So Sánh Hiệu Quả Tỉnh Mê Giữa Desflurane và Sevoflurane Trong Phẫu Thuật Cắt Amidan

So sánh hiệu quả tỉnh mê của desflurane và sevoflurane trong phẫu thuật cắt amidan, giúp lựa chọn thuốc gây mê tối ưu cho bệnh nhân.

• Tác giả: Trần Tấn Việt
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Chinh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: So Sánh Hiệu Quả Tỉnh Mê Giữa Desflurane Và Sevoflurane Trong Phẫu Thuật Cắt Amidan
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• MỞ ĐẦU
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.7. Quy trình nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân tham gia nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm chung của hai nhóm trước phẫu thuật
• 3.3. So sánh độ mê giữa hai nhóm
• 3.4. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê
• 3.5. Thời gian tỉnh mê
• 3.6. Thời gian hồi phục tại hậu phẫu
• 3.7. Kích động sau tỉnh mê
• 3.8. Tác dụng không mong muốn sau tỉnh mê
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm của phẫu thuật
• 4.3. Thời gian tỉnh mê
• 4.4. Chất lượng tỉnh mê
• 4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về So Sánh Hiệu Quả Tỉnh Mê Giữa Desflurane và Sevoflurane

Phẫu thuật cắt amidan là một trong những phẫu thuật phổ biến trong lĩnh vực tai mũi họng. Việc lựa chọn thuốc mê phù hợp có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Hai loại thuốc mê hô hấp thường được sử dụng là Desflurane và Sevoflurane. Nghiên cứu này nhằm so sánh hiệu quả tỉnh mê giữa hai loại thuốc này, từ đó đưa ra những khuyến nghị cho thực hành lâm sàng.

1.1. Đặc Điểm Của Desflurane và Sevoflurane

Cả Desflurane và Sevoflurane đều có độ hòa tan máu/khí thấp, giúp thời gian khởi mê nhanh. Tuy nhiên, Desflurane có áp suất hơi cao hơn, yêu cầu thiết bị bốc hơi đặc biệt. Sự khác biệt này có thể ảnh hưởng đến thời gian hồi phục và chất lượng tỉnh mê của bệnh nhân.

1.2. Tình Hình Nghiên Cứu Trên Thế Giới

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng Desflurane giúp bệnh nhân tỉnh mê nhanh hơn so với Sevoflurane trong các phẫu thuật khác nhau. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trong phẫu thuật cắt amidan, tạo ra khoảng trống cần được khám phá.

II. Vấn Đề Trong Việc Lựa Chọn Thuốc Mê Cho Phẫu Thuật Cắt Amidan

Việc lựa chọn thuốc mê cho phẫu thuật cắt amidan không chỉ dựa vào hiệu quả tỉnh mê mà còn phải xem xét đến các tác dụng phụ và độ an toàn. Tác dụng phụ của Desflurane và Sevoflurane có thể ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Do đó, việc so sánh hai loại thuốc này là cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.1. Tác Dụng Phụ Của Desflurane

Mặc dù Desflurane có thời gian tỉnh mê nhanh, nhưng có thể gây kích thích đường hô hấp, đặc biệt ở trẻ em. Điều này có thể dẫn đến các biến chứng không mong muốn trong quá trình hồi phục.

2.2. Tác Dụng Phụ Của Sevoflurane

Sevoflurane được biết đến với mùi dễ chịu và ít gây kích ứng đường thở. Tuy nhiên, thời gian tỉnh mê có thể lâu hơn so với Desflurane, điều này có thể ảnh hưởng đến thời gian hồi phục của bệnh nhân.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu So Sánh Hiệu Quả Tỉnh Mê

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả tỉnh mê giữa Desflurane và Sevoflurane trên bệnh nhân phẫu thuật cắt amidan. Các biến số như thời gian tỉnh mê, thời gian hồi phục và tác dụng phụ sẽ được ghi nhận và phân tích.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế ngẫu nhiên, mù đôi, nhằm đảm bảo tính khách quan trong việc đánh giá hiệu quả của hai loại thuốc mê. Bệnh nhân sẽ được phân chia ngẫu nhiên vào hai nhóm sử dụng Desflurane và Sevoflurane.

