So sánh hiệu quả khởi mê thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol tci với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi full text

Gây mê ở bệnh nhân cao tuổi là một thách thức lớn trong y học hiện đại. 150 trang · Trường Đại Học Y Hà Nội · 2022.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thanh Huyền
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
• 1.2. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức
• 1.3. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi
• 1.4. Các thuốc dùng trong gây mê
• 1.5. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích
• 1.6. Lịch sử phát triển của kỹ thuật
• 1.7. Mô hình dược động học
• 1.8. Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng độ đích
• 1.9. Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người cao tuổi
• 1.10. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân
• 1.11. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.12. Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol
• 1.13. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với ketamin
• 1.14. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với Etomidat ở người cao tuổi
• 1.15. Những tồn tại của các nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Tiến hành nghiên cứu
• 2.8. Các chỉ số nghiên cứu
• 2.9. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
• 2.10. Thời điểm thu thập số liệu
• 2.11. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.12. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể
• 3.3. Đặc điểm về phân bố giới tính
• 3.4. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ
• 3.5. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo
• 3.6. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật
• 3.7. Hiệu quả gây mê
• 3.8. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê
• 3.9. Điều kiện đặt nội khí quản
• 3.10. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm
• 3.11. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê
• 3.12. Liều lượng etomidat khởi mê
• 3.13. Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê
• 3.14. Tác động trên nhịp tim
• 3.15. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê
• 3.16. Chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể
• 4.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ
• 4.4. Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo
• 4.5. Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật
• 4.6. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phương pháp
• 4.7. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê
• 4.8. Điều kiện đặt ống nội khí quản
• 4.9. Giá trị của BIS tại các thời điểm
• 4.10. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê
• 4.11. Bàn luận về ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp của các nhóm nghiên cứu
• 4.12. Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại các thời điểm
• 4.13. Sự thay đổi huyết áp
• 4.14. Bàn luận về chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn
• 4.15. Chất lượng hồi tỉnh
• 4.16. Một số tác dụng không mong muốn
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• A.1. DANH MỤC BẢNG
• A.2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• A.3. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về hiệu quả gây mê ở bệnh nhân cao tuổi

Gây mê ở bệnh nhân cao tuổi là một thách thức lớn trong y học hiện đại. Sự lão hóa đi kèm với nhiều thay đổi sinh lý, ảnh hưởng đến cách thức gây mê và hồi sức. Các thuốc gây mê như Propofol TCI, Ketamin, Etomidat và Sevofluran đều có những đặc điểm riêng biệt. Việc so sánh hiệu quả của các phương pháp này là cần thiết để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân cao tuổi.

1.1. Đặc điểm sinh lý của bệnh nhân cao tuổi ảnh hưởng đến gây mê

Người cao tuổi thường có những thay đổi về sinh lý như giảm chức năng tim mạch, hô hấp và khả năng đáp ứng với thuốc. Những thay đổi này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình gây mê. Việc hiểu rõ các đặc điểm này giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp.

1.2. Tại sao cần so sánh các phương pháp gây mê khác nhau

Mỗi loại thuốc gây mê có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Việc so sánh giữa Propofol TCI, Ketamin, Etomidat và Sevofluran giúp xác định phương pháp nào an toàn và hiệu quả nhất cho bệnh nhân cao tuổi, từ đó giảm thiểu rủi ro và cải thiện chất lượng hồi phục.

II. Vấn đề và thách thức trong gây mê cho bệnh nhân cao tuổi

Gây mê cho bệnh nhân cao tuổi gặp nhiều thách thức do sự thay đổi sinh lý và các bệnh lý kèm theo. Tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Các yếu tố như huyết áp, nhịp tim và khả năng hồi phục sau gây mê cần được theo dõi chặt chẽ.

2.1. Tác động của tuổi tác đến hiệu quả gây mê

Tuổi tác ảnh hưởng đến dược động học và dược lực học của thuốc gây mê. Bệnh nhân cao tuổi có thể cần liều lượng thấp hơn do khả năng chuyển hóa thuốc giảm. Điều này cần được xem xét khi lựa chọn thuốc gây mê.

2.2. Các biến chứng thường gặp khi gây mê ở người cao tuổi

Các biến chứng như tụt huyết áp, loạn nhịp tim và suy hô hấp thường gặp hơn ở bệnh nhân cao tuổi. Việc nhận diện sớm và quản lý các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

III. Phương pháp gây mê So sánh Propofol TCI Ketamin và Etomidat với Sevofluran

Việc lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp cho bệnh nhân cao tuổi là rất quan trọng. Propofol TCI, Ketamin và Etomidat đều có những đặc điểm riêng biệt. So sánh giữa chúng giúp xác định phương pháp nào mang lại hiệu quả tốt nhất.

3.1. Hiệu quả của Propofol TCI trong gây mê

Propofol TCI cho phép kiểm soát nồng độ thuốc trong cơ thể, giúp giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu cho thấy Propofol TCI có thể mang lại hiệu quả tốt hơn trong việc duy trì huyết động ổn định cho bệnh nhân cao tuổi.

3.2. Ketamin và Etomidat Ưu nhược điểm trong gây mê

Ketamin có tác dụng giảm đau và kích thích hệ tim mạch, nhưng có thể gây tỉnh chậm. Etomidat ít ảnh hưởng đến huyết động nhưng có thể gây ức chế hormone thượng thận. Việc lựa chọn giữa hai loại thuốc này cần cân nhắc kỹ lưỡng.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về gây mê ở bệnh nhân cao tuổi

Nghiên cứu cho thấy rằng việc lựa chọn thuốc gây mê phù hợp có thể cải thiện chất lượng hồi phục và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân cao tuổi. Các kết quả từ nghiên cứu này sẽ giúp bác sĩ đưa ra quyết định chính xác hơn trong thực tiễn.

4.1. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả gây mê

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng Propofol TCI kết hợp với Ketamin có thể mang lại hiệu quả tốt hơn so với Etomidat và Sevofluran. Điều này cho thấy sự cần thiết phải điều chỉnh phương pháp gây mê cho bệnh nhân cao tuổi.

4.2. Ứng dụng thực tiễn từ nghiên cứu

Các bác sĩ cần áp dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tiễn để cải thiện quy trình gây mê cho bệnh nhân cao tuổi. Việc này không chỉ giúp giảm thiểu rủi ro mà còn nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu gây mê ở bệnh nhân cao tuổi

Nghiên cứu về gây mê cho bệnh nhân cao tuổi cần tiếp tục được mở rộng để tìm ra các phương pháp an toàn và hiệu quả hơn. Việc hiểu rõ về tác động của thuốc gây mê sẽ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho nhóm bệnh nhân này.

5.1. Tương lai của nghiên cứu gây mê

Nghiên cứu cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp gây mê mới, an toàn hơn cho bệnh nhân cao tuổi. Các nghiên cứu lâm sàng sẽ giúp xác định rõ hơn về hiệu quả và độ an toàn của các thuốc gây mê hiện có.

5.2. Tầm quan trọng của việc đào tạo bác sĩ về gây mê

Đào tạo bác sĩ về các phương pháp gây mê cho bệnh nhân cao tuổi là rất cần thiết. Việc này sẽ giúp nâng cao nhận thức và kỹ năng của bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Gây mê hồi sức cho bệnh nhân cao tuổi là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng do quá trình lão hóa làm suy giảm chức năng sinh lý của hầu hết các cơ quan, kéo theo nguy cơ tai biến và tử vong chu phẫu cao hơn rõ rệt so với người trẻ. Giai đoạn khởi mê và đặt nội khí quản tiềm ẩn nguy cơ gây tụt huyết áp nghiêm trọng khi gây mê quá sâu, hoặc ngược lại làm bùng phát các phản ứng tăng mạch và huyết áp quá mức khi độ mê chưa thỏa đáng. Các dữ liệu lâm sàng từ Leslie K. và Willingham M. đã chỉ ra rằng tình trạng mê sâu phối hợp với hạ huyết áp làm gia tăng nguy cơ tử vong muộn sau mổ với tỷ suất chênh OR = 2,96.

Trong thực hành hiện nay, phác đồ khởi mê bằng etomidat phối hợp duy trì mê bằng sevofluran được áp dụng phổ biến ở người cao tuổi nhờ tính ổn định huyết động tương đối tốt, song etomidat lại gây ức chế chọn lọc enzym 11β-hydroxylase của vỏ thượng thận làm giảm bài tiết cortisol ngay cả khi chỉ dùng một liều duy nhất. Ngược lại, propofol là thuốc mê tĩnh mạch có tốc độ khởi mê nhanh, hồi tỉnh êm dịu và không ảnh hưởng đến chức năng tuyến thượng thận, nhưng thường gây tụt huyết áp động mạch trung bình từ 20% đến 30% do tác dụng giãn mạch trực tiếp và ức chế co bóp cơ tim. Kỹ thuật tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích (TCI) theo mô hình dược động học Schnider cho phép kiểm soát liều propofol chính xác hơn, song các nghiên cứu trước đây ghi nhận huyết áp tối đa ở người cao tuổi vẫn có thể tụt từ 28% đến 30% so với trị số nền. Mặt khác, ketamin liều thấp có tác dụng kích thích tuần hoàn gián tiếp và giảm đau, hỗ trợ hạn chế tụt huyết áp do propofol và ức chế phản xạ giao cảm khi đặt ống nội khí quản, nhưng việc phối hợp này trên người cao tuổi khi áp dụng hai cách thức kiểm soát nồng độ đích khác nhau (tại não - Ce và tại huyết tương - Cp) chưa được đánh giá đầy đủ.

Luận án xác định 03 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. So sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.
2. So sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.
3. So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, có phân loại thể trạng ASA I - II, được chỉ định phẫu thuật theo chương trình có gây mê nội khí quản và có khả năng rút ống nội khí quản sớm ngay sau mổ.
• Địa điểm: Khoa Gây mê hồi sức và Chống đau, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
• Thời gian thực hiện: Từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 08 năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến các kỹ thuật gây mê tĩnh mạch, dược lý học lâm sàng và theo dõi độ sâu gây mê:

Nhóm hướng nghiên cứu	Tác giả, năm công bố	Phát hiện chính được luận án trích dẫn
Gây mê TCI với propofol	Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010) Hoàng Văn Bách và cộng sự (2011) Nguyễn Quốc Khánh (2013) Phạm Văn Hiếu (2016) Naser Yeganeh và cộng sự (2010) Tatsuhiro Gotoda (2015) Schnider và cộng sự (2016)	TCI propofol khởi mê êm dịu, giảm tiêu thụ thuốc so với tiêm ngắt quãng thông thường, kiểm soát dấu hiệu sinh tồn tốt hơn tiêm tay. Ở người già, nồng độ đích propofol giảm dần theo tuổi (Gotoda: nồng độ trung bình nhóm < 70 tuổi là 2,1 µg/ml, 70-79 tuổi là 1,6 µg/ml, ≥ 80 tuổi là 1,4 µg/ml với p < 0,001). Schnider khẳng định tính an toàn vận hành lâm sàng của hệ thống TCI.
Phối hợp propofol và ketamin	Nguyễn Thị Thu Hà (2015) Suppachai Poolsuppasit và cộng sự (2015) Angela Ongewe và cộng sự (2019) Ramesh Bhattarai và cộng sự (2020)	Ketamin 0,5 mg/kg phối hợp propofol TCI giúp giữ nhịp tim và huyết áp ổn định hơn nhóm không dùng ketamin (Nguyễn Thị Thu Hà). Phối hợp ketamin giảm tỷ lệ tụt huyết áp so với phối hợp fentanyl (Poolsuppasit: 7,1% so với 52,4%; Ongewe: 39% so với 76% với p < 0,001), hạn chế phản xạ tăng huyết áp khi đặt ống nội khí quản.
So sánh TCI propofol với etomidat	Sylvie Passot (2005) Đỗ Ngọc Hiếu (2012)	Passot ghi nhận thời gian huyết áp dao động trong khoảng 15%-30% của nhóm propofol TCI đạt 80% so với 60% ở nhóm etomidat. Đỗ Ngọc Hiếu nhận thấy thời gian khởi mê của etomidat nhanh hơn propofol TCI, nhưng cả hai phương pháp đều ghi nhận tỷ lệ hạ huyết áp > 20% ở người cao tuổi.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định:

• Các nghiên cứu TCI propofol trên người cao tuổi tại Việt Nam chủ yếu áp dụng mô hình Marsh (vốn tính toán dựa trên tổng trọng lượng cơ thể và thể tích khoang trung tâm lớn 19,4 lít), chưa có công trình khảo sát mô hình Schnider (tính toán dựa trên khối lượng nạc LBM, tuổi, chiều cao và thể tích khoang trung tâm nhỏ 4,7 lít).
• Chưa có nghiên cứu lâm sàng so sánh đối đầu giữa phương pháp khởi mê bằng propofol TCI mô hình Schnider phối hợp ketamin liều thấp (0,3 mg/kg) với phác đồ etomidat tiêu chuẩn trên người cao tuổi.
• Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2015) dùng liều ketamin 0,5 mg/kg, mức liều mà y văn ghi nhận có khả năng làm tăng giá trị BIS giả tạo và gây nhiễu đánh giá tri giác; do đó, luận án lựa chọn liều 0,3 mg/kg để vừa đạt hiệu quả huyết động vừa không ảnh hưởng đến chỉ số lưỡng phổ BIS.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý học lão hóa

Luận án xây dựng cơ sở lập luận dựa trên các biến đổi sinh lý và dược lý đặc trưng ở người cao tuổi:

• Hệ tim mạch: Suy giảm tế bào cơ tim (> 30% ở tuổi 80), tăng tỷ lệ sợi collagen xơ cứng gấp 100 lần elastin, suy giảm chức năng lớp nội mô mạch máu (giảm giải phóng NO qua con đường eNOS, tăng chất co mạch endothelin-1). Khả năng đáp ứng với kích thích thụ thể β-adrenergic giảm sút, phản xạ thụ thể áp lực suy yếu, trương lực phó giao cảm giảm làm giảm đáp ứng với atropin. Tỷ lệ suy tim và nguy cơ tụt huyết áp tăng cao (nghiên cứu của David L. Reich trên 4.096 bệnh nhân cho thấy tụt huyết áp tập trung trong 10 phút đầu sau gây mê và làm tăng tỷ lệ tử vong từ 8,6% lên 13,3%).
• Hệ hô hấp: Giảm dung tích sống FVC (14-30 ml/năm) và thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu FEV1 (23-32 ml/năm sau tuổi 30), tăng thể tích khí cặn RV lên 50%. Nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ tăng theo tuổi theo số liệu của Karen G. (OR từ 1,50 ở nhóm 50-59 tuổi lên 5,63 ở nhóm ≥ 80 tuổi).
• Hệ tiết niệu và chuyển hóa gan: Mức lọc cầu thận giảm 1 ml/phút/năm (giảm 45% ở tuổi 80), độ thanh thải creatinin giảm 0,87 ml/phút/năm theo công thức Cockcroft - Gault: $$\text{Độ thanh thải creatinin} = \frac{(140 - \text{tuổi}) \times \text{trọng lượng cơ thể (kg)}}{72 \times \text{creatinin máu (mg/dl)}}$$ Lưu lượng máu qua gan giảm đến 40% ở tuổi 60, làm chậm tốc độ thanh thải và chuyển hóa thuốc mê.

