Thực Trạng Mang Vi Rút Viêm Gan B Trên Phụ Nữ Mang Thai Tại Hải Phòng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu thực trạng mang vi rút viêm gan b trên phụ nữ mang thai và kết quả can thiệp dự phòng tại thành phố, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Nguyễn Thị Thuỳ Linh
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Minh Khuê
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Y Tế Công Cộng
• Đề tài: Thực Trạng Mang Vi Rút Viêm Gan B Trên Phụ Nữ Mang Thai Và Kết Quả Can Thiệp Dự Phòng Tại Thành Phố Hải Phòng
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về bệnh viêm gan B
• 1.2. Dịch tễ học viêm gan B ở phụ nữ mang thai
• 1.3. Các phương thức lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con
• 1.4. Các yếu tố liên quan đến lây truyền HBV từ mẹ sang con
• 1.5. Hiệu quả của các biện pháp dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con trên Thế giới và tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin
• 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá
• 2.4. Quản lý và xử lý số liệu
• 2.5. Sai số và cách khống chế sai số
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng lây truyền HBV từ mẹ sang con ở phụ nữ mang thai đến khám và quản lý thai nghén tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng
• 3.2. Kết quả can thiệp dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con bằng truyền thông giáo dục sức khoẻ đối với bà mẹ và nhân viên y tế tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
• 3.3. Thực trạng lây truyền HBV từ mẹ sang con ở thai phụ mang HBV mạn tính tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng năm 2017-2020
• 3.4. Kết quả can thiệp dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con bằng truyền thông giáo dục sức khoẻ đối với bà mẹ và nhân viên y tế tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Viêm Gan B Ở Phụ Nữ Mang Thai Tại Hải Phòng

Viêm gan B là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, đặc biệt là ở phụ nữ mang thai. Tại Hải Phòng, tỉ lệ phụ nữ mang thai nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) đang gia tăng, gây ra nhiều lo ngại về sức khỏe cho cả mẹ và con. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá thực trạng viêm gan B ở phụ nữ mang thai tại Hải Phòng và đề xuất các biện pháp can thiệp dự phòng hiệu quả.

1.1. Tình Hình Viêm Gan B Tại Hải Phòng

Tại Hải Phòng, tỉ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng phụ nữ mang thai đang ở mức cao. Theo số liệu thống kê, khoảng 10-20% phụ nữ mang thai có thể mang vi rút này, với nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con lên đến 90% nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời.

1.2. Tác Động Của Viêm Gan B Đến Sức Khỏe Mẹ Và Con

Viêm gan B có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng cho cả mẹ và trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh nhiễm HBV có nguy cơ cao chuyển sang viêm gan mạn tính, dẫn đến xơ gan hoặc ung thư gan trong tương lai. Do đó, việc phát hiện và can thiệp sớm là rất cần thiết.

II. Vấn Đề Lây Truyền Viêm Gan B Từ Mẹ Sang Con Thách Thức Cần Giải Quyết

Lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con là một trong những thách thức lớn trong việc kiểm soát dịch bệnh. Tại Hải Phòng, nhiều phụ nữ mang thai chưa được tầm soát và điều trị kịp thời, dẫn đến nguy cơ lây nhiễm cao cho trẻ sơ sinh.

2.1. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Lây Truyền

Nồng độ HBV DNA và tình trạng HBeAg của mẹ là những yếu tố quyết định khả năng lây truyền vi rút sang con. Phụ nữ mang thai có nồng độ HBV cao có nguy cơ lây truyền lớn hơn, đặc biệt trong giai đoạn cuối thai kỳ.

2.2. Thiếu Kiến Thức Về Viêm Gan B Ở Phụ Nữ Mang Thai

Nhiều phụ nữ mang thai chưa có đủ kiến thức về viêm gan B và các biện pháp phòng ngừa. Điều này dẫn đến việc họ không thực hiện các xét nghiệm cần thiết, làm tăng nguy cơ lây truyền vi rút cho con.

III. Phương Pháp Can Thiệp Dự Phòng Lây Truyền Viêm Gan B Từ Mẹ Sang Con

Để giảm thiểu nguy cơ lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con, cần áp dụng các biện pháp can thiệp hiệu quả. Các phương pháp này bao gồm sàng lọc, tiêm vắc xin và điều trị kháng vi rút cho phụ nữ mang thai.

3.1. Sàng Lọc Và Chẩn Đoán Sớm

Sàng lọc viêm gan B thông qua xét nghiệm HBsAg trong giai đoạn đầu của thai kỳ là rất quan trọng. Việc phát hiện sớm giúp các bác sĩ có thể đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời.

3.2. Tiêm Vắc Xin Và Điều Trị Kháng Vi Rút

Tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh và điều trị kháng vi rút cho mẹ trong thai kỳ có thể giảm thiểu đáng kể nguy cơ lây truyền vi rút cho trẻ.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Can Thiệp Dự Phòng Tại Hải Phòng

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng các biện pháp can thiệp dự phòng đã mang lại hiệu quả tích cực trong việc giảm tỉ lệ lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con. Sự thay đổi trong kiến thức và thực hành của phụ nữ mang thai và nhân viên y tế là rất đáng ghi nhận.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Can Thiệp

Kết quả cho thấy tỉ lệ lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con đã giảm đáng kể sau khi áp dụng các biện pháp can thiệp. Phụ nữ mang thai đã có sự cải thiện rõ rệt về kiến thức và thực hành phòng ngừa.

4.2. Phản Hồi Từ Cộng Đồng

Cộng đồng đã có những phản hồi tích cực về các chương trình giáo dục sức khỏe. Nhiều phụ nữ mang thai đã chủ động tham gia các buổi tư vấn và xét nghiệm viêm gan B.

V. Kết Luận Và Hướng Đi Tương Lai Trong Nghiên Cứu Viêm Gan B

Nghiên cứu về viêm gan B ở phụ nữ mang thai tại Hải Phòng đã chỉ ra nhiều vấn đề cần được giải quyết. Cần tiếp tục nâng cao nhận thức và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho phụ nữ mang thai để giảm thiểu nguy cơ lây truyền vi rút.

5.1. Đề Xuất Các Giải Pháp Cải Thiện

Cần có các chương trình giáo dục sức khỏe thường xuyên cho phụ nữ mang thai và nhân viên y tế. Việc tăng cường sàng lọc và điều trị sớm sẽ giúp giảm thiểu tỉ lệ lây truyền viêm gan B.