3.2. Biến Số Nghiên Cứu

Các biến số chính bao gồm thời gian tỉnh mê, thời gian hồi phục và các tác dụng phụ. Những biến số này sẽ được theo dõi và ghi nhận trong suốt quá trình nghiên cứu để đảm bảo tính chính xác.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Tỉnh Mê

Kết quả nghiên cứu cho thấy Desflurane giúp bệnh nhân tỉnh mê nhanh hơn so với Sevoflurane. Thời gian tỉnh mê trung bình ở nhóm sử dụng Desflurane là 9 phút, trong khi nhóm sử dụng Sevoflurane là 12 phút. Điều này cho thấy Desflurane có thể là lựa chọn tốt hơn cho phẫu thuật cắt amidan.

4.1. Thời Gian Tỉnh Mê

Thời gian tỉnh mê trung bình ở nhóm Desflurane là 9 phút, trong khi nhóm Sevoflurane là 12 phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

4.2. Tác Dụng Phụ Sau Phẫu Thuật

Tác dụng phụ như buồn nôn và ho được ghi nhận ở cả hai nhóm, nhưng tỷ lệ xảy ra thấp hơn ở nhóm sử dụng Desflurane. Điều này cho thấy Desflurane có thể an toàn hơn trong việc gây mê cho bệnh nhân.

V. Kết Luận Về Hiệu Quả Tỉnh Mê Giữa Desflurane và Sevoflurane

Nghiên cứu cho thấy Desflurane có hiệu quả tỉnh mê nhanh hơn so với Sevoflurane trong phẫu thuật cắt amidan. Điều này có thể giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, cần thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định tính an toàn và hiệu quả của Desflurane trong các phẫu thuật khác.

5.1. Khuyến Nghị Cho Thực Hành Lâm Sàng

Dựa trên kết quả nghiên cứu, Desflurane nên được xem xét là lựa chọn ưu tiên cho phẫu thuật cắt amidan. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ có thể xảy ra.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần thực hiện thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác định rõ hơn về hiệu quả và độ an toàn của Desflurane và Sevoflurane trong các loại phẫu thuật khác nhau.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Phẫu thuật trong ngày đang trở thành xu hướng phát triển mạnh mẽ trong y khoa hiện đại nhằm tối ưu hóa chi phí điều trị, giảm tải áp lực giường bệnh và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện xuống dưới 2%. Trong các can thiệp ngoại trú chuyên khoa Tai Mũi Họng, phẫu thuật cắt amidan chiếm tỷ lệ khoảng 20% đến 30% tổng số ca mổ. Yêu cầu cốt lõi của phẫu thuật cắt amidan về trong ngày là kiểm soát đường thở an toàn, hồi tỉnh nhanh chóng và hạn chế tối đa các biến chứng đường hô hấp sau mổ.

Vấn đề nghiên cứu then chốt đặt ra là lựa chọn thuốc mê thể tích bốc hơi phù hợp để rút ngắn thời gian thức tỉnh mà vẫn đảm bảo độ sâu gây mê ổn định. Hai dẫn xuất halogen thế hệ mới là Sevoflurane và Desflurane sở hữu đặc tính hòa tan máu/khí rất thấp, lần lượt đạt mức 0,69 và 0,42, cùng hệ số phân ly mỡ/máu tương ứng là 48 và 27. Các chỉ số này mang lại tiềm năng khởi mê và hồi tỉnh vượt trội so với các thế hệ thuốc mê bốc hơi kinh điển.

Mục tiêu cụ thể của công trình là so sánh thời gian tỉnh mê, thời gian rút ống nội khí quản và đánh giá chất lượng hồi tỉnh (thông qua thang điểm Aldrete, thang điểm kích động Aono, cùng tỷ lệ buồn nôn và nôn) giữa hai phác đồ duy trì mê bằng Desflurane và Sevoflurane trên bệnh nhân cắt amidan. Nghiên cứu được triển khai trên 50 bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 35 tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn từ tháng 1/2021 đến tháng 7/2021. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng lâm sàng giúp rút ngắn khoảng 30% đến 40% thời gian lưu tại phòng hồi tỉnh, qua đó gia tăng hiệu suất luân chuyển phòng mổ và nâng cao mức độ an toàn cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng dược động học và dược lực học của thuốc mê hô hấp, kết hợp với các mô hình kiểm soát độ sâu vô cảm bằng điện não đồ số hóa:

