CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. RÁM MÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI 1. Sinh lý tạo sắc tố da Màu da bình thường của người thay đổi từ màu trắng, hồng tới màu vàng, nâu, đen. Các thành phần tạo nên màu da bao gồm hắc tố melanin (màu nâu), oxyhemoglobin trong mao mạch trung bì (đỏ), deoxyhemoglobin trong tiểu tĩnh mạch trung bì và hạ bì (xanh dương), carotene (vàng) [10].
Sự phối hợp đa dạng giữa melanin và hemoglobin trong da tạo nên màu sắc của da người. Hắc tố càng dầy đặc, trọng lượng phân tử càng cao, độ tập trung hắc tố càng nhiều thì màu da càng tối [7]. Tế bào hắc tố (melanocyte) Tế bào hắc tố tổng hợp hắc tố nâu (melanin), quy định màu sắc của da và tóc, đồng thời bảo vệ da chống lại tác hại của tia tử ngoại (UVR – ultraviolet ray). Về cấu trúc, tế bào hắc tố có dạng cành cây, được biệt hóa từ nguyên bào hắc tố (melanoblast), có nguồn gốc từ mào thần kinh [11], [12].
Ngay sau khi ống thần kinh đóng lại, các tế bào hắc tố phát triển thành tế bào hoàn chỉnh và di chuyển đến nhiều nơi khác nhau trong cơ thể như mắt (biểu mô hắc tố võng mạc, mống mắt, màng mạch), tai (dải mạch trong ốc tai), hệ thần kinh trung ương (màng mềm), chất nền của tóc, niêm mạc, da [13]. Tín hiệu nào tác động trực tiếp đến quá trình này vẫn đang được nghiên cứu [11], [14]. Ở da, tế bào hắc tố khu trú tại lớp đáy của thượng bì, số ít ở trung bì hướng tua nhánh qua các lớp tế bào biểu mô sừng (keratinocyte) và chuyển các hạt hắc tố cho tế bào này (hình 1. Thuật ngữ “đơn vị hắc tố thượng bì” mô tả một tế bào hắc tố nằm xen giữa 10-12 tế bào đáy và khoảng 36 tế bào biểu mô sừng [14], [15].
Tín hiệu từ các tế bào sừng có chức năng điều hòa sự sống sót, sự mọc tua, sự tạo hắc tố và các thụ thể biểu hiện trên bề mặt của tế bào hắc tố. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.1: Sự phân bố của tế bào hắc tố và “đơn vị hắc tố thượng bì”[16] Mật độ tế bào hắc tố thay đổi khác nhau trong cơ thể. Ở mọi chủng tộc có khoảng > 2.000 tế bào hắc tố trên mỗi millimet vuông trên da đầu và trán, khoảng 1.000 tế bào hắc tố trên mỗi millimet vuông trên da vùng còn lại của cơ thể. Tế bào sừng và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF2) điều chỉnh số lượng tế bào hắc tố trong thượng bì.
Số lượng tế bào hắc tố giảm cùng với tuổi. Tại những vùng không tiếp xúc với ánh sáng, chúng giảm khoảng 6% đến 8% mỗi 10 năm. Túi hắc tố (melanosome) Trong bào tương của tế bào hắc tố có chứa các “túi hắc tố” đa phân tử được gọi là melanosome. Túi hắc tố là bào quan đặc biệt hình elip, nơi tổng hợp và dự trữ hắc tố, dự trữ men tyrosinase và xảy ra các hiện tượng sinh hóa hình thành hạt hắc tố (hình 1.
Khi quá trình tổng hợp hạt hắc tố hoàn thành, túi hắc tố chứa đầy hạt hắc tố sẽ được đưa vào trong tế bào sừng bằng cách chuyển đến đầu chóp của các tua tế bào hắc tố, thắt lại và rụng vào khoảng gian bào. Các tế bào sừng kề bên hoặc sẽ thực bào hoặc hòa màng với các túi này. Khi đã vào bên trong tế bào sừng, các túi hắc tố có xu hướng phân tán trong bào tương, phủ lên phần trên của nhân tế bào, giúp bảo vệ tế bào khỏi UVR [11], [12]. Việc hấp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 thu này tăng tuyến tính ở mức 720-620 nm và sau đó tăng theo cấp số nhân ở những bước sóng ngắn hơn (300-600nm) [17].
