mở đầu từ đây. Tuy nhiên, penicilin chỉ bắt đầu được ứng dụng lâm sàng và giúp hàng vạn người thoát khỏi nhiễm khuẩn trong Chiến tranh thế giới lần thứ II. Trong thập kỷ 70 thế kỷ XX, sự phát triển của công nghiệp dược phẩm đã cho phép sản xuất một loạt các penicilin bán tổng hợp như ampicilin, amoxicilinũ Đến đầu thập niên 80 thế kỷ XX, thế giới đã sản xuất và đưa vào thị trường ưên 50 loại penicilin, 70 loại cephalosporin, 12 loại tetracyclin, 8 loại aminoglycosid, 3 loại carbapenem, 9 loại macrolid và một sô' fluoroquinolonũ[19] Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học và công nghệ dược, nhiều thuốc KS mới được nghiên cứu ứng dụng, giúp con người chống lại các bệnh nhiễm khuẩn, kể cả những căn bệnh nhiễm khuẩn hiểm nghèo như bênh viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn huyết□. Tuy vậy, vi khuẩn gây bệnh không hoàn toàn bị chê' ngự bởi KS.
Nguy cơ các chủng vi khuẩn nhạy cảm với K.S trở thành các chủng vi khuẩn kháng KS luôn luôn thách thức khả năng kiểm soát của con người đôi với vi khuẩn. Nguyên tắc sử dụng KS Các nhà y học và điều trị học đã đề ra một sô' nguyên tắc chung vể sử dụng KS [34]: • Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm khuẩn. • Lựa chọn đúng KS cần dùng • Chọn dạng thuốc thích hợp • Sử dụng đúng liều • Sử dụng đúng thời gian qui định. • Phối hợp KS hợp lý.
• Sử dụng KS dự phòng hợp lý. Phân loại KS [35] Theo cấu trúc hoá học KS được chia thành các nhóm sau: a. Các beta - lactam - Các penicilin: penicilin G , penicillin V, ampicilin, amoxicilin. - Các cephalosporin: cephalexin, cefuroxim, cefotaxim, cefepim.
- Các carbapenem: imipenem, acid olivanic - Các chất ức chế beta - lactamase: kali clavulanat, natri sulbactam. - Các monobactam: aztreonam, tigemonam. Các aminosid: streptomycin, dihydrostreptomycin, gentamycin, sisomycin, netilmycin, kanamycin và các dẫn chất; spectinomycin. Các cloramphenicol và dẫn chất: cloramphenicol và các ester của cloram- phenicol, thiamphenicol.
Các macrolid và đổng loại: erythromycin và các chất bán tổng hợp từ erythromycin như roxithromycin, claiythromycin, azithromycin, lincomycin hydroclorid, clindamycin hydroclorid, spữamycin. Các teưacyclin: clotetracyclin, tetracyclin, doxycyclin. Cácsulíamid khángkhuẩn: sulfacetamid natri, sulfathiazol, sulfaguanidin, trimethoprim. Các quinolon: acid nalidixic, norfloxacin, ciprofloxacin h.
Tình hình sử dụng kháng sinh. Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới. Mặc dù nền công nghiệp dược thế giới đã phát triển mạnh vẫn có nhiều người dân, chủ yếu tại các nước nghèo không có đủ các thuốc cần cho nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Cho tới những năm cuối thê kỷ XX, theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) vẫn còn khoảng 50% sô' dân chưa có đủ 1 USD/người/năm dành cho mua thuốc chữa bệnh.
