Mở đầu • Dùng trong tiền mê, phối hợp gây mê • Giảm lo, an thần, gây quên • Diazepam , lorazepam không tan trong nước đau khi chích, viêm tĩnh mạch • Midazolam tan trong nước , ít đau khi chích TM, TB. Khi gặp pH sinh lý, midazolam thay thay đổi cấu trúc thành tan trong mỡ CHUYỂN HOÁ THUỐC • Chuyển hoá tại gan, bị ảnh hưởng khi suy gan, dùng kèm với kháng H2 • Diazepam chuyển hoá thành chất có hoạt tính, gây an thần kéo dà • Diazepam , lorazepam: thời gian bán thải dài không dùng cho phẫu thuật ngắn, ngoại trú • Midazolam: tăng nhanh truyền tĩnh mạch liên tục CƠ CHẾ TÁC DỤNG • GABA ( aminobutyric acid ) là chất dẫn truyền ức chế • GABA kích thích thụ thể GABA gây tăng lượng Clo vào tế bào, làm tái cực màng tế bào ức chế nơron hậu synap • BDZ tăng sự gắn kết GABA vào thụ thể giảm tính kích thích của thần kinh DƯỢC LÝ Hệ thần kinh trung ương • giảm chuyển hoá não, giảm lưu lượng máu não • không có tác dụng bảo vệ thần kinh • gây quên, gây ngủ, an thần, dãn cơ tuỳ theo liều • Chống động kinh • Không giảm đau Tim mạch • Dãn mạch nhẹ, giảm CO • Nhịp tim không thay đổi • Thay đổi huyết động khi ↓ thể tích tuần hoàn hay ↓ chức năng tim , chích nhanh, liều cao, dùng kèm thuốc phiện Hô hấp • Giảm RR, giảm VT • Ức chế hô hấp nhiều khi dùng kèm thuốc phiện, có bệnh phổi mạn tính, tâm thần, yếu liệt Tác dụng phụ • Gây lên cơn tâm thần khi BN đang điều trị động kinh với valproate • Qua nhau thai gây suy hô hấp • Gây dị tật thai khi dùng 3 tháng đầu thai kỳ MIDAZOLAM Khởi mê: 0,1-0,3 mg/kg TM Tiền mê: 0,5 - 1 mg TM hay 0,07-0,1 mg/kg TB. Trẻ em: uống 0,2 mg/kg, nhỏ mũi (0,02- 0,03 mg/kg), dưới lưỡi (0,1 mg/kg) hay bơm qua hậu môn (0,4 mg/kg) An thần, giảm đau (diazanalgesie) : 0,02-0,05 mg/kg, lặp lại. An thần trong hồi sức, thở máy: bolus 0,1 mg/kg, truyền liên tục 0,05 mg/kg/giờ.
DIAZEPAM • Tiền mê: 10- 15 mg uống 1-1,5 giờ trước mổ. • An thần: 2,5 - 5 mg TM chậm, lặp lại 1-2 mg. • Chống động kinh: 2 mg TM, lặplaji cho đến khi hết cơn co giật, tối đa 20 mg. THUỐC DÃN CƠ Đơn vị vận động Đơn vị vận động : tế bào TK vận động (neuron) và tất cả TB cơ do neuron này chi phối Khi xung điện đi qua sợi trục , tất cả TB cơ của đơn vị vận động co thắt cùng lúc Tiếp hợp thần kinh -cơ Tận cùng TK trước tiếp hợp :Dự trữ, phóng thích ACh Tấm tận : chứa thụ thể ACh SINH LÝ DẪN TRUYỀN THẦN KINH - CƠ Kích thích TK gây mở kênh Calci Phóng thích Ach từ hạt chứa trong tận cùng TK truớc tiếp hợp Ach gắn vào thụ thể gây mở kênh dòng Na, Ca đi vào làm khử cực tấm tận Điện thế động lan tỏa trên màng TB CƠ CHẾ TÁC DỤNG Cản trở sự gắn ACh trên thụ thể nicotinic hậu tiếp hợp Ức chế dẫn truyền thần kinh ở tấm động thần kinh cơ PHÂN LOẠI Khử cực: succinylcholine Không khử cực Nhóm aminosteroid : pancuronium, vecuronium, rocuronium, pipecuronium, rapacuronium Nhóm benzylisoquinolinium : tubocurarine, gallamine,atracurium, cisatracurium, doxacurium, mivacurium Cơ chế tác dụng Dãn cơ khử cực : chủ vận thụ thể ACh - Gắn vào thụ thể ACh Khử cực kéo dài tấm tận gây liệt cơ : block thì I - Tiếp xúc kéo dài với succi gây biến dạng cấu trúc thụ thể block thì II (# thuốc dãn cơ không khử cực trên lâm sàng) Dãn cơ không khử cực : kháng vận thụ thể ACh theo cơ chế cạnh tranh - ACh gắn với 1 tiểu ĐV , không gây mở kênh nhưng cản trở ACh gắn vào thụ thể ACh không khử cực tấm tận Tác dụng khác nhau của thuốc dãn cơ trong bệnh TK-cơ phóng thích Ach kéo dài (mất dây TK do CT) tăng số thụ thể Ach Nhậy cảm với dãn cơ khử cực ( nhiều thụ thể