Tổng quan luận án

Sỏi đường mật chính là bệnh lý ngoại khoa phổ biến tại Việt Nam cũng như trên thế giới, với tần suất mắc bệnh có xu hướng gia tăng theo độ tuổi. Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, sự suy giảm chức năng sinh lý của các cơ quan cùng sự hiện diện của nhiều bệnh lý nội khoa mạn tính đi kèm làm gia tăng đáng kể nguy cơ xảy ra tai biến, biến chứng và tử vong khi thực hiện các can thiệp phẫu thuật. Mặt khác, biểu hiện lâm sàng của sỏi đường mật chính ở người cao tuổi thường không điển hình, gây khó khăn cho quá trình chẩn đoán sớm nếu chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng và thực thể.

Về mặt điều trị, trong khi phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho bệnh lý sỏi túi mật, việc lựa chọn phương pháp can thiệp tối ưu đối với sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên. Các phương pháp hiện hành như mổ mở, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hay phẫu thuật nội soi đều có những chỉ định và hạn chế riêng. Mặc dù phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả ở người trẻ tuổi, nhưng tại Việt Nam trước thời điểm nghiên cứu chưa có công trình nào đánh giá toàn diện việc ứng dụng kỹ thuật phối hợp này trên nhóm đối tượng bệnh nhân cao tuổi.

Xuất phát từ thực tế lâm sàng và khoảng trống nghiên cứu trên, tác giả La Văn Phú đã thực hiện đề tài luận án tiến sĩ y học: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi" thuộc chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa (mã số: 62.25) tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ vào năm 2021, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Phạm Văn Lình và PGS.TS. Võ Huỳnh Trang.

Luận án tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi.
  2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ ở bệnh nhân cao tuổi.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 72 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán sỏi đường mật chính và có chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.
  • Phạm vi thời gian: Từ ngày 20 tháng 05 năm 2016 đến ngày 26 tháng 11 năm 2020. Thời gian theo dõi đánh giá kết quả xa trung bình đạt 24,17 ± 4,68 tháng (từ 6,5 đến 59 tháng).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống cơ sở pháp lý và y văn liên quan đến định nghĩa người cao tuổi, đặc điểm bệnh lý ngoại khoa đường mật và lịch sử phát triển của các phương pháp can thiệp sỏi mật:

  • Khung pháp lý về người cao tuổi: Căn cứ theo Pháp lệnh người cao tuổi số 23/2000/PL-UBTVQH ban hành ngày 28/04/2000 và Luật Người cao tuổi năm 2009 của Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, người cao tuổi được xác định là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên.
  • Lịch sử nghiên cứu quốc tế:
    • Năm 1991, Stoker tại Massachusetts (Hoa Kỳ) là tác giả đầu tiên thực hiện và công bố báo cáo về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ, đồng thời chứng minh khả năng xử trí phối hợp sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ trong cùng một thì phẫu thuật.
    • Nghiên cứu của Sharma và cộng sự khẳng định cắt túi mật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi túi mật và nội soi mật tụy ngược dòng là lựa chọn phổ biến cho sỏi ống mật chủ đơn thuần, song trường hợp sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật hoặc sỏi trong gan vẫn là thách thức lớn.
    • Lee và cộng sự (2014) khi nghiên cứu điều trị sỏi ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi ở người cao tuổi đã chỉ ra rằng tuổi cao cùng các bệnh lý nội khoa kèm theo (tim mạch, đái tháo đường, hô hấp) là những yếu tố làm chậm quá trình hồi phục sau mổ; tỷ lệ thành công của kỹ thuật đạt 97%.
  • Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam:
    • Kỹ thuật điều trị sỏi ống mật chủ qua phẫu thuật nội soi được Nguyễn Đình Song Huy triển khai lần đầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1998, tiếp nối bởi Nguyễn Hoàng Bắc tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 1999.
    • Năm 2007, Nguyễn Hoàng Bắc công bố nghiên cứu trên 172 bệnh nhân điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi với tỷ lệ thành công 97,7%, chuyển mổ mở 2,3%, tỷ lệ sạch sỏi 69,2%, chảy máu sau mổ 2%, tụ dịch 2,3%, rò mật 1,2% và nhiễm trùng vết mổ 0,6%.
    • Năm 2009, Ngô Đắc Sáng và cộng sự báo cáo kết quả trên 54 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức: tỷ lệ khâu kín ống mật chủ thì đầu đạt 52,7%, sạch sỏi 100%, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,65 ± 2,1 ngày và tỷ lệ biến chứng sau mổ là 12,7%.
    • Năm 2019, nghiên cứu của Sử Quốc Khởi ghi nhận tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt 97,08%, tai biến trong mổ 3,9%, biến chứng sau mổ 3,9% và tỷ lệ sạch sỏi chung đạt 83%.
    • Nghiên cứu của Vũ Đức Thụ khẳng định phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ kết hợp nội soi tán sỏi là phương pháp an toàn và khả thi.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên biệt đầu tiên tại Việt Nam đánh giá việc ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ và tán sỏi điện - thủy lực trên nhóm bệnh nhân cao tuổi, giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng về tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả sạch sỏi trên nhóm đối tượng có nhiều bệnh lý phối hợp phức tạp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và kỹ thuật can thiệp

