Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học với đề tài "So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Thanh Huyền (khóa 34), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Hữu Tú, thuộc chuyên ngành Gây mê hồi sức, mã số 9720102, bảo vệ tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2022. Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), những người từ 60 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi. Tuổi thọ trung bình toàn cầu đã gia tăng từ 66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 2014, với ước tính khoảng 21% dân số thế giới sẽ vượt mốc 60 tuổi vào năm 2050. Sự gia tăng này kéo theo nhu cầu phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi ngày càng lớn. Tuy nhiên, công tác gây mê hồi sức ở người cao tuổi tiềm ẩn nhiều rủi ro, tỷ lệ tai biến và tử vong trong và sau mổ cao hơn đáng kể so với bệnh nhân trẻ tuổi.

Giai đoạn khởi mê và đặt ống nội khí quản (NKQ) là thời điểm nhạy cảm, dễ gây trụy tim mạch nếu độ mê quá sâu, hoặc gây tăng vọt huyết áp và tần số tim khi độ mê chưa đủ, dẫn đến các biến chứng tim mạch và thần kinh nghiêm trọng. Các nghiên cứu của Kate Leslie và M. Willingham chỉ ra rằng gây mê sâu kết hợp với tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ làm suy giảm thời gian sống sau phẫu thuật với tỷ số chênh OR = 2,96.

Việc lựa chọn thuốc và phác đồ khởi mê tối ưu cho người cao tuổi vẫn còn nhiều thách thức:

  • Khởi mê bằng etomidat phối hợp duy trì bằng sevofluran là phương pháp phổ biến do duy trì huyết động ổn định, nhưng etomidat gây ức chế tổng hợp hormone vỏ thượng thận (thông qua ức chế men 11β-hydroxylase) ngay cả sau một liều duy nhất.
  • Ketamin có tác dụng giảm đau và kích thích tuần hoàn nhưng nếu dùng liều cao, kéo dài lại gây mê sảng, ảo giác và chậm hồi tỉnh.
  • Propofol gây mê nhanh, tỉnh nhanh, không ảnh hưởng chức năng gan, thận, tuyến thượng thận, nhưng khi khởi mê thường gây tụt huyết áp nặng (giảm 28% - 30% huyết áp tối đa theo các nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu và Nguyễn Thị Thu Hà).
  • Kỹ thuật gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (TCI - Target Controlled Infusion) với mô hình dược động học Schnider cho phép kiểm soát nồng độ thuốc tại huyết tương (Cp) hoặc tại não (Ce), nhưng việc phối hợp propofol TCI với một liều thấp ketamin nhằm bù trừ tác dụng ức chế tuần hoàn của propofol và so sánh trực tiếp với etomidat - sevofluran trên người cao tuổi vẫn cần được kiểm chứng đầy đủ.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 03 mục tiêu cụ thể:

  1. So sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.
  2. So sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi.
  3. So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) có chỉ định phẫu thuật dưới gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.
  • Phạm vi không gian: Khoa Gây mê hồi sức và Chống đau, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu hoàn thành và bảo vệ năm 2022.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu liên quan đến kỹ thuật TCI propofol và phối hợp thuốc gây mê:

Nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol:

  • Tại Việt Nam:
    • Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010): Nghiên cứu TCI propofol nồng độ đích huyết tương 6 µg/ml trong phẫu thuật nội soi lồng ngực, ghi nhận khởi mê nhanh, đặt nội phế quản êm dịu, duy trì mê ổn định và hồi tỉnh chất lượng cao.
    • Hoàng Văn Bách và cộng sự (2011): Sử dụng TCI mô hình Schnider (Cp = 4 µg/ml) trên 21 bệnh nhân, kết luận kỹ thuật TCI giúp giảm liều propofol so với liều bolus khuyến cáo (2-3 mg/kg), hạn chế biến động huyết áp động mạch.
    • Nguyễn Quốc Khánh (2013): Nghiên cứu trên 65 bệnh nhân (ASA I-II), so sánh TCI Ce 4 µg/ml với tiêm bolus 2 mg/kg, cho thấy nhóm TCI ít biến đổi huyết động hơn và giảm tỷ lệ nhịp chậm, tụt huyết áp.
    • Phạm Văn Hiếu (2016): Đánh giá hiệu quả an thần của propofol TCI-Ce kết hợp fentanyl trong điều trị chấn thương sọ não nặng, ghi nhận mức độ an toàn cao.
  • Trên thế giới:
    • Naser Yeganeh và cộng sự (2010): So sánh TCI propofol với tiêm tay trên 60 bệnh nhân phẫu thuật xương chũm, xác nhận TCI kiểm soát dấu hiệu sinh tồn và hồi phục tri giác tốt hơn.
    • Tatsuhiro Gotoda (2015): Nghiên cứu TCI propofol theo dõi bằng BIS trên bệnh nhân cao tuổi nội soi (nhóm <70 tuổi: nồng độ đích trung bình 2,1 µg/ml; nhóm 70-79 tuổi: 1,6 µg/ml; nhóm ≥80 tuổi: 1,4 µg/ml; p < 0,001), khẳng định TCI thích hợp cho người cao tuổi.
    • Schnider và cộng sự (2016): Tổng hợp y văn và dữ liệu an toàn, kết luận phương thức phân phối thuốc TCI an toàn trên lâm sàng.

