Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1 Thế giới Vào thế kỷ XVII những triệu chứng của bệnh UNTQ đã được Marcellus Donalus mô tả lần đầu tiên với các triệu chứng lâm sàng khàn tiếng và khó thở. Năm 1863, Wirchow đã tiến thêm một bước khi ông mô tả tổn thương mô bệnh học của u nhú TQ: “Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết”. Sau này khi kính hiển vi quang học ra đời người ta đã biết chính xác về tổn thương mô bệnh học của u nhú TQ: đó là sự quả sản lành tính của các tế bào biểu mô vảy [48]. Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ tới nguyên nhân của bệnh là do virus.
Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khi cấy mảnh u nhú TQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em bé đó, rồi lấy mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó [82]. Năm 1957, Stewart và Eddy đã gây được 23 loại u khác nhau ở chuột, thỏ khi sử dụng virus papiloma lấy ở tuyến mang tai của chuột nhắt. Những phát hiện trên về virus sinh u nhú xét trên góc độ lịch sử có thể được coi là các phát hiện sớm song sự việc gần như chỉ dừng lại ở đó một thời gian khá dài vì không tạo ra được những sao chép (replicates) của HPV trong ống nghiệm. Cho tới tận những năm 70 của thế kỷ 20, sự kiện phát hiện các clon trong virus học phân tử mới làm sáng tỏ dần các HPV có hình thái, chức năng cơ bản gì và từ hiểu biết về virus sinh u nhú ở bò, được triển khai sang người.
Từ quan sát các tổn thương trên lâm sàng, người ta lý giải các tổn thương đó qua các cơ sở khoa học của y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể. 4 Năm 1973, Boyle nhờ có kính hiển vi điện tử đã xác định được Human Papilloma Virus (HPV) [24]. Năm 1982, Mounts và Shah KV phân biệt được DNA của HPV ở thanh quản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization). Vào thời điểm này, do kỹ thuật bị hạn chế nên chỉ làm sạch và mới nhận ra được týp 6 của HPV.
Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu nói lên sự có mặt của loại virus này trong tổn thương của UNTQ [28], [30], [37]. Hiện nay, đã tìm thấy khoảng 150 typ HPV, trong đó có >50 typ gây bệnh (bao gồm 10 typ gây bệnh ở da và >40 typ gây bệnh ở niêm mạc). Các typ gây bệnh dần dần được xác nhận là có nguy cơ thấp (thường sinh u lành), nguy cơ trung bình (có thể sinh u lành và u ác tính) và nguy cơ cao (thường sinh ung thư). Nhóm thường sinh u lành có tới 20 typ, trong đó các typ 6, 11 được quan tâm hơn cả vì thường gây các u sùi ở vùng hậu môn, dương vật và âm hộ, thanh quản, hạ họng, thực quản.
HPV – 6 và 11, cùng trong một nhóm, là hai loại virut chủ yếu gây u nhú ở đường hô hấp. HPV – 6 hiện diện ở cả trẻ em và người lớn, HPV – 11 gặp nhiều ở trẻ em trong các thể nặng [28], [30]. - Nhóm nguy cơ thấp, bao gồm các típ 6, 11, 1, 5, 8, 9, 10, 12, 15, 17, 19. - Nhóm nguy cơ trung gian bao gồm các típ : 31, 33, 35, 51, 52.
- Nhóm nguy cơ cao gồm các típ : 16, 18, 30, 39, 40, 45, 56, 58.2 Việt Nam Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu u nhú TQ ở trẻ em. Năm 1960: Nguyễn Văn Đức, bước đầu đưa ra nhận xét qua 26 ca u nhú TQ gặp tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai. Từ năm 1989-1994, Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm u nhú thanh quản thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhú thanh quản trẻ em [4] 5 Năm 1994 Nhan Trừng Sơn đã có tổng kết u nhú TQ qua 10 năm (1985- 1994) tại bệnh viện Nhi đồng I Thành Phố Hồ Chí Minh. Năm 2000 tại Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V Nguyễn Thị Ngọc Dung và Nguyễn Văn Đức đã có những nhân xét ban đầu về bệnh u nhú TQ người lớn tại Trung tâm Tai Mũi Họng ở thành phố Hồ Chí Minh [8].
Năm 2004 Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú thanh quản người lớn tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương” qua luận văn chuyên khoa cấp II. Năm 2005: Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu về ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị u nhú TQ và khảo sát sự liên quan giữa mẹ nhiễm HPV và con bệnh u nhú TQ [7]. GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 1. Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở.
Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng. Nó mở thông phía trên họng miệng và phía dưới với khí quản. Giới hạn trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống cổ 7. Khoảng cách hình góc nhị diện của hạ họng ở hai bên TQ gọi là xoang lê.