  1. Giá trị chẩn đoán hình ảnh:
    • Siêu âm bụng: Phương pháp chẩn đoán ban đầu không xâm hại, chi phí thấp, có khả năng phát hiện sỏi kích thước từ 2 mm trở lên và đánh giá độ giãn đường mật trong, ngoài gan. Độ nhạy chẩn đoán sỏi đường mật chính đạt 50 - 85%, độ đặc hiệu từ 80 - 90%.
    • Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT): Kỹ thuật tái tạo hình ảnh cây đường mật ba chiều với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt 95 - 100%. Độ chính xác phát hiện sỏi đường kính < 5 mm đạt khoảng 57% và tăng lên 81% đối với sỏi > 5 mm.
  2. Kỹ thuật nội soi đường mật trong mổ (NSĐMTM): Sử dụng ống soi đường mật mềm đưa qua lỗ mở ống mật chủ nhằm quan sát trực tiếp lòng đường mật ngoài và trong gan đến các nhánh hạ phân thùy, kiểm tra cơ vòng Oddi và đánh giá tình trạng sạch sỏi. Ống soi có kênh thao tác đường kính 3 mm cho phép đưa rọ lấy sỏi, dây tán sỏi, ống thông bơm rửa hoặc kìm sinh thiết.
  3. Kỹ thuật tán sỏi bằng điện - thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy - EHL): Sử dụng đầu phát tia lửa điện tạo nhiệt độ cao tức thời làm giãn nở nước đột ngột, sinh ra bóng khí vỡ nhanh tạo hiệu ứng sóng chấn động làm vỡ các viên sỏi lớn, sỏi kẹt hoặc sỏi nằm phía trên đoạn đường mật bị hẹp.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: $$n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{c^2}$$ Trong đó: $Z = 1,96$ (độ tin cậy 95%), sai số cho phép $c = 0,04$ (4%). Lấy tỷ lệ thành công $p = 0,97$ theo nghiên cứu của Lee H. và cộng sự (2014), tính toán được $n = 69,87$. Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 70 bệnh nhân; thực tế nghiên cứu đã thu thập 72 bệnh nhân.
  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định sỏi đường mật chính (lần đầu hoặc tái phát) qua lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính; đường kính ống mật chủ giãn từ 8 mm trở lên; phân loại tình trạng thể chất theo ASA từ I đến III; thuộc các nhóm bệnh cảnh:
    • Sỏi ống mật chủ đơn thuần kích thước > 15 mm.
    • Sỏi ống mật chủ có chống chỉ định can thiệp hoặc đã can thiệp thất bại qua ERCP.
    • Sỏi ống mật chủ kết hợp sỏi túi mật và/hoặc sỏi đường mật trong gan.
    • Được phẫu thuật viên xác nhận có sỏi đường mật chính trong mổ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi (bệnh lý nội khoa suy tạng nặng giai đoạn mất bù: suy tim, suy thận, suy hô hấp, suy gan nặng; tiền sử phẫu thuật ổ bụng do ung thư); biến chứng sỏi mật cấp tính nặng chưa ổn định (sốc nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc mật nặng, viêm tụy cấp nặng); sỏi kết hợp u đường mật hoặc hẹp đường mật ngoài gan; hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật chuẩn hóa (9 bước)