Hạt hắc tố có ái lực lớn với DNA. Khi vào bên trong tế bào sừng, các hạt hắc tố làm việc như một máy rà soát những gốc tự do tạo ra do ánh sáng, nhằm bảo vệ DNA tế bào [14], [18]. Tại thượng bì, tế bào sừng liên tục bong ra, cho nên việc tổng hợp và vận chuyển các túi hắc tố từ các tế bào hắc tố đến các tế bào sừng cũng diễn ra liên tục [14] để duy trì hắc tố trên da. 2: Sản xuất và phân bố hạt hắc tố trong thượng bì [16] Người ta thấy rằng, giữa người da trắng và người da đen không có sự khác nhau về số lượng, mật độ tế bào hắc tố, nhưng khác nhau về kích thước và sự phân bố của túi hắc tố trong tế bào biểu mô.
Ở người da sẫm màu thì kích thước túi hắc tố lớn hơn (0,5-0,8 µm) và nằm rải rác trong bào tương, trong khi ở người da trắng thì các túi hắc tố lại có kích thước nhỏ hơn (0,3-0,5µm) và được bọc trong một bao chung [14], [19]. Hắc tố của da Hắc tố melanin là một protein màu (chromoprotein) được tổng hợp từ tế bào hắc tố. Từ những năm 1916-1921, Bruno-Bloch tìm thấy một chất không LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 màu là DOPA có khả năng bị oxy hóa thành hắc tố dưới ảnh hưởng của DOPA oxidase [20]. Năm 1953-1954 Fitzpatrick và Lerner đã xác nhận quá trình trên và phát hiện ra một chất khác là tyrosine cũng tham gia vào quá trình tạo hắc tố của da [21].
Quá trình này được tóm tắt như sau: tyrosine (trong máu) + tyrosinase (được hoạt hóa bởi protein-đồng) + tia tử ngoại tiền hắc tố DOPA + DOPA oxidase + oxy DOPA-quinone và các quinone khác + tyrosine + oxy melanin. 1: Con đường sinh tổng hợp eumelanin và pheomelanin [20] Cysteine có vai trò trong sự hình thành hắc tố. Sự có mặt hay vắng mặt của cysteine quy định phản ứng tổng hợp eumelanin hay phenomelanin tương ứng. Bước đầu là sản xuất cysteinyldopa.
Sau đó cysteinyldopa bị oxy hóa thành trung gian của benzothiazine, cuối cùng tạo ra pheomelanin. Quá trình sản xuất eumelanin chỉ bắt đầu sau khi cysteinyldopa cạn kiệt. Tỷ lệ giữa pheomelanin và eumelanin được xác định bởi hoạt động của tyrosinase và cysteine. Khi không có LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 cysteine (glutatione), dopaquinone được biến đổi thành cyclodopa (leukodopachrome), rồi thành dopachrome.
Có hai con đường suy thoái dopachrome, một là từ DHI (dopa 5,6 dihydroxyindole) với một tỷ lệ lớn hơn, hai là từ DHICA (5,6 dihydroxyindole-2-carboxylic acid) với tỷ lệ thấp hơn, DCT xúc tác quá trình này (Tyrp 2-DCT). Cuối cùng, những dihydroxyindoles này được oxy hóa thành melanin (sơ đồ 1. Eumelanin là hợp chất cao phân tử có tính kiềm, màu nâu, không tan. Eumelanin có thể bị oxy hóa khi có các ion kim loại và tạo thành hắc tố sáng màu hơn [10], [17].
Eumelanin hấp thu và phân tán tia cực tím, giảm mức độ xâm nhập và tác hại của ánh nắng vào da [22]. Pheomelanin là hắc tố có tính kiềm, vàng nhạt. Pheomelanin có thể bị oxy hóa và tạo ra các gốc tự do dưới tác động của UVR, gây hại cho DNA. Điều này giải thích lý do vì sao người da sáng màu (nhiều pheomelanin) dễ bị bỏng nắng và có nguy cơ cao bị tổn thương DNA tế bào da do UVR, bao gồm cả u tân sinh (neoplasm) [17], [18].
