ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan B (còn gọi là viêm gan virut B hay viêm gan siêu vi B) là tình trạng viêm hoặc hoại tử tế bào gan cấp hoặc mạn tính, có thể gây ra hậu quả quan trọng nhƣ xơ gan hoặc ung thƣ gan [71]. Mặc dù đã có vắc xin dự phòng viêm gan B từ năm 1982 [71], nhƣng tỷ lệ ngƣời lành mang bệnh vẫn tiếp tục gia tăng trên thế giới, với sự dao động từ 0,1% đến 25% tổng dân số tùy theo địa dƣ [16]. Hiện nay trên toàn cầu có khoảng 240 triệu ngƣời đang mắc viêm gan B mạn, trong đó khu vực Tây Thái Bình Dƣơng và Đông Nam Á chiếm 80%. Nếu không đƣợc tái khám định kỳ, ¼ số ngƣời mắc viêm gan B mạn sẽ tử vong do ung thƣ gan hoặc suy gan [71].
Đa số những ngƣời mắc viêm gan B mạn thƣờng không biết mình bị bệnh, đặc biệt là ở phụ nữ mang thai. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2019 trên toàn cầu ƣớc tính khoảng 296 triệu dân nhiễm virut viêm gan B, với 1,5 triệu nhiễm mới mỗi năm, 820000 trƣờng hợp tử vong do liên quan đến biến chứng xơ gan và ung thƣ biểu mô tế bào gan [71]. Việt Nam là quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á, là vùng dịch tễ có tỷ lệ bệnh viêm gan B lƣu hành cao (khoảng 8 ngƣời sẽ có 1 ngƣời mắc viêm gan B mạn) [71].Tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại Việt Nam là 8-13% tùy nghiên cứu [14], [31], tỷ lệ HBeAg (+) trên phụ nữ mang thai có HBsAg (+) là 37,2%[20]. Ngƣời mắc viêm gan B mạn tại Việt Nam chủ yếu theo đƣờng lây truyền từ mẹ sang con, chiếm 90% [71].
Những trẻ sơ sinh bị lây nhiễm viêm gan B từ mẹ có nguy cơ bị nhiễm mạn tính đến 90%, và có thể 25% sẽ chết vì ung thƣ gan và xơ gan [10], [30]. Nhiều phụ nữ mang thai không biết mình mắc bệnh do không có triệu chứng và không đƣợc xét nghiệm, đặc biệt là ở các vùng sâu và vùng xa. Long An là tỉnh thuộc vùng đồng bằng sông Cửu Long, có các huyện vùng biên giới với đời sống kinh tế còn gặp nhiều khó khăn, do địa hình sông nƣớc cũng nhƣ phƣơng cách tiếp cận dịch vụ y tế còn hạn chế. Mặc dù chƣơng trình tầm soát viêm gan B đã đƣợc Bộ Y tế triển khai từ lâu, nhƣng trên thực tế, việc áp dụng mô hình sàng lọc viêm gan B tại các huyện biên giới tỉnh Long An còn bỏ ngõ, một.
2 phần do các thai phụ chƣa đƣợc trang bị đủ kiến thức về phòng chống bệnh cho bản thân và cho thế hệ sau. Xuất phát từ các khó khăn nêu trên, với mong muốn cải thiện tốt hơn chƣơng trình chăm sóc sức khoẻ trƣớc sinh tại các huyện biên giới Long An, chúng tôi tiến hành đề tài ―Tỷ lệ thai phụ chấp nhận thực hiện xét nghiệm viêm gan siêu vi B trong ba tháng đầu tại 6 Trung tâm Y tế huyện biên giới tỉnh Long An‖ với câu hỏi nghiên cứu: ―Tỷ lệ thai phụ chấp nhận thực hiện xét nghiệm viêm gan siêu vi B trong ba tháng đầu tại 6 Trung tâm Y tế huyện biên giới tỉnh Long An là bao nhiêu?‖. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính: Xác định tỷ lệ thai phụ chấp nhận thực hiện xét nghiệm viêm gan siêu vi B trong ba tháng đầu tại 6 Trung tâm Y tế huyện biên giới tỉnh Long An. Mục tiêu phụ: Khảo sát các yếu tố liên quan đến việc từ chối xét nghiệm viêm gan siêu vi B trong ba tháng đầu tại 6 Trung tâm Y tế huyện biên giới tỉnh Long An.
