Mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và polyp tuyến đại trực tràng

Tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và nguy cơ hình thành polyp tuyến đại trực tràng qua luận văn y học chuyên sâu.

• Tác giả: Lê Vũ Trường
• Người hướng dẫn: Trần Thị Khánh Tường
• Trường học: Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và polyp tuyến đại trực tràng
• Loại tài liệu: Luận văn Thạc sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Bệnh Gan Nhiễm Mỡ Không Do Rượu Định Nghĩa và Đặc Điểm

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) là tình trạng tích tụ mỡ trong tế bào gan chiếm từ 5% trở lên trọng lượng gan mà không có tiền sử lạm dụng rượu. Đây là bệnh gan mãn tính phổ biến nhất hiện nay, ảnh hưởng đến khoảng 25-30% dân số toàn cầu. NAFLD có hai dạng chính: Gan nhiễm mỡ đơn giản (NAFL) và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH). Bệnh thường phát triển âm thầm, không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, NAFLD có thể tiến triển thành xơ gan, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm béo phì, tiểu đường typ 2, rối loạn chuyển hóa lipid và hội chứng chuyển hóa.

1.1. Cơ Chế Phát Bệnh Gan Nhiễm Mỡ

Gan nhiễm mỡ không do rượu phát triển thông qua cơ chế tích tụ triglyceride trong hepatocyte. Quá trình bao gồm tăng cấp nhận mỡ, gia tăng tổng hợp mỡ từ carbohydrate, giảm oxy hóa mỡ và giảm tiết VLDL. Hội chứng chuyển hóa và kháng insulin đóng vai trò then chốt trong sự phát triển của bệnh. Các yếu tố viêm sinh ra từ chứng béo phì, đặc biệt là mỡ nội tạng, làm tăng nguy cơ viêm gan nhiễm mỡ.

1.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Chính

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu bao gồm chỉ số khối cơ thể (BMI) cao, tiểu đường typ 2, rối loạn lipid máu, cao huyết áp, và hội chứng chuyển hóa. Tuổi tác, giới tính nữ sau mãn kinh cũng là những yếu tố góp phần. Ngoài ra, kháng insulin được coi là cơ chế bệnh sinh cốt lõi.

II. Polyp Đại Trực Tràng Tính Chất và Nguy Hiểm

Polyp đại trực tràng là những khối u lành tính phát triển từ niêm mạc đại trực tràng. Chúng được phân loại thành hai nhóm chính: polyp tuyến và polyp không tuyến. Polyp tuyến, bao gồm polyp ống, polyp nhung mao và polyp hỗn hợp, được coi là các tổn thương tiền ung thư có khả năng chuyển đổi thành ung thư đại trực tràng nếu không được phát hiện và loại bỏ kịp thời. Tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng tăng theo tuổi tác, đặc biệt từ 50 tuổi trở lên. Nội soi đại trực tràng là phương pháp vàng chuẩn để sàng lọc, chẩn đoán và điều trị polyp đại trực tràng. Việc sàng lọc định kỳ giúp giảm đáng kể tỷ lệ ung thư đại trực tràng.

2.1. Phân Loại và Đặc Điểm Mô Bệnh Học

Polyp tuyến đại trực tràng được phân chia theo hình thái học thành ba loại: polyp ống (tubulovillous), polyp nhung mao (villous) và polyp ống-nhung mao (tubulovillous). Polyp nhung mao có nguy cơ ung thư cao nhất. Theo phân loại WHO, các polyp được chia thành các mức độ khác nhau dựa trên mức độ dysplasia: không dysplasia, dysplasia nhẹ, dysplasia nặng và ung thư cấp 1.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tỷ Lệ Mắc

Tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồm tuổi tác (tăng từ 50 tuổi), giới tính nam, tiền sử gia đình có ung thư, rối loạn chuyển hóa, béo phì và thói quen sinh hoạt. Chế độ ăn giàu chất béo, ít chất xơ và lối sống ít vận động là những yếu tố sống quan trọng.

III. Mối Liên Quan Giữa Gan Nhiễm Mỡ Không Do Rượu và Polyp Đại Trực Tràng

Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh mối liên quan đáng kể giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) và polyp tuyến đại trực tràng. Bệnh nhân có NAFLD có nguy cơ mắc polyp đại trực tràng cao hơn so với nhóm không mắc NAFLD. Cơ chế liên quan được cho là nhờ vào hội chứng chuyển hóa, rối loạn kháng insulin, viêm toàn thân mãn tính và rối loạn vi sinh vật đường ruột. Bệnh nhân có cả hai bệnh NAFLD và polyp đại trực tràng có nguy cơ cao hơn mắc ung thư đại trực tràng. Sự hiện diện của NAFLD có thể làm tăng kích thước, số lượng và độ dysplasia của polyp. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân NAFLD có tỷ lệ phát hiện polyp cao hơn và tỷ lệ polyp tuyến nhiều hơn.

