ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một trong những vấn đề thần kinh nghiêm trọng và thường gặp, được xem là sự phóng điện bất thường của các tế bào thần kinh một cách đột ngột, ngắt quãng hay liên tục trong một thời gian, đặc tính nặng nề và có thể để lại di chứng về nhiều mặt nếu không được điều trị kịp thời. Động kinh ước tính ảnh hưởng khoảng 70 triệu người trên thế giới, 80% trong số đó sinh sống tại các nước nghèo và đang phát triển, nơi mà cơ sở vật chất và tiếp cận y tế của người dân còn nhiều hạn chế [125]. Theo khảo sát của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), động kinh chiếm 1% gánh nặng y tế. Hơn 75% bệnh nhân động kinh chưa được nhận diện và điều trị đúng mức, dẫn đến lổ hổng lớn về chẩn đoán và điều trị, và lổ hổng này rơi vào nhóm các nước chưa và đang phát triển.
Do đó, động kinh nên được xem là vấn đề sức khỏe toàn cầu, nếu cải thiện được chất lượng điều trị nhóm bệnh nhân này, chúng ta sẽ giúp giảm bệnh suất, tử suất và sự tàn phế [36],[76]. Theo bảng phân loại mới của Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế (LHCĐKQT) [99], cơn động kinh được chia thành 4 nhóm theo tình huống khởi phát, và 6 nhóm nguyên nhân bao gồm cấu trúc, chuyển hóa, di truyền, nhiễm trùng, tự miễn và không rõ căn nguyên. Nhóm cấu trúc chiếm tỉ lệ cao trong các nghiên cứu động kinh đặc biệt là ở người lớn [52],[57],[92],[137], thường gặp là chấn thương, xơ chai hải mã và đột quị. Thuốc chống động kinh vẫn là phương thức đầu tay trong điều trị động kinh, bên cạnh đó, phẫu thuật động kinh trong những năm gần đây đã chứng minh được vai trò không thể thay thế trong một số trường hợp kháng trị đi kèm tổn thương cấu trúc.
Mặc dù tính tới thời điểm hiện tại, đã có hơn 25 loại thuốc chống động kinh được ra đời, nhưng tỉ lệ đáp ứng thuốc vẫn chỉ khoảng 2/3 các bệnh nhân [65]. Các trường hợp thất bại với 2 loại thuốc động kinh trở lên, được xem là kháng trị với thuốc, chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân động kinh, nhưng dao động 6-69% tùy nghiên cứu [27]. Động kinh kháng trị là một bài toán khó cho tất cả các nhà lâm sàng thần kinh nói chung và nhà động kinh học nói riêng. Động kinh kháng trị làm giảm chất lượng.
2 cuộc sống, đi kèm với các bệnh lý tâm thần khác như lo âu, trầm cảm, gây suy giảm trí nhớ trên các bệnh nhân động kinh [27]. Động kinh kháng trị với những cơn co giật tần suất cao sẽ gây thay đổi và tổn thương mạng lưới tế bào thần kinh, phải gánh chịu tác dụng phụ khi sử dụng nhiều loại thuốc chống động kinh, vấn đề về nhận thức, giáo dục, xã hội, thay đổi tính tình, hành vi, tăng tử suất, nguy cơ SUDEP (tử vong đột ngột không dự đoán trước trên bệnh nhân động kinh) cao, tăng bệnh suất [121]. Điều trị động kinh kháng trị ngoài nội khoa với áp dụng các thuốc thế hệ mới, còn có phẫu thuật động kinh, kích thích dây thần kinh X, chế độ ăn sinh ceton. Phẫu thuật động kinh được xem là phương pháp hiệu quả để đạt tình trạng không cơn kéo dài đối với nhóm bệnh nhân kháng trị căn nguyên cấu trúc, tuy nhiên không phải tất cả [125].