Nghiên cứu phối hợp propofol với ketamin:

  • Nguyễn Thị Thu Hà (2015): Nghiên cứu 60 bệnh nhân ≥ 60 tuổi, so sánh propofol TCI-Ce phối hợp ketamin 0,5 mg/kg với nhóm không dùng ketamin, ghi nhận nhóm có ketamin giúp nhịp tim ổn định hơn và huyết áp giảm ít hơn.
  • Suppachai Poolsuppasit và cộng sự (2015): So sánh ketamin 0,3 mg/kg + propofol 1,5 mg/kg với fentanyl 1 µg/kg + propofol 1,5 mg/kg, tỷ lệ tụt huyết áp sau 5 và 10 phút ở nhóm fentanyl cao hơn rõ rệt so với nhóm ketamin (52,4% so với 7,1% và 57,5% so với 9,7%, p < 0,01).
  • Angela Ongewe và cộng sự (2019): Nghiên cứu trên 108 bệnh nhân, nhóm propofol 2 mg/kg + ketamin 0,5 mg/kg có tỷ lệ tụt huyết áp thấp hơn nhóm propofol + fentanyl 1 µg/kg (39% so với 76%, p < 0,001).
  • Ramesh Bhattarai và cộng sự (2020): Xác nhận phối hợp propofol với ketamin 0,5 mg/kg giảm tỷ lệ nhịp chậm, tụt huyết áp và nhu cầu hỗ trợ hô hấp so với nhóm propofol phối hợp fentanyl.

Khoảng trống luận án giải quyết

Mặc dù TCI propofol đã được chứng minh ưu việt hơn tiêm bolus ngắt quãng, ở người cao tuổi huyết áp vẫn có thể giảm sâu khi khởi mê. Việc kết hợp propofol TCI với ketamin liều thấp (để kích thích giao cảm bù trừ) theo hai phương thức cài đặt nồng độ đích khác nhau (TCI-Cp và TCI-Ce) sử dụng mô hình Schnider, đồng thời đặt trong sự so sánh đối chứng toàn diện với phác đồ kinh điển etomidat kết hợp sevofluran về cả hiệu quả khởi mê, biến động huyết động theo từng mốc thời gian và chất lượng thoát mê ở người cao tuổi là khoảng trống thực tiễn mà luận án giải quyết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý học người cao tuổi

