Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh ung thư 1. Theo tổ chức Y tế thế giới, ung thư là một bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân gây ung thư thì tế bào tăng sinh một cách vô hạn, không tuân theo các cơ chế kiểm soát về mặt phát triển của cơ thể [54], [3]. Các giai đoạn của bệnh ung thư Trên lâm sàng thường dùng xếp loại giai đoạn TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC 2010).
Trong đó T (Tumor): xét tới kích thước nguyên phát của khối u; N (Node): xét tới mức độ di lan rộng đến các hạch bạch huyết; M (Metastasis): xét tới di căn. Tùy từng loại ung thư sẽ có phân lớp T, N, M khác nhau và từ đó có chẩn đoán giai đoạn bệnh khác nhau. Cơ chế bệnh sinh của ung thư 1. Cơ chế gen Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen sinh ung thư và gen kháng ung thư.
Hai loại gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào, giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Gen sinh ung thư, kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá những protein truyền những tín hiệu phân bào. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư. Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng ung thư mã hoá cho những protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị dừng ở một pha, các gen kháng ung thư còn có chức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá tế bào chết theo chương trình, khi các gen kháng ung thư bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính [9], [5].
Cơ chế tế bào Người trưởng thành bình thường trung bình có khoảng 1 triệu tỷ tế bào. Số lượng tế bào mới trong cơ thể được tạo ra bằng số lượng tế bào chết đi và luôn giữ ở mức hằng định. Khi ung thư tế bào sinh sản vô hạn độ đã phá vỡ mức hằng định (tế bào sinh nhiều hơn tế bào chết). Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào mà tế bào tăng sinh vô hạn độ ngoài sự kiểm soát của cơ thể.
Cơ chế của tăng trưởng số lượng của các quần thể tế bào có thể do chu trình tế bào được rút ngắn dẫn đến tăng số lượng tế bào được tạo ra trong một đơn vị thời gian, hoặc do giảm vận tốc tế bào chết đi cũng đưa đến kết quả có nhiều tế bào được tạo ra hơn. Sự tăng sinh vô hạn độ của tế bào ung thư còn liên quan đến cơ chế mất sự ức chế tiếp xúc: tế bào bình thường khi đang ở quá trình phân chia nếu tiếp xúc với tế bào bình thường khác cũng đang phân bào thì quá trình phân bào chấm dứt. Trong ung thư cơ chế này không còn. Các tế bào ung thư giảm hoặc mất tính kết dính.
Tế bào ung thư có thể tiết ra một số men có thể gây tiêu collagen ở cấu trúc nâng đỡ của các mô. Có những giả thuyết khác nhau về nguồn gốc tế bào ung thư: Thuyết đơn dòng: ung thư sinh ra từ một tế bào; Thuyết đa dòng: tổ chức ung thư gồm nhiều loại tế bào [9], [5]. Thực trạng ung thư trên thế giới và Việt Nam. Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế trong năm 2012, toàn thế giới đã có 14.1 triệu trường hợp mắc mới, 8.2 triệu ca tử vong và 32.6 triệu người đang sống với bệnh ung thư trong vòng 5 năm.
Dự báo gánh nặng bệnh ung thư toàn cầu dự kiến sẽ tăng lên 21.7 triệu ca và 13 triệu ca tử vong vào năm 2030 [24]. Ung thư đã trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai chỉ sau bệnh tim mạch. Ung thư là một mối đe dọa đặc biệt đối với các quốc gia đang phát triển vì có hệ thống y tế yếu kém, không được trang bị các phương pháp điều trị ung thư phức tạp và chi phí điều trị ngày càng đắt tiền [26]. Tỉ lệ mắc bệnh ung thư hàng năm dao động từ 182 trường hợp trên 100.
Tỉ lệ này cao hơn ở nam giới (205 trên 100.000) so với phụ nữ (165 trên 100.000 ca ung thư mới phát hiện, ước tính trong năm 2020 sẽ có ít nhất gần 200.000 người mắc bệnh. Ở Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên và Thừa Thiên Huế tỷ lệ người mắc ung thư vú đứng thứ nhất và ung thư dạ dày đứng thứ hai. Riêng tại Cần Thơ, ung thư vú đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung. Ở nam giới ung thư phế quản phổi đứng hàng đầu tại Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên; đứng thứ ba tại Huế và đứng thứ tư tại Cần Thơ.
Ung thư gan đứng hàng đầu tại Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, đứng thứ hai tại Thái Nguyên, đứng thứ ba tại Hà Nội và Hải Phòng [1], [4]. Thực trạng trầm cảm của người bệnh ung thư và các yếu tố liên quan. Đại cương về trầm cảm Tổ chức y tế thế giới WHO định nghĩa: Trầm cảm là một rối loạn tâm thần thường gặp, đặc trưng bởi buồn phiền, mất hứng thú hoặc niềm vui, có cảm giác tội lỗi, ngủ không yên giấc, chán ăn, mệt mỏi, kém tập trung [53] Trầm cảm có thể xảy ra ở bất cứ ai, ở mọi lứa tuổi, ở bất kỳ quốc gia hay dân tộc nào. Trầm cảm biểu hiện khác nhau từ những biến động tâm trạng bình thường và cảm xúc ngắn ngủi tới những biến đổi tâm lý mạnh mẽ với những thách thức lớn trong cuộc sống hàng ngày.
Đặc biệt là khi mắc bệnh thời gian dài và với mức độ vừa hoặc nặng, trầm cảm có thể trở thành một tình trạng sức khỏe nghiêm trọng. Trầm cảm có thể làm cho người bị ảnh hưởng phải chịu đựng rất nhiều và hoạt động không hiệu quả tại nơi làm việc, tại trường học cũng như tại gia đình. Nghiêm trọng hơn, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử. Trên thế giới có hơn một triệu người chết do tự tử mỗi năm, trung bình có khoảng 3000 cái chết mỗi ngày [40].
Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 6.7% (hơn 16 triệu người) mắc trầm cảm và đây được coi là căn bệnh tâm thần phổ biến nhất ở Mỹ. Gánh nặng của trầm cảm đang gia tăng trên toàn cầu. Rào cản đối với việc chăm sóc hiệu quả bao gồm một thiếu nguồn lực, thiếu đội ngũ nhân viên y tế được đào tạo chuyên sâu, và sự kỳ thị xã hội gắn liền với các rối loạn tâm thần. Tại Việt Nam, các bệnh lý về tâm thần như trầm cảm chiếm 18% gánh nặng bệnh tật [25], [28], [53].
Phân loại trầm cảm Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới: trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10-ICD 10 (1992) [56], các bệnh về cảm xúc được xếp ở mục F30-F39, gồm F30. Giai đoạn hưng cảm (Từ F30. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Từ F31. Giai đoạn trầm cảm (Từ F32.
Rối loạn trầm cảm tái diễn (Từ F33. Các trạng thái rối loạn khí sắc (Từ F34. Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) khác (Từ F38. Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) không biệt định.1 Các nghiên cứu về sinh học thần kinh a) Các giả thuyết về mono-aminergic: Cho rằng có sự thiếu hụt noradrenaline, serotonine hoặc dopamine trong hệ thống thần kinh trung ương trong bệnh trầm cảm.
* Hệ Noradrenergic: Méthoxy-Hydroxy-Phényl-Glycol (MHPG) và Dihydrophényl-Ethylène-Glycol (DOPEG) là những chất chuyển hoá của noradrenaline (NA). MHPG trong nước tiểu giảm ở trầm cảm nội sinh và rối loạn cảm xúc lưỡng cực, tỷ lệ MHPG. trong nước tiểu tăng cao trong giai đoạn hưng cảm và thấp trong giai đoạn trầm cảm. * Hệ Sérotoninergic: Sérotonine trong tiểu cầu thường xuyên giảm ở những bệnh nhân trầm cảm nội sinh, tỷ lệ này có xu hướng bình thường khi khỏi bệnh.
Tỷ lệ 5HIAA (5-Hydroxy Indol Acetic Acide) giảm trong dịch não tuỷ ở bệnh nhân trầm cảm * Hệ Dopaminergic: Chất chuyển hoá chính của dopanine là homovanillique acide (HVA).Wielner (1988), thấy tỷ lệ của HVA trong dịch não tuỷ giảm ở người trầm cảm. b) Các thuyết nội tiết * Trục Dưới đồi-Tuyến yên-Tuyến thượng thận: theo Nemeroff (1992) thấy có sự tăng tiết của hormon tuyến thượng thận ở bệnh nhân trầm cảm 8 Krishman và cộng sự (1991) phát hiện hiện tượng tăng sản tuyến yên, ACTH đáp ứng kém khi kích thích bởi Corticotropin Releasing Hormone (CRF ) ở bệnh nhân trầm cảm. Hypothalamus tăng tiết CRF trong thời gian dài, làm giảm nhạy cảm của các thụ thể với CRF của các tế bào tiết ACTH, làm phì đại tuyến yên theo cơ chế dinh dưỡng. * Trục dưới đồi-Tuyến yên-Tuyến giáp: Dopamine kích thích bài tiết TRH, 5HT lại ức chế, sự giảm đáp ứng TSH với kích thích bởi TRH được quan sát thấy ở khoảng 25% số bệnh nhân trầm cảm tái diễn.
ở bệnh nhân trầm cảm điển hình, đáp ứng của TSH giảm 15-56% và bình thường khi khỏi bệnh [10], [37], [41]. Các nghiên cứu về di truyền Nguy cơ bệnh lý tăng cao của rối loạn cảm xúc lưỡng cực và trầm cảm ở gia đình có người bị rối loạn cảm xúc.Winokur (1969) cho rằng rối loạn cảm xúc có liên quan với nhiễm sắc thể X. Với quan hệ họ hàng (cấp 2 ), nguy cơ mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 0,6 % và nguy cơ mắc rối loạn trầm cảm là 9,1% (5,9- 15,4), [10]. Các thuyết Enzym a) Enzym tổng hợp: Trong số các enzym tổng hợp chỉ có hoạt động của Tyrosine hydroxylasevà dopamine bêtahydroxylase (DBH) được kiểm tra.
Trong một nghiên cứu dài hạn của Ikeda.Y(1982) cho thấy tỷ lệ DBH tăng cao trong huyết tương của cơn hưng cảm và giảm dần một cách bền vững ở pha trầm cảm. b) Các enzym thoái hoá: * Catéchol-o-Méthyl-Transferase (COMT): Là men can thiệp vào quá trình chuyển méthyl của các catécholamine trong hồng cầu. Một số tác giả cho là hoạt động của men này giảm trong trầm cảm đơn cực. * Mono-Amine-oxydase (MAO): MAO là enzzym cơ bản đối với sự thoái hoá của các Mono-Amine ngoại vi và ở hệ thần kinh trung ương, hoạt động của enzym 9 nằm trong tiểu cầu.
Các nghiên cứu cho thấy có sự tăng hoạt động của MAO tiểu cầu tại những người trầm cảm. c) Các thuyết về màng sinh học: Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm hàng ngày hoặc sốc điện đã làm giảm số lượng các bêta adrenergic và 5HT2. Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm sau 10-15 ngày cũng phù hợp với việc giảm số lượng các thụ thể.