5.2. Tương Lai Của Nghiên Cứu Viêm Gan B

Nghiên cứu cần tiếp tục được mở rộng để đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp trong điều kiện thực tế. Điều này sẽ giúp xây dựng các chính sách y tế phù hợp hơn cho phụ nữ mang thai.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Viêm gan vi rút B (HBV) là một trong những thách thức y tế công cộng mang tính toàn cầu nghiêm trọng nhất hiện nay, đặc biệt tại khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á – nơi có tỷ lệ lưu hành HBsAg trong quần thể dân cư vượt ngưỡng 6%–8%. Tại Việt Nam, dịch tễ học HBV mang tính lưu hành cao với tỷ lệ người mang vi rút mạn tính trong cộng đồng ước tính khoảng 8,1% đến 12,6%, trong đó phương thức lây truyền dọc (vertical transmission) từ mẹ sang con trong giai đoạn chu sinh đóng vai trò là động lực chính duy trì gánh nặng bệnh tật qua các thế hệ. Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng của Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Thuỳ Linh (Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, 2021) với đề tài "Thực trạng mang vi rút viêm gan B trên phụ nữ mang thai và kết quả can thiệp dự phòng tại thành phố Hải Phòng năm 2017-2020" (Mã số: 97.701, người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Minh Khuê và PGS.TS. Nguyễn Văn Bàng) được thực hiện nhằm cung cấp bằng chứng thực địa và giải pháp y tế can thiệp giải quyết bài toán cốt lõi này.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) tại Việt Nam trước thời điểm công trình này được thực hiện tập trung ở ba phương diện căn bản:

1. Đa số các công bố dịch tễ học về tỷ lệ thai phụ nhiễm HBV đều là các con số ước lượng cắt ngang hoặc tiến hành ở giai đoạn muộn (thai 28 tuần tuổi hoặc lúc chuyển dạ nhập viện), thiếu dữ liệu theo dõi dọc từ lần khám thai đầu tiên xuyên suốt đến thời điểm trẻ 12 tháng tuổi.
2. Hầu hết các thử nghiệm dự phòng lây truyền mẹ - con trước đó tại Việt Nam đều là thử nghiệm lâm sàng trong điều kiện có khống chế nghiêm ngặt các yếu tố can thiệp y sinh (như cung cấp miễn phí thuốc kháng vi rút Tenofovir/Lamivudine hoặc tiêm đầy đủ HBIG), mà chưa phản ánh được tỷ lệ lây truyền thực tế (real-world effectiveness) trong điều kiện hệ thống y tế công cộng còn nhiều rào cản chi phí và nguồn cung ứng sinh phẩm.
3. Thiếu vắng các mô hình can thiệp truyền thông - giáo dục sức khỏe (Health Education Communication) kết hợp đồng thời trên cả hai đối tượng then chốt: nhóm đối tượng thụ hưởng (phụ nữ mang thai) và nhóm cung cấp dịch vụ y tế (nhân viên y tế sản - phụ khoa).

Mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu của luận án được xác định rõ ràng:

• Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng lây truyền HBV từ mẹ sang con và xác định các yếu tố liên quan ở phụ nữ mang thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng giai đoạn 2017–2020.
• Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả mô hình can thiệp dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con thông qua truyền thông giáo dục sức khỏe nâng cao kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) cho bà mẹ và nhân viên y tế tại địa bàn nghiên cứu.

Giả thuyết nghiên cứu ($H_1$): Tải lượng vi rút của mẹ (HBV-DNA $> 200.000\text{ IU/mL}$ hoặc $> 10^6\text{ copies/mL}$) và tình trạng kháng nguyên HBeAg dương tính lúc sinh là hai yếu tố nguy cơ độc lập quyết định sự thất bại của dự phòng miễn dịch chủ động - thụ động sau sinh ở trẻ 12 tháng tuổi. Giả thuyết ($H_2$): Một chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe có cấu trúc, phối hợp giữa tư vấn trực tiếp cho thai phụ và đào tạo nâng cao năng lực cho nhân viên y tế sản khoa sẽ cải thiện có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) điểm số KAP và nâng cao tỷ lệ trẻ được tiêm vắc xin HBV liều sơ sinh trong vòng 24 giờ đầu cùng huyết thanh miễn dịch HBIG.

Khung lý thuyết của nghiên cứu tích hợp giữa Mô hình Y sinh học chu sinh (Perinatal Biomedical Framework) về động học vi rút và đáp ứng kháng thể trung hòa (anti-HBs) với Khung lý thuyết Hành vi sức khỏe KAP (Knowledge - Attitude - Practice Framework) và Mô hình Niềm tin Sức khỏe (Health Belief Model). Nghiên cứu có quy mô mẫu sàng lọc ban đầu lên đến $N = 1.721$ phụ nữ mang thai, thiết lập thuần tập theo dõi dọc $n = 183$ thai phụ mang HBV mạn tính và $n = 150$ cặp mẹ con theo dõi đến mốc 12 tháng tuổi, kết hợp can thiệp trên $n = 131$ nhân viên y tế chuyên khoa sản. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình nằm ở việc tạo lập dữ liệu thực tế tại đô thị loại I lớn của miền Bắc, trực tiếp phục vụ cho mục tiêu của WHO về việc giảm tỷ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ 5 tuổi xuống dưới 0,1% vào năm 2030.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước ghi nhận sự phát triển sâu rộng của ba dòng nghiên cứu chính liên quan đến lây truyền dọc HBV:

Dòng nghiên cứu dịch tễ học và cơ chế lây truyền chu sinh đã khẳng định nguy cơ truyền bệnh xảy ra chủ yếu trong chuyển dạ đẻ thông qua sự co bóp tử cung làm tổn thương vi thể hàng rào nhau thai hoặc trẻ tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch âm đạo của người mẹ (theo các nghiên cứu kinh điển của Wong et al., 1984; Beasley et al., 1983; và tổng quan của WHO, 2015, 2020). Khi người mẹ có HBeAg dương tính và tải lượng HBV-DNA cao, tỷ lệ lây truyền tự nhiên không can thiệp có thể lên tới 70%–90%, trong đó 90% trẻ sơ sinh bị lây nhiễm sẽ tiến triển thành viêm gan B mạn tính và đối mặt với 25% nguy cơ tử vong do xơ gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) khi trưởng thành.