1. Biến đổi giải phẫu và chức năng tim mạch

  • Thành mạch: Giảm sợi elastin, tăng sợi collagen (cứng gấp 100 lần elastin), canxi hóa và xơ vữa. Giảm tổng hợp NO nội mô (eNOS), tăng nồng độ Endothelin-1 (ET-1, chất co mạch mạnh hơn noradrenalin 50 lần).
  • Cơ tim: Mất hơn 30% tế bào cơ tim ở tuổi 80 do hoại tử và chết theo chương trình; phì đại tế bào cơ tim bù trừ gây dày đồng tâm thất trái, xơ hóa cơ tim, giảm đàn hồi và suy chức năng tâm trương.
  • Thần kinh nội tiết: Mật độ thụ thể β-adrenergic tại tâm thất biến đổi tỷ lệ β1:β2 từ 80:20 sang 60:40 ở tim suy; giảm đáp ứng kích thích β-adrenergic; giảm phản xạ thụ thể áp lực; tăng hoạt động thần kinh giao cảm (giao cảm nền tăng gấp 2 lần ở người 65 tuổi so với 25 tuổi, nồng độ noradrenalin tăng 1-15% mỗi 10 năm); giảm trương lực phó giao cảm và giảm đáp ứng với atropin.
  • Theo nghiên cứu của David L. Reich và cộng sự (4096 bệnh nhân): Tụt huyết áp thường gặp nhất trong 10 phút đầu sau khởi mê (p < 0,001), làm tăng tỷ lệ tử vong (13,3% so với 8,6%, p < 0,05). Yếu tố nguy cơ gồm ASA III-IV, huyết áp trung bình nền > 70 mmHg, tuổi > 50.
Chỉ số huyết động và hô hấp khi vận động Người 20 tuổi Người 80 tuổi (mức thay đổi theo Anthony J.)
Tiêu thụ oxy Bình thường Giảm 50%
Chênh lệch oxy động - tĩnh mạch (A-V)O2 Bình thường Giảm 25%
Chỉ số tim (Cardiac index) Bình thường Giảm 25%
Thể tích cuối tâm trương (EDV) - Tiền gánh Bình thường Tăng 30% (nam > nữ)
Sức cản mạch máu ngoại vi (PVR) - Hậu gánh Bình thường Tăng 30%
Thể tích cuối tâm thu (ESV) Bình thường Tăng 275%
Sức co bóp cơ tim Bình thường Giảm 15%
Nồng độ catecholamin huyết tương Bình thường Tăng
Đáp ứng kích thích β-adrenergic Bình thường Giảm

2. Biến đổi hệ hô hấp

  • Lồng ngực gù do canxi hóa sụn sườn; vòm hoành mất 25% chiều cao ở tuổi 70.
  • Dung tích sống gắng sức (FVC) giảm 14 - 30 ml/năm, thể tích thở ra tối đa trong 1 giây (FEV1) giảm 23 - 32 ml/năm sau tuổi 30. Thể tích khí cặn (RV) tăng 50% ở người 70 tuổi so với người 20 tuổi. Diện tích bề mặt phế nang giảm 20% ở tuổi 70, dày màng phế nang mao mạch làm giảm khuếch tán khí.
  • Tỷ số chênh biến chứng hô hấp sau mổ theo tuổi (Karen G.): 50-59 tuổi: OR = 1,50; 60-69 tuổi: OR = 2,28; 70-79 tuổi: OR = 3,90; ≥80 tuổi: OR = 5,63.

3. Chức năng thận, gan và thần kinh trung ương

  • Thận: Mức lọc cầu thận giảm 1 ml/phút/năm từ 30 tuổi, giảm 40% ở tuổi 85, độ thanh thải creatinin giảm 0,87 ml/phút/năm sau tuổi 40 tính theo công thức Cockcroft-Gault: $$\text{Độ thanh thải creatinin (ml/phút)} = \frac{(140 - \text{Tuổi}) \times \text{Trọng lượng (kg)}}{72 \times \text{Creatinin máu (mg/dl)}}$$
  • Gan: Trọng lượng và dòng máu qua gan giảm tới 40% ở tuổi 60, giảm tổng hợp albumin, giảm hoạt tính men gan làm giảm thanh thải các thuốc chuyển hóa qua gan.
  • Thần kinh trung ương: Trọng lượng não giảm 18% ở tuổi 80 (thùy trán giảm 10%, hạch nền 20%, chất liềm đen 35%, hồi hải mã 40%, chất trắng 15%). Tỷ lệ sa sút trí tuệ chiếm 10% ở người >60 tuổi, 20% ở người >80 tuổi và 40% ở người 90 tuổi.
  • Dược lực học: MAC của thuốc mê bốc hơi giảm tới 30% giữa tuổi 20 và 70 (giảm khoảng 4% mỗi thập niên sau tuổi 40).
Thuốc mê Tác dụng trên HA trung bình Tần số tim Lưu lượng tim Sức co mạch
Propofol Giảm nhiều ($\downarrow\downarrow$) Giảm ($\downarrow$) Giảm ($\downarrow$) Giảm ($\downarrow$)
Thiopental Giảm ($\downarrow$) Tăng ($\uparrow$) Giảm ($\downarrow$) Giảm ($\downarrow$)
Etomidat Không đổi ($0$) Không đổi ($0$) Không đổi ($0$) Không đổi ($0$)
Ketamin Tăng nhiều ($\uparrow\uparrow$) Tăng nhiều ($\uparrow\uparrow$) Tăng ($\uparrow$) Tăng/Giảm ($\uparrow/\downarrow$)

4. Kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích (TCI)

  • Được Kruger Thiemer đề xuất năm 1968, Gavin N.C Kenny chuẩn hóa thuật ngữ TCI. Thiết bị thương mại đầu tiên Diprifusor ra đời năm 1996.
  • Mô hình 3 khoang: Khoang trung tâm ($V_1$), khoang phân bố nhanh ($V_2$), khoang phân bố chậm ($V_3$), liên hệ qua các hằng số tốc độ $K_{12}, K_{21}, K_{13}, K_{31}, K_{10}, K_{e0}$.
  • Mô hình Schnider có thể tích khoang trung tâm ($V_1 = 4,7$ lít ở người 85 kg) nhỏ hơn so với mô hình Marsh ($V_1 = 19,4$ lít), sử dụng biến số tuổi, chiều cao, cân nặng và khối lượng cơ thể nạc (LBM), có hệ số $K_{e0}$ và $K_{10}$ lớn hơn, giúp khởi mê chính xác và tỉnh nhanh hơn ở người cao tuổi.

5. Theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS

  • Thang điểm BIS từ 0 (EEG đẳng điện) đến 100 (tỉnh táo hoàn toàn). Mức duy trì mê thích hợp cho phẫu thuật là 40 - 60.
  • Tổng hợp nghiên cứu của J. Shepherd, Bùi Hạnh Tâm, Hà Thị Kim Tuyến, Z. Hajat chứng minh BIS giúp giảm liều thuốc mê, hạn chế thức tỉnh trong mổ và rút ngắn thời gian hồi tỉnh. Ketamin liều $\ge 0,5\text{ mg/kg}$ có thể làm tăng giá trị BIS do tăng tần số điện não, trong khi liều thấp không gây ảnh hưởng.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, so sánh đối chứng giữa 3 nhóm kỹ thuật gây mê trên bệnh nhân cao tuổi:
    • Nhóm 1: Propofol TCI cài đặt nồng độ đích tại huyết tương (TCI-Cp) kết hợp ketamin liều thấp.
    • Nhóm 2: Propofol TCI cài đặt nồng độ đích tại não (TCI-Ce) kết hợp ketamin liều thấp.
    • Nhóm 3: Etomidat kết hợp duy trì mê bằng sevofluran.
  • Phương tiện và thiết bị:
    • Monitor Spacelabs Ultraview (Mỹ) theo dõi liên tục điện tim, SpO2, huyết áp động mạch không xâm lấn.
    • Máy tiêm truyền TCI cài đặt mô hình Schnider sử dụng bơm tiêm chuyên dụng Diprivan PFS.
    • Thiết bị theo dõi độ mê BIS (The bispectral index).
    • Thiết bị đo độ giãn cơ (TOF Watch).
  • Thang điểm áp dụng:
    • Thang điểm OAA/S sửa đổi (Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale) đánh giá mức độ an thần/mất tri giác.
    • Thang điểm Aldrete đánh giá tiêu chuẩn hồi tỉnh sau phẫu thuật.
  • Phương pháp xử lý số liệu: Thống kê y sinh học, so sánh các biến số định lượng bằng test t-Student/ANOVA, so sánh biến định tính bằng test Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test. Đảm bảo khía cạnh đạo đức nghiên cứu theo quy định của Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày cơ sở lý luận, bối cảnh già hóa dân số, khó khăn trong kiểm soát huyết động và duy trì chức năng cơ quan ở bệnh nhân cao tuổi khi khởi mê. Nêu bật nhược điểm ức chế thượng thận của etomidat, nguy cơ tụt huyết áp của propofol và tác dụng kích thích tuần hoàn của ketamin, từ đó xác định 3 mục tiêu nghiên cứu của luận án.

