CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương về Làm mẹ an toàn 1. Các khái niệm Tử vong mẹ (TVM) là tử vong của phụ nữ trong thời gian mang thai hoặc trong 42 ngày sau khi kết thúc thai nghén, do bất cứ nguyên nhân nào liên quan đến thai nghén hoặc bệnh lý bị nặng lên do mang thai hoặc sinh đẻ gây ra mà không phải do tai nạn hoặc tự tử [5] [159]. Nguyên nhân tử vong mẹ được chia làm 2 nhóm: 1) Nguyên nhân TVM trực tiếp: Chết do tai biến sản khoa hoặc do can thiệp thủ thuật, sai sót trong chẩn đoán, điều trị và biến chứng của các nguyên nhân trên; 2) Nguyên nhân TVM gián tiếp: Chết do các bệnh có trước hoặc trong khi mang thai làm bệnh nặng lên do ảnh hưởng của thai nghén [5].
Tử vong sơ sinh (TVSS) là những trường hợp trẻ đẻ ra có dấu hiệu sống, sau đó tử vong ở bất cứ thời điểm nào từ khi lọt lòng đến 28 ngày tuổi [159]. Các chỉ số đo lường về tình trạng TVM và TVSS: - Tỷ số tử vong mẹ (maternal mortality ratio - MMR) là tổng số ca TVM trên 100.000 trẻ đẻ sống trong năm. Tỷ số này cho biết nguy cơ TVM trong thời gian mang thai và sau sinh [11] [159]. - Tỷ suất tử vong mẹ (maternal mortality rate - MMRate) là tổng số ca TVM trên 100.000 phụ nữ 15-49 tuổi trong năm.
Đây là chỉ số phản ánh nguy cơ chết của phụ nữ từ TVM và cả nguy cơ chết do mang thai của người phụ nữ đó [159]. - Nguy cơ tử vong mẹ (life time risk of Maternal Mortality - Lr) là khả năng tử vong của phụ nữ xuất phát từ các biến chứng trong suốt thời gian mang thai và sau khi sinh trong độ tuổi sinh đẻ (15-49 tuổi). Chỉ số này được dùng để mô tả sự khác biệt về các nguy cơ tử vong người phụ nữ gặp phải giữa các quốc gia, vùng, miền [159]. - Tỷ suất tử vong sơ sinh (neonatal mortality rate-NMR) là những trường hợp trẻ bị tử vong trong vòng 28 ngày đầu sau đẻ trên 1000 trẻ đẻ sống trong năm [159].
Tình hình tử vong mẹ 1. Trên thế giới Làm mẹ an toàn (LMAT) vẫn là vấn đề sức khỏe quan trọng của nhân loại khi mỗi ngày có tới 830 bà mẹ tử vong liên quan tới thai sản; mang thai và sinh đẻ vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, bệnh tật và tàn tật ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Ước tính năm 2015, MMR và nguy cơ TVM trên toàn cầu là 216 và 1/180 [160]. Tình hình TVM khác biệt giữa các khu vực.
MMR ở các nước đang phát triển cao gấp 20 lần so với các nước phát triển (239 so với 12). Sahara dẫn đầu các khu vực về MMR (546). Mười quốc gia có số ca TVM cao nhất chiếm tới 6/10 số ca TVM toàn cầu. Nguy cơ TVM của các nước đang phát triển cao gấp nhiều lần so với các nước phát triển (1/150 so với 1/4900), đặc biệt là ở các khu vực khó khăn như Sahara (1/36), châu Đại dương (1/150), Nam Á (1/210) [160].
MMR có giảm đáng kể trong giai đoạn 1990-2015 nhưng không đạt mức mong đợi của mục tiêu Thiên niên kỷ. Trung bình tỷ số TVM toàn cầu trong giai đoạn 1990 - 2015 giảm được 44%, trong đó, các nước phát triển giảm 48% và các nước đang phát triển giảm 44%. Không khu vực nào đạt mục tiêu giảm 75% như kỳ vọng. Tuy nhiên, tốc độ giảm mạnh nhất thuộc về các khu vực vốn có MMR thấp như Đông Á (72%) và Bắc Phi (59%); các khu vực có MMR cao nhưng có tốc độ giảm chậm chủ yếu thuộc về các khu vực khó khăn như Sahara (44%), Caribbean (37%) [160].
