ồ ạt cần phẫu thuật thám sát khẩn cấp. Đối với chấn thương tạng đặc độ nhẹ đến trung bình, điều trị bảo tồn được ưu tiên nếu huyết động ổn định. Bệnh nhân cần được theo dõi sát tại đơn vị chăm sóc tích cực. Việc phối hợp chặt chẽ giữa ngoại khoa và hồi sức giúp nâng cao tỷ lệ cứu sống nạn nhân.

4.1. Quy trình hồi sức ban đầu và kiểm soát sinh hiệu

Quy trình hồi sức bệnh nhân chấn thương bụng bắt đầu từ việc kiểm soát đường thở và tuần hoàn. Bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ hoặc đặt nội khí quản khi suy hô hấp cấp. Hai đường truyền tĩnh mạch lớn với kim mười sáu hoặc mười tám G được thiết lập lập tức. Dịch tinh thể ấm được truyền nhanh để ổn định thể tích nội mạch và nâng huyết áp. Lấy mẫu máu xét nghiệm cấp cứu và chuẩn bị sẵn máu cùng nhóm để truyền khi cần. Đặt ống sonde dạ dày và sonde tiểu để theo dõi dịch xuất nhập. Bác sĩ đo huyết áp, mạch, độ bão hòa oxy liên tục mỗi mười lăm phút. Quy trình hồi sức nhanh giúp hạn chế tối đa nguy cơ rối loạn đông máu và toan chuyển hóa.

4.2. Chỉ định phẫu thuật và điều trị bảo tồn tạng

Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp đặt ra khi bệnh nhân có huyết động không ổn định dù đã hồi sức tích cực. Các dấu hiệu khác bao gồm viêm phúc mạc rõ, thủng tạng rỗng hoặc vết thương hỏa khí thấu bụng. Phẫu thuật viên tiến hành mở bụng đường giữa để cầm máu và xử trí các lỗ thủng tiêu hóa. Ngược lại, điều trị bảo tồn áp dụng cho chấn thương gan lách độ một đến độ ba khi huyết động vững. Phương pháp này yêu cầu nằm bất động tuyệt đối tại giường và theo dõi sát chỉ số sinh tồn. Siêu âm và xét nghiệm huyết học được kiểm tra lại định kỳ để đánh giá diễn tiến lành thương. Việc bảo tồn giúp duy trì chức năng miễn dịch quý giá của các tạng đặc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

HỒ ĐẶNG ĐĂNG KHOA Bộ môn Ngoại Tổng quát Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  Nguyên nhân thường gặp gây tử vong nhưng có thể phòng tránh.  Nhiều tổn thương vẫn khó chẩn đoán.  Thăm khám cơ bản hệ thống giảm bỏ sót thương tổn Cơ chế trực tiếp Chấn thương bụng kín Cơ chế giảm tốc Cơ chế Cơ chế đụng dội chấn thương Bạch khí Vết thương thấu bụng Hoả khí GIÁN TIẾP TRỰC TIẾP - VT ngực bụng (da  phúc mạc) - VT tầng sinh môn… VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG - Hỏa khí: tổn thương tạng gần +/- xa +/- tổn thương tạng - Bạch khí: tổn thương (rỗng > đặc) xung quanh Tính chất và mức độ phụ Tổn thương tạng, không thuộc vào vị trí, hướng và tổn thương thành bụng lực chấn thương CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN Thường có nhiều tổn thương cùng xảy ra đặc > rỗng A (allergies) E M (events and (medication) envoironment) L P (last meal) (past illnesses) Cơ chế tổn thương Các loại tổn thương kết hợp Ngã từ trên cao Vỡ xương chậu, bọng đái, tạng đặc. Gãy cột sống, xương gót, đứt ĐM chủ.

Tay lái xe 2 bánh Ruột non, tụy. Tổn thương thể thao Lách, thận. Seat belt Ruột non, tá tràng, tụy. Đụng xe ôtô phía trước Đầu, ngực, tạng đặc ổ bụng.

Gãy xương, trật khớp chi dưới. Đụng xe ôtô phía bên Vỡ xương chậu, gan, lách. Gãy xương sườn, dập phổi. Các tạng thường bị tổn thương trong CTBK Lách, 50% Đại tràng, 5% Gan, 40% Tá tràng, 5% Mạc treo, 10% Mạch máu, 4% Cơ quan tiết niệu, 10% Dạ dày, 2% Tụy, 10% Túi mật, 2% Ruột non, 10% … • Hội chứng chảy máu trong ? Câu hỏi • Hội chứng viêm phúc mạc ? 1 Câu hỏi • Có tổn thương nào cần phải xử lý ngay? 2 • Xác định các theo dõi cần đặt ra ? Câu hỏi • Biện pháp cận lâm sàng cần hỗ trợ ? 3 1 Cơ chế chấn thương (quan trọng nhất).

2 Tư thế nạn nhân lúc bị nạn. 3 Hướng của lực tác động hoặc đạn đạo. 4 Thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc nhập viện. 5 Có nôn ra máu, tiểu ra máu không.