  1. Gây mê nội khí quản, đặt các vị trí trocar (4 hoặc 5 trocar), đánh giá tổng thể khoang ổ bụng.
  2. Phẫu tích giải phóng cuống gan, bộc lộ mặt trước ống mật chủ trên tá tràng.
  3. Mở dọc mặt trước ống mật chủ bằng móc đốt đơn cực hoặc kéo phẫu thuật.
  4. Đưa ống soi đường mật vào kiểm tra hệ thống đường mật trong và ngoài gan.
  5. Lấy sỏi bằng dụng cụ chuyên dụng (rọ Dormia, kẹp Randall, bơm rửa) hoặc phối hợp tán sỏi điện - thủy lực (EHL) nếu sỏi to, sỏi kẹt.
  6. Soi kiểm tra lại toàn bộ cây đường mật để xác định tình trạng sạch sỏi và độ thông thoáng cơ vòng Oddi.
  7. Xử trí chỗ mở ống mật chủ: khâu kín thì đầu hoặc đặt dẫn lưu Kehr.
  8. Cắt túi mật nội soi nếu có chỉ định phối hợp.
  9. Bơm rửa sạch ổ phúc mạc, lấy bệnh phẩm qua bao, đặt ống dẫn lưu dưới gan và đóng các vết mổ trocar.

Nội dung chính theo từng chương

Luận án có dung lượng 132 trang, gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Tổng quan tài liệu (38 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), Kết quả nghiên cứu (27 trang), Bàn luận (37 trang), Kết luận (2 trang) và Kiến nghị (1 trang). Toàn văn có 41 bảng, 11 biểu đồ, 24 hình ảnh minh họa; sử dụng 166 tài liệu tham khảo (36 tiếng Việt, 128 tiếng Anh, 2 tiếng Pháp).

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày cơ sở lý luận về các biến đổi giải phẫu và sinh lý ở người cao tuổi, tính chất đa bệnh lý phối hợp làm gia tăng tỷ lệ rủi ro chu phẫu. Tác giả phân tích sâu cơ chế hình thành sỏi mật, giá trị chẩn đoán của siêu âm ngả bụng và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt dựng hình đường mật. Nội dung chương tổng kết ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính hiện hành (mổ mở kinh điển, can thiệp lấy sỏi qua ERCP, tán sỏi qua da và phẫu thuật nội soi), phân tích nguyên lý hoạt động, cấu tạo kênh thao tác và vai trò của ống soi đường mật mềm cũng như kỹ thuật tán sỏi điện - thủy lực (EHL).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu trên 72 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. Tác giả xây dựng bảng tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ cụ thể; công thức tính cỡ mẫu dựa trên độ tin cậy khoa học; mô tả chi tiết 9 bước thực hiện kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp nội soi và tán sỏi đường mật; tiêu chuẩn khâu kín ống mật chủ thì đầu so với đặt dẫn lưu Kehr; bảng tiêu chí theo dõi biến chứng chu phẫu theo thang phân loại quốc tế Clavien - Dindo và quy trình hẹn tái khám theo dõi xa (khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu, siêu âm kiểm tra sau mổ từ 6 tháng trở lên).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố toàn bộ số liệu thống kê thu thập được từ 72 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm dịch tễ và bệnh lý kèm theo: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 73,13 ± 9,34 tuổi (dao động từ 60 đến 97 tuổi), trong đó nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm đa số với 56,94%. Bệnh nhân nữ chiếm 70,83% (tỷ lệ nữ/nam là 2,43/1). Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo chiếm 87,5% (63/72 trường hợp); ba bệnh lý thường gặp nhất gồm tăng huyết áp (54,17%), thiếu máu cơ tim cục bộ (31,94%) và đái tháo đường týp 2 (19,44%). Về số lượng bệnh kèm: 45,83% mắc 1 bệnh, 31,94% mắc 2 bệnh và 9,72% mắc từ 3 bệnh trở lên.
  • Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Triệu chứng đau hạ sườn phải gặp ở 98,61% bệnh nhân, sốt gặp ở 66,67%, vàng da gặp ở 34,72% và tam chứng Charcot kinh điển chỉ xuất hiện đầy đủ ở 23,61% trường hợp. Siêu âm bụng chẩn đoán chính xác sỏi ống mật chủ ở 66,67% (48/72 bệnh nhân). Chụp cắt lớp vi tính đạt độ chính xác chẩn đoán sỏi ống mật chủ là 93,06% (67/72 bệnh nhân) và sỏi trong gan là 57,69% (15/26 bệnh nhân).
  • Kết quả phẫu thuật và kỹ thuật can thiệp:
    • Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công đạt 98,61% (71/72 bệnh nhân). Số lượng trocar sử dụng: 88,73% dùng 4 trocar và 11,27% phải đặt thêm trocar thứ 5 để hỗ trợ gỡ dính.
    • Có 1 trường hợp (1,39%) chuyển mổ mở do ổ bụng dính phức tạp không nhận diện được mốc giải phẫu (bệnh nhân có tiền sử mổ mở sỏi mật trước đó).
    • Kỹ thuật lấy sỏi: 47,89% (34 trường hợp) chỉ cần dùng 1 kỹ thuật; 51,11% (37 trường hợp) phải phối hợp từ 2 kỹ thuật trở lên. Tỷ lệ lấy sỏi bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi là 19,72%, dùng rọ Dormia là 16,9%, dùng kẹp Randall là 8,45%, đẩy sỏi xuống tá tràng là 1,41%. Có 9 trường hợp (12,68%) được chỉ định tán sỏi điện - thủy lực (1 ca sỏi kẹt bóng Vater, 8 ca sỏi trong gan nằm trên chỗ hẹp đường mật), tỷ lệ sạch sỏi qua tán EHL đạt 44,44% (4/9 ca).
    • Nội soi đường mật trong mổ cho độ chính xác chẩn đoán sỏi ngoài gan đạt 100% (71/71 ca) và sỏi trong gan đạt 92,31% (24/26 ca).
    • Xử lý chỗ mở ống mật chủ: 39 trường hợp (54,92%) khâu kín thì đầu và 32 trường hợp (45,08%) đặt dẫn lưu Kehr. Tỷ lệ khâu kín thì đầu tăng mạnh từ 27,78% ở giai đoạn đầu (36 bệnh nhân đầu) lên 82,86% ở giai đoạn sau (35 bệnh nhân sau).