bị khử cực) Kháng với dãn cơ không khử cực (phải ức chế nhiều thụ thể hơn) tăng số thụ thể ngoài tiếp hợp, dạng thai nhi mở kênh kéo dài tăng kali khi dùng succi Tác dụng khác nhau của thuốc dãn cơ trong bệnh TK-cơ Giảm số thụ thể Ach (điều hòa giảm trong bệnh nhược cơ) Kháng với dãn cơ khử cực (succi.) Nhậy cảm với dãn cơ không khử cực CƠ CHẾ TÁC DỤNG Độ mạnh thuốc dãn cơ đo bằng liều ED95 = liều ức chế 95% biên độ đáp ứng cơ với kích thích đau Liều đặt NKQ : 2 x ED 95 Dãn cơ cô khi > 75% thụ thể bị phong bế Thụ thể bị phong bế < 75%: dãn cơ tiềm tàng SUCCINYLCHOLINE Gắn vào thụ thể ACh, gây khử cực tấm vận động TK-Cơ, rung cơ TG tiềm phục ngắn vì gắn vào 25% thụ thể Thuỷ phân nhờ pseudocholinesterase Liều đặt NKQ : 1 - 1,5 mg/kg Rung cơ và liệt trong 40-60 giaây, kéo dài 5-7 phút CĐ: Đặt NKQ nhanh cho BN dạ dày đầy, dự kiến đặt NKQ khó SUCCINYLCHOLINE: tác dụng phụ đau cơ sau mổ do rung cơ Dị ứng (sốc phản vệ) Nhịp tim chậm, loạn nhịp Tăng kali máu ở người chấn thương, phỏng, thoái hoá thần kinh trong vòng 6 tháng Tác dụng phụ Tăng nhãn áp và áp lựuc nội sọ Tăng áp lực trong dạ dày CO cứng thoáng qua cơ hàm Tăng thân nhiệt ác tính DÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC CƠ CHẾ TÁC DỤNG Thuốcngăn cản ACh gắn vào thụ thể mà không gây khử cực Nồng độ thuốc tại thụ thể giảm dần do phân bố vào máu Hoá giải bằng thuốckháng cholinesterase ATRACURIUM Liều đặt NKQ 0,5 mg/kg TG tiềm phục 2,5 phút, tác dụng 25 phút Không tác dụng trên tim mạch, ốhng thích nhẹ histamin Ở To và pH cơ thể, huỷ tự nhiên theo đường Hoffmann dự trữ ở 4oC Thuốc chọn cho BN suy gan, suy thận Chất chuyển hoá landanosine có tính gây động kinh NHÓM AMINOSTEROID Ít tác dụng tim mạch, không phóng thích histami PANCURONIUM Liều đặt NKQ 0,1 mg/kg.
Lặp lại 0,04 mg/kg, sau đó 0,01 mg/kg mỗi 20-40 phút TG tiềm phục 3 phút, tác dụng 75 phút Gây mê cho bệnh nhân hen suyễn Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp VECURONIUM Liều đặt NKQ 0,1 mg/kg. Lặp lại 0,04 mg/kg sau đó 0,01 mg/kg mỗi 15-20 phút. TMLT 1-2 µg/kg Tiềm phục 3 phút, tác dụng 30 phút Không gây phóng thích histamine, ổn định tim mạch ROCURONIUM Thuốc dãn cơ tác dụng trung bình TG tiềm phục rất ngắn đặt NKQ nhanh Liều 0,9-1mg/kg, đặt NKQ sau 60-90s, tác dụng 30 phút Liều đặt NKQ 0,45-0,6 mg/kg, duy trì 0,15 mg/kg. TMLT 5- 12 µg/kg/phút Không gây phóng thích histamine, ổn định tim mạch Thải nguyên dạng qua thận và gan HOÁ GIẢI THUỐC DÃN CƠ Đánh giá độ dãn cơ Lâm sàng: BN tỉnh: - Nâng đầu khỏi gối > 5 giây - Xiết tay - Thể tích khí lưu thông > 5 ml/kg ĐÁNH GIÁ ĐỘ DÃN CƠ BN đang gây mê: máy kích thích thần kinh - Cơ khép ngón cái: tìm tác dụng dãn cơ coøn soùt - Cơ quanh mí mắt: độ sâu của dãn cơ(đặt NKQ, dãn cơ sâu) Máy kích thích thần kinh ngoại biên Máy kích thích thần kinh ngoại biên Theo dõi khách quan - Accelograph™ - TOF-Guard - TOF-Watch, S, SX THUỐC KHÁNG CHOLINESTERASE CƠ CHẾ TÁC DỤNG Thuoác khaùng cholinesterase öùc cheá taùc duïng men cholinesterase ôû nôi tieáp hôïp TK-cô taêng löôïng vaø taùc duïng ACh Khoâng ñöôïc hoùa giaûi khi taùc duïng daõn cô quaù saâu (BN chöa thôû laïi) NEOSTIGMINE Liều 0,04 mg/kg Tác dụng tối đa sau 5 phuùt, kéo dài 30 phuùt Tác dụng phụ do tăng tác dụng ACh tjai tậnn cùng thần kinh phó giao cảm phối hợp ATROPINE 0,015 mg/kg TÁC DỤNG PHỤ Nhịp tim chậm Tăng tiết nước bọt Đỗ mồ hôi CO thắt phế quản Tăng nhu động ruột CĐ: Nhược cơ, bí tiểu, liệt ruột Thuốc hóa giải mới Sugammadex Sugammadex rocuronium