Chương 1: Tổng quan

Hệ thống hóa toàn diện:

  • Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và suy giảm dự trữ chức năng hệ tim mạch, hô hấp, gan, thận, thần kinh trung ương ở người già.
  • Dược động học, dược lực học của các thuốc gây mê tĩnh mạch (Propofol, Etomidat, Ketamin) và thuốc mê bốc hơi (Sevofluran). Cơ chế etomidat ức chế men 11β-hydroxylase gây suy tuyến thượng thận.
  • Nguyên lý kỹ thuật TCI, phân tích sự khác nhau giữa mô hình Marsh và Schnider, so sánh cơ chế kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) và tại huyết tương (Cp).
  • Đánh giá tri giác trong gây mê bằng thang điểm lâm sàng (OAA/S, Guedel) và chỉ số điện não BIS.
  • Tổng quan các công trình nghiên cứu TCI và phối hợp propofol - ketamin trong và ngoài nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Quy định chi tiết:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân cao tuổi ($\ge 60$ tuổi), có chỉ định phẫu thuật chương trình dưới gây mê nội khí quản.
  • Tiêu chuẩn loại trừ và tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.
  • Quy trình tiến hành gây mê chuẩn hóa cho 3 nhóm, phương thức sử dụng thuốc giãn cơ rocuronium, thuốc giảm đau fentanyl.
  • Các chỉ số nghiên cứu: Thời gian chờ mất tri giác, thời gian đạt BIS $\le 60$, thời gian đặt NKQ, điều kiện đặt NKQ, chỉ số BIS, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB), tần số tim qua các thời điểm ($T_1$: trước khởi mê, $T_2$: trước đặt NKQ, $T_3$: sau đặt NKQ 1 phút, $T_4$: sau đặt NKQ 5 phút...).
  • Tiêu chuẩn hạ huyết áp (giảm $>20%$ hoặc $>30%$ so với nền), nhịp tim chậm, lượng thuốc vận mạch (ephedrin) và atropin sử dụng.
  • Đánh giá chất lượng hồi tỉnh (thời gian hồi phục giãn cơ, thời gian rút ống NKQ, tỷ lệ đạt điểm Aldrete = 10) và tác dụng không mong muốn (mê sảng, ảo giác, rung giật cơ, buồn nôn/nôn).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày số liệu thu thập qua hệ thống các bảng và biểu đồ:

  • Đặc điểm đối tượng: Phân bố đồng đều về tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI), phân loại ASA trước mổ, tỷ lệ bệnh lý nội khoa kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường...) và loại bệnh lý phẫu thuật giữa 3 nhóm.
  • Hiệu quả khởi mê: So sánh thời gian chờ mất tri giác (OAA/S $\le 1$), thời gian đạt BIS $\le 60$, thời gian khởi mê hoàn tất và tỷ lệ đạt điều kiện đặt ống NKQ thuận lợi giữa TCI-Cp, TCI-Ce và Etomidat. Nồng độ đích Ce/Cp propofol và liều etomidat khởi mê tiêu tốn.
  • Tác động trên tuần hoàn:
    • Tần số tim: Tỷ lệ bệnh nhân giảm nhịp tim tại thời điểm $T_2$, tỷ lệ xuất hiện nhịp tim chậm cần can thiệp, tỷ lệ và lượng atropin trung bình sử dụng giữa các nhóm; mức độ tăng nhịp tim phản ứng tại thời điểm sau đặt NKQ 1 phút ($T_3$).
    • Huyết áp: Mức biến thiên HATT, HATTr, HATB tại thời điểm trước đặt NKQ ($T_2$); tỷ lệ tụt huyết áp; tỷ lệ và lượng thuốc co mạch ephedrin cần dùng để nâng huyết áp; mức độ tăng huyết áp sau đặt NKQ ($T_3$, $T_4$), phân tích chi tiết trên phân nhóm bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp.
  • Chất lượng hồi tỉnh và tác dụng không mong muốn: Tổng lượng fentanyl và rocuronium sử dụng trong mổ, thời gian từ mũi tiêm rocuronium cuối cùng đến khi ra phòng hồi tỉnh, thời gian phục hồi cơ lực, thời gian tự thở và rút ống NKQ, tỷ lệ đạt điểm Aldrete = 10 ở các mốc sau rút ống, tỷ lệ các biến chứng sau mổ (run, nôn/buồn nôn, ác mộng/ảo giác do ketamin).