Fitzpatrick (1975) đã phân loại da thành 6 type dựa vào màu sắc da và đặc điểm phản ứng với ánh nắng của da: Type da Màu sắc da Đặc điểm Da trắng, tóc đỏ hay vàng, mắt xanh Luôn luôn bỏng nắng, I nước biển, có tàn nhang không bao giờ rám nắng Da trắng, tóc đỏ hay nâu, mắt màu xanh Thường bỏng nắng, khó rám II nước biển, xanh nâu hay xanh lá cây nắng Da màu kem, tóc màu, mắt vàng (hay Thỉnh thoảng bỏng nắng, III gặp) đôi khi rám nắng Da nâu, hay gặp người Châu Âu hay Hiếm khi bỏng nắng, dễ rám IV người ở vùng Địa Trung Hải nắng Da nâu-sẫm, hay gặp ở người Trung Rất hiếm khi bỏng nắng, rất V Đông dễ rám nắng Không bao giờ bỏng nắng, VI Da đen rất dễ rám nắng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Rám má Rám má là tình trạng tăng hắc tố mắc phải, thường gặp trên vùng da tiếp xúc với ánh nắng. Bệnh tiến triển mạn tính với nhiều đợt tái phát thường xuyên và thường rất khó điều trị [23]. Một số đặc điểm dịch tễ - Tỉ lệ rám má khác nhau ở từng quốc gia và thay đổi theo từng nghiên cứu.
Tại Hoa Kỳ có khoảng 5 - 6 triệu người bị rám má [24]. Ở châu Á, tỉ lệ rám má dao động từ 0,25% - 4% tại bất kỳ phòng khám chuyên khoa Da Liễu nào [25]. Rám má cũng thường gặp tại các nước nói tiếng Tây Ban Nha, chiếm 12. - Tuổi trung bình bị rám má là 30 - 40 [5].
Trong một nghiên cứu toàn cầu cho thấy tuổi trung bình bị rám má là 34 [27]. Theo Nguyễn Văn Thường tuổi trung bình khởi phát bệnh là 38,5 [28]. - Rám má thường gặp phổ biến hơn ở phụ nữ (90%), mặc dù đàn ông cũng có thể bị (10%) [2], [29]. - Tất cả mọi chủng tộc đều có thể mắc rám má, thường gặp nhất ở những người có type da IV-VI theo phân loại da của Fitzpatrick như người Mỹ La-tinh, Đông Nam Á [24].
- Fitzpatrick TB, Pathak MA cho thấy có đến 30% rám má liên quan đến thai sản, khoảng < 20% có liên quan đến dùng thuốc tránh thai [30]. - Một số yếu tố liên quan cũng được đề cập đến là nghề nghiệp. Tại vùng bờ biển Nam Ấn Độ, rám má chiếm 41% công nhân làm việc ngoài đồng ruộng [31]. Lê Tử Vân và cộng sự (1985) nghiên cứu tình hình bệnh da có liên quan đến yếu tố nghề nghiệp ở nhà máy dệt 8/3 cho thấy công nhân phải làm việc trong điều kiện có rất nhiều bụi bông, bụi nhà thì ngoài bệnh sẩn ngứa, mày đay, viêm da cơ địa, bệnh sạm da chiếm tỷ lệ là 2,99% [32].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại rám má - Dựa trên lâm sàng, có thể phân rám má thành những thể sau (hình 1.3) [27], [33] + Thể trung tâm mặt: liên quan má, trán, môi trên, mũi, cằm. Kiểu này gặp ở hầu hết bệnh nhân (63%) + Thể cánh bướm: tăng hắc tố khu trú ở má và mũi, chiếm 21%. + Thể hàm dưới: liên quan vùng dưới hàm, chiếm 16% trường hợp Hình 1.
Thể trung tâm mặt. Thể cánh bướm. Thể hàm dưới [34] - Dựa trên mô học và soi đèn Wood’s + Dạng thượng bì: Chiếm 70-90% trường hợp, vị trí lắng đọng hắc tố chủ yếu ở màng đáy, lớp tế bào đáy, đôi khi trong lớp gai và lên đến lớp sừng. Khi soi đèn Wood thì vùng da tăng hắc tố đậm màu hơn và tương phản rõ với vùng da lành xung quanh.