Dòng nghiên cứu y sinh học về can thiệp miễn dịch và điều trị kháng vi rút chứng kiến nhiều bước tiến vượt bậc:

• Vắc xin tái tổ hợp liều sơ sinh trong 24 giờ đầu kết hợp cùng 3 mũi trong chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR) giúp giảm tỷ lệ lây truyền đáng kể. Việc phối hợp thêm Globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) trong vòng 12 giờ đầu tạo ra miễn dịch thụ động trung hòa vi rút trước khi hệ thống miễn dịch chủ động hình thành kháng thể anti-HBs $\ge 10\text{ IU/L}$ (Chen et al., 2011; Zhang et al., 2014).
• Tuy nhiên, hiện tượng thất bại dự phòng miễn dịch (immunoprophylaxis failure) vẫn ghi nhận ở 8%–32% trẻ sinh ra từ các bà mẹ có tải lượng HBV-DNA cao vượt ngưỡng $200.000\text{ IU/mL}$ ($> 6\log_{10}\text{ IU/mL}$). Điều này dẫn đến sự ra đời của các hướng dẫn từ Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Âu (EASL, 2017) và Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL, 2016) khuyến cáo can thiệp thuốc tương tự nucleotide/nucleoside (NAs), cụ thể là Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) liều 300 mg/ngày từ tuần thai 24–28 nhằm ức chế sự nhân lên của vi rút.

Các tranh luận khoa học đối trọng trong y văn tập trung vào 3 vấn đề:

1. Phương thức sinh nở: Một số nghiên cứu tại Trung Quốc (Jang, 2008; Guo et al., 2013) cho rằng mổ lấy thai chủ động trước khi vỡ ối làm giảm nguy cơ lây truyền qua việc hạn chế phơi nhiễm với dịch âm đạo. Ngược lại, các nghiên cứu của Wang (2002), Hu Yali (2013) và khuyến cáo của EASL/AASLD khẳng định phương thức sinh không tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với tỷ lệ lây nhiễm ở trẻ đã được tiêm phòng miễn dịch đầy đủ, do đó không chỉ định mổ lấy thai thuần túy vì mục đích ngăn ngừa lây truyền HBV.
2. Cho con bú: Tranh luận về việc HBV-DNA xuất hiện trong sữa mẹ từng dẫn đến xu hướng hạn chế nuôi con bằng sữa mẹ. Tuy nhiên, các phân tích tổng hợp của Shi et al. (2010), Hill et al. (2002) và nghiên cứu của Montoya-Ferrer et al. (2015) chỉ ra rằng một khi trẻ đã được bảo vệ bởi HBIG và vắc xin sơ sinh, nguy cơ lây qua đường sữa mẹ là không đáng kể so với lợi ích dinh dưỡng và miễn dịch vượt trội.
3. Tiêm HBIG cho mẹ trong 3 tháng cuối thai kỳ: Một số tác giả Trung Quốc (Yin et al., 2013) ủng hộ tiêm HBIG định kỳ trước sinh để trung hòa vi rút máu mẹ, nhưng các thử nghiệm chuẩn mực của Han et al. (2014) và cảnh báo của WHO chứng minh HBIG dùng cho mẹ có thời gian bán hủy ngắn, không vượt qua được nhau thai với nồng độ đủ để trung hòa và có nguy cơ kích hoạt đột biến thoát miễn dịch (escape mutants) vùng kháng nguyên "a" determinant của HBsAg.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, nghiên cứu của Jourdain et al. (2018) tại Thái Lan trên 332 thai phụ HBeAg(+) điều trị TDF từ tuần thai 28 ghi nhận tỷ lệ lây truyền mẹ - con ở tháng thứ 6 là 0% (nhóm TDF) so với 2,0% (nhóm chứng). Nghiên cứu của Celen et al. (2013) tại Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận 0% lây truyền ở nhóm can thiệp TDF so với 8,3% ở nhóm đối chứng. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Chu Thị Thu Hà (2006) tại Hà Nội ghi nhận tỷ lệ nhiễm HBV ở thai phụ là 12,5% với tỷ lệ lây truyền tự nhiên 35,6%; Đào Thị Mỹ Phượng (2014) tại Bình Dương ghi nhận tỷ lệ mang bệnh 10,5% và nguy cơ lây truyền 42,5%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Linh định vị chính xác khoảng trống thực tiễn tại Hải Phòng: sau 27 năm kể từ nghiên cứu ban đầu của Nguyễn Tuyết Nga năm 1994 (tỷ lệ mang HBV ở sản phụ là 12,59%), chưa có bất kỳ đánh giá toàn diện nào theo dõi chỉ số lây nhiễm thực tế ở mốc 12 tháng tuổi của trẻ gắn liền với tình trạng tiếp cận các chính sách y tế hiện hành (Quyết định 5448/QĐ-BYT năm 2014 và Quyết định 3310/QĐ-BYT năm 2019 của Bộ Y tế).

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã mở rộng khung lý thuyết Phân tầng Nguy cơ Lây truyền Dọc Chu sinh bằng việc chứng minh mối liên kết chặt chẽ giữa nồng độ HBV-DNA huyết thanh mẹ, trạng thái HBeAg với nguy cơ vượt ngưỡng hàng rào miễn dịch của trẻ sơ sinh. Công trình kiểm định và bổ sung bằng chứng thực nghiệm vững chắc cho lý thuyết Gradient nồng độ qua hàng rào nhau thai: khi nồng độ vi rút máu mẹ vượt mức bão hòa sinh lý ($> 200.000\text{ IU/mL}$), áp lực xâm nhập vi thể trong chuyển dạ sẽ vô hiệu hóa một phần hiệu lực bảo vệ của kháng thể đơn thuần.

Đồng thời, nghiên cứu củng cố Thuyết Hành vi Nhận thức - Thực hành (KAP Model) trong bối cảnh y tế dự phòng các bệnh truyền nhiễm sản khoa. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự thiếu hụt kiến thức chuyên biệt về cơ chế lây truyền và tính an toàn của vắc xin sơ sinh/HBIG là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới tỷ lệ trì hoãn tiêm chủng trong 24 giờ đầu. Can thiệp nâng cao nhận thức có tính định hướng không chỉ thay đổi thái độ mà còn trực tiếp thúc đẩy hành vi chấp nhận điều trị kháng vi rút trong thai kỳ và tự nguyện chi trả cho dự phòng miễn dịch kép (vắc xin + HBIG).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án là sự giao thoa liên ngành giữa ba trường phái lý thuyết:

1. Dịch tễ học phân tử và huyết thanh học: Phân tích định lượng HBV-DNA bằng Real-time PCR kết hợp định tính/định lượng các chỉ dấu HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, ALT để phân loại giai đoạn bệnh và chỉ định điều trị theo chuẩn mực quốc tế.
2. Dịch tễ học can thiệp y tế công cộng: Thiết kế can thiệp có đối chứng trước - sau, lồng ghép truyền thông trực tiếp cho phụ nữ mang thai song song với đào tạo chuẩn hóa phác đồ điều trị cho nhân viên y tế sản khoa.
3. Mô hình chuỗi tiếp cận dịch vụ chăm sóc liên tục (Continuum of Maternal and Child Care): Khung phân tích xâu chuỗi dữ liệu từ khâu sàng lọc quý I thai kỳ, theo dõi điều trị quý III thai kỳ, can thiệp lúc sinh (tiêm vắc xin sơ sinh $\le 24\text{h}$, HBIG $\le 12\text{h}$) đến xét nghiệm đánh giá huyết thanh học trẻ ở mốc 12 tháng tuổi.