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, bệnh kèm và phân loại ASA của người cao tuổi trong nghiên cứu.
  • So sánh hiệu quả khởi mê, diễn biến chỉ số BIS, nồng độ và liều lượng thuốc giữa việc kiểm soát TCI-Ce so với TCI-Cp và so với etomidat.
  • Phân tích cơ chế ổn định huyết động khi kết hợp ketamin liều thấp với propofol TCI (cơ chế kích thích giao cảm trực tiếp/gián tiếp của ketamin bù trừ cho tính giãn mạch của propofol), giải thích sự khác biệt về mức độ hạ huyết áp giữa các nhóm và hiệu quả giảm thiểu phản xạ tăng huyết áp khi đặt NKQ.
  • Bàn luận về tính an toàn của ketamin liều thấp đối với chất lượng hồi tỉnh, chứng minh liều thấp không làm kéo dài thời gian thức tỉnh và không làm gia tăng các phản ứng tâm thần kinh không mong muốn.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

  • Hệ thống hóa và cung cấp bằng chứng lâm sàng về dược động học của propofol khi ứng dụng mô hình Schnider kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) và tại huyết tương (Cp) trên quần thể bệnh nhân cao tuổi Việt Nam.
  • Làm sáng tỏ cơ sở sinh lý - dược lý học của việc phối hợp ketamin liều thấp nhằm triệt tiêu tác dụng phụ ức chế tuần hoàn của propofol TCI mà không gây cản trở chất lượng thoát mê hay ảnh hưởng đến độ chính xác của chỉ số BIS.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Xác lập quy trình khởi mê an toàn bằng propofol TCI mô hình Schnider phối hợp ketamin liều thấp, cung cấp một phác đồ thay thế hiệu quả cho etomidat trên bệnh nhân cao tuổi, giúp tránh được nguy cơ suy vỏ thượng thận do etomidat gây ra.
  • Đưa ra các chỉ số cụ thể về liều lượng propofol TCI (nồng độ đích Ce và Cp khởi điểm thích hợp), liều ketamin phối hợp tối ưu giúp giữ vững huyết động (giảm tỷ lệ tụt huyết áp sâu trước đặt NKQ và khống chế phản xạ tăng huyết áp sau đặt NKQ).
  • Đánh giá định lượng về nhu cầu sử dụng thuốc hỗ trợ tim mạch (atropin, ephedrin), chứng minh tính khả thi, an toàn và chất lượng hồi tỉnh êm dịu (điểm Aldrete cao, ít tác dụng phụ) của kỹ thuật.

Kiến nghị của luận án

  • Đề xuất áp dụng kỹ thuật gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích propofol (TCI) theo mô hình Schnider có phối hợp ketamin liều thấp vào thực hành lâm sàng thường quy cho người cao tuổi có chỉ định phẫu thuật.
  • Khuyến cáo theo dõi độ sâu gây mê bằng chỉ số BIS kết hợp theo dõi độ giãn cơ (TOF) trong suốt quá trình khởi mê và duy trì mê ở người cao tuổi để tối ưu hóa liều lượng thuốc và rút ngắn thời gian hồi tỉnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm (Bệnh viện Đại học Y Hà Nội) trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật chương trình, chưa mở rộng trên các đối tượng phẫu thuật cấp cứu hoặc bệnh nhân có sốc nặng.
  • Các chỉ số đánh giá tuần hoàn tập trung chủ yếu vào phương pháp không xâm lấn (huyết áp, nhịp tim), chưa đo đạc trực tiếp các thông số huyết động nâng cao xâm lấn liên tục như cung lượng tim, thể tích nhát bóp hay sức cản mạch máu hệ thống.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Triển khai nghiên cứu đa trung tâm trên các phẫu thuật chuyên khoa lớn (như phẫu thuật tim mạch, lồng ngực, mạch máu lớn ở người cao tuổi).
  • Định lượng nồng độ cortisol và ACTH huyết tương sau mổ để so sánh đối chiếu trực tiếp chức năng vỏ thượng thận giữa nhóm dùng etomidat và nhóm dùng propofol TCI - ketamin.
  • Theo dõi và đánh giá dài hạn chức năng nhận thức sau mổ (POCD - Postoperative Cognitive Dysfunction) ở người cao tuổi được gây mê bằng các phác đồ trên.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ gây mê hồi sức lâm sàng: Cung cấp phác đồ cụ thể về cài đặt nồng độ đích TCI propofol (Ce và Cp) theo mô hình Schnider, liều lượng phối hợp ketamin liều thấp an toàn, cách xử trí biến động huyết động khi khởi mê và đặt nội khí quản ở người cao tuổi.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Gây mê hồi sức: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng can thiệp, cách thiết kế đề tài so sánh đối chứng, quy trình thu thập dữ liệu huyết động và theo dõi độ mê bằng BIS/TOF.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và cơ sở điều trị: Cơ sở dữ liệu khoa học tin cậy để chuẩn hóa quy trình kỹ thuật gây mê trên bệnh nhân lão khoa, nâng cao chất lượng an toàn phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng chu phẫu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao mô hình Schnider được đánh giá là phù hợp hơn mô hình Marsh khi dùng TCI propofol cho người cao tuổi?