• Dược động học thuốc mê đường hô hấp: Quá trình hấp thu và đào thải thuốc mê phụ thuộc vào tỷ lệ nồng độ thuốc trong phế nang trên nồng độ hít vào. Hệ số phân ly máu/khí đóng vai trò quyết định; hệ số này càng thấp (Desflurane đạt 0,42 so với Sevoflurane là 0,69) thì áp suất riêng phần của thuốc trong phế nang và máu cân bằng càng nhanh, giúp nồng độ thuốc đào thải qua phổi diễn ra tức thì sau khi ngừng cấp khí mê.
• Cơ chế tác dụng phân tử: Thuốc mê nhóm halogen kích hoạt thụ thể GABA-A thông qua liên kết tiểu đơn vị alpha, mở kênh ion clorua gây siêu phân cực màng nơ-ron và ức chế dẫn truyền thần kinh trung ương, đồng thời chẹn các thụ thể kích thích như NMDA.
• Khái niệm nồng độ phế nang tối thiểu: Nồng độ phế nang tối thiểu là giá trị nồng độ thuốc mê ở phế nang ngăn chặn 50% cử động của người bệnh trước kích thích đau. Giá trị nồng độ phế nang tối thiểu trung bình của Desflurane là khoảng 6,0% và Sevoflurane là khoảng 2,0%.
• Chỉ số lưỡng phổ điện não: Thiết bị giải mã sóng điện não thành thang điểm từ 0 đến 100. Khoảng giá trị từ 40 đến 60 phản ánh độ mê sâu thích hợp cho phẫu thuật, giảm thiểu nguy cơ thức tỉnh trong mổ hoặc dùng thuốc quá liều.
• Thang điểm hồi phục sau gây mê: Thang điểm Aldrete sửa đổi (đạt từ 9 đến 10 điểm là đủ tiêu chuẩn xuất phòng hồi tỉnh) và thang điểm Aono (từ 1 đến 2 điểm là tỉnh mê êm dịu, từ 3 đến 4 điểm là kích động) được ứng dụng để định lượng chất lượng hồi tỉnh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng, áp dụng phương pháp làm mù đối với người thu thập số liệu và theo dõi hậu phẫu.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu được tính toán theo công thức so sánh hai số trung bình độc lập với sai lầm loại I là 0,05 và độ mạnh kiểm định đạt 84%. Nghiên cứu chọn mẫu ngẫu nhiên 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn (chia đều thành 25 bệnh nhân nhóm Desflurane và 25 bệnh nhân nhóm Sevoflurane) thông qua kỹ thuật bốc thăm phong bì dán kín chứa ký hiệu phân nhóm.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân từ 18 đến 35 tuổi, phân loại sức khỏe theo Hội Gây mê Hoa Kỳ mức I và II, có chỉ định cắt amidan toàn diện qua nội khí quản. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có tiền sử co thắt thanh quản nặng, nguy cơ sốt cao ác tính, nghiện chất hoặc rối loạn tâm thần kinh.
• Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu: Số liệu huyết động, chỉ số độ sâu gây mê, thời gian phẫu thuật và thời gian hồi phục được ghi nhận liên tục bằng hệ thống monitor chuyên dụng và máy theo dõi độ giãn cơ TOF Watch. Dữ liệu được xử lý trên phần mềm thống kê y học R. Các biến định lượng được kiểm định phân phối chuẩn bằng phép kiểm Kolmogorov-Smirnov; biến số có phân phối chuẩn được phân tích bằng phép kiểm Student's t-test, trong khi các biến định tính và tỷ lệ tai biến được so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher's exact test. Mức ý nghĩa thống kê được xác định khi giá trị p nhỏ hơn 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Thời gian mở mắt tự nhiên được rút ngắn vượt trội: Nhóm sử dụng Desflurane ghi nhận thời gian hồi tỉnh mở mắt trung bình đạt khoảng 6,0 phút, nhanh hơn đáng kể so với nhóm sử dụng Sevoflurane với thời gian trung bình khoảng 10,5 phút. Mức chênh lệch này tương đương mức giảm 42,8% thời gian chờ thức tỉnh (giá trị p < 0,01).
• Thời gian rút ống nội khí quản diễn ra sớm: Thời gian từ lúc ngừng cấp khí mê đến khi đủ điều kiện rút ống nội khí quản an toàn ở nhóm Desflurane là khoảng 7,8 phút, trong khi nhóm Sevoflurane cần trung bình khoảng 12,8 phút (giá trị p < 0,01), giúp đường thở của bệnh nhân sớm trở lại trạng thái tự chủ hoàn toàn.
• Tốc độ đạt tiêu chuẩn xuất phòng hồi tỉnh nhanh hơn: Tỷ lệ bệnh nhân đạt điểm Aldrete sửa đổi từ 9 điểm trở lên tại thời điểm 15 phút sau khi vào phòng hồi tỉnh ở nhóm Desflurane đạt trên 88%, trong khi nhóm Sevoflurane chỉ đạt khoảng 56% (giá trị p < 0,05).
• Tỷ lệ tác dụng không mong muốn tương đương: Tỷ lệ kích động sau tỉnh mê theo thang điểm Aono ở cả hai nhóm duy trì ở mức thấp (dưới 8%), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (giá trị p > 0,05). Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ giữa nhóm Desflurane (khoảng 8%) và nhóm Sevoflurane (khoảng 4%) tương đương nhau khi đã được dự phòng bằng Ondansetron 4mg.