Điều kiện biên (boundary conditions) của khung phân tích được xác lập rõ: áp dụng cho quần thể thai phụ khám và sinh tại cơ sở y tế chuyên khoa tuyến tỉnh/thành phố, với giới hạn kiểm soát phụ thuộc vào khả năng chi trả của người bệnh đối với các dịch vụ xét nghiệm HBV-DNA và sinh phẩm HBIG ngoài danh mục bảo hiểm y tế chi trả toàn phần.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu vận dụng phương pháp tiếp cận thực chứng (positivism) thông qua thiết kế nghiên cứu dịch tễ học kết hợp hai giai đoạn:

• Giai đoạn 1 (Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc thuần tập): Sàng lọc xác định tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trên $N = 1.721$ phụ nữ mang thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ năm 2017 đến 2018. Theo dõi dọc một thuần tập $n = 183$ thai phụ có HBsAg dương tính từ tuần thai 28, thời điểm sinh, đến khi trẻ được 12 tháng tuổi ($n = 150$ trẻ hoàn thành theo dõi).
• Giai đoạn 2 (Nghiên cứu can thiệp cộng đồng không đối chứng - so sánh trước và sau can thiệp): Triển khai chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe và đào tạo chuyên môn trên nhóm $n = 131$ nhân viên y tế chuyên khoa sản và các thai phụ mang HBV quản lý tại bệnh viện.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Chiến lược chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ kết hợp chọn mẫu thuận tiện có tiêu chí tuyển chọn và loại trừ nghiêm ngặt. Tiêu chuẩn chọn vào: Phụ nữ mang thai được xác định HBsAg(+) trên 6 tháng (HBV mạn tính), tự nguyện tham gia và đồng ý cho con theo dõi đến 12 tháng tuổi. Tiêu chuẩn loại trừ: Thai phụ mắc các bệnh nhiễm trùng gan khác (HCV, HIV, HEV), viêm gan tự miễn, tiền sản giật nặng hoặc thai chết lưu.
• Quy trình thu thập số liệu và công cụ: Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn cấu trúc chuẩn hóa để thu thập thông tin nhân khẩu học và bộ câu hỏi đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) đã được tiền kiểm định (pilot test) đạt độ tin cậy Cronbach's alpha $> 0,80$.
• Kỹ thuật xét nghiệm chuẩn hóa: Xét nghiệm sàng lọc HBsAg bằng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang/ELISA tự động. Xét nghiệm nồng độ HBV-DNA bằng hệ thống Real-time PCR tự động với ngưỡng phát hiện $20\text{ IU/mL}$ hoặc $10^2\text{ copies/mL}$. Đánh giá máu cuống rốn của trẻ ngay sau sinh và lấy máu tĩnh mạch ngoại vi của trẻ tại thời điểm 12 tháng tuổi để xét nghiệm HBsAg và chuẩn độ kháng thể anti-HBs.
• Tam giác hóa phương pháp (Methodological Triangulation): Kết hợp chặt chẽ giữa dữ liệu phỏng vấn dịch tễ học KAP, hồ sơ bệnh án sản khoa lâm sàng và kết quả định lượng y sinh học phân tử từ phòng xét nghiệm đạt chuẩn ISO.

Data và phân tích

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Quần thể sàng lọc ban đầu gồm 1.721 phụ nữ mang thai. Phân tích chi tiết trên 183 thai phụ mang HBV mạn tính ghi nhận độ tuổi trung bình tập trung từ 20 đến 35 tuổi, đa số có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở lên và cư trú tại các quận/huyện của thành phố Hải Phòng.
• Kỹ thuật thống kê: Dữ liệu được làm sạch, nhập liệu kép bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích trên phần mềm thống kê Stata 14.0/SPSS 22.0.
• Các thuật toán phân tích: Sử dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn), kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test cho biến định danh; paired t-test hoặc Wilcoxon signed-rank test cho so sánh điểm KAP trước - sau can thiệp. Phân tích hồi quy logistic đa biến (Multivariable Logistic Regression) xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến lây truyền HBV sang trẻ, ước lượng Tỷ số chênh điều chỉnh (Adjusted Odds Ratio - aOR) và khoảng tin cậy 95% ($95%\text{CI}$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu mang lại 5 phát hiện có ý nghĩa dịch tễ học và y học thực chứng:

1. Tỷ lệ lưu hành HBV ở thai phụ và chỉ dấu huyết thanh học: Tỷ lệ mang HBV mạn tính ở phụ nữ mang thai đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng là 10,63% (183/1.721 thai phụ). Trong nhóm 183 thai phụ HBsAg(+), tỷ lệ HBeAg dương tính là 21,31% (39/183) và tỷ lệ có tải lượng HBV-DNA cao vượt ngưỡng điều trị dự phòng ($> 200.000\text{ IU/mL}$ hoặc $> 10^6\text{ copies/mL}$) là 24,04% (44/183).

2. Tỷ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang con thực tế tại mốc 12 tháng tuổi: Trong số 150 trẻ được theo dõi đầy đủ đến 12 tháng tuổi, tỷ lệ lưu hành HBsAg dương tính là 2,67% (4/150 trẻ; $95%\text{CI}: 0,73%–6,69%$). Đáng chú ý, tỷ lệ HBsAg dương tính trong máu cuống rốn lúc sinh là 14,75% (27/183 trẻ), phản ánh sự hiện diện kháng nguyên tạm thời qua tuần hoàn nhau thai nhưng phần lớn đã được thanh thải nhờ can thiệp miễn dịch kịp thời sau sinh.

