CHƯƠNG 1. Khái quát chung về giun đũa chó mèo và bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo ở người 1. Tác nhân gây bệnh và vòng đời phát triển Tác nhân gây bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo là giun tròn thuộc giống Toxocara, họ Toxocaridae, liên họ Ascaridiodea, bộ Ascaridida. Giống Toxocara gồm nhiều loài ký sinh ở các loài động vật khác nhau, tuy nhiên chỉ có 2 loài được ghi nhận là gây bệnh ở người, đó là Toxocara canis ký sinh ở chó và Toxocara cati ký sinh ở mèo [49, 31].
Hình thái học giun đũa chó/mèo: Giun đũa chó/mèo có màu vàng trắng, phân tính đực cái. Tử cung con cái trưởng thành chứa đầy trứng hình bán thùy, dày, vỏ xù xì, kích thước 90 x 75 µm [35]. Vòng đời phát triển của giun đũa chó/mèo (hình 1.1) Trong vòng đời phát triển, giun đũa chó/mèo trưởng thành ký sinh ở ruột chó/mèo, chúng thải trứng ra ngoài theo phân vật chủ. Sau 1 - 3 tuần, phôi phát triển thành ấu trùng qua các giai đoạn L1, L2, L3 ở trong trứng.
Trứng chứa ấu trùng L3 có thể nhiễm cho vật chủ. Khi chó, mèo nuốt phải trứng giun đũa đã chứa ấu trùng L3. Ở ruột non chó/mèo với điều kiện thích hợp ấu trùng thoát khỏi trứng, chui qua thành ruột, theo dòng máu đến gan, tim, phổi và sau đó trở về lại ruột non phát triển thành giun trưởng thành và bắt đầu sinh sản, đẻ trứng. Con cái có thể đẻ khoảng 200.000 trứng/ngày [23].
Trứng giun đũa chó/mèo được thải ra ngoài theo phân vật chủ. Trong đất, trứng có thể bảo tồn khả năng sống và khả năng gây bệnh trong thời gian dài, có thể tới 1 năm trong điều kiện thuận lợi [22]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Giun đũa chó/mèo có thể truyền từ mẹ sang con qua bào thai. Thời gian sống trung bình của giun đũa chó/mèo khoảng 4 tháng.1: Vòng đời phát triển của giun đũa chó (Nguồn: www.x) Người nhiễm bệnh do ăn phải trứng có chứa ấu trùng L3 qua rau, bụi, tay bẩn… hoặc ăn thịt của vật chủ khác có chứa ấu trùng [49, 31].
Tại ruột non, ấu trùng thoát khỏi vỏ trứng, xâm nhập qua thành ruột đi vào máu, theo dòng máu đến gan, từ đó vào tim phải. Qua động mạch phổi, các mao mạch và sau đó đi rải rác khắp các cơ quan, như gan, phổi, tụy, cơ vân, não, mắt và một số cơ quan khác có các mao mạch nhỏ (0,02 mm) và bị đọng lại tại đây. Chúng không phát triển trong cơ thể người nhưng có thể bảo tồn sự sống trong thời gian dài, dần dần ấu trùng tạo nang và chết trong đó. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Ngoài con người, những thú vật khác như loài gặm nhấm, cừu, côn trùng, chim và ngay cả giun đất cũng có thể mang ấu trùng giun đũa chó/mèo.
Tất cả những vật chủ này được gọi là vật chủ ngẫu nhiên, ký sinh trùng không bao giờ phát triển đến giai đoạn trưởng thành, không sinh sản được. Vì vậy, ở những người bị nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo không bao giờ tìm thấy trứng trong phân. Nguồn bệnh và con đường nhiễm bệnh giun đũa chó/mèo - Nguồn bệnh: Chó/mèo nhiễm bệnh là nguồn dự trữ và phát tán mầm bệnh, ổ chứa trứng giun là đất, nước nhiễm phân chó/mèo. Bệnh nhân nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo không phải là nguồn lây nhiễm, vì ấu trùng không phát triển thành con giun trưởng thành trong cơ thể người, vì vậy không đẻ trứng [50].