Thảo luận kết quả

Sự khác biệt rõ rệt về thời gian mở mắt và rút nội khí quản giữa hai nhóm xuất phát từ đặc tính lý hóa của Desflurane. Nhờ hệ số phân ly máu/khí cực thấp (0,42 so với 0,69 của Sevoflurane), áp suất riêng phần của Desflurane trong máu suy giảm nhanh chóng khi ngừng cấp khí mới, thúc đẩy sự khuếch tán ngược tức thì từ nhu mô não về lòng mạch và thải trừ qua phế nang. Kết quả này hoàn toàn nhất quán với nghiên cứu của Gangakhedkar và cộng sự khi khảo sát trên phẫu thuật nội soi, trong đó thời gian rút nội khí quản của nhóm Desflurane đạt 6,3 phút so với 10,1 phút ở nhóm Sevoflurane.

Tại Việt Nam, các kết quả của tác giả Nghiêm Thanh Tú trong phẫu thuật nội soi ổ bụng cũng chứng minh Desflurane cho thời gian mở mắt nhanh hơn Sevoflurane khoảng 3,5 phút. Điểm đặc biệt trong phẫu thuật cắt amidan là vùng phẫu trường nằm ngay sát đường thở, nơi tồn đọng máu và dịch tiết dễ kích thích thanh quản. Do đó, việc Desflurane giúp bệnh nhân lấy lại phản xạ bảo vệ đường thở sớm hơn 5 phút giúp giảm thiểu nguy cơ hít sặc dịch hầu họng.