3.1. Cơ Chế Liên Quan Chung

Hội chứng chuyển hóa là cầu nối chính giữa NAFLD và polyp đại trực tràng. Cả hai bệnh đều liên quan đến kháng insulin, rối loạn lipid máu, cao huyết áp, béo phì và viêm toàn thân mãn tính. Lipopolysaccharide (LPS) từ vi khuẩn ruột và họ Toll-like receptors góp phần vào viêm toàn thân. Muc2, ZO-1 và các protein thắt chặt ruột bị suy giảm, làm tăng tính thấm của rào cản ruột.

3.2. Yếu Tố Sinh Học Chung

Các chỉ số sinh hóa như mức insulin cao, glucose máu cao, cholesterol LDL cao, triglyceride cao, cholesterol HDL thấp thường gặp ở cả hai bệnh. Viêm toàn thân được đo bằng C-reactive protein (CRP) tăng cao. Các adipokine từ mô mỡ như leptin tăng, adiponectin giảm đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của cả NAFLD và polyp.

IV. Ý Nghĩa Lâm Sàng và Sàng Lọc Phòng Ngừa

Việc phát hiện mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) và polyp đại trực tràng có ý nghĩa lâm sàng rất quan trọng trong thực hành y tế hiện đại. Bệnh nhân được chẩn đoán NAFLD cần được sàng lọc polyp đại trực tràng thường xuyên hơn so với dân số chung. Ngược lại, bệnh nhân phát hiện polyp đại trực tràng nên được đánh giá tình trạng NAFLD bằng siêu âm hoặc FibroScan. Sự kết hợp của hai bệnh này làm tăng đáng kể nguy cơ ung thư đại trực tràng và bệnh gan mãn tính. Do đó, chiến lược phòng ngừa bao gồm kiểm soát cân nặng, chế độ ăn lành mạnh, hoạt động thể chất đều đặn, kiểm soát glucose máu và lipid máu. Bệnh nhân cần được theo dõi sức khỏe định kỳ và tuân thủ các khuyến cáo sàng lọc.

4.1. Phương Pháp Sàng Lọc và Chẩn Đoán

Nội soi đại trực tràng là tiêu chuẩn vàng cho sàng lọc polyp đại trực tràng. Siêu âm gan và FibroScan (Transient Elastography) được sử dụng để chẩn đoán và đánh giá mức độ xơ gan trong NAFLD. CAP (Controlled Attenuation Parameter) giúp định lượng mức độ nhiễm mỡ. Các xét nghiệm máu đánh giá chức năng gan và dấu hiệu viêm là cần thiết cho bệnh nhân nghi ngờ NAFLD.

4.2. Chiến Lược Phòng Ngừa và Quản Lý

Phòng ngừa NAFLD và polyp đại trực tràng bắt đầu từ kiểm soát cân nặng, chế độ ăn Mediterranean hoặc DASH, giảm thực phẩm chế biến, tăng chất xơ. Hoạt động thể chất 150 phút mỗi tuần được khuyến cáo. Kiểm soát tiểu đường, cao huyết áp, rối loạn lipid là cần thiết. Bỏ thuốc lá và giới hạn rượu. Các bệnh nhân có NAFLD nên được sàng lọc polyp mỗi 3-5 năm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Sơ lược về giải phẫu của đại trực tràng liên quan đến nội soi Hình 1.

Hình thể ngoài của khung đại tràng Nguồn: Schuenke M. và cs, Atlas of Anatomy, 2007[75] Đại tràng hay ruột già nối từ hồi tràng đến hậu môn, tạo nên khung hình chữ U ngược vây lây ruột non từ phải sang trái gồm[6]: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông (hay đại tràng sigma), trực tràng, ống hậu môn. Ở người Việt Nam, đại tràng có độ dài dao động trong khoảng từ 1,4 – 1,8m, bằng ¼ chiều dài ruột non[6]. - Trực tràng và ống hậu môn: Hình 1.

