Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa người cao tuổi Tại Việt Nam, theo pháp lệnh người cao tuổi số 23/2000/PL – UBTVQH ban hành 28/4/2000, người cao tuổi là những người từ 60 tuổi trở lên. Trong Luật người cao tuổi của Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, năm 2009, người cao tuổi là những người đủ từ 60 tuổi trở lên. Một số bệnh phối hợp thường gặp ở người cao tuổi Do đặc điểm về sinh lý, người cao tuổi có những thay đổi bất lợi cho sức khỏe.
Khác với người trẻ, ở bệnh nhân cao tuổi ngoài bệnh chính thường kèm theo những bệnh lý mạn tính khác như bệnh về tim mạch, bệnh về rối loạn chuyển hóa, hô hấp, tiết niệu. Thường gặp nhất là bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh hô hấp, bệnh thận. Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh phối hợp và số bệnh phối hợp càng tăng. Siêu âm bụng trong chẩn đoán sỏi đường mật chính Siêu âm là một trong những phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán sỏi mật.
Đây là phương pháp chẩn đoán kinh điển không xâm hại, kết quả tương đối chính xác, có thể phát hiện sỏi có kích thước từ 2mm 4 trở lên, dễ thực hiện và ít tốn kém. Siêu âm giúp xác định dấu hiệu của tắc mật, biểu hiện bằng đường mật trong và ngoài gan giãn; giúp xác định dấu hiệu trực tiếp của sỏi, biểu hiện bằng cấu trúc phản âm dày có bóng lưng, giúp xác định vị trí, kích thước và số lượng của sỏi. Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán sỏi đường mật chính Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán sỏi mật hiện đại, không xâm lấn, cho kết quả chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật, tình trạng cây đường mật. Với máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT) và kỹ thuật dựng hình (reconstruction) giúp khảo sát toàn bộ cây đường mật, số lượng, vị trí, kích thước sỏi đường mật với độ nhạy và độ đặc hiệu lên tới 95-100%.
Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt đặc biệt có giá trị chẩn đoán sỏi mật trong những trường hợp siêu âm bị hạn chế như bệnh nhân mập, bụng chướng hơi, đã phẫu thuật sỏi mật nhiều lần làm thay đổi cấu trúc giải phẫu.5 Điều trị sỏi đường mật chính Ngày nay điều trị sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp như mổ mở, phẫu thuật nội soi, nội soi lấy sỏi và tán sỏi, lấy sỏi mật qua da. Mỗi phương pháp có chỉ định và ưu, nhược điểm riêng, tùy vào tình trạng bệnh, trang thiết bị hiện có và khả năng của bác sĩ để lựa chọn phương pháp thích hợp nhất. Khuynh hướng chung hiện nay là áp dụng phương pháp điều trị “xâm lấn tối thiểu, hiệu quả tối đa”. Dù áp dụng phương pháp nào cũng nhằm mục tiêu lấy hết sỏi, lập lại lưu thông đường mật, ít biến chứng và bệnh nhân mau hồi phục.3 Điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi OMC được thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Massachusetts, Hoa Kỳ.
Theo tác giả, qua phẫu thuật nội soi có thể điều trị một thì cho bệnh vừa có sỏi túi mật, vừa có sỏi ống mật chủ. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được ứng dụng nhiều, nhất là những bệnh viện có được trang bị các thiết bị hỗ trợ khác như nội soi đường mật, tán sỏi đường mật. Sơ lược về nội soi đường mật trong mổ Trong phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính không thể sờ nắn trực tiếp đường mật bằng tay như trong phẫu thuật mở kinh điển, vì vậy nội soi là cách tốt nhất để khẳng định sỏi còn sót hay đã được lấy hết, đường mật có hẹp hay không, hẹp nhiều hay ít và tình trạng của cơ vòng Oddi. Với sỏi trong gan, nội soi giúp phát hiện và lấy những sỏi to nằm trong đường mật các hạ phân thùy.
Sỏi nằm trong những đường mật xa hơn nữa ống soi cũng không thể tiếp cận tới. Ngoài chức năng quan sát đường mật, ống soi đường mật còn có kênh thao tác 3mm, qua kênh này có thể giúp lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi, bơm rửa, nong và sinh thiết đường mật. Tán sỏi bằng điện – thủy lực Tán sỏi bằng điện - thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy: EHL) đã giải quyết nhiều khó khăn trong lấy sỏi đường mật mà nhiều phương tiện khác không giải quyết được, nhất là sỏi đường mật trong gan. ❖ Nguyên lý và kỹ thuật Cơ chế làm vỡ sỏi trong tán điện – thủy lực là tạo chấn động trực tiếp của tia lửa lên sỏi và nhiệt độ cao của tia lửa tạo ra bong bóng khí trong nước do sự giãn nở đột ngột.
Bóng khí này nở ra rất nhanh tạo hiệu ứng giống như một vụ nổ nhỏ (small explosion) tạo ra chấn động va đập vào sỏi. ❖ Ưu điểm Kích thước dây tán nhỏ, mềm có thể đưa qua kênh tháo tác của ống soi đường mật, có thể tiếp cận tới những viên sỏi nằm ở đường mật trong gan. Nếu sử dụng thành thạo rất hữu ích trong việc giải quyết sỏi to, sỏi kẹt trong đường mật. Giúp tỷ lệ lấy sạch sỏi cao và rút ngắn thời gian phẫu thuật.
