TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Chương 4 TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH 227 CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH 228 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Bài 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỨNG DỤNG TRONG TRIỆU CHỨNG HỌC TIM MẠCH MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nắm được giải phẫu của tim và các mạch máu. Giải thích được các triệu chứng liên quan đến giải phẫu sinh lý tim và các mạch máu.
NỘI DUNG Nghe tim đã trở thành phương pháp chủ đạo để chẩn đoán nhanh và không thể bỏ qua được tại giường bệnh. Để thành thạo các kỹ năng thăm khám tim đòi hỏi sự kiên nhẫn, thực hành nhiều lần, nhưng gần đây ít được chú ý đi bởi sự phát triển của các cận lâm sàng và hạn chế về thời gian thực hành lâm sàng. Đã có nhiều cảnh báo sự yếu kém về các kỹ năng khám lâm sàng hiện nay, cũng như các thiếu hụt về tài liệu cho hệ thống tim mạch ở tất cả các cấp đào tạo. Chương này tổng hợp các kiến thức về giải phẫu và sinh lý học áp dụng cho việc thăm khám, nhìn - sờ - gõ và nghe tim giúp cho việc chẩn đoán hiệu quả, chính xác.
VỊ TRÍ ĐỐI CHIẾU TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN TRÊN THÀNH NGỰC Trước tiên, cần hình dung các cấu trúc bên trong của tim khi nhìn từ thành ngực. Tâm thất phải chiếm hầu hết mặt trước của tim. Tâm thất phải và động mạch phổi tạo thành một cấu trúc áp sát phía sau và bên trái của xương ức (viền đen trong Hình 4. Giới hạn dưới của tâm thất phải nằm dưới đường nối của xương ức và mũi ức.
Tâm thất phải hẹp dần lên trên và liên tiếp với động mạch phổi ở ngang mức xương ức hay đáy tim - cực trên của tim ở khoang liên sườn 2 bên phải và trái cạnh xương ức. Tâm thất trái, nằm sau tâm thất phải và bên trái, tạo nên bờ trái của tim (Hình 4. Đầu dưới cùng của nó thường là mỏm tim. Tìm mỏm đập của tim là động tác lâm sàng quan trọng, được xác định bằng sờ vùng trước tim tìm vị trí đập mạnh nhất (PMI: point of maximal impulse).
Vị trí này nằm ở bờ trái của tim và thường ở khoang liên sườn 5, cách đường giữa ngực từ 7 cm đến 9 cm, điển hình là ở đường giữa xương đòn trái. PMI không phải lúc nào cũng sờ được, ngay cả ở một bệnh nhân khỏe mạnh với một trái tim bình thường. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH Động mạch phổi Tâm thất phải Hình 4. Vị trí đối chiếu tim trên thành ngực Ở tư thế nằm ngửa, đường kính của PMI có thể lớn, khoảng 1- 2,5 cm.
Lưu ý, ở một số bệnh nhân, vùng đập trước tim mạnh nhất có thể không ở mỏm của tâm thất trái. Ví dụ, ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các vùng đập sờ thấy nổi bật nhất có thể là ở gần vùng mũi ức hoặc vùng thượng vị do phì đại thất phải (dấu hiệu Hartzer). Phía trên của tim có các mạch máu lớn. Động mạch phổi chia đôi sớm thành các nhánh bên trái và bên phải.
Cung ĐMC lên đi từ tâm thất trái đến góc xương ức rồi uốn cong sang trái và sau đó đi xuống. Các tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới mang máu tĩnh mạch từ phần trên và dưới của cơ thể về tâm nhĩ phải. Động mạch chủ Động mạch phổi Tâm thất trái TM chủ trên Tâm nhĩ phải Mỏm tim Tâm thất phải Hình 4. Vị trí đối chiếu của các mạch máu lớn trên thành ngực 230 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I II.
