MỞ ĐẦU Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật – ERAS (Enhanced Recovery After Suregy) là chương trình giúp cải thiện chăm sóc người bệnh trước, trong và sau phẫu thuật. Chất lượng hồi tỉnh tốt sau gây mê là một phần quan trọng của ERAS [36], [45], [79]. Sử dụng tối ưu các thuốc trong phẫu thuật giúp phục hồi nhanh và hoàn toàn nhận thức, phản xạ bảo vệ đường thở, rút nội khí quản sớm. Các thuốc mê có thời gian tỉnh mê nhanh giúp người bệnh vận động sớm và hồi phục sớm chức năng các cơ quan, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện.
Thuốc mê tĩnh mạch propofol và thuốc mê hô hấp desflurane, sevoflurane là lựa chọn phù hợp [17], [42], [82]. Propofol là thuốc mê tĩnh mạch thường được sử dụng do chất lượng hồi tỉnh tốt [42], [55]. Bên cạnh đó desflurane và sevoflurane cũng là những thuốc mê hô hấp đã được chứng minh giúp khởi mê nhanh, hiệu quả hồi tỉnh sớm [17], [35], [82]. Nhưng do có sự khác biệt về độ hòa tan của sevoflurane và desflurane trong mô, nên tốc độ phục hồi của sevoflurane chậm hơn desflurane đặc biệt là sau khi gây mê kéo dài [20], [27], [45], [83].
Phẫu thuật cắt thận nội soi được chỉ định trong các bệnh thận lành tính mất chức năng, ung thư, cắt thận người cho trong ghép thận nên việc lựa chọn thuốc ít ảnh hưởng đến chức năng thận cũng cần được quan tâm. Desflurane là thuốc mê hô hấp không độc trên thận [22]. Trên người bệnh suy thận desflurane không làm thay đổi chức năng trước và sau phẫu thuật [54]. Sevoflurane tạo ra một số sản phẩm phân hủy bao gồm “ hợp chất A” có độc tính trên thận.
Tuy nhiên, độc tính trên thận phụ thuộc vào liều lượng của hợp chất A và chỉ được chứng minh trên chuột, còn các nghiên cứu trên người không thấy bằng chứng về suy thận của sevoflurane [44], [46], [47]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu so sánh desflurane và sevoflurane cho thấy cả hai thuốc cho hiệu quả tỉnh mê nhanh, kiểm soát độ mê dễ dàng, ít ảnh hưởng đến huyết động, chất lượng cuộc mê tốt [52], [61]. Theo nghiên cứu gộp của Dexter Franklin [25] so sánh về thời gian rút nội khí quản của desflurane và sevoflurane cho thấy desflurane có thời gian rút nội khí quản sớm hơn so với sevoflurane từ 20-25%. Desflurane cho phép tỉnh mê nhanh hơn bất kể thời gian gây mê, loại phẫu thuật, ít ảnh hưởng đến rối loạn nhận thức ở người già và phục hồi phản xạ thanh quản sớm hơn so với sevoflurane [24], [29], [61], [82].
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu so sánh desflurane và sevoflurane trên phẫu thuật chấn thương hàm mặt, cắt ruột thừa, cắt túi mật nội soi, phẫu thuật sọ não và phẫu thuật tiết niệu kết quả cho thấy desflurane có chất lượng hồi tỉnh tốt hơn sevoflurane [1], [6], [8], [9], [10]. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trên phẫu thuật ngắn, còn ít nghiên cứu trên phẫu thuật dài như phẫu thuật cắt thận nội soi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với giả thuyết gây mê toàn diện qua ống nội khí quản và duy trì mê bằng desflurane trong phẫu thuật cắt thận nội soi rút ngắn 20% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Gây mê toàn diện qua ống nội khí quản và duy trì mê bằng desflurane trong phẫu thuật cắt thận nội soi có thời gian tỉnh mê rút ngắn 20% so với sevoflurane không? GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU Gây mê toàn diện qua ống nội khí quản và duy trì mê bằng desflurane trong phẫu thuật cắt thận nội soi rút ngắn 20% thời gian tỉnh mê so với sevoflurane.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh thời gian tỉnh mê, thời gian rút nội khí quản, thời gian định hướng, thời gian đạt Aldrete ≥ 9 và tỷ lệ kích thích sau tỉnh mê giữa 2 nhóm duy trì mê bằng desflurane và sevoflurane trên người bệnh phẫu thuật cắt thận nội soi. So sánh tỷ lệ các tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, co thắt thanh quản của 2 nhóm duy trì mê bằng desflurane và sevoflurane trên người bệnh phẫu thuật cắt thận nội soi. Hồi tỉnh sau gây mê 1.