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ.1 Khung sụn Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc). - Sụn giáp: hình như quyển sách mở dựng đứng, gáy ra trước, trên có sụn nắp. 6 - Sụn nắp thanh quản hay sụn thanh thiệt: hình như một cái vợt mà cán dính vào góc sụn giáp, đậy lên TQ. - Sụn nhẫn: hình nhẫn với bản nhẫn ở sau và vòng nhẫn ở trước.
Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa cho sụn giáp ở hai bên. - Sụn phễu: hình tháp tam giác, trông như một cái phễu đặt trên sụn nhẫn - Ngoài ra còn có các sụn nhỏ: sụn sừng, sụn vừng, sụn chêm.1: Các sụn thanh quản nhìn từ trước và sau [9].2 Các dây chằng và khớp. * Các màng và dây chằng - Màng giáp – móng - Màng nhẫn – giáp: dày và chắc, nối giữa sụn giáp và sụn nhẫn, là nơi rạch khi mở khí quản trong trường hợp tối cấp. - Màng nhẫn – khí quản: nối sụn nhẫn và khí quản, là nơi rạch khi mở khí quản trong trường hợp mở khí quản cao.
7 - Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu. * Các khớp: khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu, khớp hoặc dây chằng nối sụn phễu vào sụn vừng.3 Các cơ Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trâm móng, xuống bởi các cơ dưới móng. Riêng vận động ở trong TQ có 3 loại cơ: - Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp: đi từ vòng nhẫn tới bờ dưới sụn giáp và tới sừng giáp dưới. - Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau của bản nhẫn tới mấu cơ sụn phễu.
Cơ mở thanh môn ít có tác dụng đến tiếng nói, nhưng khi bị liệt gây khó thở và có thể tử vong. - Các cơ khép thanh môn: Cơ nhẫn phễu đi từ vòng nhẫn tới mấu cơ sụn phễu. Cơ liên phễu nối liền sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái 1.4 Cấu trúc trong thanh quản * Niêm mạc thanh quản: Niêm mạc TQ liên tiếp ở trên với niêm mạc hầu, ở dưới với niêm mạc khí quản. Lòng TQ lát bằng tế bào trụ hô hấp đi từ bờ tự do dây thanh là tế bào Malpighi.
Trong niêm mạc có tuyến nhầy và nang lympho. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, trừ ở dây thanh, do đó TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt là ở trẻ em. * Thanh quản được chia làm 3 tầng: - Tầng trên thanh môn: là tiền đình TQ, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu. TQ loe rộng như một cái phễu thông với hầu.
+ Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằm song song với dây thanh. + Buồng Morgagni: là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất. - Tầng thanh môn: gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn. 8 + Dây thanh: là một cái nẹp đi từ cực trước (góc sụn giáp) ra cực sau TQ (sụn phễu).
Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bào Malpighi mỏng bám sát và dây chằng, không có mạch máu; lớp cân và lớp cơ. 1: 1: TiÒn ®×nh 2: Sôn n¾p 3: Sôn gi¸p 4: Sôn nhÉn 5: D©y ch»ng thanh ©m 9: NÕp thanh ©m 10: B¨ng thanh thÊt 20: H¹ thanh m«n 22: C¬ gi¸p phÔu 24: Thanh thÊt 25: D©y thanh 26: KhÝ qu¶n 27: Sõng trªn sôn gi¸p 28: H¹nh nh©n lìi 29: Xoang lª 30: D©y thanh 31: C¬ nhÉn phÔu bªn 32: TuyÕn gi¸p Hình 1.2: Thiết đồ cắt đứng dọc và đứng ngang qua thanh quản [2]. + Thanh môn: là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh. Đầu trước của thanh môn gọi là mép trước, đầu sau gọi là mép sau.
Thanh môn là nơi hẹp nhất của TQ. 9 Kích thước thanh môn: Sơ sinh 4,5 – 5,6 mm 1 tuổi 7 mm 10 tuổi 9 – 10 mm Người lớn 12-15 mm - Tầng hạ thanh môn: từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn. Kích thước hạ thanh môn: Sơ sinh 5 – 6 mm 1 tuổi 10 mm 10 tuổi 12 mm Người lớn 13 - 18 mm 1.5 Mạch và thần kinh * Động mạch: có 3 ĐM cho mỗi nửa TQ - ĐM thanh quản trên - ĐM thanh quản giữa - ĐM thanh quản dưới * Tĩnh mạch: đi theo đường đi của ĐM, quy về TM giáp trạng trên và dưới. * Bạch mạch: các ống bạch huyết của TQ đổ về dãy hạch cảch ngang tầm thân giáp lưỡi mặt và hạch trước TQ.
* Thần kinh: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm - Dây X: tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới (vận động) + Dây TQ trên: tách ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mức xương móng chia làm hai nhánh: nhánh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyên qua màng giáp móng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác ở tầng dưới TQ. + Dây TK quặt ngược: vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp.