Chương 1 TÓNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh lý Ngoại - Tiết niệu và sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật Tiêt niệu 1. Bệnh lý Ngoại - Tiết niệu Trong quá trình phát triển cúa ngành ngoại khoa, ngành Tiết niệu dã sớm tách ra để xây dựng thành một chuyên khoa với nội dung nghiên cứu các bệnh lý thuộc hệ tiết niệu cho cả nam giới và nữ giới cùng với hệ sinh dục nam giới. Trong thời gian gần đây, cùng với sự phát triển cùa khoa học - kỳ thuật ngành Tiết niệu đã đạt được những thành tựu to lớn như: ghép thận cho bệnh nhân suy thận, nội soi ngược dòng, nội soi qua da.
tán sỏi ngoài cơ thể. phẫu thuật trong các bệnh thận và thượng thận đê điều trị tăng huyết áp. nghiên cứu nam học và điều trị vô sinh.[34] Trên thế giới, Bệnh lý Thận - Tiết niệu là một trong số những nguyên nhân chính gây nên những bệnh có liên quan như cao huyết áp. và tử vong.
Theo thống kê, tại Mỹ bệnh lý Thận - Tiết niệu tiếp tục là nguyên nhân chu yếu gây giám năng suất lao động, do phái đi khám bệnh và nhập viện ớ cá nam giới và nữ giới. sỏi thận dẫn đến 1.000 lượt người phải đi khám bệnh và gần 177.496 lượt người phái nhập viện với chi phí điều trị khoang 2. hơn 26 triệu người Mỹ ờ độ tuổi trên 20 bị bệnh Thận mãn tính. Con sổ này đại diện cho khoảng 13% dân số trướng thành.000 người Mỹ được điều trị suy thận (còn gọi là bệnh thận giai đoạn cuối).
Điều này bao gồm 336.000 BN chạy thận nhân tạo và 136.000 BN ghép thận.000 người Mỹ chết do các nguyên nhân liên quan đến bệnh về Thận - Tiết niệu [44]. Tại Việt Nam. ngày 23 và 24-6/2011 tại khách sạn Hương Giang. Hội nghị khoa học chuyên ngành Tiết niệu - Thận học toàn quốc 2011 đã được tô chức.
Hội nghị là dịp đế đánh giá lại các hoạt động trong lình vực chuyên môn đồng thời là cơ hội đế gặp gỡ, trao đổi kinh nghiệm cua tất ca các đồng nghiệp ngành Tiết niệu - Thận học trong và ngoài nước [26]. 7 Các nghiên cứu trong nước cho thấy bệnh soi tiết niệu chiếm 30-40 % số BN bị bệnh đường tiết niệu. Điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu trong những năm qua có nhiều tiến bộ. lúc đầu là phẫu thuật lấy sói.
sau đó là tán soi ngoài cơ thê, tán soi nội soi, lấy sỏi qua da.; Bên cạnh sỏi tiết niệu u tiền liệt tuyến là bệnh thường gặp ớ nam giới trên 50 tuồi, tỷ lệ bệnh có xu hướng tăng dần theo tuối. gần đây ờ nước ta tỳ lệ u tiền liệt tuyến đang gia tăng nhanh chóng do tuôi thọ được nâng cao. dời sống công nghiệp phát triển [38], [39]. Một số phẫu thuật tiết niệu thường gặp trong bệnh viện 1.
Phẫu thuật sỏi đường tiết niệu * Sỏi thận: Ớ Việt Nam, sói đường tiết niệu là một bệnh phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh chung về đường tiết niệu, trong đó sói thận chiếm tý lệ khá cao. Tần số sỏi ở nam giới gấp 2 lần nữ giới, lứa tuồi mắc bệnh trung binh từ 30- 50 tuổi. Bệnh có liên quan đến chế độ ăn. nước uống như ăn uống các thực phẩm chứa nhiều Calci, phosphat.
là những nguyên nhân thuận lợi gây sói thận. Khí hậu nóng khô, hạn chế khối lượng nước tiếu bài tiết cũng dề gây sói và yếu tố di truyền cũng được nhắc đến trong một số bệnh cảnh về sói Cystin. sỏi thận gây ra nhiều biến chứng dẫn đến suy thận và có thể tử vong [21]. * Sỏi niệu quán: Trong sói tiết niệu, sỏi niệu quàn chiếm 25 - 30 %.