- Con đường nhiễm bệnh giun đũa chó/mèo Ở chó/mèo: o Nhiễm trực tiếp qua đường tiêu hóa do nuốt phải trứng nhiễm ấu trùng. o Gián tiếp qua ăn các động vật khác bị nhiễm ấu trùng. o Nhiễm qua bào thai. Ở người: o Qua ăn thức ăn bị nhiễm trứng giun đũa chó/mèo, hoặc đất, nước.
o Qua tiếp xúc với chó/ mèo khi chăm sóc, chơi hoặc ngủ cùng chó mèo. o Qua ăn thịt các động vật khác bị nhiễm ấu trùng. Đặc điểm lâm sàng của bệnh giun đũa chó/mèo ở người Phụ thuộc vào mức độ nhiễm ấu trùng giun nhiều hay ít và tính nhạy của người bệnh mà thời gian ủ bệnh từ vài tuần đến vài tháng. Đặc điểm lâm sàng của bệnh rất đa dạng, phụ thuộc rất nhiều vào số lượng, vị trí ký sinh của ấu trùng và đáp ứng của cơ thể người bị nhiễm.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Thông thường người bệnh có các triệu chứng toàn thân như: mệt mỏi, ăn không ngon, thể trạng kém, sốt bất thường và bị dị ứng (nổi mẩn ngứa, nổi ban mày đay…).2: Triệu chứng mẩn ngứa trên bệnh nhân Nhiễm ấu trùng giun đũa chó mèo thường gây các hội chứng chính như sau: ấu trùng di chuyển nội tạng (Visceral larva migrans = VLM), ấu trùng di chuyển ở mắt (Ocular larva migrans = OLM), thể không điển hình, thể thần kinh (Neurological toxocariasis). - Ấu trùng di chuyển nội tạng (Visceral larva migrans = VLM) Thể bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng ở người đầu tiên được phát hiện năm 1952, ở trẻ em bị gan to và tăng bạch cầu ái toan [26]. Bệnh nhân VLM điển hình là trẻ ở độ tuổi 2 - 7 tuổi thường nghịch đất và chơi với chó nhà. Các dấu hiệu cấp tính của VLM liên quan đến sự di chuyển của ấu trùng ở gan và phổi, gây đau bụng, giảm sự thèm ăn, bồn chồn, sốt, ho, thở khò khè, hen suyễn.
Ở thể bệnh này thấy rõ nhất sự tăng bạch cầu ái toan (> 2.000 tế bào/mm3). Ở LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 các quốc gia phương Tây, hội chứng VLM hiếm gặp, từ 1952 đến 1979 chỉ thấy 970 trường hợp [34]. - Ấu trùng di chuyển ở mắt (Ocular larva migrans = OLM) Hội chứng ấu trùng di chuyển ở mắt xảy ra ở cả trẻ em và thanh thiếu niên. Triệu chứng phổ biến nhất là mất thị giác, bắt đầu trong một khoảng thời gian vài ngày đến vài tuần.
Ở mắt, ấu trùng bị giữ lại tạo một khối viêm thâm nhiễm BCAT. Triệu chứng điển hình bao gồm: giảm thị lực một bên, đau mắt, đồng tử trắng, lé mắt kéo dài nhiều tuần. Thường gặp nhất là u hạt võng mạc cực sau dễ nhầm với ung thư võng mạc. Những biểu hiện hay gặp khác là viêm màng bồ đào, áp - xe thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị giác, mủ tiền phòng.
Thường bị một bên mắt, hiếm khi cả hai mắt cùng bị. Bệnh ở mắt thường không thấy tăng BCAT, gan to hay các triệu chứng khác ở thể bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng. OLM dường như là một bệnh lưu hành ở một số khu vực với ước tính tỷ lệ 1/100.000 người ở Alabama, Hoa Kỳ [43]. - Thể bệnh không điển hình Tỷ lệ huyết thanh dương tính cao, nhưng số lượng các ca bệnh mắc 2 thể bệnh VLM và OLM ít đã gợi ý các cuộc điều tra tìm kiếm các dấu hiệu khác của bệnh nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo.
Hai cuộc điều tra được thực hiện tại Pháp và Ai-len đã được thực hiện để giải quyết vấn đề này. Ở người trưởng thành tại Pháp, bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo đặc trưng lâm sàng bởi sự ốm yếu, ngứa, phát ban, khó thở và đau bụng. Những phát hiện trong phòng thí nghiệm bao gồm tăng bạch cầu ái toan (trung bình 1.444 tế bào/mm3), tăng nồng độ kháng thể IgE (trung bình, 851 IU/ml). Hội chứng này được gọi là "phổ biến" ở người lớn [48].
Tại Ai-len, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở trẻ em là sốt, chán ăn, nhức đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, rối loạn hành vi và ngủ, viêm họng, viêm phổi, ho, thở khò khè, đau chân tay, viêm hạch. Hai bảy phần trăm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 bệnh nhân có hàm lượng kháng thể kháng Toxocara có hàm lượng bạch cầu ái toan bình thường. Thể bệnh này gọi là thể ẩn tính. - Thể thần kinh (Neurological toxocariasis) Ấu trùng giun đũa chó/mèo di chuyển trong não vật chủ.
Từ năm 1950 đến nay, gần 20 trường hợp bệnh ấu trùng giun đũa ở não người đã được xác định qua hình ảnh ấu trùng Toxocara trong dịch não tủy, mô não, màng não, và/ hoặc chẩn đoán miễn dịch trên dịch não tủy [33]. Cũng như VLM, dấu hiệu lâm sàng của các rối loạn thần kinh là không đặc hiệu [46], dẫn tới khả năng có thể chẩn đoán nhầm tình trạng này. Chẩn đoán bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo ở người Chẩn đoán bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo tương đối khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng đa dạng và thường không đặc hiệu. Nếu thấy có các triệu chứng mề đay, mẩn ngứa, sốt kéo dài, ho, thở khò khè, triệu chứng thần kinh, tổn thương ở mắt….
thì cần nghĩ tới nhiễm ấu trùng giun đũa chó mèo và kết hợp thực hiện các phương pháp chẩn đoán khác để khẳng định, bao gồm các phương pháp sau: - Tìm hiểu tiền sử bệnh nhân: có tiếp xúc với chó/mèo hay các hoạt động liên quan đến tiếp xúc với nguồn bệnh không, như nghịch đất, mút tay, ăn rau sống. Chẩn đoán hình ảnh: Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể được sử dụng để phát hiện và xác định vị trí tổn thương u hạt do ấu trùng Toxocara. Siêu âm bụng cho thấy nhiều vùng giảm âm trong gan ở trẻ em bị gan to, tăng bạch cầu ái toan và huyết thanh dương tính với Toxocara [25]. Sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) thấy hình ảnh tổn thương gan xuất hiện dưới dạng các vùng mật độ thấp [32, 39].
Trong hệ thần kinh trung ương, hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cho thấy u hạt xuất hiện là các vùng cường độ cao, chủ yếu nằm vỏ não hoặc dưới vỏ não [54]. Ở 11 bệnh nhân bị thể bệnh OLM, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 siêu âm thấy khối ngoại vi phản chiếu cao, dải thủy tinh hoặc các màng, võng mạc bị bong tách [61]. Chẩn đoán cận lâm sàng Tăng bạch cầu ái toan máu ngoại vi mặc dù không đặc hiệu đối với nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo, nhưng cho thấy có liên quan đến thể bệnh VLM. Ngược lại, ở bệnh nhân OLM không thấy tăng bạch cầu ái toan [36], có thể là do mật độ ấu trùng thấp (thường là một ấu trùng).
Ở thể bệnh phổ biến và ẩn tính, một số bệnh nhân không tăng bạch cầu ái toan. Vì vậy, các chẩn đoán xét nghiệm khác cần xem xét, tốt nhất là xác định nồng độ kháng thể IgE. Chẩn đoán phòng thí nghiệm có thể đạt được bằng cách khám bệnh lý các cơ quan, bao gồm gan [41], não [38], phổi hoặc mắt [53]. Ở thể bệnh mắt, ấu trùng di chuyển có thể được quan sát trực tiếp dưới võng mạc [51].