Các nguyên nhân trực tiếp dẫn đến TVM vẫn là những nguyên nhân chính của đa số các ca TVM trên toàn cầu. Một NC tổng quan của WHO cho thấy, các nguyên nhân trực tiếp gây ra TVM chiếm tới gần 73% số ca TVM trên toàn cầu. Các nguyên nhân gián tiếp gây ra TVM chiếm 27,5% số ca TVM trên toàn cầu, trong đó, 70% là các bệnh mà các bà mẹ có từ trước khi mang thai và bệnh này trở nên trầm trọng hơn khi mang thai [80] [95]. Tại Việt Nam Theo số liệu ước tính của WHO, UNICEF, UNFPA, WB và UN năm 2015, MMR của Việt Nam là 54 (41-74) với 860 ca TVM; nguy cơ TVM là 1/870; ước tính 5 MMR của Việt Nam trong giai đoạn 1990-2015 giảm được 61,2% (từ 139 năm 1990 xuống 54 năm 2015); tỷ lệ thay đổi hàng năm là 3,8% [160].
Tình hình TVM tại Việt Nam được quan tâm NC từ những năm 1990. Do có sự khác biệt đáng kể giữa các nghiên cứu (NC) về phạm vi, địa bàn NC nên việc so sánh sẽ không thực sự phù hợp. Tuy nhiên, có thể thấy, xu hướng TVM của Việt Nam giảm theo thời gian: từ 910 ở thời điểm năm 1991-1994 [108] xuống còn 130 vào thời điểm 2000-2001 [166] và 98 vào thời điểm 2013-2014 [6]. Mặc dù đã đạt được kết quả ấn tượng về giảm TVM trong những năm qua, tuy nhiên, Việt Nam vẫn còn nhiều khó khăn trong giảm TVM ở khu vực miền núi (KVMN) và dân tộc thiểu số (DTTS) như: MMR cao hơn 3,3 lần so với đồng bằng (269 so với 81) [166], 2,6 lần so với khu vực thành thị (KVTT) và khu vực nông thôn (KVNT) (108 so với 40 và 36) [11], Trong NC 2007-2008, các tỉnh miền núi có MMR cao hơn hẳn MMR của toàn quốc [10].
NC tại 7 tỉnh miền núi năm 2013-2014 cũng cho thấy, 87,7% số ca TVM ở các xã vùng III; MMR của xã vùng III cao hơn nhiều lần xã vùng II và vùng I (143 so với 29 và 39) [6]. MMR của các DTTS cũng cao hơn chỉ số chung của toàn quốc và của dân tộc Kinh. Trong các NC năm 2000-2001, năm 2007-2008, năm 2013-2014, MMR của DTTS luôn cao hơn chỉ số này của dân tộc Kinh lần lượt là: 3,9 lần (316 so với 81), 2,7 lần (107 so với 39,2) và 6 lần (72 so với 12) [166] [11] [10] [6]. Trong các DTTS, dân tộc H'mông có số ca TVM thuộc nhóm cao nhất.
Trong NC năm 2000-2001 và năm 2006-2007, số ca TVM của dân tộc H'mông luôn cao thứ 2 trong số các DTTS (10% và 10,9%) [166] [11]; trong các NC năm 2007-2008 và năm 2013-2014 số ca TVM của dân tộc H'mông cao nhất trong các DTTS (20,5% và 60%) [10] [6]. NC năm 2013-2014 đã tính được MMR của dân tộc này là 210, cao gấp 3 lần DTTS khác và gấp 17,5 lần dân tộc Kinh [6]. Về nguyên nhân TVM, thông tin từ các NC giai đoạn 2000-2014 cho thấy, nhóm nguyên nhân trực tiếp gây ra TVM chiếm đến 3/4 số ca TVM tại Việt Nam; nguyên nhân gián tiếp gây ra TVM chiếm khoảng 1/5 số ca TVM, chiếm tỷ lệ cao nhất là tim mạch, bệnh gan, rối loạn mạch máu não, lao, sốt rét [6] [10] [11] [166]. Tình hình tử vong sơ sinh 1.