4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ VIRUT VIÊM GAN B 1.1 Lịch sử: Năm 1964, Blumberg S.M đã tìm ra kháng nguyên Australia ở những ngƣời thổ dân Australia đƣợc truyền máu nhiều lần. Sau đó, các nhà nghiên cứu đã chứng minh kháng nguyên Australia là kháng nguyên bề mặt của HBV, kí hiệu quốc tế là HBsAg (Hepatitis B surface antigen) [43]. Mƣời một năm sau, năm 1975, Dane đã phát hiện dƣới kính hiển vi điện tử các hạt nhỏ, đƣờng kính khoảng 42 nm, chúng đƣợc gọi tên là các hạt Dane. Về sau các tác giả nghiên cứu về virut viêm gan B (HBV) đã xác định hạt Dane là những hạt virut hoàn chỉnh [25].
Hình thể và cấu trúc, các đặc điểm sinh học 1. Cấu trúc HBV đƣợc xếp trong họ Hepadnaviridae. Virut viêm gan B là virut mang ADN hai sợi không khép kín, có trọng lƣợng phân tử 2 x 106 dalton, đƣợc cấu tạo bởi 3200 nucleotid, capsid có đối xứng hình khối, kích thƣớc khoảng 27 nm, bao capsid dày khoảng 7 nm đƣợc cấu tạo bởi 3 protein cấu trúc: P lớn, P trung bình và P nhỏ; bao tạo cho virut có hình cầu đƣờng kính 42 nm (đó là hạt Dane). Trên phần capsid có cấu trúc HBcAg và HBeAg.
Trên bao ngoài có kháng nguyên bề mặt HBsAg. Cấu trúc HBsAg có thể thay đổi để tạo thành nhiều thứ týp (subtypes) khác nhau. Trong cấu trúc HBsAg của mọi HBV đều có thành phần "a" là giống nhau còn các thành phần cấu trúc khác "y" hoặc "d" v "w" hoặc "r" của các thứ type là khác nhau. Các thành phần cấu trúc khác nhau của HBsAg trong bốn thứ type HBV (adr, adw, ayr, ayw) không có ý nghĩa gì về lâm sàng, chúng chỉ cho thấy sự khác biệt về gen và có ý nghĩa khi nghiên cứu dịch tễ học.
Virut viêm gan B còn có cấu trúc ADN polymerase và nó có thể mang chức năng của phosphokinase.1 Virut viêm gan B Nguồn: Bùi Đại, 2002, "Viêm gan virút B". Sự nhân lên các thành phần cấu trúc của HBV có thể thực hiện trên tế bào ngƣời, động vật là khỉ, vƣợn và một số động vật mới sinh. Sự nhân lên của HBV có qua giai đoạn tạo ARN trung gian (ADN → ARN → ADN). Nhờ ADN polymerase, HBV tổng hợp đƣợc đầy đủ ADN 2 sợi không khép kín (vòng) ở nhân tế bào.
ADN tích hợp vào nhiễm sắc thể của tế bào gan một phần, còn một phần tự do làm khuôn mẫu tổng hợp mARN. Dựa vào mARN này, các protein đƣợc tổng hợp và cả phần khiếm khuyết của ADN virut cũng đƣợc tổng hợp. Phần ADN khiếm khuyết này lại đƣợc dùng làm khuôn mẫu để tổng hợp nên sợi bổ sung ADN genom virut[2], [29] 1.2 Cấu trúc kháng nguyên Cấu trúc kháng nguyên HBV có ba loại kháng nguyên chính: - HBsAg: có sự thay đổi giữa các thứ týp, có trọng lƣợng phân tử thay đổi từ 23.000 dalton, giúp cho sự bám của virut vào tế bào gan. - HBcAg có trọng lƣợng phân tử từ 18.
HBcAg chỉ tồn tại trong tế bào gan, không tìm đƣợc trong máu ngƣời nhiễm HBV. 6 - HBeAg có cấu trúc thay đổi ở các thứ týp. Trọng lƣợng phân tử từ 16. Kháng nguyên này cũng nhƣ HBsAg có thể tìm đƣợc trong máu, huyết tƣơng bệnh nhân [2], [25].