3. Xác định các yếu tố nguy cơ lây truyền cốt lõi (Phân tích đa biến):

   • Tình trạng HBeAg của người mẹ: Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV ở nhóm mẹ có HBeAg(+) lúc sinh là 10,81% (4/37 trẻ), trong khi ở nhóm mẹ HBeAg(-) là 0,00% (0/113 trẻ), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sâu sắc ($p = 0,003$; Fisher’s exact test).
   • Tải lượng HBV-DNA của mẹ: 100% số trẻ bị nhiễm HBV (4/4 trẻ) đều sinh ra từ nhóm bà mẹ có nồng độ HBV-DNA lúc sinh $> 10^6\text{ copies/mL}$ ($> 200.000\text{ IU/mL}$), tỷ lệ lây truyền trong phân nhóm này là 11,43% (4/35 trẻ), so với 0,0% ở nhóm mẹ có tải lượng HBV-DNA thấp ($p = 0,002$).
   • Hiệu quả của điều trị kháng vi rút TDF trong thai kỳ: Ở phân nhóm thai phụ có HBeAg(+) và tải lượng vi rút cao được điều trị bằng Tenofovir (TDF) từ tuần thai 24–28 theo phác đồ Bộ Y tế, nồng độ HBV-DNA giảm trung bình từ 3 đến 5 $\log_{10}$ bản sao/mL lúc sinh, và không có trường hợp nào (0,0%) lây truyền sang con tại mốc 12 tháng tuổi. Ngược lại, nhóm có chỉ định nhưng không điều trị có tỷ lệ lây truyền lên tới 25,0% ($p < 0,05$).

4. Hiệu quả của phác đồ phối hợp miễn dịch chủ động - thụ động: 100% trẻ trong nghiên cứu được tiêm vắc xin HBV sơ sinh trong 24 giờ đầu. Tỷ lệ trẻ được tiêm phối hợp HBIG trong 12 giờ đầu là 73,33% (110/150 trẻ). Nhóm trẻ chỉ tiêm vắc xin đơn thuần (không có HBIG do rào cản chi phí) sinh ra từ mẹ HBeAg(+) có tỷ lệ thất bại dự phòng miễn dịch cao hơn đáng kể so với nhóm tiêm phối hợp vắc xin + HBIG ($18,18%$ so với $3,85%$).

5. Kết quả vượt bậc từ can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe:

   • Đối với thai phụ: Điểm trung bình kiến thức tăng từ $5,21 \pm 1,64$ lên $8,76 \pm 1,12$ điểm ($p < 0,001$); tỷ lệ bà mẹ có thái độ đúng về việc cần thiết tiêm vắc xin trong 24 giờ đầu tăng từ 68,3% lên 96,7%; tỷ lệ chủ động đồng ý chi trả tiêm HBIG cho trẻ tăng từ 45,9% lên 88,5%.
   • Đối với nhân viên y tế ($n=131$): Điểm trung bình KAP tổng thể tăng từ $12,45 \pm 2,31$ lên $18,92 \pm 1,05$ điểm ($p < 0,001$). Tỷ lệ nắm vững chỉ định dùng thuốc kháng vi rút cho phụ nữ mang thai theo Quyết định 3310/QĐ-BYT tăng từ 28,24% lên 89,31%; tỷ lệ nhân viên y tế thực hành tư vấn đầy đủ quy trình dự phòng lây truyền mẹ - con tăng từ 35,1% lên 92,4%.

Implications đa chiều

• Ý nghĩa lý thuyết: Xác lập ngưỡng tải lượng vi rút cắt đứt chuỗi lây truyền trong quần thể thực địa, củng cố mô hình kết hợp "Ức chế nhân đôi vi rút mẹ (TDF) + Trung hòa thụ động sơ sinh (HBIG) + Miễn dịch chủ động sớm (Vắc xin 24h)".
• Ý nghĩa phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình theo dõi dọc 3 mốc (quản lý thai - đỡ đẻ - 12 tháng tuổi) tích hợp đo lường huyết thanh học và can thiệp KAP hai chiều (Bác sĩ - Sản phụ) có thể nhân rộng cho các cơ sở y tế chuyên khoa tuyến tỉnh/thành phố trên cả nước.
• Ý nghĩa thực tiễn và chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để Sở Y tế Hải Phòng và Bộ Y tế ban hành hướng dẫn bắt buộc sàng lọc HBsAg thường quy trong 3 tháng đầu thai kỳ; đồng thời đề xuất chính sách Bảo hiểm Y tế hỗ trợ chi trả xét nghiệm tải lượng HBV-DNA và sinh phẩm HBIG cho nhóm thai phụ nghèo có nguy cơ cao.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu có 3 hạn chế nội tại cần được nhìn nhận khách quan:

1. Thiết kế can thiệp không có nhóm đối chứng song song (Non-randomized Before-After Study): Can thiệp truyền thông được thực hiện tại một bệnh viện chuyên khoa đầu ngành của thành phố, do đó không thể loại trừ hoàn toàn các yếu tố nhiễu ngoại cảnh như các chiến dịch truyền thông y tế đại chúng diễn ra đồng thời.
2. Cỡ mẫu phân nhóm điều trị thuốc kháng vi rút còn giới hạn: Do rào cản chi phí xét nghiệm định lượng HBV-DNA tại thời điểm nghiên cứu và một số thai phụ e ngại tác dụng phụ của thuốc đối với thai nhi, số lượng thai phụ tuân thủ điều trị TDF đủ liệu trình chưa đạt mức bao phủ 100% nhóm có chỉ định.
3. Giới hạn thời gian theo dõi đến 12 tháng tuổi: Mặc dù mốc 12 tháng là tiêu chuẩn vàng theo WHO để đánh giá kháng nguyên HBsAg và kháng thể anti-HBs sau loạt vắc xin cơ bản, nghiên cứu chưa theo dõi được độ bền miễn dịch dài hạn đến 5 năm tuổi để phát hiện nguy cơ suy giảm kháng thể hoặc nhiễm trùng tiềm ẩn (occult HBV infection).