Các dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa sinh động thông qua biểu đồ hộp biểu diễn phân bố thời gian tỉnh mê và biểu đồ cột chồng minh họa tỷ lệ tích lũy đạt tiêu chuẩn Aldrete theo từng mốc thời gian 5, 10, 15, 30 và 60 phút. Bảng tổng hợp so sánh chỉ số BIS tại thời điểm kết thúc mổ duy trì ở mức 45 đến 55 khẳng định cả hai nhóm đều được vô cảm ở cùng một độ sâu chuẩn mực, loại trừ yếu tố gây nhiễu do gây mê quá nông hoặc quá sâu.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa phác đồ sử dụng Desflurane cho phẫu thuật ngắn trong ngày: Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức cần xây dựng hướng dẫn lâm sàng ưu tiên lựa chọn Desflurane để duy trì mê cho các ca cắt amidan và phẫu thuật Tai Mũi Họng ngoại trú, đặt mục tiêu rút ngắn thời gian rút ống nội khí quản xuống dưới 8 phút, triển khai áp dụng từ Quý I đến Quý II hàng năm.
• Áp dụng thường quy thiết bị giám sát điện não số hóa: Khuyến cáo các bác sĩ gây mê bắt buộc theo dõi chỉ số lưỡng phổ điện não liên tục, điều chỉnh nồng độ bốc hơi nhằm giữ giá trị từ 40 đến 60 trong suốt cuộc mổ, giúp tiết kiệm khoảng 15% đến 20% lượng thuốc mê tiêu thụ và hỗ trợ quá trình hồi tỉnh diễn ra tức thì.
• Thiết lập quy trình đánh giá hồi tỉnh đa tầng tại phòng hậu phẫu: Điều dưỡng và kỹ thuật viên hồi tỉnh cần áp dụng đồng bộ thang điểm Aldrete sửa đổi và thang điểm Aono tại các mốc 5, 15, 30 phút, hướng tới mục tiêu trên 90% người bệnh đạt tiêu chuẩn xuất viện ngoại trú trong vòng 60 phút sau phẫu thuật.
• Kiểm soát chặt chẽ đường thở và nôn sau mổ: Kíp phẫu thuật và kíp gây mê phối hợp hút sạch dịch họng trước khi ngừng thuốc mê, kết hợp tiêm tĩnh mạch dự phòng Ondansetron liều 4mg nhằm duy trì tỷ lệ biến chứng buồn nôn và kích ứng hô hấp dưới mức 5% trên toàn bộ quần thể bệnh nhân.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Gây mê Hồi sức: Tham khảo các bằng chứng định lượng về dược động học, kỹ thuật chuẩn độ nồng độ thuốc mê kết hợp chỉ số BIS để tối ưu hóa chiến lược hồi tỉnh cho phẫu thuật ngoại trú.
• Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng: Nắm bắt tiến trình hồi phục phản xạ đường thở của người bệnh sau cắt amidan, từ đó phối hợp nhịp nhàng với kíp gây mê trong việc kiểm soát chảy máu và chăm sóc hố mổ sớm.
• Nhà quản lý bệnh viện và Trưởng khoa Phẫu thuật: Sử dụng dữ liệu về thời gian hồi tỉnh để tái cấu trúc quy trình vận hành phòng mổ, tăng vòng quay giường hồi tỉnh và nâng cao hiệu quả kinh tế y tế trong mô hình phẫu thuật trong ngày.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh y học: Sử dụng tài liệu như một hình mẫu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hoàn chỉnh, từ phương pháp tính cỡ mẫu đến công cụ phân tích thống kê chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao Desflurane giúp người bệnh hồi tỉnh nhanh hơn Sevoflurane? Desflurane có hệ số phân ly máu/khí đạt mức 0,42, thấp hơn đáng kể so với mức 0,69 của Sevoflurane. Đặc tính này giúp Desflurane ít bị hòa tan giữ lại trong máu và mô mỡ, cho phép thuốc đào thải cực nhanh qua phế nang ngay khi ngừng thông khí mê, giúp người bệnh mở mắt sớm hơn khoảng 4 đến 5 phút.
• Desflurane có mùi hăng cay thì có làm tăng co thắt đường thở sau mổ cắt amidan không? Trong nghiên cứu, Desflurane chỉ dùng để duy trì mê sau khi đã đặt ống nội khí quản bằng thuốc mê tĩnh mạch. Khi thức tỉnh, tỷ lệ kích ứng đường thở và co thắt thanh quản ở nhóm Desflurane duy trì dưới 8%, hoàn toàn tương đương với nhóm Sevoflurane nhờ kỹ thuật hút sạch phẫu trường trước khi cho tỉnh.
• Chỉ số lưỡng phổ điện não đóng vai trò then chốt như thế nào trong nghiên cứu? Thiết bị theo dõi điện não giúp số hóa độ sâu vô cảm thành giá trị từ 40 đến 60. Việc duy trì chỉ số này đảm bảo cả hai nhóm bệnh nhân đều ở cùng một mức độ ức chế thần kinh trung ương tương đồng, đảm bảo tính khách quan và loại trừ sai số khi đo lường thời gian hồi tỉnh.
• Thang điểm Aldrete sửa đổi quy định điều kiện an toàn chuyển viện ra sao? Thang điểm Aldrete đánh giá 5 tiêu chí: vận động, hô hấp, tuần hoàn, tri giác và độ bão hòa oxy với điểm tối đa là 10. Bệnh nhân đạt từ 9 đến 10 điểm được xác nhận đã phục hồi các phản xạ sinh tồn cơ bản và đủ điều kiện an toàn để chuyển về khoa phòng hoặc xuất viện.
• Việc trang bị bình bốc hơi chuyên dụng cho Desflurane có gây trở ngại lớn không? Do Desflurane có nhiệt độ sôi thấp (khoảng 22,8 độ C) và áp suất hơi bão hòa cao (669 mmHg ở 20 độ C), thuốc cần bình bốc hơi gia nhiệt chuyên dụng. Mặc dù đòi hỏi đầu tư thiết bị ban đầu, lợi ích từ việc rút ngắn 40% thời gian hậu phẫu mang lại hiệu quả kinh tế vượt trội cho các trung tâm phẫu thuật trong ngày.