Khoảng 80 % sởi niệu quản là từ Thận di chuyển xuống, quá trinh di chuyền sòi có thè rơi xuống Bàng quang rồi tự đái ra ngoài. Nhưng sôi cũng có thê dừng lại ờ những đoạn hẹp cúa niệu quán như: đoạn bể thận - niệu quản, đoạn niệu quan bắt chéo động mạch chậu. Nếu không điều trị kịp thời có thế dần đến các biến chứng như: giãn thận, viêm thận ngược dòng dần tới suy thận [21] * Sỏi Bàng quang: sỏi Bàng quang khá phố biến ở Việt Nam chiếm 20 - 30 % trong các bệnh lý sói tiết niệu. Tỳ lệ mắc ờ nam cao hơn ờ nữ.
Nếu không điều trị kịp thời có thê dẫn đến các biến chứng như: Viêm bàng quang cấp tính rồi mạn tính, rò bàng quang, viêm thận ngược dòng dần tới suy thận [21]. 8* * Sởi niệu đạo: Sôi niệu đạo ít gặp. chiếm khoang 5 % các bệnh lý sởi đường tiết niệu. Phần lớn soi niệu đạo gặp ơ nam giới.
Trong vòng vài thập kỳ gần đây, phương pháp điều trị sỏi tiết niệu trên thế giới có nhiều biến đổi to lớn nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực quang học, siêu âm và laser. Từ đó, một số phương pháp điều trị hiện đại như: Tán soi ngoài cơ the, lấy sởi thận qua da, tán sởi và lấy sói qua ống soi niệu quan. được áp dụng rộng rãi đã làm cho phương pháp phẫu thuật kinh điên dần thu hẹp phạm vi chỉ định. Chi định điều trị ngoại khoa được đưa ra mồi khi đường bài tiết bị tẳc gây vô niệu, nhiễm khuân nặng gây suy thận đe dọa đến tính mạng cua BN [21 ].
Phẫu thuật chấn thương thận Chấn thương thận thường gặp trong các trường hợp chấn thương bụng, trong đó tổn thương thận chiếm khoảng 8 - 10 %. Trong điều trị phái chi định can thiệp phẫu thuật cấp cứu các trường họp chấn thương nặng như: đứt cuống thận, vỡ thận.Chi định phẫu thuật sớm trong các trường hợp điều trị nội khoa không ồn định, diễn biến ngày càng nặng lên như: đái máu. khối máu tụ that lưng tăng, gây nên tinh trạng toàn thân mất máu, sốc và có nguy cơ tứ vong [21], 1. Ưng thư tuyến tiền liệt Ung thư tuyến tiền liệt rất hay gặp.
thường xuất hiện ớ nam giới trên 50 tuổi và có đỉnh cao nhất ờ tuổi 80. Ung thư tuyến tiền liệt đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư ở nam giới và tỳ lệ tư vong cao hàng thứ 2 sau ung thư phối. Việc điều trị chỉ có hiệu quả lúc ung thư còn khu trú ớ tuyến tiền liệt. Khi ung thư đã di căn.
điều trị chỉ là tạm thời. Các phương pháp điều trị trong giai đoạn khu trú gồm: • Phẫu thuật cắt bò triệt để tuyến tiền liệt: Chỉ định cho các bệnh nhân còn trẻ. khỏe mạnh, kỳ vọn sống trên 10 năm; • Điều trị quang tuyến: chi định cho các bệnh nhân cao tuổi hơn [21]. Một số phẫu thuật tiết niệu khác Ung thư bàng quang, chấn thương vùng bìu, chấn thương dương vật, đứt niệu đạo trước, vỡ vật hang, ung thư thận [21], 1.
Kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu 1. Kháng sinh ỉ. Định nghĩa KS là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tống hợp hoặc tông hợp hóa học. Với liều thấp có tác dụng kim hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh [33], 1.