Chương trình nghiên cứu tương lai cần hướng tới:

• Triển khai thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng phân cụm (Cluster-RCT) trên nhiều tuyến y tế (từ trạm y tế xã/phường đến bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh).
• Nghiên cứu kinh tế y tế (Cost-effectiveness Analysis) đánh giá hiệu quả chi phí - thỏa dụng (Cost-Utility) của việc đưa sàng lọc định lượng HBV-DNA và cấp phát thuốc TDF miễn phí cho thai phụ vào quỹ BHYT chi trả.
• Đánh giá theo dõi thuần tập dài hạn 5–10 năm để phân tích nồng độ kháng thể bảo vệ anti-HBs và sự cần thiết của mũi vắc xin nhắc lại ở trẻ vị thành niên sinh ra từ mẹ mang HBV.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Cung cấp bộ dữ liệu thực chứng hoàn chỉnh đầu tiên tại Hải Phòng về chuỗi can thiệp lây truyền dọc HBV, đóng góp vào cơ sở dữ liệu dịch tễ học quốc gia phục vụ các tổng quan hệ thống và phân tích gộp quốc tế trong khu vực Tây Thái Bình Dương.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Thiết lập và chuẩn hóa "Quy trình phối hợp Sản - Nhi - Truyền nhiễm" tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng. 100% phụ nữ mang thai đến khám được tư vấn sàng lọc HBsAg, các trường hợp dương tính được xét nghiệm đánh giá HBeAg/HBV-DNA để tư vấn điều trị TDF từ tuần thai 24–28, và trẻ sinh ra được lập mã hồ sơ theo dõi tiêm phòng trong 24 giờ đầu.
• Ảnh hưởng chính sách y tế: Bằng chứng của luận án đóng góp trực tiếp vào quá trình đánh giá và triển khai Kế hoạch hành động quốc gia tiến tới loại trừ lây truyền HIV, viêm gan B và giang mai từ mẹ sang con giai đoạn 2018–2030 của Bộ Y tế Việt Nam.
• Lợi ích xã hội: Giúp hạ thấp tỷ lệ lây truyền HBV mẹ - con tại địa bàn nghiên cứu xuống còn 2,67%, bảo vệ hàng trăm trẻ em mỗi năm khỏi nguy cơ mắc bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan sớm, từ đó giảm thiểu hàng tỷ đồng gánh nặng chi phí y tế và an sinh xã hội suốt đời.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên Y tế công cộng / Truyền nhiễm: Thụ hưởng khung phương pháp luận nghiên cứu kết hợp dịch tễ học can thiệp và dịch tễ học phân tử, kế thừa bộ công cụ điều tra KAP chuẩn hóa và các phân tích hồi quy đa biến về yếu tố nguy cơ.
• Bác sĩ Sản khoa, Nhi khoa và Nhân viên y tế tuyến cơ sở: Tiếp cận quy trình lâm sàng chuẩn về quản lý thai kỳ nhiễm HBV, nâng cao năng lực tư vấn sử dụng thuốc kháng vi rút TDF an toàn trong 3 tháng cuối và kỹ năng quản lý dây chuyền lạnh bảo quản vắc xin/HBIG tiêm sơ sinh.
• Nhà hoạch định chính sách y tế (Bộ Y tế, Sở Y tế, Bảo hiểm Xã hội): Nhận được các bằng chứng định lượng chính xác làm căn cứ đưa chi phí sàng lọc HBV thai kỳ và thuốc điều trị dự phòng vào danh mục quyền lợi BHYT phổ cập.
• Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và cộng đồng: Nâng cao nhận thức, loại bỏ định kiến sai lầm về việc cấm cho con bú, hiểu rõ quyền lợi và tầm quan trọng sống còn của việc cho trẻ tiêm vắc xin trong 24 giờ đầu sau sinh.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã mở rộng Thuyết Phân tầng Nguy cơ Chu sinh trong Y học Dự phòng bằng việc chứng minh trên thực địa Việt Nam rằng: khi áp dụng biện pháp can thiệp thuốc kháng vi rút TDF cho mẹ từ quý III thai kỳ kết hợp miễn dịch kép (vắc xin + HBIG) cho con, nguy cơ lây truyền dọc bị triệt tiêu hoàn toàn (0,0%), phá vỡ mối liên hệ nguy cơ kinh điển vốn có giữa nồng độ HBV-DNA cao của mẹ và tỷ lệ thất bại miễn dịch ở trẻ.

2. Điểm đổi mới phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây là gì? So với nghiên cứu của Chu Thị Thu Hà (2006) hay Đào Thị Mỹ Phượng (2014) vốn chỉ dừng lại ở khảo sát cắt ngang hoặc thử nghiệm lâm sàng thuần túy y sinh, luận án của Nguyễn Thị Thùy Linh áp dụng phương pháp tiếp cận hệ thống toàn diện: kết hợp theo dõi thuần tập dọc từ khám thai đến trẻ 12 tháng tuổi với can thiệp nâng cao năng lực KAP đồng thời cho cả đối tượng thụ hưởng (thai phụ) và đối tượng cung ứng dịch vụ (nhân viên y tế) trong điều kiện thực tế của hệ thống y tế thành phố.

3. Phát hiện nào gây bất ngờ nhất và bằng chứng dữ liệu đi kèm là gì? Phát hiện bất ngờ nhất là tỷ lệ HBsAg dương tính trong máu cuống rốn của trẻ lúc sinh lên tới 14,75% (27/183 trẻ), nhưng sau 12 tháng theo dõi với can thiệp vắc xin và HBIG, tỷ lệ nhiễm HBV thực sự chỉ còn 2,67% (4/150 trẻ). Dữ liệu này chứng minh sự hiện diện của HBsAg trong máu cuống rốn phần lớn chỉ là sự khuếch tán kháng nguyên thụ động qua nhau thai trong chuyển dạ chứ không đồng nghĩa với tình trạng nhiễm trùng mạn tính nguyên phát ở thai nhi.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lặp (Replication Protocol) không? Có. Luận án cung cấp đầy đủ bộ công cụ bảng hỏi KAP đã được chuẩn hóa, phác đồ chi tiết các bước sàng lọc HBsAg ở tuần thai đầu, quy trình chỉ định xét nghiệm HBV-DNA/HBeAg ở tuần thai 24–28, hướng dẫn sử dụng TDF liều 300 mg/ngày, biên bản bàn giao phối hợp Sản - Sơ sinh tiêm vắc xin $\le 24\text{h}$ và HBIG $\le 12\text{h}$, cùng quy trình lấy máu xét nghiệm kiểm tra huyết thanh học cho trẻ ở mốc 12 tháng tuổi.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm (10-year Research Agenda) được vạch ra như thế nào? Chương trình nghiên cứu dài hạn hướng tới: (1) Theo dõi thuần tập trẻ đến 5–10 tuổi để đo lường động học suy giảm hiệu giá kháng thể anti-HBs; (2) Phân tích giải trình tự gen HBV phát hiện các đột biến kháng thuốc TDF hoặc đột biến thoát miễn dịch kháng thể bề mặt (s-gene escape mutations); (3) Xây dựng mô hình can thiệp y tế số (Digital Health / mHealth) tự động nhắc lịch khám thai, uống thuốc TDF và tiêm chủng cho các bà mẹ mang HBV tại tuyến y tế cơ sở.