6 Có đau bụng không. 7 Các xử lý trước đó. Tình trạng toàn thân Da toát mồ hôi Huyết áp tối đa lạnh, có thể nổi hạ thấp vân Niêm Thở Mạch Khát Lơ mơ / mạc nhanh nhanh nước vật vã nhợt nông yếu nhạt Dấu bầm Điểm đau, máu, tụ máu, Bụng trướng đau lan vết thương Gõ đục vùng Dấu hiệu thấp / mất Phản ứng cảm ứng vùng đục trước thành bụng phúc mạc gan Túi cùng NĐR giảm / Douglas mất căng, đau Công thức máu Nhóm máu XÉT NGHIỆM Chức năng đông máu Amylase máu Hồng cầu, amylase nước tiểu CT - scan Siêu âm Nội soi ổ bụng bụng Xquang Chọc dò và - Xquang ngực HÌNH chọc rửa ổ bụng KSS ẢNH bụng - Chụp cản quang Strengths Limitations  Rapid (~2 mins)  Does not typically identify source of bleeding  Portable  Limited in detecting <250 cc intraperitoneal fluid  Inexpensive  Particularly poor at detecting bowel and mesentery  Technically simple, easy to damage train  Difficult to assess retroperitoneum  Can be performed serially The perihepatic scan The perihepatic scan The perisplenic scan The pelvic scan The pericardial scan The subxiphoid scan Normal subcostal view of pericardium Positive FAST demonstrating pericardial effusion (+) giả (-) giả Chọc vào mạch Tắc kim máu Chọc vào khối Chọc sai vị trí máu tụ sau PM Máy chảy ít, <300ml Chọc vào tạng, cục máu đông • HC > 1.000/mm3 Hội chứng • BC > 500/mm3 chảy máu trong (+) • Dịch thức ăn Thủng tạng • Dịch mật rỗng • Dịch dưỡng trấp (+) • Nước tiểu HC chảy máu trong HC viêm phúc mạc Đau bụng với điểm cố định, liên Đau bụng liên tục, tăng dần, lan tục, tăng dần và lan khắp bụng ra khắp bụng Bụng đề kháng, cảm ứng phúc Bụng đề kháng, gồng cứng. mạc Bụng chướng dần, gõ đục vùng Bụng chướng dần, dấu liệt ruột, thấp mất vùng đục trước gan Túi cùng Dougas căng đau Túi cùng Douglas đau chói.

Mạch nhanh, nhỏ, tứ chi lạnh, HA Vẻ mặt hốc hác,sốt, môi khô hạ, không đáp ứng hồi sức. HC chảy máu trong HC viêm phúc mạc Dung tích hồng cầu thấp Bạch cầu tăng cao Chọc dò ổ bụng ra máu không XQ bụng có liềm hơi dưới đông hoành Siêu âm có thể có hơi tự do, liệt Siêu âm có dịch trong ổ bụng ruột CT có dịch ổ bụng, hình ảnh tổn CT có hơi, dịch trong ổ bụng thương các tạng CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG HC chảy máu trong HC chảy máu trong +/- HC viêm phúc mạc +/- HC viêm phúc mạc Tính chất thấu bụng: Tạng đặc hay rỗng lồi tạng, lỗ vào, lỗ ra, chảy dịch tiêu hóa Chẩn đoán tạng tổn Mức độ trầm trọng của thương dựa vào vị trí thương tổn vết thương Xác định Xử trí Hồi sức tổn thương thương tổn Kháng Đặt sinh ống dự Đặt phòng ống thông Đảm tiểu bảo thông Đặt 1 dạ (màu hoặc đường sắc, số thở dày nhiều lượng) đường thông truyền thoáng Độ I: Tổn thương rách bao đơn thuần, vỡ nhu mô dưới 1cm chiều sâu, khối máu tụ dưới bao dưới 10% diện tích Độ II: Vỡ nhu mô <3cm chiều sâu và <10cm chiều rộng, khối máu tụ dưới bao gan từ 10-50% diện tích, khối máu tụ trong nhu mô <2cm đường kính Độ III: Vỡ nhu mô >3cm chiều sâu, khối máu tụ dưới bao >50% diện tích, khối máu tụ trung tâm >2cm đường kính, vỡ khối máu tụ dưới bao gây chảy máu trong ổ phúc mạc Độ IV: Vỡ khối máu tụ trung tâm, phá hủy 25-75% nhu mô một thùy gan Độ V: Phá hủy >75% nhu mô một thùy gan, tổn thương tĩnh mạch trên gan hay TMC dưới đoạn sau gan the minimal perisplenic collection. She was managed conservatively with uneventful recovery. intraparenchymal subcapsular haematoma involving 30%– haematoma (arrow) less 40% of splenic surface area (arrow).

than 4 cm in diameter with no capsular tear. a laceration at upper pole (arrow). Intraoperative findings confirmed a 6-cm laceration with haemoperitoneum of about 1L. Splenectomy was performed.

Splenectomy was performed for this patient shattered spleen with large-volume non-perfusion of the spleen on this haemoperitoneum. post contrast image. Perisplenic focal high attenuation --- due to active hyperdensity --- due to contrast hemorrhage. Splenectomy was done for this patient.

also a left renal injury (long arrow).