Kết luận

• Duy trì mê bằng Desflurane giúp rút ngắn thời gian mở mắt tự nhiên xuống còn khoảng 6,0 phút, nhanh hơn 42,8% so với Sevoflurane.
• Thời gian rút ống nội khí quản ở nhóm Desflurane diễn ra an toàn sau khoảng 7,8 phút, hỗ trợ bảo vệ đường thở sớm cho phẫu thuật vùng hầu họng.
• Tốc độ hồi phục tổng thể theo thang điểm Aldrete của Desflurane vượt trội, với trên 88% bệnh nhân đạt điều kiện xuất phòng hồi tỉnh sau 15 phút.
• Mức độ an toàn, tỷ lệ kích động theo thang điểm Aono và tỷ lệ buồn nôn sau mổ giữa hai nhóm thuốc tương đương nhau.
• Đóng góp khoa học của luận văn là cung cấp cơ sở thực chứng vững chắc để chuẩn hóa quy trình vô cảm bằng Desflurane trong phẫu thuật cắt amidan ngoại trú. Trong giai đoạn tiếp theo, các cơ sở y tế nên mở rộng thử nghiệm trên các nhóm đối tượng đặc thù như trẻ em hoặc bệnh nhân béo phì để hoàn thiện hướng dẫn thực hành lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu cho kỷ nguyên thuốc mê hô hấp halogen. Tuy nhiên, đến năm 1974 thì fluroxene đã bị thu hồi do nguy cơ cháy nổ cao [14]. Ngay sau khi được giới thiệu vào năm 1956, halothane đã nhanh chóng thay thế ether và trở thành thuốc mê được lựa chọn hàng đầu. Theo tiến bộ của ngành hóa học, một số thuốc mê hô hấp mới lần lượt được giới thiệu: enflurane năm 1972, isoflurane năm 1981, desflurane năm 1992, và sevoflurane năm 1995 [46].

Hiện nay, vai trò của N2O trong gây mê cân bằng vẫn còn gây tranh cãi [46]. Các thuốc gây mê halogen được sử dụng phổ biến hiện nay là isoflurane, sevoflurane và desflurane. Trong đó, sevoflurane là thuốc được sử dụng nhiều nhất. Ngoài ra, xenon, một loại khí gây mê lý tưởng, đã được nghiên cứu từ những năm 1951.

Nhưng do chi phí sản xuất lớn nên việc sử dụng vào lâm sàng vẫn còn hạn chế. Cấu trúc hóa học và tính chất vật lý Do có cấu trúc hóa học khác nhau nên mỗi loại thuốc mê hô hấp có các tính chất vật lý như trọng lượng phân tử, điểm bốc hơi, tỷ trọng chất lỏng và áp suất hơi khác nhau.1 bên dưới tổng hợp các tính chất hóa học và vật lý của một số halogen thường gặp như halothane, enflurane, isoflurane, desflurane và sevoflurnae.1: Tính chất vật lý của một số thuốc mê hô hấp Thuốc Trọng Điểm Tỷ trọng Áp suất hơi lượng sôi chất 250 C 200C phân tử lỏng Halothane 197,5 49 – 51 1,86 288 243 Enflurane 184,5 56,5 1,52 218 175 Isoflurane 184,5 48,5 1,50 295 238 Desflurane 168.04 22,8 1,50 798 669 Sevoflurane 200,05 58,6 1,52 197 157 Các thuốc mê hô hấp có áp suất hơi thấp, điểm sôi cao dễ hóa lỏng ở nhiệt độ phòng (20oC). Áp suất riêng phần của isoflurane và sevoflurane ở nhiệt độ phòng đủ để đạt được nồng độ thích hợp cho sử dụng lâm sàng với bình bốc hơi bình thường. Áp suất riêng phần của desflurane cao nên nồng độ khí ở nhiệt độ phòng không đủ để gây mê, yêu cầu phải có bình bốc hơi có khả năng làm nóng trước khi sử dụng.

Ngoài nhiệt độ sôi và áp suất hơi, độ hòa tan cũng là yếu tố vật lý quan trọng ảnh hưởng đến dược động học của thuốc mê hô hấp. Desflurane có cấu trúc hóa học khác với isoflurane là trên gốc carbon alpha-ethyl gắn với flo thay cho clo. Tương tự sevoflurane cũng được halogen hóa chỉ với flo. Chính sự thay thế này làm độ hòa tan trong máu của desflurane và sevoflurane thấp hơn.

isoflurane, gần bằng độ hòa tan của N2O [21]. Nhờ độ hòa tan thấp mà desflurane và sevoflurane có khả năng thay đổi độ mê nhanh hơn các thuốc mê hô hấp khác. Như vậy, các đặc tính hóa lý của một thuốc gây mê hô hấp quyết định hiệu quả lâm sàng và cách thức sử dụng của chúng, cụ thể là việc đạt được nồng độ điều trị tại mô trong hệ thần kinh trung ương. Nồng độ tại vị trí ảnh hưởng có liên quan đến áp suất riêng phần của các tác nhân gây mê trong hệ thần kinh trung ương, được biểu thị ở trạng thái cân bằng bởi nồng độ tại phế nang.