Hình ảnh trực tràng và ống hậu môn qua nội soi ống mềm Nguồn:Hoon .C, Clinical Gastrointestinal Endoscopy 2017[42] Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 5 Là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 15-20cm. Trực tràng chia thành 2 phần: phần trên là bóng trực tràng (12 – 15cm), tiếp nối với đại tràng chậu hông, phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn. Bên trong bóng trực tràng niêm mạc nhô lên tạo thành ba nếp ngang, trên, giữa, dưới (các van Houston). Các van này nếu lớn có thể che lấp những tổn thương ở trực tràng và gây khó khăn khi di chuyển đầu ống soi đi qua nếp van.

Ống hậu môn là phần cuối cùng của trực tràng, dài khoảng 3 - 5cm. - Đại tràng chậu hông[6]: Hình 1. Hình ảnh đại tràng chậu hông qua nội soi Nguồn:Hoon .C, Clinical Gastrointestinal Endoscopy 2017 [42] Đại tràng chậu hông là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, dài 40cm. Vì đại tràng chậu hông dài, gắn lỏng lẻo với mạc treo ruột lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó gấp góc và di động.

Vì vậy, khi nội soi, đại tràng chậu hông có thể di động, tạo quai xoắn trong ổ bụng và gây khó khăn cho quá trình nội Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 6 soi. - Đại tràng xuống[6]: Dài 25 - 30cm từ góc lách chạy thẳng dọc bên trái ổ bụng xuống đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với ĐT chậu hông. ĐT xuống được cố định với mạc treo ruột vào thành sau bụng và có dạng ống thẳng với các nếp van đồng tâm nên tạo thuận lợi khi soi qua đoạn này. Khi bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái thì đại tràng xuống nơi thấp nhất thường có dịch đọng lại, đây là một đặc điểm góp phần nhận biết ĐT xuống trong khi soi[33].

- Đại tràng góc lách: Được xác định trong quá tình nội soi bởi sự chuyển hướng đột ngột khi đầu ống soi vừa qua khỏi ĐT xuống và dấu ấn màu xanh đậm của lách để vào thành ĐT. Hơn nữa, khi đầu ống soi vừa qua khỏi góc lách sẽ thấy một nếp van riêng, dễ phân biệt với các nếp van của ĐT xuống. Vì gập góc gắt tại ĐT góc lách nên đê tạo thuận lợi cho quá trình nội soi, bác sĩ nội soi phải làm thẳng máy trước khi đưa máy soi đi tiếp[33]. Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 7 Hình 1.

Hình ảnh đại tràng xuống và đại tràng góc lách qua nội soi Nguồn:Hoon .C, Clinical Gastrointestinal Endoscopy 2017 [42] - Đại tràng ngang: Dài trung bình 50cm chạy từ góc gan đến góc lách nằm võng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng[6]. Trên hình ảnh nội soi, lòng ĐT ngang có dạng ống với các nếp van hình tam giác xếp liên tiếp với nhau nên đầu ống soi đi qua khá dễ. Tuy vậy, do gắn lỏng lẻo với mạc treo ruột giống ĐT chậu hông, nên ĐT ngang di động và có thể tạo quai xoắn tại đoạn giữa (xoắn gamma) nếu mạc treo dài và làm cho cuộc soi khó khăn[33]. - Đại tràng góc gan[33]: Được xác định trong quá trình nội soi bởi sự gập góc gắt khi vừa qua khỏi ĐT ngang và dấu ấn màu xanh đậm của gan đè vào thành ĐT.

Hình ảnh đại tràng ngang và đại tràng góc gan Nguồn:Hoon .C, Clinical Gastrointestinal Endoscopy 2017 [42] - Đại tràng lên[6]: Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 8 Hình 1. Hình ảnh đại tràng lên Nguồn:Hoon .C, Clinical Gastrointestinal Endoscopy 2017 [42] Dài khoảng 8 - 15cm từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan, từ đây ĐT cong sang trái tạo nên góc ĐT phải hay góc gan nằm ở hạ sườn phải. Trên hình ảnh nội soi, các nếp niêm mạc ĐT lên có hình tam giác xếp dày hơn ở đại tràng ngang. Dù ĐT được chuẩn bị tốt, tại ĐT lên thường còn dịch phân đọng trong lòng và/hay bám vào niêm mạc, việc hút bớt dịch vừa cho hình ảnh nội soi rõ hơn vừa giúp đầu ống soi tiến tới manh tràng[33].