Quá trình hồi tỉnh sau gây mê Quá trình hồi tỉnh sau gây mê xảy ra sau khi thuốc mê được đào thải khỏi não. Người bệnh thường đáp ứng với lời nói khi nồng độ thuốc mê trong phế nang giảm còn khoảng 30% MAC nếu không kể các yếu tố can thiệp khác đối với những người bệnh được duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp [63]. Phục hồi sau gây mê là một quá trình liên tục, được chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn sớm: được bắt đầu khi ngừng sử dụng thuốc mê bao gồm phục hồi tri giác, phản xạ bảo vệ đường thở và vận động. Giai đoạn này xảy ra trong một khoảng thời gian ngắn thường được theo dõi và đánh giá theo thang điểm Aldrete [12].
Giai đoạn trung gian: khi người bệnh đạt được điểm Aldrete ≥9, người bệnh có thể chuyển ra khỏi phòng hồi tỉnh và theo dõi tiếp cho đến khi đủ tiêu chuẩn xuất viện. Giai đoạn lâu dài: giai đoạn này kéo dài nhiều giờ hoặc nhiều ngày cho đến khi người bệnh thực hiện được các sinh hoạt như bình thường. Trong giai đoạn này, các tác dụng còn lại của thuốc mê chỉ có thể đánh giá dựa vào các nghiệm pháp đánh giá chức năng thần kinh cơ [63], [67]. Các yếu tố ảnh hưởng đến hồi tỉnh Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian hồi tỉnh bao gồm: yếu tố người bệnh, thời gian gây mê, thuốc sử dụng trong gây mê và yếu tố chuyển hóa.
Trong đó, thuốc mê và thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu là những yếu tố quan trọng dẫn đến hồi tỉnh chậm [63].1 Thuốc phiện Thuốc phiện làm giảm độ nhạy của trung tâm hô hấp tại hành não với carbon dioxide gây ức chế hô hấp phụ thuộc vào liều và tăng thán khí, ảnh hưởng đến tốc độ đào thải thuốc mê hô hấp dẫn đến hồi tỉnh chậm [74]. Ngoài ra, tác dụng an thần của thuốc phiện cũng làm kéo dài thời gian hồi tỉnh đặc biệt trên người bệnh suy gan, suy thận [23], [73].2 Thuốc an thần Các thuốc an thần như benzodiazepin đều gây ức chế hô hấp, đặc biệt khi kết hợp với thuốc phiện dẫn đến làm hồi tỉnh chậm [63].3 Thuốc mê hô hấp Thời gian hồi tỉnh cũng phụ thuộc vào sự đào thải của thuốc mê hô hấp. Quá trình đảo thải của thuốc mê hô hấp chủ yếu là qua phổi. Do đó, giảm thông khí làm kéo dài Thời gian đạt MAC hồi tỉnh dẫn đến chậm hồi tỉnh [68], [73].
Ngoài ra, sự đào thải thuốc mê hô hấp còn phụ thuộc vào độ hòa tan khí máu và thời gian gây mê. Thuốc mê có độ hòa tan càng thấp thì tốc độ đào thải càng nhanh. Thời gian gây mê kéo dài làm chậm quá trình hồi tỉnh [19].4 Thuốc ức chế thần kinh cơ Tồn dư giãn cơ khiến bệnh nhân bất động và khó phân biệt với chậm hồi tỉnh dù bệnh nhân đã nhận thức được. Điều này xảy ra do sử dụng quá liều thuốc giãn cơ hoặc hóa giải không hoàn toàn thuốc giãn cơ.