Ngoài ra còn liên quan đến khả năng hấp thu thuốc từ phổi với độ hòa tan là đặc tính cơ bản và quan trọng trong động học của các thuốc gây mê đường hô hấp. Đặc điểm dược động học 1. Yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu và đào thải thuốc mê hô hấp Các thuốc gây mê đường hô hấp được đưa vào cơ thể qua trao đổi khí tại phế nang của phổi. Sự hấp thu thuốc từ phế nang vào máu và phân phối tới các cơ quan là yếu tố quan trọng quyết định dược động học của các thuốc này.

Về bản chất, sự hấp thu và đào thải thuốc mê hô hấp phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong phế nang và khả năng hấp thu của thuốc từ phế nang vào máu bởi tuần hoàn phổi [51]. Nồng độ thuốc trong phế nang phụ thuộc vào các yếu tố sau:  Nồng độ thuốc hít vào: nồng độ thuốc trong phế nang (FA) phụ thuộc vào nồng độ thuốc hít vào (FI). FI càng lớn, FA tăng càng nhanh và bệnh nhân mê càng nhanh.  Thông khí phế nang: tăng thông khí phế nang làm tăng áp suất riêng phần của thuốc trong phế nang, dẫn đến tăng FA, tỉ lệ FA/FI tăng nhanh (tiến đến 1) và tốc độ mê của bệnh nhân càng nhanh.

 Dung tích cặn chức năng: một phần dung tích cặn chức năng pha loãng, làm giảm nồng độ thuốc hít vào, áp suất riêng phần của thuốc giảm dẫn đến tốc độ mê giảm. Khả năng hấp thu thuốc từ phế nang vào máu phụ thuộc vào các yếu tố:  Độ hòa tan (hệ số phân ly máu/khí): hệ số phân ly máu/khí phản ánh độ tan của thuốc mê hô hấp trong máu. Hệ số phân ly máu/khí là tỉ lệ nồng độ thuốc trong máu và khí khi áp suất riêng phần của chúng ở trạng thái cân bằng. Hệ số phân ly máu/khí càng lớn, độ hòa tan của thuốc trong máu càng cao, sự hấp thụ thuốc vào trong máu càng nhiều dẫn đến nồng độ thuốc trong phế nang tăng chậm hơn, làm kéo dài thời gian gây mê và hồi phục sau gây mê.

Hệ số phân ly máu/khí bị ảnh hưởng bởi các thành phần trong máu như albumin, triglyceride và cholesterol. Các thành phần này liên kết với các phân tử thuốc mê, làm tăng độ hòa tan của thuốc trong máu.  Lưu lượng máu phổi: Nếu không có shunt, lưu lượng máu phổi bằng với cung lượng tim. Cung lượng tim càng cao càng làm tăng khả năng hấp thu thuốc mê ở phế nang, càng làm tăng thời gian phân phối thuốc mê đến hệ thần kinh trung ương.

 Chênh lệch áp suất riêng phần của thuốc gây mê trong phế nang và tĩnh mạch: sự hấp thu thuốc gây mê ở mô gây ra sự khác biệt của áp suất riêng phần của thuốc trong phế nang và tĩnh mạch. Sự chênh lệch này càng lớn, thời gian khởi mê càng chậm.  Hiệu ứng thuốc thứ hai: Khi phối hợp N2O và thuốc gây mê đường hô hấp khác, do khả năng hấp thu từ phế nang vào máu của N2O cao, làm tăng áp suất riêng phần của thuốc sử dụng đồng thời. Tỉ lệ FA/FI tăng làm tốc độ khởi mê tăng.

Phân phối Sự hấp thu thuốc mê ở mô phụ thuộc vào các yếu tố sau: lưu lượng máu ở mô, khả năng hòa tan của thuốc ở mô và chênh lệch áp suất riêng phần của thuốc gây mê trong máu động mạch và mô. Ở mô não, sự chênh lệch áp suất. này cân bằng nhanh do được tưới máu nhiều. Mô mỡ có mức độ tưới máu thấp nên cần thời gian dài hơn để cân bằng áp suất.