Dược lý học các thuốc gây mê và mô hình TCI

• Propofol: Dẫn xuất alkylphenol (2,6-diisopropylphenol), trọng lượng phân tử 178, pKa 11, tỷ lệ dầu/nước 40,4; độ thanh thải 20-30 ml/kg/phút. Thuốc gây giãn mạch và ức chế co bóp cơ tim làm giảm áp lực động mạch trung bình 20-30%.
• Etomidat: Dẫn xuất carboxylated imidazole, dung dịch 0,2% trong 35% propylene glycol (pH 6,9), bảo tồn huyết động vượt trội nhưng ức chế men 11β-hydroxylase phụ thuộc cytochrom P450, làm giảm tổng hợp cortisol và aldosteron.
• Ketamin: Dẫn xuất phencyclidine, tác dụng đối kháng thụ thể NMDA, ức chế tái hấp thu catecholamin giúp kích thích giao cảm gián tiếp, duy trì nhịp tim và huyết áp.
• Mô hình 3 khoang và TCI: Kỹ thuật tiêm truyền kiểm soát theo nồng độ đích (TCI) vận hành theo các phương trình vi phân mô tả sự trao đổi giữa khoang trung tâm ($V_1$) và các khoang ngoại vi ($V_2, V_3$) cùng hằng số phân bố qua vị trí tác dụng tại não ($k_{e0}$). Mô hình Schnider có khoang trung tâm nhỏ ($V_1 = 4,7$ lít ở người 85 kg) và tốc độ cân bằng não nhanh ($k_{e0} = 0,525$ ở người 80 tuổi), giúp hạn chế hiện tượng quá liều so với mô hình Marsh.
• Theo dõi độ sâu gây mê: Sử dụng chỉ số lưỡng phổ BIS (chuyển đổi điện não đồ EEG thành thang điểm từ 0 đến 100, đích gây mê đạt yêu cầu là 40-60) và thang điểm độ an thần MOAA/S.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn, có nhóm chứng.
• Cỡ mẫu: Tính theo công thức so sánh hai tỷ lệ: $$n_1 = n_2 = Z^2_{(\alpha, \beta)} \times \frac{2pq}{(p_1 - p_2)^2}$$ Với $\alpha = 0,05$, $\beta = 0,10$ ($Z^2_{(\alpha, \beta)} = 10,5$). Dựa trên các nghiên cứu của Passot ($n \ge 28,4$), Đỗ Ngọc Hiếu ($n \ge 43,1$) và Nguyễn Quốc Khánh ($n \ge 67$), tác giả ấn định cỡ mẫu 70 bệnh nhân cho mỗi nhóm (tổng số 210 bệnh nhân).
• Phân nhóm nghiên cứu:
  • Nhóm 1 ($n = 70$): Khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương (TCI-Cp) phối hợp ketamin 0,3 mg/kg.
  • Nhóm 2 ($n = 70$): Khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não (TCI-Ce) phối hợp ketamin 0,3 mg/kg.
  • Nhóm 3 ($n = 70$): Khởi mê bằng etomidat (kết hợp sevofluran).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân từ chối tham gia; có bệnh lý tim mạch thực thể (suy tim, bệnh mạch vành, bệnh van tim, rối loạn nhịp); tiền sử bệnh thần kinh hoặc tâm thần; dị ứng các thuốc nghiên cứu; tiên lượng đặt nội khí quản khó; sử dụng thuốc chẹn thụ thể beta, alpha hoặc cường giao cảm trong vòng 24 giờ trước phẫu thuật.
• Quy trình chuẩn bị và trang thiết bị:
  • Tiền mê: Seduxen 5 mg (1-2 viên) uống lúc 22 giờ đêm trước mổ; khám tiền mê và thực hiện test Allen đánh giá tưới máu cung động mạch bàn tay.
  • Chuẩn bị phòng mổ: Thở oxy mask 6-8 lít/phút trên 5 phút; truyền dịch Ringer lactat 7 ml/kg trong 20 phút trước khởi mê.
  • Trang thiết bị theo dõi: Đặt catheter động mạch quay (kim 20G) đo huyết áp động mạch xâm lấn liên tục hiển thị trên Monitor Spacelabs Ultraview; theo dõi giãn cơ bằng máy TOF-Scan (kích thích thần kinh trụ tần số 2 Hz); cảm biến theo dõi độ sâu gây mê BIS.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu hệ thống hóa bối cảnh già hóa dân số toàn cầu và tại Việt Nam, nêu bật mâu thuẫn giữa nhu cầu phẫu thuật ngày càng gia tăng ở người cao tuổi và các nguy cơ biến chứng tuần hoàn nguy hiểm trong quá trình gây mê. Phần này đặt ra 3 câu hỏi nghiên cứu cốt lõi về việc tối ưu hóa huyết động, so sánh hai chế độ đích TCI (Ce so với Cp), và kiểm soát chất lượng hồi tỉnh khi phối hợp ketamin liều thấp, từ đó xác định 3 mục tiêu cụ thể của đề tài.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận chi tiết qua 6 nội dung trọng tâm:

• Phân tích sinh lý học lão hóa ở hệ tuần hoàn, hô hấp, gan, thận và hệ thần kinh trung ương liên quan chặt chẽ đến gây mê hồi sức.
• Sự biến đổi dược động học (thay đổi thể tích phân bố, tăng tỷ lệ thuốc tự do trong máu do giảm nồng độ albumin) và dược lực học (giảm MAC và liều hiệu quả ED50 tới 30% ở tuổi 70).
• Dược lý học chi tiết của ba thuốc mê chính: propofol, etomidat (nhấn mạnh cơ chế phân tử gây ức chế trục tuyến vỏ thượng thận), và ketamin.
• Nguyên lý kỹ thuật TCI, phân tích sự khác biệt về thuật toán giữa mô hình Marsh và mô hình Schnider, so sánh đáp ứng dược động giữa đích Ce và đích Cp.
• Cơ sở theo dõi tri giác bằng lâm sàng và công nghệ điện não số hóa (chỉ số BIS).
• Tổng hợp các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước, chỉ rõ những tồn tại về mặt dữ liệu để xác lập tính cấp thiết của luận án.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của nghiên cứu lâm sàng:

• Xác định tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (tuổi ≥ 60, ASA I - II, mổ phiên) và các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm tránh các yếu tố gây nhiễu trên hệ tim mạch.
• Trình bày công thức tính cỡ mẫu và phương pháp ngẫu nhiên hóa bệnh nhân vào ba nhóm nghiên cứu với cỡ mẫu đồng đều ($n = 70$ cho mỗi nhánh).
• Quy trình can thiệp chuẩn hóa từ chuẩn bị bệnh nhân tại buồng bệnh, tiền mê, bù dịch bằng Ringer lactat 7 ml/kg, kỹ thuật đặt đường đo huyết áp động mạch xâm lấn liên tục qua động mạch quay, kỹ thuật đo độ giãn cơ TOF và dán điện cực BIS.
• Danh mục trang thiết bị, quy cách thuốc sử dụng (Propofol Diprivan PFS, Etomidat B.Braun, Ketamin Panpharma, Fentanyl Warsaw, Rocuronium GSK) và các tiêu chuẩn xử lý biến cố tụt áp, mạch chậm bằng ephedrin, atropin.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng biểu thực nghiệm theo các cụm biến số:

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng nền: Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI), phân bố độ phân loại ASA, các bệnh lý nội khoa kèm theo và phân loại bệnh lý ngoại khoa.
• Đánh giá hiệu quả khởi mê: Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản, thời gian hoàn thành khởi mê; điều kiện đặt ống nội khí quản theo thang điểm chuẩn; diễn biến giá trị BIS trung bình qua các mốc và độ chênh lệch BIS trước - sau đặt nội khí quản; nồng độ và liều lượng propofol, etomidat tiêu thụ.
• Tác động trên hệ tuần hoàn: Tần số tim qua các thời điểm ($T_0, T_1, T_2, T_3...$), tỷ lệ nhịp tim chậm, tần suất và liều lượng sử dụng atropin; động học của huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr) và huyết áp trung bình (HATB); tỷ lệ và mức độ tụt huyết áp trước đặt ống nội khí quản; mức độ tăng huyết áp sau đặt ống nội khí quản 1 phút và 5 phút; tần suất và liều lượng ephedrin cần can thiệp cấp cứu.
• Đánh giá giai đoạn thoát mê: Tổng liều fentanyl và rocuronium; thời gian phục hồi giãn cơ; thời gian rút ống nội khí quản và thời gian hồi tỉnh hoàn toàn; tỷ lệ bệnh nhân đạt điểm Aldrete = 10; ghi nhận các tác dụng không mong muốn như ảo giác, ác mộng, rét run hoặc buồn nôn.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện giải kết quả nghiên cứu trên cơ sở đối chiếu với các bằng chứng y văn quốc tế và trong nước:

• Phân tích sự đồng nhất về đặc điểm giải phẫu - sinh lý học của mẫu nghiên cứu, khẳng định tính tương đồng giữa ba nhóm trước can thiệp.
• Biện giải cơ chế dược động học dẫn đến sự khác biệt về thời gian đạt độ sâu gây mê giữa kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) và tại huyết tương (Cp), cũng như so với thuốc mê etomidat.
• Phân tích cơ chế tác động của ketamin liều thấp (0,3 mg/kg): phát huy tác dụng cường giao cảm hỗ trợ trung hòa tác dụng giãn mạch của propofol, giải thích vì sao nhóm propofol TCI kết hợp ketamin kiểm soát huyết động tốt và hạn chế tụt huyết áp.
• So sánh biến thiên huyết áp xâm lấn giữa ba nhóm, đánh giá mức độ dao động sau kích thích đặt nội khí quản.
• Đánh giá chất lượng phục hồi tri giác, thời gian đạt điểm Aldrete và chứng minh liều ketamin 0,3 mg/kg không làm gia tăng các biến chứng tâm thần kinh sau mổ so với nhóm dùng etomidat phối hợp sevofluran.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tính khả thi và độ an toàn của mô hình dược động học Schnider khi áp dụng trên bệnh nhân cao tuổi Việt Nam trong điều kiện kiểm soát nồng độ đích propofol.
• Làm sáng tỏ cơ sở sinh lý - dược lý học về sự khác biệt giữa hai phương thức kiểm soát nồng độ đích: cài đặt theo nồng độ đích tại não (TCI-Ce) giúp tối ưu hóa thời gian đạt đỉnh tác dụng lâm sàng và giảm thiểu độ dao động nồng độ thuốc trong huyết tương so với cài đặt theo nồng độ đích tại huyết tương (TCI-Cp).
• Xác lập giá trị lý luận của việc phối hợp thuốc đa phương thức liều thấp: chứng minh ketamin ở mức liều 0,3 mg/kg đủ để kích thích hệ tuần hoàn bù trừ tác dụng hạ áp của propofol và giảm đau ức chế phản xạ đặt nội khí quản, đồng thời tránh được nguy cơ gây nhiễu chỉ số điện não BIS và không làm kéo dài thời gian thức tỉnh.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Đưa ra một giải pháp khởi mê an toàn thay thế cho etomidat ở người cao tuổi, giúp tránh được nguy cơ suy vỏ thượng thận do etomidat gây ra mà vẫn bảo tồn tốt sự ổn định của tần số tim và huyết áp trung bình.
• Chuẩn hóa quy trình theo dõi đa thông số chuyên sâu cho phẫu thuật người cao tuổi, kết hợp đồng thời đo huyết áp động mạch xâm lấn liên tục, đo độ giãn cơ khách quan bằng TOF-Scan và theo dõi độ sâu gây mê bằng chỉ số BIS.
• Giảm thiểu nhu cầu sử dụng các thuốc vận mạch cấp cứu (như ephedrin) và thuốc nâng nhịp tim (như atropin) trong giai đoạn khởi mê và đặt nội khí quản.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Khuyến cáo áp dụng phương thức khởi mê propofol TCI theo mô hình Schnider có kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) kết hợp ketamin liều thấp 0,3 mg/kg cho các bệnh nhân cao tuổi có chỉ định gây mê nội khí quản.
• Đề xuất trang bị thường quy thiết bị theo dõi độ sâu gây mê (BIS) và huyết áp động mạch xâm lấn cho các ca phẫu thuật ở người cao tuổi nhằm cá thể hóa liều lượng thuốc mê, phòng tránh biến chứng tụt áp kéo dài hoặc thức tỉnh trong mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án:

• Mẫu nghiên cứu mới chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân có phân loại thể trạng ASA I và ASA II, được phẫu thuật theo chương trình (mổ phiên); chưa bao gồm nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (ASA III - IV) hoặc phẫu thuật cấp cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn đã chủ động loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch thực thể nặng (suy tim, bệnh van tim, bệnh mạch vành, loạn nhịp tim), do đó khả năng suy rộng kết quả trên nhóm bệnh nhân có bệnh tim mạch phức tạp còn hạn chế.
• Đề tài tập trung đánh giá biến thiên huyết động và tri giác trong giai đoạn chu phẫu (khởi mê và hồi tỉnh sớm), chưa tiến hành định lượng nồng độ cortisol huyết tương để so sánh trực tiếp mức độ ức chế thượng thận giữa etomidat và propofol, cũng như chưa theo dõi các biến cố nhận thức sau mổ dài ngày.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ propofol TCI-Ce kết hợp ketamin liều thấp trên nhóm bệnh nhân cao tuổi có phân loại thể trạng ASA III - IV và bệnh nhân có bệnh lý tim mạch mạn tính kèm theo.
• Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dài hạn về chức năng nhận thức sau mổ (POCD) và xét nghiệm định lượng động học hormon vỏ thượng thận sau khởi mê.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho:

• Bác sĩ gây mê hồi sức lâm sàng: Cung cấp phác đồ dùng thuốc cụ thể, thông số cài đặt máy TCI (mô hình Schnider, đích Ce), liều phối hợp ketamin 0,3 mg/kg nhằm kiểm soát huyết động tối ưu khi khởi mê cho người cao tuổi.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Gây mê hồi sức: Tham khảo phương pháp thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chặt chẽ, công thức tính toán cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ tai biến tuần hoàn, và quy trình theo dõi đa phương thức (huyết áp xâm lấn, TOF, BIS).
• Các nhà quản lý y tế và hội đồng chuyên môn bệnh viện: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, danh mục trang thiết bị thiết yếu cho các đơn vị phẫu thuật người cao tuổi.

Phần đáng chú ý nhất để tra cứu là hệ thống bảng số liệu Chương 3 về biến thiên huyết áp, nhịp tim theo từng thời điểm khởi mê và phần phân tích dược động học mô hình Schnider trong Chương 1 và Chương 4.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao nghiên cứu lại chọn liều ketamin 0,3 mg/kg thay vì liều 0,5 mg/kg như một số nghiên cứu trước đây?

Y văn ghi nhận ketamin ở liều ≥ 0,5 mg/kg có khả năng kích hoạt sóng điện não tần số cao, làm tăng giả tạo giá trị của chỉ số lưỡng phổ BIS và có thể gây ảo giác hoặc làm chậm quá trình hồi tỉnh. Mức liều 0,3 mg/kg được lựa chọn nhằm bảo đảm đủ hiệu quả kích thích giao cảm để nâng đỡ huyết động và giảm đau khi soi thanh quản, nhưng hoàn toàn không gây nhiễu chỉ số BIS và không làm tăng tác dụng không mong muốn tâm thần kinh.

2. Sự khác biệt cơ bản giữa mô hình dược động học Schnider và mô hình Marsh khi ứng dụng trên người cao tuổi là gì?

Mô hình Marsh tính toán dựa trên tổng trọng lượng cơ thể (TBW) với thể tích khoang trung tâm cố định rất lớn (19,4 lít ở người 85 kg), dễ dẫn đến quá liều ở người cao tuổi hoặc người béo phì. Mô hình Schnider là mô hình 3 khoang tích hợp các biến số tuổi, chiều cao, cân nặng và tính toán theo khối lượng nạc (LBM), có thể tích khoang trung tâm nhỏ hơn nhiều ($V_1 = 4,7$ lít) và hằng số tốc độ đào thải qua vị trí tác dụng $k_{e0}$ nhanh hơn ($0,525$ phút$^{-1}$ ở người 80 tuổi), giúp máy tính toán liều bolus ban đầu thấp hơn và thích ứng chính xác với sự giảm thể tích tuần hoàn ở người cao tuổi.

3. Ưu thế của việc cài đặt nồng độ đích tại não (Ce) so với nồng độ đích tại huyết tương (Cp) trong giai đoạn khởi mê là gì?

Do não là vị trí tác dụng thực tế của thuốc mê chứ không phải khoang mạch máu, việc đặt đích tại não (Ce) cho phép phần mềm TCI tự động tính toán nồng độ đỉnh trong huyết tương phù hợp để thuốc khuếch tán nhanh vào não mà không gây hiện tượng quá liều kéo dài. Điều này giúp rút ngắn thời gian chờ đạt độ sâu gây mê cần thiết và hạn chế sự dao động biên độ huyết áp so với khi đặt đích tại huyết tương (Cp).

4. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chuẩn bị dịch truyền và theo dõi huyết áp như thế nào trước khi tiêm thuốc khởi mê?

Tất cả bệnh nhân được truyền dung dịch Ringer lactat với liều 7 ml/kg trong vòng 20 phút trước khi tiến hành khởi mê để tối ưu hóa tiền gánh. Huyết áp không đo gián tiếp qua băng cuốn mà được theo dõi liên tục bằng phương pháp xâm lấn qua catheter động mạch quay (kim 20G) nối với bộ chuyển đổi áp lực của Monitor Spacelabs Ultraview sau khi đã kiểm tra test Allen âm tính.

5. Tại sao etomidat ít làm thay đổi huyết động nhưng vẫn cần tìm phương pháp thay thế trên người cao tuổi?

Etomidat giữ được huyết động ổn định nhờ ít ức chế co bóp cơ tim và không làm giãn mạch ngoại vi. Tuy nhiên, thuốc lại liên kết với cytocrom P450 gây phong bế men 11β-hydroxylase, ngăn chặn quá trình chuyển đổi tiền chất thành cortisol và aldosteron. Tình trạng ức chế tuyến thượng thận này xảy ra ngay cả sau một liều duy nhất, làm giảm sức chống đỡ của người cao tuổi trước stress phẫu thuật, gia tăng nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng hậu phẫu.

Kết luận

Luận án của tác giả Nguyễn Thị Thanh Huyền đã giải quyết thành công bài toán thực tiễn về tối ưu hóa quy trình khởi mê cho bệnh nhân cao tuổi thông qua việc so sánh đối đầu giữa phương pháp phối hợp propofol TCI (mô hình Schnider đích Ce và Cp) với ketamin liều thấp và phác đồ etomidat tiêu chuẩn. Kết quả nghiên cứu chứng minh khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não kết hợp ketamin 0,3 mg/kg đem lại hiệu quả gây mê thỏa đáng, rút ngắn thời gian đạt độ sâu phẫu thuật và kiểm soát ổn định các chỉ số huyết động xâm lấn tương đương etomidat. Đây là phương án kỹ thuật có độ an toàn cao, giúp khắc phục nhược điểm tụt huyết áp của propofol đơn thuần và loại bỏ nguy cơ ức chế vỏ thượng thận của etomidat. Công trình cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng chuẩn xác, đóng góp thiết thực cho chuyên ngành Gây mê hồi sức trong chăm sóc người bệnh cao tuổi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ 66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 20141 và ước tính khoảng 21% dân số thế giới trên 60 tuổi vào năm 20502,3. Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh nhân (BN) cao tuổi có chỉ định gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều4,5. Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho BN cao tuổi gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tai biến và tử vong trong, sau mổ lớn hơn so với BN trẻ6,7,8.

Giai đoạn khởi mê, đặt ống nội khí quản (NKQ) có thể gây trụy tim mạch khi mê quá sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mê chưa đủ độ dẫn đến nhiều tai biến nặng về tim mạch, thần kinh9,10. Qua các nghiên cứu, các tác giả Kate Leslie11 và M. Willingham12 đều thấy rằng gây mê sâu kết hợp với tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ làm giảm thời gian sống sau phẫu thuật với OR = 2,9612. Hiện nay lựa chọn thuốc và phương pháp khởi mê cho BN cao tuổi vẫn là vấn đề thời sự, còn nhiều ý kiến khác nhau vì các thuốc đều có các tác dụng không mong muốn.

Khởi mê bằng Etomidat và duy trì mê bằng servofluran là phương thức gây mê thường được lựa chọn trên BN cao tuổi vì ít ảnh hưởng đến huyết động khi khởi mê, tuy nhiên etomidat có một số tác dụng không mong muốn, đặc biệt là gây ức chế sự bài tiết hormone của vỏ thượng thận kể cả khi dùng một liều duy nhất13,14,15,16. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau và kích thích hệ tim mạch, tuy nhiên nếu dùng ketamin liều cao, kéo dài sẽ gây tỉnh chậm sau mổ, chất lượng tỉnh không lý tưởng với các biến chứng về tim mạch, hô hấp, tâm thần - tâm lý13,17. Propofol là thuốc mê có nhiều ưu điểm như gây mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng tỉnh tốt, không gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, tuyến thượng thận. Gây mê kiểm soát theo nồng độ đích TCI với propofol (Target Controlled Infusion) là phương thức gây mê hiện đại, cho phép kiểm soát nồng độ thuốc mê propofol trong cơ thể BN.

Có hai cách kiểm soát nồng độ 2 đích gồm kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration - Cp) và kiểm soát nồng độ đích tại não (effect site concentration - Ce). Sự khác biệt chính của hai cách kiểm soát nồng độ đích khi khởi mê là nồng độ đỉnh và tốc độ bơm propofol vào huyết tương, do đó khi khởi mê sẽ có ảnh hưởng khác nhau đến huyết động của BN. Mô hình Marsh và Schnider là hai mô hình dược động học của TCI propofol, tuy nhiên mô hình Schnider có nhiều ưu điểm và phù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mô hình Marsh. Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khởi mê có kiểm soát nồng độ đích là cách thức ít gây thay đổi huyết động nhất đối với việc sử dụng propofol18,19,20, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21, Nguyễn Thị Thu Hà22 khi khởi mê ở BN cao tuổi huyết áp tối đa vẫn giảm 28% - 30% so với huyết áp nền.