Bảng 1: Kết quả làm sạch sỏi đường mật (n = 71)

Kết quả sạch sỏi Vị trí sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Sạch sỏi hoàn toàn Sỏi ngoài gan (OMC) 71 100,00
Chung (OMC + Trong gan) 64 90,14
Còn sỏi sau phẫu thuật Sỏi ngoài gan (OMC) 0 0,00
Sỏi trong gan chủ động để lại 4 5,63
Sót sỏi trong gan 3 4,23
Tổng số 71 100,00
  • Tai biến, biến chứng và hồi phục sau mổ:
    • Tai biến trong mổ: Ghi nhận 1 trường hợp (1,39%) bị thủng tá tràng do cấu trúc dính phức tạp nhầm tá tràng giãn với ống mật chủ; tai biến được xử trí khâu phục hồi thành tá tràng 4 mũi chỉ Vicryl 3/0 ngay qua nội soi, sau đó tiếp tục lấy sạch sỏi ống mật chủ thành công.
    • Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 8,45% (6/71 trường hợp), tất cả đều đáp ứng tốt với điều trị nội khoa bảo tồn, không có trường hợp nào tử vong chu phẫu.

Bảng 2: Phân loại biến chứng sau mổ theo Clavien - Dindo (n = 71)

Phân độ Clavien - Dindo Loại biến chứng cụ thể Số ca Phương pháp điều trị Tỷ lệ (%)
Không biến chứng — 65 Không can thiệp 91,55
Độ I Chảy máu đường mật qua Kehr 1 Tự cầm, theo dõi 1,41
Độ II Tụ dịch dưới gan 1 Kháng sinh 1,41
Nhiễm trùng vết mổ trocar 1 Kháng sinh, chăm sóc tại chỗ 1,41
Rò mật sau mổ 2 Kháng sinh, dẫn lưu tự liền 2,81
Viêm phổi hậu phẫu 1 Kháng sinh 1,41
Độ III trở lên — 0 Can thiệp thủ thuật/phẫu thuật 0,00
Tổng số 71 100,00

Bảng 3: Diễn tiến xử lý chỗ mở ống mật chủ theo hai giai đoạn nghiên cứu

Giai đoạn thực hiện Dẫn lưu Kehr [Số ca (%)] Khâu kín OMC thì đầu [Số ca (%)] Tổng số bệnh nhân
36 bệnh nhân giai đoạn đầu 26 (72,22%) 10 (27,78%) 36 (100%)
35 bệnh nhân giai đoạn sau 6 (17,14%) 29 (82,86%) 35 (100%)
Tổng cộng 32 (45,08%) 39 (54,92%) 71 (100%)