Sức đề kháng Với khả năng tồn tại cao, HBV bền vững với ether 20%, natri desoxycholat, ở 40oC bền vững 18 giờ, 50oC trong 30 phút không bất hoạt, 60oC trong 1 giờ cũng không bất hoạt nhƣng 60oC trong 10 giờ chỉ bất hoạt 1 phần. HBV bị bất hoạt ở 100oC trong 5 phút, Formalin 1/4000 và 37oC trong 72 giờ. Riêng kháng nguyên HBsAg ở -20oC tồn tại 20 năm. Khả năng gây bệnh Virut viêm gan B gây bệnh cho ngƣời lây lan bởi đƣờng máu qua nhiều phƣơng thức truyền máu, tiêm chích, tình dục, mẹ truyền cho con.
Sau nhiễm trùng thời gian ủ bệnh trung bình là 50 tới 90 ngày, có thể từ 30-120 ngày. Bệnh cảnh lâm sàng thƣờng cấp tính, nhƣng không tạo dịch mà chỉ lẻ tẻ với sốt, vàng da, vàng mắt, mệt mỏi. Ngƣời ta thƣờng tìm thấy virut trong máu từ hàng tháng đến hàng năm. Bệnh có thể trở thành mạn tính từ 5-10%.
Cũng có ngƣời lành mang HBsAg. Tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp tính khoảng 1%. Nhƣng tai biến lâu dài là xơ gan hay ung thƣ gan. HBV không lây qua đƣờng tiêu hóa.
Thai nhi thƣờng lây truyền với tỷ lệ cao qua những bà mẹ có HBsAg và HBeAg dƣơng tính [2], [29] 1. Các kháng nguyên- kháng thể và ý nghĩa 1. Kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg) Kháng nguyên bề mặt HBV hiện diện trong huyết thanh cho biết tình trạng đang nhiễm virut. Đây là dấu ấn đầu tiên của HBV, xuất hiện khoảng 2-12 tuần sau khi tiếp xúc.
Sự hiện diện của HBsAg là bằng chứng giá trị nhất đang nhiễm HBV dù có hay không có triệu chứng lâm sàng. Trong viêm gan virut B cấp, HBsAg đạt nồng độ cao nhất ở thời kỳ vàng da rõ trên lâm sàng, rồi sau đó giảm dần nồng độ, có thể dƣơng tính kéo dài 1 đến 3 tháng và trở về âm tính khi men gan đã trở về. 7 bình thƣờng, nhƣng có khoảng 5-10% HBsAg biến mất rất sớm trƣớc khi có triệu chứng lâm sàng và có khoảng 28% trƣờng hợp âm tính giả khi triệu chứng lâm sàng đƣợc cải thiện. Do đó khi bệnh nhân vào viện vì viêm gan cấp mà marker HBsAg (- ) vẫn không thể loại trừ viêm gan B cấp mà cần làm thêm marker AntiHBc type IgM hay tìm HBV DNA.
Trong viêm gan mãn, HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng. Thăm dò HBsAg bằng kỹ thuật ELISA hay RIA có thể phát hiện đƣợc HBsAg ở nồng độ 0,1-0,5 ng/ml [6], [15] 1. Kháng thể HBs (Anti HBs) Miễn dịch với HBV biểu thị qua sự hiện diện của kháng thể đối với HBsAg. Anti HBs là kháng thể trung hòa HBsAg, đƣợc sản xuất do đáp ứng với tiêm chủng vắc xin viêm gan B hoặc do nhiễm HBV tự nhiên.
Đây là dấu ấn tồn tại trong huyết thanh một thời gian dài vô hạn định. Trong đa số các trƣờng hợp, Anti HBs bắt đầu xuất hiện khi HBsAg đã biến mất, có thể thay đổi từ 1 đến 10 tuần có khi đến 6 tháng sau khi HBsAg biến mất, hay khoảng 3 tháng sau khi bệnh khởi phát. Phần lớn bệnh nhân sẽ có miễn dịch bảo vệ lâu dài với HBV. Tuy nhiên ở một vài bệnh nhân Anti HBs chỉ thấy đƣợc thoáng qua hay không xuất hiện sau nhiễm HBV.
Trong khoảng thời gian giữa lúc HBsAg biến mất cho đến khi Anti HBs xuất hiện gọi là khoảng trống huyết thanh. Cả 2 marker trên đều dƣơng tính trong viêm gan virut thể bùng phát hay có sự hiện diện đồng thời nhiều phân type khác nhau. Việc phát hiện Anti HBs dựa vào kỹ thuật ELISA hay RIA [6], [30] 1. Các dấu ấn thăm dò tình trạng hoạt động của virut viêm gan B 1.1 Kháng nguyên HBe (HBeAg) Ở những ngƣời virut HBV đang sao chép thƣờng có kháng nguyên của virut (HBeAg).