Vậy, ở người cao tuổi: khởi mê bằng etomidat hay bằng propofol TCI kết hợp một liều thấp ketamin ít ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp hơn?; Khi có kết hợp với một liều thấp ketamin thì khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não hay tại huyết tương có ưu điểm hơn?; Ketamin có ảnh hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không?. Với những vấn đề đặt ra như vừa trình bày trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi” với 03 mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI- Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi. So sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.

So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm ngƣời cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1.

Hệ tim mạch Lão hóa đi kèm với những thay đổi trong cấu trúc và chức năng hệ thống tim mạch, bao gồm động, tĩnh mạch, tim và đáp ứng của chúng với hệ thống thần kinh nội tiết của cơ thể23,24,25. Biến đổi thành động mạch Sự lão hóa thành mạch dẫn đến các biến đổi chính là tăng độ cứng của thành mạch, xơ vữa thành mạch và giãn mạch23,24,25. Độ cứng thành mạch tăng là kết quả của việc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứng gấp 100 lần sợi elastin, glycogen hóa các protein và quá trình canxi hóa23,24,25. Xơ cứng động mạch làm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp tâm thu, dẫn tới việc tái cấu trúc cơ tim và làm giảm khả năng đáp ứng của tim đối với stress.

Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi của hệ thống tim mạch trước sự thay đổi về thể tích tuần hoàn. Xơ vữa mạch, gây ra nhiều bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu ngoại vi23,24,25. Mất chức năng của lớp nội mô: Lớp nội mô có chức năng tổng hợp và giải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợi huyết và các chức năng bảo vệ mạch máu. Khi lớp nội mô động mạch mất chức năng dẫn tới sự hình thành mảng xơ vữa và chuyển lớp nội mô sang trạng thái tăng sinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức.

Sự suy giảm chức năng lớp nội mô mạch cũng làm giảm sản xuất NO bằng giảm tổng hợp NO có nguồn gốc nội mô (eNOS). Khi giảm tạo ra NO khả năng giãn mạch đáp 4 ứng với stress cũng suy giảm. Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảm chức năng lớp nội mô là endothelin-1 (ET-1). ET-1 là chất co mạch mạnh hơn norandrenalin 50 lần.

Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khác nhau, theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạch cầu thận ở người già23,26. Tăng xơ hóa thành mạch Mất chức năng lớp nội mô Tăng sinh và phì đại tế bào thành mạch Tăng đường kính mạch máu Người trẻ Người già Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi “Nguồn: James B. Strait - 201225” Tim ngƣời già Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi. Trung bình đến năm 80 tuổi một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dần theo tuổi.

Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi. Sự dày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi không có cao huyết áp, thường là dày đồng tâm làm kích thước buồng thất trái tăng lên, vách liên thất cũng dầy lên và có thể gây cản trở cho việc tống máu của thất trái và tăng hậu gánh. Phì đại thất trái cùng với tăng các sợi xơ dẫn đến sự kém đàn hồi của tim, 5 bệnh lý van tim và suy chức năng tâm thất24,25. Xơ hóa cơ tim ở cơ tim già là một yếu tố quan trọng quyết định đến suy giảm tâm trương và chức năng tâm thu, giảm cung lượng tim, ngoài ra còn gây loạn nhịp tim do làm chậm sự lan truyền xung điện của tim24,27.

So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi “Nguồn: Anthony J. Tiêu thụ oxy : ↓(50%) Chênh lệch oxy giữa động-tĩnh mạch (A-V)O2 : ↓(25%) Chỉ số tim (Cardiac index) : ↓(25%) Tiền gánh: Thể tích cuối tâm trương (EDV) : ↑(30%) (nam>nữ) Hậu gánh: Sức cản mạch máu ngoại vi (PVR) : ↑(30%) Thể tích cuối tâm thu (ESV) : ↑(275%) Sức co bóp cơ tim : ↓(15%) Nồng độ catecholamin huyết tương :↑ Đáp ứng của tim và mạch máu khi có kích thích :↓ của β- adrenergic Những người cao tuổi thường có xu hướng suy tâm trương hơn so với người trẻ tuổi. Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim, hệ thống nút xoang, nút nhĩ thất bị vôi hóa, thoái hóa nên dễ xảy ra loạn nhịp tim23,24. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi7,23,25.

6 Nam Nữ tim/100.000 người Số người bị suy Tuổi (năm) Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, “Nguồn: Anthony J. Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hƣởng đến hệ tim mạch Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim mạch. Có sự thay đổi về số lượng các thụ thể adrenergic trong các mô tim và mạch máu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và thay đổi về sự cân bằng giữa hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm. Hệ thống renin-angiotensin- aldosterone, vasopressin và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già.

- Thụ thể adrenergic Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ở tim và mạch máu với catecholamins giảm dần theo tuổi. Sự sản xuất AMP vòng trong tế bào giảm với cơ chế chưa rõ ràng. Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm ở người già. Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưng kết nối giữa thụ thể β-adrenergic với hệ thống dẫn truyền trong tế bào lại giảm.

Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3, đặc biệt thụ thể β-1 và thụ thể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất. Tuy nhiên, ở những người suy tim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế có nhiều thụ thể β-2 trên tim suy hơn. Một số bằng chứng cho rằng tỉ lệ thụ thể β3 có liên quan đến sinh lý bệnh của suy tim và có thể gây ức chế co bóp cơ tim. Ở người già 7 isoproterenol có tác dụng đặc hiệu lên β2 đã được chứng minh ít gây tăng nhịp tim hơn so với ở người trẻ.

Nói chung, với cùng một liều thuốc kích thích thụ thể β2 thì tác dụng trợ tim và tăng nhịp tim ở người già đều giảm25,28.