Chẩn đoán dựa vào chỉ số TOF và các dấu hiệu lâm sàng như không có khả năng nâng đầu trong 5 giây cho thấy thuốc giãn cơ còn lại >30% thụ thể [68]. Người bệnh cảm thấy khó chịu hoặc kích động, điển hình là tình trạng co giật của tồn dư giãn cơ cũng có thể được nhìn thấy. Một số yếu tố khác như rối loạn điện giải, hạ thân nhiệt cũng làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ. Ngoài ra, sử dụng suxamethonium kéo dài có thể gây ngưng thở do enzyme cholinesterase trong.
huyết tương bất thường hoặc thiếu enzyme cholinesterase[74]. Thiếu cholinesterase mắc phải trong thai kỳ, bệnh gan, suy thận, đói và cường giáp. Liều lặp lại của suxamethonium (tổng liều > 6-8 mg/kg) có thể làm giãn cơ kéo dài và chậm phục hồi [32]. Người bệnh bị nhược cơ rất nhạy cảm với thuốc giãn cơ không phân cực, chỉ cần sử dụng 10-50% liều thông thường và nên tránh các thuốc kéo dài như pancuronium.
Tăng độ nhạy cảm với thuốc giãn cơ cũng được thấy ở những người bệnh bị loạn dưỡng cơ [63]. Nhiệt độ cơ thể Hạ thân nhiệt thường gặp ở người bệnh lớn tuổi, suy nhược, phẫu thuật kéo dài hoặc mất máu nhiều. Nhiệt độ cơ thể < 330C làm giảm chuyển hóa thuốc, giảm giá trị MAC thuốc mê hô hấp, giảm tác dụng hóa giải của thuốc giãn cơ [68], [73], [74]. Đường huyết Tăng hoặc hạ đường huyết đều có thể góp phần làm chậm phục hồi ý thức [63].
Một người bệnh gây mê có thể không biểu hiện được tất cả các dấu hiệu lâm sàng của bất thường chuyển hóa. Tăng đường huyết xảy ra ở người bệnh đái tháo đường do việc cung cấp không đủ insulin hoặc bổ sung glucose quá mức [11]. Tăng đường huyết trong toan chuyển hóa không ceton có tăng áp lực thẩm thấu gây ra lợi niệu thẩm thấu và mất nước nội bào. Mất nước có thể dẫn đến rối loạn tri giác hoặc nhiễm toan.
Tai biến mạch máu não trong phẫu thuật có thể xảy ra do hậu quả của tắc mạch máu não, đặc biệt là ở những người bệnh đái tháo đường đã có biến chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn. Các nguyên nhân khác như đái tháo đường nhiễm toan ceton, căng thẳng của phẫu thuật kéo dài và điều trị bằng dexamethasone cũng có thể dẫn đến tăng đường huyết nặng [63]. Hạ đường huyết có thể xảy ra khi nhịn ăn kéo dài, suy gan, bệnh thận giai đoạn cuối, nhiễm độc rượu, nhiễm trùng máu và sốt rét [68], [74]. Khi não hoàn toàn phụ thuộc vào glucose để tạo năng lượng, hạ đường huyết có thể biểu hiện là bồn chồn, đổ mồ hôi, nhầm lẫn, mờ mắt, co giật và hôn mê.
Người bệnh đái tháo đường dùng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết đôi khi có thể bị hạ đường huyết và hồi tỉnh chậm. Hạ đường huyết có thể xảy ra trong quá trình thao tác với khối u sản xuất insulin của ung thư tuyến tụy hoặc ung thư sau phúc mạc [63].1 Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê Thời gian phẫu thuật càng dài thì sự phục hồi càng chậm [19], [51]. Phẫu thuật cắt thận nội soi có thời gian phẫu thuật kéo dài từ 2,5-4,5 giờ. Lượng máu mất trong phẫu thuật cắt thận nội soi thường ít [69].