Tình hình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi Cho đến nay, siêu âm là một trong những phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán sỏi mật. Đây là phương pháp chẩn đoán kinh điển không xâm lấn, kết quả tương đối chính xác, có thể phát hiện sỏi có kích thước từ 2mm trở lên, dễ thực hiện và ít tốn kém. Siêu âm chẩn đoán sỏi đường mật chính độ nhạy chỉ khoảng 50 – 85% và độ đặc hiệu khoảng 80 – 90%. Độ nhạy của chẩn đoán sỏi đường mật chính trên siêu âm nói chung và siêu âm ngả bụng nói riêng tùy thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người làm và tình trạng của bệnh nhân.
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán sỏi mật hiện đại, không xâm lấn, cho kết quả chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật, tình trạng cây đường mật. Với máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt và kỹ thuật dựng hình (reconstruction) giúp khảo sát toàn bộ cây đường mật; xác định số lượng, vị trí, kích thước sỏi đường mật với độ nhạy và độ đặc hiệu lên tới 95-100%. Stoker là người đầu tiên thực hiện điều trị sỏi đường mật chính bằng PTNS vào năm 1991 tại Massachusetts, Hoa Kỳ. Từ đó đến nay đã có nhiều báo cáo với kết quả thành công từ 80-98%.
Theo Sharma và cộng sự cắt túi mật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi túi mật. Tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi OMC đơn thuần là nội soi mật tụy ngược dòng. Ngược lại, trường hợp sỏi OMC kèm theo sỏi túi mật là một thử thách trong điều trị. Lee và cộng sự nghiên cứu điều trị sỏi OMC bằng PTNS ở bệnh nhân cao tuổi, tác giả cho rằng yếu tố tuổi được xem như một thử thách; sự gia tăng bệnh lý nội khoa phối hợp như đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp và sự suy yếu của đa cơ quan sẽ làm chậm hồi phục sau mổ.
Ở Việt Nam, điều trị sỏi OMC bằng PTNS được Nguyễn Đình Song Huy ứng dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1998; 7 tiếp theo là Nguyễn Hoàng Bắc tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh năm 1999. Những năm tiếp theo nhiều bệnh viện khác cũng áp dụng phương pháp này. Năm 2007, Nguyễn Hoàng, báo báo cáo nghiên cứu trên 172 bệnh nhân, sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi, tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 97,7%, chuyển mổ mở 2,3%, tỷ lệ sạch sỏi 69,2%, chảy máu sau mổ 2%, tụ dịch sau mổ 2,3%, rò mật 1,2%, nhiễm trùng vết mổ 0,6%. Năm 2009, Ngô Đắc Sáng và cộng sự báo cáo nghiên cứu 54 bệnh nhân sỏi đường mật chính được điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Việt Đức cho kết quả: Khâu kín chỗ mở OMC là 52,7%.
Tỷ lệ sạch sỏi là 100%. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,65+2,1 ngày. Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 12,7%. Nghiên cứu của Sử Quốc Khởi (2019), tỷ lệ thành công của PTNS là 97,08%, tai biến trong mổ là 3,9%, biến chứng sau mổ 3,9%.
Tỷ lệ sạch sỏi chung sau mổ 83%. Đến nay, điều trị sỏi đường mật chính chưa có phương pháp nào được chứng minh là tối ưu nhất trong mọi trường hợp, nhất là ở bệnh nhân cao tuổi. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính ở bệnh nhân trẻ tuổi đã có nhiều nghiên cứu chứng minh là an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, theo thông tin chúng tôi có được, vẫn chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính dành riêng cho bệnh nhân cao tuổi.
8 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân sỏi đường mật chính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật trong mổ tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ 20/05/2016 đến 26/11/2020.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có sỏi đường mật chính được chẩn đoán xác định lần đầu hoặc tái phát bằng lâm sàng, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước mổ bao gồm sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung, hai nhánh gan phải và trái, ống mật chủ giãn từ 8mm trở lên. Chọn các trường hợp sau: - Sỏi ống mật chủ đơn thuần có kích thước > 15mm. - Sỏi OMC chống chỉ định lấy sỏi qua NSMTND hoặc đã lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại. - Sỏi OMC kèm theo sỏi túi mật hoặc/và sỏi đường mật trong gan.
- Được phẫu thuật viên xác định có sỏi đường mật chính bằng: Lấy được sỏi và/hoặc nội soi đường mật trong mổ có sỏi. - Bệnh nhân có ASA từ I – III.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có chống chỉ định PTNS: Có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo như suy gan, suy thận, suy tim, suy hô hấp, tiền căn đã phẫu thuật bụng do ung thư. - Bệnh nhân bị sỏi đường mật chính có biến chứng nặng như: viêm phúc mạc nặng, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp chưa được điều trị nội khoa ổn định. - Bệnh nhân có kèm theo u đường mật hoặc hẹp đường mật ngoài gan.
9 - Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu hoặc không tuân thủ theo quy trình nghiên cứu, hồ sơ không thu thập đủ số liệu theo quy trình.2 Phương pháp nghiên cứu 2.