ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính là bệnh thƣờng gặp ở các nƣớc phát triển và có xu hƣớng ngày càng gia tăng nhanh ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tại Bắc Mỹ, ƣớc tính trên 20 triệu ngƣời mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 50% có triệu chứng đau thắt ngực [1]. Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ, tại Mỹ có hơn 13,2 triệu ngƣời bệnh mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 7 triệu là bệnh động mạch vành mạn tính. Tại Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia năm 2009, khoảng 9% bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai mắc bệnh động mạch vành [2].
Bệnh lý này là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Năm 2016, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), ƣớc tính Việt Nam có 31% trƣờng hợp tử vong là do bệnh tim mạch, trong đó hơn 50% là do bệnh lý động mạch vành [3]. Nguyên nhân chủ yếu là do các biến chứng nhƣ nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim… Peptide bài niệu (Natriuretic peptide) là một chất đƣợc tiết ra từ tâm thất và tâm nhĩ, có tác dụng dãn mạch, kích hoạt thải natri và lợi tiểu, ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol, giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm. Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trƣơng thất trái là tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tƣơng [4], [5], [6]. Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tƣơng.
Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh nhƣ co mạch, chống bài niệu, phì đại và tăng sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP [6], [7], [8]. Các peptide bài niệu (BNP và NT-proBNP) có liên quan đến mức độ tổn thƣơng động mạch vành [9], [10]. BNP và NT-proBNP đều là những yếu tố tiên lƣợng mạnh mẽ, độc lập về tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân suy tim mạn tính cũng nhƣ bị bệnh động mạch vành [11], [12], [13]. 2 Giảm biến thiên nhịp tim đã đƣợc chứng minh có liên quan sự phát sinh của các rối loạn nhịp tim và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và bệnh động mạch vành [14], [15].
NT-proBNP/BNP, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim đều là những yếu tố tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, mối liên quan giữa chúng với nhau, biến đổi trong quá trình điều trị nhƣ thế nào còn chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều. Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính, nhƣng chƣa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tƣơng với các rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim và đặc điểm suy tim trên các đối tƣợng này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim” với hai mục tiêu: 1.
Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim 1.
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 1. Định nghĩa BTTMCB mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tƣơng đối của mảng xơ vữa động mạch vành(ĐMV), khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã đƣợc can thiệp/phẫu thuật. Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thƣờng là hẹp trên 70% đƣờng kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [16]. Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành * Hình thành mảng ơ vữa ở động mạch vành Quá trình hình thành mảng xơ vữa đƣợc đặc trƣng bởi: - Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu.
- Lắng đọng lipid, cholesterol và xâm nhập các tế bào viêm ở thành mạch. - Tích luỹ các mảnh xác tế bào ở lớp nội mạc và dƣới nội mạc. * Sự phát triển của mảng ơ vữa - Sự lắng đọng dần dần của các hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu vào thành mạch khi lớp nội mạc bị tổn thƣơng và suy giảm chức năng. - Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thƣơng nội mạc và các yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, tiếp theo đại thực bào sẽ ăn các hạt LDL biến thành các tế bào bọt.
Các tế bào bọt này lắng đọng trong thành mạch và lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy quá trình thực bào - lắng đọng tạo thành các mảng xơ vữa động mạch. - Các tổn thƣơng sớm nhất là các vệt mỡ, phát triển thành mảng xơ khi hình thành và tích luỹ và sự thâm nhiễm của các tế bào cơ trơn bị chuyển thành tế bào sợi. 4 - Các tế bào nói trên chịu trách nhiệm chính trong việc thoái hóa mạng lƣới mô liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ một lõi chứa đầy lipid, tế bào bọt, các tế bào viêm gồm cả các tế bào lympho T. - Mảng xơ vữa tích luỹ ngày càng nhiều và hậu quả dẫn đến hẹp dần lòng mạch, cuối cùng có thể gây tắc mạch [2], [3], [17].
* Tổn thương hình thành và phát triển - Tổn thƣơng thành mạch có xu hƣớng thƣờng gặp hơn ở những vị trí nhất định trong lòng mạch máu. Dòng máu chảy gây ra áp lực lên thành mạch, do đó ảnh hƣởng đến đặc tính sinh học của lớp tế bào nội mô. - Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, nhất là ở đoạn gập góc, có dòng máu xoáy gây ra rối loạn chức năng nội mạc, sẽ kích hoạt quá trình hình thành mảng xơ vữa. Điều này giải thích tại sao mảng xơ vữa lại hay gặp ở các vị trí này.
- Khi lòng ĐMV bị hẹp đáng kể (thƣờng là trên 70%), dòng chảy tƣới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể trong khi nhu cầu oxy của cơ tim không thay đổi, mà còn tăng lên khi gắng sức. Với tình trạng thiếu cung cấp máu, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa trong tình trạng yếm khí. Các sản phẩm của chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosin) kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành, gây nên cơn đau thắt ngực. - Ngoài nguyên nhân chính dẫn đến thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn cung (hẹp động mạch vành), các yếu tố khác nhƣ co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ (tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung.
- Các yếu tố ảnh hƣởng đến nhu cầu oxy cơ tim là: nhịp tim, sức co bóp cơ tim, áp lực thành tim, tiền gánh và hậu gánh việc tăng các yếu tố này làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim và ảnh hƣởng đến tình trạng thiếu máu cơ tim. - Do vậy, để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính việc tăng cung và / hoặc giảm cầu oxy cơ tim cùng với các phƣơng thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngƣng tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi [2], [3], [17]. Sơ đồ tiến triển của mảng ơ vữa động mạch * Nguồn: Stary H., et al (1995) [17] Bệnh lý ĐMV là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể lớn dần, ổn định tƣơng đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong. Trên cùng một hệ ĐMV của một BN cũng có những tổn thƣơng ổn định xen kẽ không ổn định.
Tiến triển bệnh động mạch vành trên lâm sàng * Nguồn: theo Phạm Mạnh H ng và cs (2019) [3] 6 1. Lâm sàng Đau thắt ngực là triệu chứng quan trọng nhất, cần lƣu ý ở một số trƣờng hợp bệnh nhân bị ĐMV lại không có đau ngực k m theo. * Cơn đau thắt ngực + Thƣờng ở sau xƣơng ức hoặc vùng trƣớc tim, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thƣợng vị, sau lƣng. Hay gặp hơn cả là hƣớng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.
+ Thƣờng xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất trong vòng vài phút khi các yếu tố trên giảm. + Hầu hết bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực nhƣ thắt lại, bó nghẹt hoặc bị đ nặng trƣớc ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi. + Thƣờng kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhƣng thƣờng không quá 20 phút.
* Phân loại đau thắt ngực + Đƣợc chia làm 2 loại là đau ngực điển hình và đau ngực không điển hình - Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố: • Đau thắt ngực sau xƣơng ức với tính chất và thời gian điển hình. • Xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm. • Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin. - Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố trên.
- Không giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên. + Phân loại mức độ đau ngực ổn định: Theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society-CCS), đau ngực ổn định đƣợc chia làm 4 mức độ [18].