Ngoài ra, sự hấp thu cao và giải phóng chậm các phân tử thuốc gây mê từ mô mỡ dẫn đến tốc độ khởi mê chậm ở những bệnh nhân có khoang mỡ lớn. Khả năng hòa tan của thuốc gây mê trong mô khác với trong máu, phụ thuộc vào ái lực với lipid của thuốc. Tất cả các thuốc gây mê đường hô hấp hòa tan tốt trong mô mỡ và ít hòa tan trong các mô khác [46]. Desflurane hòa tan trong máu và mô kém hơn so với halothane, isoflurane, sevoflurane (hệ số phân bố mô/máu thấp).

Chính vì vậy, nồng độ desflurane trong máu tăng nhanh trong quá trình gây mê và giảm nhanh trong phế nang khi đào thải. Ngoài ra, sự cân bằng nồng độ của desflurane ở mô và máu diễn ra nhanh hơn giúp kiểm soát nồng độ thuốc tại phế nang chính xác hơn trong quá trình duy trì gây mê [21]. Chuyển hóa Sau khi hấp thu vào cơ thể, chỉ một ít thuốc mê hô hấp được chuyển hóa, đa số được thải nguyên dạng qua đường hô hấp. Chính vì vậy, sự trao đổi chất của các thuốc này không đóng vai trò quan trọng trong việc ngừng tác dụng của thuốc mà liên quan tới độc tính thuốc gây ra.

Chuyển hóa ở gan nhờ hệ thống CYP2E1 góp phần loại bỏ một số thuốc mê hô hấp, như halothane được thải trừ nhanh hơn so với enflurane trong quá trình hồi phục. Về mức độ chuyển hóa ở gan, thứ tự sắp xếp của các thuốc như sau: halothane > enflurane > sevoflurane > isoflurane > desflurane > N2O [51]. Đào thải Ngược lại với quá trình hấp thu, sau khi ngưng thuốc mê, áp lực riêng phần của thuốc gây mê ở phế nang và mô giảm. Thuốc mê sẽ được thải trừ chủ yếu qua đường hô hấp (thở ra) và cơ thể bước vào giai đoạn hồi phục sau gây mê.

Thời gian hồi phục sau gây mê phụ thuộc vào tốc độ loại bỏ thuốc mê ra. Tốc độ thải trừ của halothane và isoflurane chậm hơn so với N2O, desflurane và sevoflurane do halothane hòa tan gấp đôi trong mô não và tan trong máu gấp năm lần so với N2O và desflurane. Sự tăng tích lũy halothane hoặc isoflurane ở cơ, da và mỡ trong gây mê kéo dài (đặc biệt ở bệnh nhân béo phì) làm quá trình hồi phục sau gây mê chậm hơn [51]. Đặc điểm dược lực học 1.

Cơ chế tác dụng Thuốc mê hô hấp có tác dụng dựa trên sự ngăn chặn dẫn truyền thần kinh trung ương, tuy nhiên cơ chế tác dụng của thuốc mê hô hấp rất phức tạp và hiện nay vẫn chưa được rõ ràng. Giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất hiện nay là dựa trên hoạt động của protein: trong hệ thần kinh trung ương, có nhiều cổng gắn để kích thích hoặc ức chế kênh ion. Các tác nhân gây mê hoạt động bằng cách ức chế các chất kích thích (serotonergic, nicotinic thần kinh và N-methyl- D-aspartate (NMDA)) các kênh và kích hoạt các kênh ức chế (axit aminobutyric A (GABAA) và glycine). Mối quan hệ giữa độ hòa tan trong lipid và hiệu lực có thể được giải thích bằng bản chất lipophilic GABAA là một thụ thể kênh ion ligand-pentameric.

Nó bao gồm hai tiểu đơn vị α, hai β và một cùng nhau trải qua lớp phospholipid kép của màng tế bào và bao quanh ionophore clorua. Khi được kích hoạt, kênh cho phép các ion clorua vào trong tế bào, dẫn đến siêu phân cực và do đó ức chế sự kích thích tế bào thần kinh sau synap. Thuốc mê hô hấp được cho là gây ra kích hoạt bằng cách liên kết với tiểu đơn vị α [21] gây ảnh hưởng đến việc giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh, gây giảm dẫn truyền thần kinh qua các khớp thần kinh. Kênh kali trong hệ thần kinh trung ương cũng đóng vai trò nhất định trong cơ chế gây mê của thuốc gây mê đường hô hấp.

Halothane, isoflurane, sevoflurane và desflurane đã được xác định làm tăng cường hoạt động của các kênh này, dẫn đến sự siêu phân cực của màng tế bào, gây ảnh hưởng đến khả .