Từ năm 1975, TCYTTG đã có các biên pháp trợ giúp các nước thành viên xây dựng Chính sách quốc gia về thuốc, ưong đó Chính sách về thuốc thiết yếu là một bộ phận cấu thành rất cơ bản, qua đó TCYTTG có thể hỗ trợ trực tiếp các nước thành viên việc lựa chọn mua những thuốc thiết yêu có chất lượng đã được xác định, phù hợp với nhu cầu của mỗi quốc gia với giá cả hợp lý. Trong khi những nỗ lực này đã giúp nhiều quốc gia vượt qua được tình ưạng thiếu thuốc thiết yếu cho đa sô' người dân thì một vấn đề tổn tại và ngày càng trở thành mối quan tầm của cộng đổng thế giới là sự lạm dụng K.S, sử dụng KS không đúng, không hợp lý, an toàn không chỉ trong cộng đồng mà cả trong một bộ phận cán bộ y tế, ở các nưóc đang phát triển và ngay cả ở những nước phát triển [53]. Hội nghị Nairobi, Kenya năm 1985 đã định nghĩa về sử dụng hợp lý, an toàn thuốc như sau: “Sử dụng hợp lý thuốc là việc đảm bảo cho người bênh nhân được các thuốc thích hợp với đòi hỏi lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể trong một thời gian vừa đủ và với giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng” [25], Như vậy, khái niêm về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả bao gổm các nguyên tắc cụ thể như sau: • Thuốc sử dụng hợp lý là: Đúng thuốc (Right Medicine), đúng người (Right Patient), đúng bênh (Right Disease), đúng liều (Right Dose), đúng lúc (Right Time), đúng cách (Right Condition), đúng dạng (Right Form), đúng giá (Right Price). • Thuốc sử dụng an toàn là: thuốc có chất lượng đảm bảo nhất; khi sử dụng được cân nhắc kỹ lưỡng nhất; ít tác dụng phụ, ít phản ứng có hại nhất; thuốc dùng được hướng dẫn đầy đủ nhất và khi sử dụng được theo dõi kỹ nhất.
13 • Sử dụng thuốc kinh tê' khi: Chi phí điều trị hợp lý; lợi nhuận phải được đặt sau lợi ích của người bệnh; ngoài ra người nghèo, có khó khăn phải được hỗ trợ và phải quan tâm đến các chỉ số: Chi phí/Hiệu quả (Cost — Effectiveness ratio) và Chi phí/Lợi ích (Cost — Benefit raito)[31] KS là một trong những loại thuốc được dùng phổ biến nhất trong điều trị, chiếm một tỷ lệ lớn trong chi phí về thuốc của nhiếu nước. Năm 1997, thị trường thuốc KS trên thế giới đạt doanh sô' khoảng 18 tỷ USD [25] Phần lớn KS được sử dụng trong hai lĩnh vực: Dùng cho người (50%) và sử dụng cho nông nghiệp và chăn nuôi (50% ). Như vậy, trên nửa thê' kỷ qua, con người đã đưa rất nhiều KS vào môi trường, vào thức ãn chãn nuôi, vào trồng trọt, nuôi thả. Sự lạm dụng K.S đang là điểu đáng lo ngại và đáng báo động.
Chính con người do thiếu hiểu biết và những sai lầm của mình đang tạo điều kiên cho vi khuẩn "rèn luyện" khả năng thích nghi của chúng. Nghiên cứu của Bộ Y tê' Malaysia vế đánh giá việc sử dụng KS của 6 bênh viện đa khoa ở Malaysia cho thấy: Trong 1918 đơn thuốc kê KS chỉ có 2/3 được sử dụng vào mục đích điều trị, còn lại với mục đích dự phòng. Các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở đây là bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp (31 %). Các KS được sử dụng rất đa dạng, có 34 loại thuốc KS được kê đơn, tỷ lệ phối hợp KS chiếm 45% sô' đơn thuốc, tỷ lệ này cao hơn hẳn so với ở Mỹ (20%), ở Anh (18%)[64].
Nghiên cứu việc kê đơn KS tại một bênh viên thực hành ở Thái Lan, có tới 52,3% trường hợp kê đơn KS không đúng và không cần thiết. Việc sử dụng KS dự phòng ngoại khoa chiêm tỷ lệ cao (79,7%). Lựa chọn KS chưa hợp lý và dùng kết hợp nhiều thuốc KS là khá phổ biến [60]. Kết quả điều tra tại Ân Độ cho thấy việc bán thuốc không có đơn của thầy thuốc rất phổ biêh, KS bán không có đơn chiếm 17,5% các trường hợp tự đi mua thuốc và 23% tổng chi phí mua thuốc.
Hầu hết chỉ định sử dụng KS cho các rối loạn đường hô hấp trên, đường tiêu hoá và một sô' trường hợp khác. Thời gian sử dụng KS thông thường là dưới 5 ngày [54] Nói chung, việc sử dụng KS trên thê' giới còn nhiều bất hợp lý. Một hiện tượng khá phổ biến là tình trạng người bênh không tuân thủ chỉ định dùng thuốc, 14 đặc biệt là sử dụng K.S không đúng liều. Tại Bangladesh, 50% số người mua thuốc chỉ mua KS dùng cho 1 ngày [56].