CÁC BUỒNG TIM, VAN TIM VÀ TUẦN HOÀN TIM Tuần hoàn qua tim được miêu tả bằng sơ đồ hình 4.3: các buồng tim, van tim và hướng của dòng máu. Van ba lá (van BL) và van hai lá (van HL) còn được gọi là van nhĩ thất. Các van động mạch chủ (van ĐMC) và van động mạch phổi (van ĐMP) được gọi là van bán nguyệt bởi vì mỗi lá van của nó có hình dáng như một nửa vầng trăng, hay còn gọi là hình tổ chim. Các lá van đóng mở không đồng thời: trong thì tâm thu, các van ĐMC và van ĐMP mở ra, máu được tống qua các động mạch đó còn các van nhĩ thất đóng lại và trong thì tâm trương thì ngược lại: các van nhĩ thất mở ra còn van ĐMC và ĐMP đóng lại.
Khi các van tim đóng, tiếng tim T1 và T2 tạo ra từ sự rung các lá van, các cấu trúc tim liền kề và dòng máu (T1 là do đóng các van nhĩ thất, T2 là do đóng các van ĐMC và động mạch phổi). Nghiên cứu kỹ các vị trí và chuyển động của van nhĩ thất và van bán nguyệt có liên quan đến các hoạt động trong chu kỳ tim, từ đó giúp cải thiện sự chính xác trong chẩn đoán khi nghe tim. Hình ảnh các buồng tim, van tim và tuần hoàn tim (RA: tâm nhĩ phải, RV: tâm thất phải, LA: tâm nhĩ trái, LV: tâm thất trái) 231 CHƯƠNG 4. TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH III.
CÁC HOẠT ĐỘNG CỦA TIM TRONG MỘT CHU KỲ Tim hoạt động như một máy bơm và tạo ra những áp lực thay đổi bởi sự co và giãn các buồng tim. Tâm thu là khoảng thời gian tâm thất co bóp.4, áp lực trong tâm thất trái tăng từ 3 - 4 mmHg ở trạng thái nghỉ ngơi cho đến áp lực đỉnh (bình thường là 120 mmHg). Sau khi tâm thất trái tống máu vào ĐMC, áp lực này bắt đầu giảm dần. Tâm trương là giai đoạn tâm thất giãn ra, áp lực tâm thất giảm trở lại đến 3 - 4 mmHg và dòng máu từ tâm nhĩ sẽ đổ xuống tâm thất.
Cuối kỳ tâm trương, áp lực tâm thất tăng nhẹ bởi tâm nhĩ co bóp tống máu xuống. Các hoạt động của tim trong một chu kì Lưu ý rằng trong suốt quá trình tâm thu, van ĐMC mở, thất trái bơm máu vào ĐMC. Van HL được đóng lại, ngăn ngừa máu phụt ngược lại vào tâm nhĩ trái. Ngược lại, trong suốt kỳ tâm trương, van ĐMC đóng, ngăn ngừa trào ngược máu từ ĐMC trở về tâm thất trái, còn van HL mở ra, dòng máu đổ từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái.
Còn bên tim phải: trong quá trình tâm thu, van ĐMP mở ra và van BL đóng lại để dòng máu được tống từ tâm thất phải vào ĐMP. Trong suốt kỳ tâm trương, van ĐMP đóng và van BL mở ra cho dòng máu đổ về tâm thất phải. Hiểu được mối quan hệ của sự thay đổi áp lực trong các buồng tim trái (tâm nhĩ trái, tâm thất trái và ĐMC), cùng với vị trí và hoạt động của các van tim, là nền tảng để hiểu các tiếng tim: liên quan đến đóng các lá van, sự căng các cấu trúc liên quan, vị trí các lá van và chênh áp tại thời điểm tâm nhĩ và tâm thất thu và các hiệu ứng âm thanh di chuyển cột máu. 232 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I Hình 4.