Phán loại Dựa vào cấu trúc hóa học K.S được chia thành các nhóm chính như sau • Nhóm Beta lactam: Penicillin, các Cephalosporin và các Beta lactam khác; • Nhóm aminoglycosid (aminosid): Streptomycin, Gentamycin, Tobramycin. • Nhóm macrolid: Erythromycin, Spiramycin. • Nhóm Lincosamid: Lincomycin. • Nhóm Phenicol: Cloramphenicol.
• Nhóm Tetracyclin: Tetracyclin, Doxycyclin. • Nhóm Peptid: Glucopeptid (Vancomycin) Polypeptid (Bacitracin). • Nhóm Quinolon: Acid nalidixic. • Nhóm cotrimoxazol: cotrimoxazol [33].
Cơ chê tác dụng của KS • ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuấn: Các K.S diệt khuẩn ức chế giai đoạn cuối của quá trinh tồn hợp vách tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn không có vách che chở sẽ bị tiêu diệt; • ức chế tổng hợp Protein cua vi khuẩn: Nhiều K.S có khả năng gắn vào các tiều đơn vị 30S hoặc 50S gây biến dạng các Ribosom và làm sai lệch mã di truyền, do đó VK không tông hợp được các Prtein cần thiết nên vi khuân bị tiêu diệt; 10 • ức chế tống hợp Acid nhân: ửc chế tống hợp AND do ức chế AND-gyrase nên tế bào vi khuân không có kha năng mơ vòng đẻ sao chép được (như Quinolon) hoặc ức chế tồng hợp AR.N do ức chế tông hợp ARN-polymerase; • Thay đôi tinh thấm cua màng tê bào: KS tác dộng nên màng làm ròi loạn tính thấm của màng làm cho quá trình trao đôi chất giữa tế bào vi khuân với môi trường không được thực hiện, vi khuẩn sẽ bị tiêu diệt; • Kháng chuyển hóa (ức chế tống hợp Acid Folic): Các KS kháng chuyển hóa ức chế cạnh tranh vớ 2 enzym dihydrofolat synthetase và dihydrofolat reductase. Kết quá là quá trình tổng hợp acid folic bị ngừng trệ, vi khuẩn bị tiêu diệt [33]. Nguyên tắc sứ dụng kháng sinh • Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn: các tác nhân gây bệnh cho người có the là Vi khuẩn, virus, nấm, sinh vật đơn bào.Vì vậy trước khi quyết định sử dụng KS cần phái: • Thăm khám lâm sàng; • Làm các xét nghiệm lâm sàng thường qui; • Tìm vi khuẩn gây bệnh [32] - Phải lựa chọn kháng sinh họp lý: lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố • Lựa chọn KS phải phủ hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh; • Lựa chọn KS theo vị trí nhiễm khuẩn: muốn điều trị thành công, KS phải thấm được vào ô nhiễm khuân, vi vậy phải căn cứ vào kha năng thấm ưu tiên của một so KS vào các cơ quan và tô chức đế lựa chọn KS thích hợp.
• Lựa chọn KS theo cơ địa bệnh nhân: Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hay ph nữ có thai. đều có ánh hưởng đến dược động học của KS. Những thay đổi bệnh lý như suy giam miễn dịch, bệnh gan, bệnh thận. làm giảm chuyên hóa và giám bài xuất thuốc gây tăng bất thường nồng độ KS có thế dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ.Vì vậy việc lựa chọn KS theo từng bệnh nhân là rất quan trọng [32].
* 11 - Phải phối hợp kháng sinh họp lý: phối hợp KS nhàm nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giam kháng thuốc: • Do xuất hiện nhiều KS phô rộng và các dạng chế phẩm phối hợp nên trong điều trị không khuyến khích phoi hợp vì có thế gặp những tương tác bất lợi, do không nắm vững cơ chế tác dụng hoặc có thê gặp sai lầm khi lựa chọn 2 KS có các đặc tính dược động học không phù hợp làm cho sự phối hợp không có ý nghĩa. • Các phối hợp được khuyến khích: Trong điều trị nhiễm khuân kéo dài nhằm giảm kháng thuốc, khi điều trị những chung vi khuẩn đề kháng mạnh với KS và trong trường hợp cần nới rộng phô tác dụng [32].