CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu, sinh lý bộ máy trực tràng [11], [44], [71] 1. Hình thể và liên quan * Hình thể Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá. Ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng.
Trực tràng dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, dài 10 – 12cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 – 3cm, nằm trong đáy chậu. Trực tràng không có mạc treo mà nằm áp và dính vào xương cùng, hoàn toàn không di động. Nhìn từ phía trước , trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới.
Nhìn ngang, trên đường đi từ trên xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong. Đường cong trên mở ra phía trước, đường cong dưới mở ra phía sau. Chỗ nối giữa hai đường cong là nơi gấp khúc của trực tràng, tạo một góc 90 độ, mở ra sau. Nơi này tương ứng với đỉnh xương cụt.
Chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng không bị sa ra ngoài. Có sự nhận định khác nhau về giới hạn của ống hậu môn giữa nhà giải phẫu học và nhà phẫu thuật. Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong là đường lược. Như vậy ống hậu môn ngắn chỉ 1,0 – 1,5cm.
Còn theo các nhà phẫu thuật, căn cứ vào lợi ích của phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài cùng là lỗ hậu môn, ở phía trong là đường hay vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm. Ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm. 4 * Liên quan Bóng trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên.
Ở giới nam phủ mặt sau bàng quang, ở giới nữ phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, 2 lá phúc mạc trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers. - Liên quan mặt trước: + Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau bàng quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ. + Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến ở nam.
Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành này dính với trực tràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo. - Liên quan mặt sau của trực tràng với xương cùng và cụt, các thành phần trước xương. Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, khi bị rách thì chảy máu rất khó cầm. - Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động mạch trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ.
Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng.1: Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan [4] 1. Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú. Ba bó mạch trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh bên nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trực tràng và hậu môn. * Động mạch trực tràng - ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới.
ĐM này đi từ trên xuống dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hau bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi, nó cho các nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược. ĐM trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng. - ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát từ ĐM chậu trong.
ĐM này cho các nhánh nối với ĐM trực tràng trên và trực tràng dưới, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn - ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong. ĐM thẹn trong là một trong những nhánh ngoài chậu hông cùa ĐM chậu trong. ĐM trực tràng dưới cho các nhánh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn. 6 Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh nối với nhau, và có thể có sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái.
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt. Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu khi bóc tách trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng [4] * Tĩnh mạch trực tràng:Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi - Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng hậu môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong. Vùng trên đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh mạch trĩ trong.
Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên. Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 7 Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng này thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng. - Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên và tĩnh mạch trực tràng giữa.3: Tĩnh mạch trực tràng [4] 1.
Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm hạch mạc treo tràng dưới. Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về theo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo động mạch trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các hạch dọc theo động mạch chủ bụng. 8 Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về các hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạch cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về các hạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng [35] 1.
Chi phối thần kinh vùng trực tràng Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trực tràng - hậu môn. - Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau. Đó là các nhánh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 và cùng 4. - Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi từ đám rối hạ vị.
- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các 9 thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn trước và sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị. Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng hậu môn.
Vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo 1. Cấu tạo thành trực tràng Cũng như các đoạn khác đường tiêu hoá, thành trực tràng gồm 4 lớp từ trong ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mac, lớp cơ và lớp thanh mạc. * Niêm mạc: So với đại tràng chậu hông thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và đỏ hơn. Niêm mạc trực tràng vận động nhiều hơn và do đó đôi khi tạo nên những nếp gấp.
Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp hay còn gọi là van Houston: trên, giữa và dưới. Biểu mô phủ niêm mạc trực tràng đoạn bóng là biểu mô trụ đơn của ruột với ba loại tế bào: tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhày và tế bào nội tiết ruột. Từ trên xuống dưới, các tuyến chế nhày Liberkuhn khá phong phú. Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng ít dần và biến mất ở vùng cột trực tràng.
Biểu mô trục đơn của bóng trực tràng chuyển dần sang biểu mô vuông tầng, cuối cùng là biểu mô lát tầng không sừng hoá kiểu Malpighi ở phần ống hậu môn. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hoá, tức là ở ống hậu môn không có tuyến Liberkuhn. * Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trĩ trong và ngoài. * Lớp cơ: Cũng giống như các đoạn trên ống tiêu hoá, tầng cơ có hai lớp: lớp trong là cơ vòng, lớp ngoài là cơ dọc.
* Lớp thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ mặt trước 1/3 trên bóng trực tràng và 2 mặt bên phần trên trực tràng. Như vậy bóng trực tràng chia làm hai đoạn: đoạn trong phúc mạc liên quan nhiều tới ổ bụng và đoạn ngoài phúc mạc liên quan nhiều tới đáy chậu. Hệ cơ vùng ống hậu môn [11], [71] Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong hậu môn và cơ thắt ngoài hậu môn, ngoài ra có một cơ dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùng hậu môn trực tràng.
* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên, to ra tạo thành cơ thắt trong. Giới hạn trên của cơ thắt trong không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành ruột. * Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ trơn, là cơ riêng của vùng này.
Cơ thắt ngoài có ba phần: phần dưới da, phần nông, phần sâu, ranh giới của ba phần này rất khó phân biệt trong khi mổ.