Đường biểu diễn áp lực trong các buồng tim trong chu kì tim (Ej: tiếng tống máu) Hình 4.5 là các thay đổi áp lực tâm thất trái và âm thanh trong một chu kỳ tim. Lưu ý rằng tiếng tim thứ nhất T1 và thứ hai T2 xác định thời gian tâm thu và tâm trương. Các hoạt động tương ứng ở các buồng tim phải xảy ra ở áp suất thường thấp hơn so với bên trái. Những giải thích dưới đây đã được đơn giản hoá, nhưng vẫn đảm bảo giá trị lâm sàng.
TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN TIM MẠCH Hình 4. Đường biểu diễn áp lực trong các buồng tim trong chu kì tim (Ej: tiếng tống máu, OS: tiếng mở van) Đầu kỳ tâm trương, áp lực trong tâm nhĩ trái cao hơn áp lực trong tâm thất trái (đang giãn ra) và van HL mở ra làm dòng máu từ nhĩ trái đổ xuống tâm thất trái. Ngay trước khi thì tâm thu, nhĩ trái co bóp tạo ra sự gia tăng áp lực nhẹ ở cả hai buồng tim. Vào kỳ tâm thu, tâm thất trái bắt đầu co bóp và áp suất tâm thất nhanh chóng vượt quá áp suất nhĩ trái, làm đóng van HL.
Tiếng đóng van HL là tiếng tim thứ nhất - T1. Khi áp suất thất trái tiếp tục tăng, nó nhanh chóng vượt quá áp suất trong ĐMC và làm 234 TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA - Tập I mở các van ĐMC. Trong một số bệnh lý, tiếng tống máu sớm (Ej) đi kèm với việc mở của van ĐMC. Thông thường, áp suất tối đa trong thất trái sẽ tương ứng với huyết áp tâm thu.
Tâm thất trái ngừng bóp khi bơm đi được hơn nửa lượng máu, áp lực tâm thất bắt đầu giảm. Khi áp lực thất trái giảm thấp hơn áp lực ĐMC thì máu dội ngược trở lại về phía van ĐMC làm van đóng lại - tạo ra tiếng tim thứ hai, T2 và thì tâm trương bắt đầu. Trong thì tâm trương: áp lực thất trái tiếp tục giảm cho tới khi thấp hơn áp lực nhĩ trái thì máu trong nhĩ trái đẩy van HL mở ra, quá trình này thường yên lặng, nhưng ta có thể nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp van HL hạn chế vận động (hẹp van hai lá). Sau khi van HL mở, máu từ tâm nhĩ trái đổ xuống tâm thất trái (thời kỳ đầy thất nhanh): ở trẻ em và người trẻ tuổi, tiếng tim thứ 3 (T3) có thể được hình thành khi dòng máu đập vào thành thất.
Ở người lớn, tiếng T3 kèm theo tần số tim nhanh còn gọi là tiếng ngựa phi, là dấu hiệu bệnh lý khi thay đổi độ giãn tâm thất (suy tim). Cuối cùng, mặc dù ít gặp ở người bình thường, tiếng thứ 4 (T4), đi ngay trước tiếng T1 của chu chuyển tiếp theo, xảy ra khi tâm nhĩ co, tống thêm máu xuống tâm thất và có thể là dấu hiện bệnh lý của tình trạng tâm thất giãn. TIẾNG TIM THỨ HAI TÁCH ĐÔI Hoạt động của tim phải cũng tương tự như tim trái, tuy nhiên áp lực động mạch phổi và thất phải thấp hơn nhiều so với bên trái, kèm theo đó, những hiện tượng xuất hiện bên phải xuất hiện muộn hơn bên trái một chút. Thay vì nghe thấy một tiếng tim duy nhất, chúng ta có thể nghe thấy hai thành phần riêng rẽ, thành phần thứ nhất là tiếng đóng van ĐMC (tiếng A2), thành phần thứ hai là tiếng đóng van ĐMP (P2).