Bảng 4: Chỉ số hồi phục chức năng và thời gian nằm viện

Chỉ số theo dõi Giá trị trung bình Khoảng biến thiên
Thời gian phẫu thuật (phút) 105,70 ± 34,87 35 - 200
Thời gian trung tiện sau mổ (giờ) 26,31 ± 10,79 10 - 48
Thời gian bắt đầu ăn uống lại (giờ) 18,76 ± 9,88 6 - 48
Thời gian vận động đi lại được (giờ) 31,69 ± 11,74 12 - 72
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) 8,80 ± 4,68 3 - 27
Tổng thời gian nằm viện (ngày) 14,30 ± 5,94 7 - 36
  • Đánh giá kết quả sớm và theo dõi xa:
    • Kết quả sớm: Tốt 80,56%, Khá 6,94%, Trung bình 12,5%, không có trường hợp kết quả Xấu (0%).
    • Kết quả theo dõi dài hạn (trung bình 24,17 ± 4,68 tháng): 5 ca (7,04%) tái phát sỏi ống mật chủ; 2 ca (2,82%) còn sỏi trong gan trái trên chỗ hẹp không triệu chứng; 1 ca (1,41%) còn sỏi gan trái kèm thoát vị vết mổ trocar rốn; không ghi nhận trường hợp nào bị hẹp đường mật ngoài gan; 63 bệnh nhân còn lại (88,73%) có kết quả lâm sàng và siêu âm hoàn toàn bình thường.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận tập trung đối chiếu các kết quả thu được với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về đối tượng nghiên cứu: Tác giả phân tích sự phù hợp của tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế (70,83%) và tỷ lệ bệnh nội khoa mạn tính cao (87,5%), khẳng định việc chuẩn bị chu phẫu kỹ lưỡng là yếu tố quyết định để kiểm soát biến chứng ở bệnh nhân cao tuổi.
  • Về chẩn đoán hình ảnh: So sánh độ nhạy của siêu âm ngả bụng (66,67%) với chụp cắt lớp vi tính (93,06%), qua đó chỉ rõ cắt lớp vi tính là phương tiện có độ tin cậy cao giúp lập kế hoạch phẫu thuật chính xác, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi thành bụng dày, chướng hơi hoặc có sẹo mổ cũ.
  • Về kỹ thuật phẫu thuật và làm sạch sỏi: Phân tích vai trò của ống soi đường mật mềm trong việc quan sát trực tiếp, khẳng định tính ưu việt của tán sỏi EHL đối với các trường hợp sỏi to, sỏi kẹt trong gan. Phân tích nguyên nhân 1 trường hợp tai biến thủng tá tràng và phương pháp xử trí an toàn qua nội soi.
  • Về khâu kín ống mật chủ thì đầu: Chứng minh xu hướng chuyển đổi an toàn từ dẫn lưu Kehr sang khâu kín thì đầu khi phẫu thuật viên tích lũy đủ kinh nghiệm. Việc khâu kín thì đầu giúp rút ngắn có ý nghĩa thống kê thời gian nằm viện sau mổ so với nhóm đặt Kehr ($p < 0,001$), đồng thời bảo tồn nguyên vẹn chức năng cơ vòng Oddi.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại những đóng góp cụ thể về mặt khoa học và thực tiễn điều trị ngoại khoa tại Việt Nam:

  1. Đóng góp về mặt dịch tễ và chẩn đoán: Xác lập bức tranh lâm sàng đặc thù của sỏi đường mật chính ở người cao tuổi tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long (tuổi trung bình 73,13, nữ chiếm 70,83%, 87,5% có bệnh mạn tính phối hợp). Chứng minh tam chứng Charcot chỉ xuất hiện ở 23,61% bệnh nhân, từ đó nhấn mạnh vai trò bắt buộc của chẩn đoán hình ảnh, trong đó chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán xác định sỏi ống mật chủ đạt 93,06%.
  2. Đóng góp về mặt kỹ thuật điều trị:
    • Là công trình nghiên cứu quy mô đầu tiên tại Việt Nam đánh giá chuyên sâu phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ trên bệnh nhân cao tuổi, đạt tỷ lệ thành công 98,61%, tỷ lệ sạch sỏi chung 90,14% và sạch sỏi ngoài gan đạt tuyệt đối 100%.
    • Chứng minh tính an toàn của kỹ thuật với tỷ lệ tai biến trong mổ thấp (1,39%), tỷ lệ biến chứng sau mổ ở mức 8,45% (toàn bộ là biến chứng nhẹ độ I và độ II theo phân loại Clavien - Dindo, tự ổn định khi điều trị nội khoa) và không có tử vong chu phẫu.
    • Xác lập tính khả thi và ưu điểm vượt trội của kỹ thuật khâu kín ống mật chủ thì đầu trong phẫu thuật nội soi (chiếm 82,86% ở giai đoạn sau), giúp giảm thời gian nằm viện sau mổ một cách có ý nghĩa ($p < 0,001$).
    • Khẳng định phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật là giải pháp thay thế mổ mở hiệu quả đối với các trường hợp thất bại sau can thiệp ERCP hoặc sỏi ống mật chủ kết hợp sỏi túi mật và sỏi trong gan.

Kiến nghị của tác giả

  • Cần ứng dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nhằm từng bước thay thế phương pháp mổ mở truyền thống trong điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt ở các trường hợp can thiệp ERCP thất bại.
  • Các bệnh viện tuyến tỉnh cần được đầu tư trang bị đồng bộ hệ thống thiết bị phẫu thuật nội soi, máy nội soi đường mật mềm và hệ thống máy tán sỏi đường mật (điện - thủy lực hoặc laser) để nâng cao tỷ lệ làm sạch sỏi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Căn cứ vào nội dung và phạm vi nghiên cứu được trình bày trong luận án:

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật đơn lẻ (Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ), thiết kế can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên với phương pháp mổ mở hoặc ERCP.
    • Tỷ lệ làm sạch sỏi đường mật trong gan qua tán sỏi EHL mới đạt 44,44%; các trường hợp sót sỏi hoặc chủ động để lại sỏi (9,86%) đều nằm ở vị trí đường mật trong gan phía trên các đoạn hẹp giải phẫu mà ống soi mềm chưa thể tiếp cận.
    • Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác chẩn đoán sỏi trong gan chưa cao (57,69%), đòi hỏi các phương tiện hình ảnh chuyên sâu hơn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; ứng dụng thêm các phương tiện chẩn đoán trước mổ như chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP); thử nghiệm phối hợp các nguồn năng lượng tán sỏi mới (như tán sỏi bằng Laser) để nâng cao hiệu quả làm sạch sỏi đối với các nhánh đường mật phức tạp trong nhu mô gan.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao đối với nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ ngoại tiêu hóa và phẫu thuật viên nội soi: Tham khảo trực tiếp quy trình chuẩn hóa 9 bước phẫu thuật mở ống mật chủ nội soi, thao tác sử dụng ống soi đường mật mềm, chỉ định và kỹ thuật tán sỏi điện - thủy lực (EHL), cũng như tiêu chuẩn lựa chọn an toàn cho kỹ thuật khâu kín ống mật chủ thì đầu thay thế đặt dẫn lưu Kehr.
  • Bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ lão khoa: Nắm bắt các dữ liệu thống kê về tần suất bệnh nền (tăng huyết áp 54,17%, thiếu máu cơ tim 31,94%, đái tháo đường 19,44%) và các biến chứng chu phẫu thường gặp để xây dựng quy trình chuẩn bị tiền phẫu và hồi sức sau mổ phù hợp cho bệnh nhân cao tuổi.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp mô hình thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp tiến cứu chuẩn mực, phương pháp tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ, thang đánh giá biến chứng Clavien - Dindo và hệ thống 166 tài liệu tham khảo chuyên ngành sâu về phẫu thuật gan mật tụy.

Câu hỏi thường gặp

1. Nghiên cứu xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ ở bệnh nhân cao tuổi là bao nhiêu?
Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công đạt 98,61% (71/72 bệnh nhân). Chỉ có 1 trường hợp (1,39%) phải chuyển mổ mở do ổ phúc mạc dính nhiều không thể nhận diện cấu trúc giải phẫu ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở trước đó.

2. Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật đạt được như thế nào và các trường hợp còn sót sỏi nằm ở vị trí nào?
Tỷ lệ làm sạch sỏi đường mật ngoài