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống dựa trên những nghiên cứu về động kinh kháng trị được báo cáo từ năm 1980 đến 2015 đăng trên MEDLINE và EMBASE [55], chọn lọc ra 35 nghiên cứu đạt tiêu chuẩn, với 13080 bệnh nhân động kinh, và 3941 bệnh nhân kháng trị, ghi nhận tỉ lệ lưu hành gộp của động kinh kháng trị qua các nghiên cứu trong dân số bệnh nhân động kinh là 0,30 (0,19-0,42), và tỉ lệ phát sinh gộp là 0,15 (0,11-0,19). Về căn nguyên của động kinh kháng thuốc, một nghiên cứu đoàn hệ theo dõi trong 30 năm cho thấy chỉ 13% bệnh nhân động kinh toàn thể vô căn tiến triển kháng trị, trong khi 78% bệnh nhân động kinh toàn thể triệu chứng không thể lui cơn [111]. Động kinh toàn thể kháng trị điển hình ở tuổi nhỏ là hội chứng Ohtahara, bệnh não giật cơ sớm, hội chứng West, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut [79]. Trong động kinh cục bộ, xơ chai hải mã, loạn sản vỏ não và xuất huyết liên quan đến tình trạng kháng trị [20].
Tại Việt Nam, tỉ lệ động kinh mới mắc là 44,8 trên 100,000 dân, dựa trên một nghiên cứu dịch tễ học tại miền Bắc năm 2008 [130]. Một nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận 2 căn nguyên chiếm tỉ lệ cao là chấn thương sọ não và tai biến mạch máu não [9]. Ngoài ra, với các kĩ thuật hình ảnh học và điện não ngày càng phát triển, ngày càng nhiều bệnh nhân động kinh với các nguyên nhân khác như bất thường cấu trúc, gen hay chuyển hoá được phát hiện, tiếp cận. 3 chẩn đoán và kiểm soát tại các đơn vị động kinh mới bước đầu thành lập vài năm gần đây.
Tuy có nhiều nghiên cứu về động kinh, nhưng phần lớn các nghiên cứu về động kinh tại Việt Nam, chưa đề cập nhiều tới động kinh kháng trị. Một nghiên cứu liên quan đến đa trị liệu ở bệnh nhân động kinh nhi là nghiên cứu của tác giả Phạm Thành Trung (2016) về đánh giá hiệu quả đa trị liệu thực hiện tại bệnh viện Nhi đồng 2, khảo sát về đặc điểm của điều trị của bệnh nhi đang dùng đa trị liệu và hiệu quả của phương pháp này ở bệnh nhân động kinh [8]. Nghiên cứu bệnh chứng của tác giả Trang Thị Hoàng Mai (2018) [5] về yếu tố nguy cơ động kinh kháng trị của trẻ em ghi nhận 2 yếu tố độc lập với tình trạng kháng trị là tổn thương cấu trúc và tần suất cơn co giật cao trước điều trị. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về dịch tễ, đặc điểm liên quan, yếu tố nguy cơ của động kinh kháng trị [135], nhưng dân số động kinh kháng trị người lớn ở Việt Nam hiện tại vẫn còn bỏ ngỏ.
Trên thực tế lâm sàng, các bác sĩ thần kinh gặp không ít những bệnh nhân động kinh đang sử dụng tới thuốc thứ hai nhưng vẫn còn cơn động kinh, cũng như lúng túng khi gặp một bệnh nhân có tần suất co giật thường xuyên. Các đơn vị động kinh mới phát triển, và phẫu thuật động kinh ngày càng được quan tâm nhiều hơn, vì đem lại cơ hội kiểm soát cơn cho các bệnh nhân kháng trị. Tuy nhiên ở thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam thực hiện về động kinh kháng trị người lớn. Như vậy, để cải thiện điều trị cho nhóm bệnh nhân kháng trị, rất cần có một nghiên cứu bước đầu trong thời điểm hiện tại, giúp chúng tôi nhận ra nhóm dân số này, tỉ lệ là bao nhiêu và các đặc điểm liên quan, từ đó, chúng tôi có thể có cái nhìn bao quát nhất về các bệnh nhân kháng trị người lớn.
Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu, với tên đề tài: “Tỉ lệ động kinh kháng trị và nguyên nhân trên bệnh nhân động kinh người lớn”. Nghiên cứu của chúng tôi có 3 mục tiêu chính: 1. Xác định tỉ lệ động kinh kháng trị. Mô tả nguyên nhân và các đặc điểm liên quan của nhóm kháng trị và dân số nghiên cứu.
Xác định các yếu tố nguy cơ của động kinh kháng trị. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh động kinh 1.1 Định nghĩa động kinh Cơn động kinh được xem là “một sự kiện thoáng qua của các dấu hiệu và/hay các triệu chứng do các hoạt động thần kinh quá mức bất thường hay đồng bộ của não bộ. Theo quan điểm ILAE 2005 [42], động kinh định nghĩa là một rối loạn của não trong đó hoạt động chức năng của não bị ngắt quãng từng cơn, có đặc tính tái phát và khó dự báo. Động kinh không phải một bệnh riêng lẻ mà là nhóm rối loạn có chung đặc tính là xuất hiện các cơn động kinh.
Cơn động kinh có ba đặc tính chính là cách thức khởi đầu và kết thúc, biểu hiện lâm sàng và bất thường điện não tương xứng. Định nghĩa động kinh đòi hỏi ít nhất một cơn động kinh, bất thường kéo dài và có khả năng tái phát, gây tác động lên các mặt sinh học, nhận thức, tâm thần và xã hội của bệnh nhân. Theo LHCĐKQT 2014 [40], động kinh chính thức được định nghĩa là: Ít nhất 2 cơn co giật không yếu tố kích gợi xảy ra >24 giờ Một cơn co giật không yếu tố kích gợi và nguy cơ tái phát tương đương với xảy ra 2 cơn co giật không yếu tố kích gợi (ít nhất 60%), xảy ra trong vòng 10 năm. Đã được chẩn đoán hội chứng động kinh Động kinh được định nghĩa “lui bệnh” khi bệnh nhân từng mắc phải hội chứng động kinh phụ thuộc tuổi nhưng đã qua độ tuổi phù hợp mắc hội chứng, hoặc bệnh nhân không còn cơn trong 10 năm và đã ngưng thuốc chống động kinh trong 5 năm.2 Phân loại động kinh Phân loại động kinh mới của LHCĐKQT 2017 là một phân loại nhiều bước, theo thứ tự, được sử dụng để phân loại động kinh trong mọi trường hợp [99] (sơ đồ 1.
Sơ đồ phân loại bao gồm ba bước. Đầu tiên, xác định cơn co giật là cơn khởi. 6 phát toàn thể, cục bộ, hay không rõ khởi phát. Bước hai, xác định bệnh nhân có động kinh hay không dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán trên, sau đó phân loại cơn động kinh thành cục bộ, toàn thể hay cục bộ kết hợp toàn thể hay có thể là khó xác định, dựa vào kiểu cơn co giật và điện não đồ.
Bước ba, xếp loại vào một trong các hội chứng động kinh đã được biết đến kết hợp giữa kiểu co giật, điện não đồ và hình ảnh học. Nếu không thể xác định được hội chứng động kinh thì bước hai là bước cuối cùng trong phân loại. Chẩn đoán hội chứng cung cấp thông tin toàn diện liên Hình 1. 1 Sơ đồ Các bƣớc chẩn đoán động kinh quan căn nguyên, diễn tiến bệnh và tiên lượng cho bệnh nhân động kinh.3 Phân loại cơn động kinh Năm 2017, Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế (ILAE) trình bày hệ thống phân loại đã được sửa đổi của các loại cơn động kinh [41].
2 Bảng thực hành phân loại cơ bản ILAE 2017 các loại cơn động kinh 2. Do thiếu thông tin nên không thể xếp vào phân loại khác. 3 Bảng thực hành phân loại mở rộng của ILAE 2017 các loại cơn động kinh 2. Mức độ ý thức thường không rõ ràng.