Trên thế giới Báo cáo Mức độ và xu hướng tử vong ở trẻ em năm 2015 của UNICEF, WHO, WBG và UNDESA đã cho thấy, mặc dù đã nỗ lực thúc đẩy các hoạt động giảm tử vong sơ sinh (TVSS) nhưng trên thế giới, mỗi năm vẫn có gần 3 triệu trẻ em tử vong trong tháng đầu đời của mình, trong đó, 98,4% số ca TVSS ở các nước đang phát triển; có tới 50% số ca TVSS xảy ra trong vòng 24 giờ đầu tiên và 75% xảy ra trong tuần lễ đầu tiên của trẻ. Tỷ suất TVSS của toàn cầu năm 2015 là 19/1000 trẻ đẻ sống [150]. TVSS khác biệt giữa các khu vực trên thế giới. Tỷ suất TVSS của các nước đang phát triển cao gấp 7 lần so với các nước phát triển (21 so với 3); Sahara và Nam Á chiếm tới 78,4% số ca TVSS toàn cầu và có tỷ suất TVSS cao nhất thế giới [150].
Trong giai đoạn 1990-2015, số ca TVSS trên toàn cầu đã giảm từ 5,1 triệu năm 1990 xuống 2,7 triệu năm 2015; tỷ suất TVSS giảm từ 36 năm 1990 xuống còn 19 năm 2015. Tỷ suất TVSS trong giai đoạn 1990-2015 giảm 47%, trong đó, các nước phát triển giảm 58%, các nước đang phát triển giảm 47% [150]. Về nguyên nhân TVSS, báo cáo của UNICEF về Tình trạng trẻ em trên thế giới năm 2009 cho thấy, sinh non, ngạt thở và nhiễm trùng (nhiễm khuẩn/viêm phổi, uốn ván và tiêu chảy) là 3 nhóm bệnh gây ra 86% số ca TVSS trên toàn cầu. Báo cáo của WHO, UNICEF năm 2014 cũng cho thấy, các nguyên nhân chính gây TVSS bao gồm: Đẻ non (35%), biến chứng trong giai đoạn chuyển dạ (24%), nhiễm trùng (15%), viêm phổi (5%), di tật bẩm sinh (9%), uốn ván sơ sinh (2%), bệnh tiêu chảy (1%) và bệnh khác 8% [163].
Hầu hết các nguyên nhân TVSS được cho rằng có thể phòng ngừa được và đã được chứng minh hiệu quả. Tại Việt Nam Báo cáo Mức độ và xu hướng tử vong ở trẻ em năm 2015 của UNICEF cho thấy, tỷ suất TVSS của Việt Nam năm 2015 là 11/1000 trẻ đẻ sống. Báo cáo cũng ước tính Việt Nam đã giảm được số ca TVSS từ 46.000 ca năm 2015; tỷ suất TVSS giảm từ 24 năm 1990 xuống còn 11 năm 2015 [150]. 7 TVSS của Việt Nam có xu hướng tăng nhẹ trong những năm gần đây do sự cải thiện của hệ thống báo cáo số liệu của các tỉnh miền núi nên đã xác định được thêm các trường hợp TVSS tại cộng đồng [6] [10] [11] [42].
Tỷ số TVSS khác biệt giữa các khu vực. Tại NC năm 2006-2007, tỷ số TVSS của KVMN cao hơn gần gấp đôi so với KVNT và KVTT (8,4 so với 4,5 và 4,1) [11]. Tại NC năm 2007-2008, 5 tỉnh có tỷ suất TVSS cao nhất (cao hơn ít nhất 1,5 lần so với toàn quốc) đều là các tỉnh miền núi khó khăn [10]. Tại NC năm 2013-2014, các xã khu vực III chiếm tới 76% số ca TVSS; tỷ suất TVSS của khu vực III cao hơn 2 lần so với khu vực II và I (13,7 so với 6,6 và 5,9) [6].
Điều tra MICS 2014 cũng cho thấy, tỷ suất TVSS của KVNT cao hơn 1,5 lần so với KVTT (13,4 so với 8,7); tỷ suất TVSS của 40% hộ nghèo nhất cao hơn 2,5 lần so với 60% hộ giàu hơn (18,7 so với 7,4) [42]. Tỷ suất TVSS khác biệt giữa các dân tộc. NC năm 2000-2001 và Điều tra MICS 2014 cho thấy, tỷ suất TVSS của DTTS cao lần lượt là gấp gần 2 lần và 3,5 lần so với dân tộc Kinh (9,4 so với 4,6 và 29 so với 8,1) [11] [42].