Lý do dẫn tới việc người bệnh dùng KS không đủ liều, không hợp lý thường vì sau 2-3 ngày dùng KS, người bệnh cảm thấy sức khoẻ tốt hơn, triệu chứng bênh đã thuyên giảm hoặc khỏi, người bệnh thấy khồng cần dùng thêm thuốc. Một nghiên cứu được tiến hành tại 6 nước châu Âu (Anh, Pháp, Ý, Tây Ban Nha, Bỉ, Thổ Nhĩ Kỳ) cho thấy 80% đối tượng điểu tra chỉ dùng KS trong 3 ngày do thấy giảm các triệu chứng bênh [57]. Tại các nước đang phát triển, có tới trên 70% lượng KS được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em. Nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải tại cộng đồng thường được điểu trị theo kinh nghiệm của thầy thuốc, nhưng thầy thuốc tại cộng đồng ít được cung cấp những thông tin về vấh đề kháng thuốc cũng như đô nhậy cảm của các vi khuẩn đối với những KS đang được sử dụng.
Các thầy thuốc tại cộng đồng thường sử dụng những KS có phổ rộng điều trị theo hướng bao vây. Điều này không chỉ gây lãng phí mà còn làm gia tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn [61]. Thiếu kiến thức và hiểu biết về nguyên nhân gây bệnh cũng là một yếu tồ' dẫn tới việc sử dụng KS không đúng. KS không có hiệu quả trong tiêu diệt virus, nhưng virus lại là nguyên nhân chính gây cảm cúm, ho và một sô' bênh khác.
Dùng KS điều trị các triệu chứng nhiễm virus thường xảy ra ngoài cộng đổng. Một nghiên cứu kiến thức của bà mẹ về nhiễm khuẩn hô hấp thường gặp và liêu pháp KS cho thấy: 46% sô' người được hỏi tin tưởng rằng KS có thể diệt được virus và 60% sô' người được hỏi cho biết chưa từng nghe nói đến hiện tượng vi khuẩn kháng KS [65]. Tại Mexico, trong tổng sô' 1659 bà mẹ được phỏng vấn có tới 37% dùng KS khi bị ỉa chảy, 66% trả lời dùng KS dưới 5 ngày và tỷ lệ tự điều trị gắn liền với việc dùng thuốc không phù hợp hoặc không đúng liều (72%) [51]. Theo báo cáo của TCYTTG về sức khoẻ toàn cầu năm 1996 thì các bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong 17 triệu người ưong tổng sô' 52 triệu tử vong hàng năm, chiếm khoảng 33%, đa sô' là trẻ em, chủ yếu mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, ỉa chảy, lao, sốt rétũ trong đó ngày càng có nhiều bệnh nhân tử vong do không tìm được KS còn hiệu lực.
Hiện nay, nhiểu bệnh nhiễm khuẩn như tả, lao. đang có 15 chiều hướng quay trở lại nhiều vùng trên thế giới có thể do nhiều K.S đã bị giảm hiệu lực do vi khuẩn kháng thuốc [39]. Theo báo cáo của đại diện TCYTTG ở Việt Nam, tại Hội thảo sử dụng KS hợp lý, an toàn, tổ chức tại Hà Nội ngày 28 - 29/2/2000(40] cho thấy nhiểu noi trên thê' giới, KS không được sử dụng hợp lý, sử dụng cả khi không cần thiết. Tại các nưóc phát triển như Anh, Pháp, Mỹ, Canadaũ việc sử dụng KS được quy định rất chặt chẽ, cụ thể là: Phải có đơn của thầy thuốc mới được cấp và bán KS hoặc quy định chặt chẽ các loại KS dùng trong bệnh viện và KS bán tại các hiệu thuốc.
Mặc dù vậy, hiên tượng lạm dụng KS vẫn xảy ra, tại Mỹ và Canada có 50% trong sô' đơn thuốc kê cho bệnh nhân ngoại trú là không cần thiết, ở Trung Quốc là 63%.