- Manh tràng: Hình 1. Hình ảnh manh tràng và van hồi-manh tràng Nguồn:Hoon .C, Clinical Gastrointestinal Endoscopy 2017 [42] Manh tràng có hình túi cùng, bình thường nằm ở hố chậu. Manh tràng dài khoảng 7cm, rộng 5 cm phía trên liên tiếp với ĐT lên[11]. Trên hình ảnh nội Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 9 soi ta thấy van hồi manh tràng (2 lá trên và dưới, ở giữa là lổ hồi manh tràng hình bầu dục hay khe ngang).

Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định manh tràng khi nội soi[33]. Cấu tạo mô học của đại trực tràng (ĐTT) Hình 1. Cấu tạo mô học thành đại trực tràng Nguồn: Anthony L. M,Junqueira's Basic Histology Text and Atlas, 12th[16] ĐTT được cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm có[6]: - Lớp thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.

Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. - Lớp cơ: có hai loại cơ, tầng trong là cơ vòng và tầng ngoài là cơ dọc. Thớ cơ vòng phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều. Thớ cơ dọc phần lớn tập trung thành 3 dãi cơ dọc.

Các dãi cơ dọc thấy rõ ở manh tràng và ĐT lên, hơi phân tán ở ĐT xuống và ĐT chậu hông và không thấy ở trực tràng[6]. - Lớp dưới niêm mạc: chứa mạch máu và đám rối thần kinh Meissner[13]. Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 10 - Lớp niêm mạc: được chia làm 3 lớp(lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm). Định nghĩa polyp đại trực tràng.

Polyp là khối lồi vào lòng ĐTT, khối được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Cấu tạo vi thể chung của các loại polyp: ở giữa trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hóa, nhân các tế bào bình thường. Khi các polyp thoái hóa, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều tế bào không biệt hóa, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhung cơ niêm còn nguyên vẹn, khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, tế bào có nhân quái nhân chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vi thể, người ta có thể phân chia polyp ĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cả đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là cá thành phần của niêm mạc ĐTT [67].

Hình ảnh đại thể của polyp đại trực tràng - Hình dạng polyp Polyp ĐTT có hình thái rất đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần, ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp. Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thề nhỏ hoặc to hơn đầu polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh[67].

Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 11 Hình 1. Phân loại Paris theo hình dạng polyp đại trực tràng Nguồn: Anthony L. M,Junqueira's Basic Histology Text and Atlas, 12th[16] Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau: + Polyp có cuống: khi phần đầu polyp lớn hơn phần cuống nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và cuống. Cuống polyp có dạng như cuống một số loại quả.

+ Polyp không có cuống: khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu. Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 12 + Polyp bán cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phân đầu một chút và ranh giới không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp. + Polyp dạng phẳng: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng phẳng là polyp có dạng thảm. Ngoài ra polyp ĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polyp giống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà.

nhưng chúng vẫn có những đặc điểm nêu trên và vẫn được xếp vào một trong 4 loại trên. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng a: polyp bán cuống, b: polyp có cuống, c: polyp không cuống , d: polyp dạng phẳng Nguồn: Hoon .Y, Clinical Gastrointestinal Endoscopy,2016 [42] Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 13 - Kích thước polyp Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất. Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đường kính ở chân. Polyp ĐTT có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to >50mm, có khi gây bán tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT.

- Vị trí polyp Polyp có thể thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để tiện cho chẩn đoán điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo sự phân chia vị trí giải phẫu của đại trực tràng. Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì polyp cũng có 6 vị trí tương ứng. Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT lại được chia thành 2 đoạn: đại tràng phải và đại tràng trái, do đó cũng có polyp đại tràng phải và polyp đại tràng trái.

- Số lượng polyp Về phương diện số lượng polyp trên một bệnh nhân, người ta chia polyp ra làm 3 loại: Downloaded by bong bong ([e-mail]) lOMoARcPSD|39475011 14 + Polyp đơn độc: khi trong lòng ĐTT của chỉ có một polyp thì polyp đó gọi là polyp đơn độc. Polyp đơn độc có nhiều loại, bao gồm polyp thiếu niên đơn độc, thường có cuống; polyp tuyến đơn độc, polyp loại này có thể có cuống hoặc không cuống. + Đa polyp: khi bệnh nhân có từ 2- 99 polyp ở ĐTT thì được gọi là đa polyp. + Bệnh đa polyp: thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của bệnh nhân có từ 100 polyp trở lên.Trên một bệnh nhân bị đa polyp hoặc bệnh đa polyp, polyp có thề ở nhiều hình dạng, kích thước khác nhau.