Kết luận

1. Nghiên cứu xác định tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở phụ nữ mang thai tại Hải Phòng là 10,63%, khẳng định thành phố là vùng dịch tễ lưu hành cao, đặt ra yêu cầu cấp bách phải đưa sàng lọc HBsAg thành chỉ định bắt buộc trong quản lý thai nghén.
2. Tỷ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang con thực tế tại mốc 12 tháng tuổi ở trẻ được theo dõi là 2,67%; toàn bộ các ca lây truyền đều tập trung ở nhóm bà mẹ có HBeAg dương tính và tải lượng HBV-DNA $> 10^6\text{ copies/mL}$ lúc sinh.
3. Nghiên cứu chứng minh điều trị thuốc kháng vi rút Tenofovir (TDF) từ tuần thai 24–28 ở thai phụ có tải lượng vi rút cao kết hợp tiêm vắc xin sơ sinh và HBIG cho trẻ giúp giảm tỷ lệ lây truyền mẹ - con xuống 0,0%.
4. Mô hình can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe đã tạo ra bước chuyển biến vượt bậc: nâng cao có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$) điểm số kiến thức, thái độ, thực hành của cả phụ nữ mang thai và đội ngũ nhân viên y tế sản khoa.
5. Luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc, đóng góp trực tiếp vào mục tiêu loại trừ lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con vào năm 2030 của Bộ Y tế Việt Nam và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh viêm gan B 1. Định nghĩa Viêm gan vi rút B là một bệnh truyền nhiễm, được biểu hiện dưới 2 thể là viêm gan B (VGB) cấp tính và mạn tính. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con [18].

Diễn biến của bệnh viêm gan B có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuối cùng là xơ gan hoặc ung thư gan. Bệnh VGB mạn tính được định nghĩa là sự tồn tại của kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) trong sáu tháng hoặc hơn - là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn [19]. Căn nguyên của bệnh viêm gan B Vi rút viêm gan B (HBV) thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại vi rút mang gen di truyền DNA chuỗi kép, có thời gian ủ bệnh từ 3 đến 6 tháng. Dựa vào trình tự các nucleotide, HBV được chia thành 10 kiểu gen khác nhau ký hiệu từ A đến J.

HBV có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng nguyên trên là 3 loại kháng thể anti - HBs, anti - HBc và anti - HBe. Sự hiện diện của các kháng nguyên, kháng thể này quan trọng trong việc xác định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh [18]. Dịch tễ học về viêm gan B Theo báo cáo của WHO năm 2020, tỉ lệ nhiễm HBV cao nhất ở khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Châu Phi (lần lượt là 6,2% và 6,1% dân số trưởng thành bị nhiễm bệnh); tại khu vực Đông Địa Trung Hải, khu vực Đông Nam Á và khu vực Châu Âu của WHO ước tính khoảng 3,3%; 2.0% và 1,6% dân số nói chung và ở khu vực Châu Mỹ của WHO là khoảng 0,7% dân số nhiễm bệnh [20]. Lây truyền HBV có thể xảy ra theo chiều dọc và theo chiều ngang [21]: 4 Lây truyền theo chiều dọc: Là lây truyền từ mẹ sang con, đa số xảy ra trong thời kỳ chu sinh hay những tháng đầu sau sinh, không lây nhiễm qua nhau thai.

Lây truyền theo chiều dọc xảy ra chủ yếu ở những vùng lưu hành HBsAg cao, thường gặp ở những nước vùng châu Á. Mức độ lây truyền tùy thuộc vào nồng độ HBV DNA và tình trạng HBeAg của mẹ vào 3 tháng cuối thai kỳ. Lây truyền theo chiều ngang: Có hai đường lây chính là qua đường tình dục và qua tiếp xúc với máu, các vật phẩm của máu hay dịch tiết của người bị nhiễm HBV. Bệnh viêm gan vi rút B không lây truyền qua thức ăn, nước uống và tiếp xúc thông thường.

 Máu và vật phẩm của máu là yếu tố lây nhiễm quan trọng nhất vì có lượng HBV cao. HBV được tìm thấy trong dịch âm đạo, tinh dịch với nồng độ thấp so với trong huyết tương hơn 100 lần. Các dịch khác như dịch màng bụng, màng phổi, dịch não tủy, sữa, nước bọt, mồ hôi, nước tiểu, phân, dịch mật…cũng có chứa HBV nhưng với nồng độ rất thấp, vì vậy khả năng lây nhiễm qua các dịch này cũng rất thấp.  Lây qua đường tình dục, qua sử dụng chung kim tiêm ( chích thuốc, châm cứu, xăm, xỏ lổ trên cơ thể như xỏ lổ tai, lổ mũi…) với người bị nhiễm HBV là kiểu lây theo chiều ngang thường gặp nhất.

Dùng chung bàn chải đánh răng và dao cạo râu có dính máu hay dịch của người bị nhiễm cũng có thể bị lây nhiễm HBV. Dịch tễ học viêm gan B ở phụ nữ mang thai Viêm gan B là bệnh có thể truyền từ mẹ sang con. Khoảng 90% phụ nữ mang thai bị nhiễm HBV cấp tính và từ 10 - 20% phụ nữ có nhiễm HBV mạn tính sẽ truyền vi rút sang con. Khác với người lớn, trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV cấp tính có thể có triệu chứng nặng, thậm chí đe dọa đến tính mạng.

90% trẻ sơ sinh nhiễm HBV cấp tính sẽ chuyển thành người mang vi rút mạn tính nếu không có các can thiệp phù hợp. Khi trưởng thành, họ có 25% nguy cơ tử vong vì xơ gan hoặc ung thư tế bào gan. Tỉ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang con có thể 5 được kiểm soát nhờ một số can thiệp y học ngay từ giai đoạn mang thai. Do đó, phụ nữ mang thai nên được tầm soát VGB (bằng xét nghiệm HBsAg), tốt nhất nên thực hiện trong giai đoạn sớm của thai kỳ để có thể can thiệp kịp thời [22].

Dịch tễ học viêm gan B ở phụ nữ mang thai trên Thế giới Trong một nghiên cứu tổng quan được thực hiện bằng việc tìm kiếm thủ công và điện tử các tài liệu liên quan được xuất bản bằng tiếng Anh hoặc dịch sang tiếng Anh trong PUBMED và SCOPUS trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến 2016 về về kháng nguyên bề mặt HBV ở phụ nữ mang thai ở Nigeria. Từ khóa tìm kiếm bao gồm: dịch tễ học nhiễm HBV, lây truyền HBV từ mẹ sang con, các chiến lược phòng ngừa của lây truyền HBV từ mẹ sang con (bao gồm sàng lọc trước khi sinh, thuốc kháng vi rút trong thai kỳ, trẻ sơ sinh điều trị dự phòng sau phơi nhiễm và theo dõi những đứa trẻ bị nhiễm bệnh). Kết quả cho thấy tỉ lệ nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai ở Nigeria khoảng 2 – 15,2%; tỉ lệ hiện nhiễm HBV trong thai kỳ ở Zaria và Ilorin thuộc Bắc -Trung Nigeria lần lượt là 8,2% và 5,7% [23], [24], [25]. Một nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên 397 phụ nữ mang thai tuần thứ 28 đến khám thai ở 2 bệnh viện ở phía bắc Uganda (Đông Phi) từ tháng 9/2012 đến tháng 1/2013, kết quả cho thấy tỉ lệ thai phụ mang HBV là 11,8%, tỉ lệ nhiễm cao hơn ở những thai phụ trẻ tuổi [26].

Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2014 trên 260 phụ nữ mang thai đến khám thai tại 03 trung tâm Y tế ở Addis Ababa, Ethiopi cho thấy có 4,7% thai phụ mang HBV [27] Tại Gambia - một quốc gia thuộc Tây Phi, một nghiên cứu sử dụng công cụ chẩn đoán nhanh Elisa để kiểm tra sự có mặt của kháng nguyên bề mặt VGB trong huyết thanh (HBsAg) cho 426 phụ nữ mang thai tại các phòng khám tiền sản ở bệnh viện thực hành Edward Francis, tỉ lệ mang HBV của phụ nữ mang thai là 6,67%. Nhóm phụ nữ mang thai được tiêm vắc xin VGB trước đó có tỉ lệ lưu hành thấp hơn [28]. 6 Trong nghiên cứu được tiến hành trên 14.314 phụ nữ mang thai đến khám tại Bệnh viện Shengjing thuộc Đại học Y Trung Quốc từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2016, tỉ lệ lưu hành HBsAg ở những phụ nữ mang thai này là 3,1% (441/14314) [29]. Hiện tại, mỗi năm có 180 000 trẻ sơ sinh ở Khu vực Tây Thái Bình Dương bị nhiễm HBV [30].

Tại Lào, một nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện tại Phòng thí nghiệm Bệnh viện Mahosot để thu thập và phân tích tất cả các kết quả xét nghiệm HBsAg ở phụ nữ mang thai từ năm 2008 đến năm 2014. Kết quả cho thấy 720 phụ nữ (5,44% [95 CI: 5,1–5,8%]) được tìm thấy HBsAg dương tính, tỉ lệ hiện mắc hàng năm từ 4,6% đến 6,2%. Tỉ lệ nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai giảm ở nhó nhận được tư vấn về VGB và nhóm sống ở khu vực thành thị [31]. Lây truyền qua chu sinh vẫn là nguyên nhân hàng đầu làm lây lan HBV ở Philippines.

Một nghiên cứu được thực hiện trên 768 phụ nữ mang thai nhằm xác định tỷ lệ lưu hành của HBsAg và kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) ở các đối tượng này. Kết quả cho thấy tỉ lệ mang HBsAg ở phụ nữ mang thai là 9,6% [32]. Dịch tễ học viêm gan B ở phụ nữ mang thai tại Việt Nam Việt Nam có khoảng 7,8 triệu người đang sống chung với vi rút VGB, điều này có nghĩa là trong 11 người ở Việt Nam thì có một người bị nhiễm HBV. Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá tỉ lệ mang vi rút VGB ở các đối tượng dân cư khác nhau, như: Nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Thức năm 2001 trên 300 thuyền viên của Công ty vận tải biển Việt Nam VOSCO và Tổng Công ty xăng dầu PETROLIMEX đưa ra tỉ lệ nhiễm HBV ở những thuyền viên đi biển là 54,67%.

Tỉ lệ nhiễm tập trung ở tuổi 30-49, tăng dần theo tuổi nghề và cao hơn ở nhóm không hiểu biết về bệnh VGB [33]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thuý Quỳnh và cs từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2008 trên đối tượng là nhân viên y tế (NVYT) tại một số bệnh viện ở Hà 7 Nội và Nam Định cho thấy tỉ lệ mang HBsAg dương tính là 6,9% [34]; Nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Dung và cs năm 2010 chỉ ra tỉ lệ nhiễm HBV của người dân quận Ninh Kiều thành phố Cần Thơ là 7% [35]; Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Bàng và cộng sự trên 798 đối tượng là thành viên của 253 hộ gia đình được chọn ngẫu nhiên từ 980 hộ với 3250 thành viên ở xã Bản Qua (Bát Xát, Lào Cai), tỉ lệ mang HBsAg là 12,4% [36]; Nghiên cứu của tác giả Lê Đình Vĩnh Phúc và cộng sự tại thành phố Hồ Chí Minh trên 601 trường hợp là phụ nữ độ tuổi từ 20 đến 35 đến khám tầm soát VGB tại phòng khám Nhiễm - Trung tâm Y khoa MEDIC từ tháng 2 - 12 năm 2015, tỉ lệ mang HBV ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ (20 – 35 tuổi) là 12,6% [4]; Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Cường trên 2019 người dân từ 20-60 tuổi đang sinh sống tại 24/159 xã, phường thuộc địa bàn tỉnh Quảng Bình năm 2016 – 2017 cho thấy tỷ lệ mang HBsAg (+) chung là 11,89% [37]. Các số liệu về tỉ lệ nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai chủ yếu được đánh giá tại thời điểm thai 7 tháng hoặc tại thời điểm đến sinh con tại cơ sở y tế, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tỉ lệ nhiễm từ lần khám thai đầu tiên: Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Nga và cộng sự năm 1994 trên 254 sản phụ đến sinh ở Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng và Trung Tâm Y tế quận Ngô Quyền, xét nghiệm HBsAg cho thấy có 12,59% bà mẹ nhiễm vi rút viêm gan B [17]. Nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Bình và cộng sự năm 1996 trên 1564 sản phụ vào sinh tại Bệnh viện Quân đội 108, xét nghiệm HBsAg phát hiện 166 sản phụ có HBsAg(+) ở 3 tháng cuối thai kỳ (chiếm tỷ lệ 10,61%) [38].

Trong nghiên cứu của tác giả Chu Thị Thu Hà trên 1.