Mô hình Schnider được xây dựng trên mô hình 3 khoang, tích hợp các biến số tuổi, chiều cao, cân nặng và tính toán dựa trên khối lượng cơ thể nạc (LBM), trong khi mô hình Marsh tính toán theo tổng trọng lượng cơ thể và không sử dụng biến số tuổi trong thuật toán. Kích thước khoang trung tâm của mô hình Schnider nhỏ hơn ($V_1 = 4,7$ lít ở người 85 kg so với 19,4 lít của Marsh) và có hệ số phân phối thuốc tại não ($K_{e0}$) nhanh hơn, giúp tính liều bolus chính xác, tránh quá liều và giúp bệnh nhân cao tuổi hồi tỉnh nhanh hơn.

2. Việc phối hợp một liều thấp ketamin vào khởi mê bằng propofol mang lại lợi ích gì cho hệ tuần hoàn?

Propofol có tác dụng ức chế trực tiếp cơ tim và gây giãn mạch, dẫn đến tụt huyết áp khi khởi mê. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng kích thích giao cảm, làm tăng nhịp tim, huyết áp và cung lượng tim. Việc phối hợp một liều thấp ketamin trước khi khởi mê giúp kích thích giao cảm bù trừ, hạn chế mức độ giảm huyết áp do propofol gây ra ở thời điểm trước đặt nội khí quản mà không gây tăng vọt huyết áp hay loạn nhịp tim quá mức.

3. Lý do nào khiến etomidat dù giữ huyết động ổn định nhưng vẫn có những lo ngại khi sử dụng?

Etomidat có ưu điểm giữ huyết động rất ổn định nhưng lại gây ức chế chọn lọc men 11β-hydroxylase (một men phụ thuộc cytochrom P450) ở tuyến thượng thận. Sự ức chế này làm suy giảm tổng hợp cortisol và aldosteron kéo dài kể cả sau một liều tiêm duy nhất, làm giảm khả năng đáp ứng của cơ thể trước stress phẫu thuật, có thể làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn, viêm phổi và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng hoặc có sốc.

4. Theo dõi độ sâu gây mê bằng chỉ số BIS có ý nghĩa gì và liều thấp ketamin có ảnh hưởng đến BIS không?

Chỉ số BIS số hóa tín hiệu điện não đồ (EEG) thành thang điểm từ 0 đến 100, giúp bác sĩ gây mê duy trì độ sâu mê tối ưu trong khoảng 40 - 60, tránh nguy cơ mê quá nông (gây thức tỉnh trong mổ) hoặc mê quá sâu (gây tụt huyết áp và chậm tỉnh). Các nghiên cứu tổng hợp chỉ ra rằng ketamin chỉ gây tăng sai lệch chỉ số BIS khi dùng liều cao ($\ge 0,5\text{ mg/kg}$), còn ở liều thấp phối hợp khởi mê, ketamin không gây ảnh hưởng đáng kể đến độ chính xác của BIS.

5. Khác biệt cơ bản giữa cài đặt nồng độ đích tại não (Ce) và tại huyết tương (Cp) trong TCI là gì?

Khi cài đặt nồng độ đích tại huyết tương (Cp), máy TCI bơm thuốc để đạt nồng độ cài đặt trong máu trước, sau đó thuốc mới khuếch tán dần vào não; phương thức này khởi mê êm dịu nhưng chậm hơn do có thời gian trễ cân bằng máu - não. Khi cài đặt nồng độ đích tại não (Ce), máy sẽ tự động tính toán một liều bolus huyết tương cao hơn để đưa nồng độ thuốc tại não đạt mức mong muốn nhanh nhất; tuy nhiên sự biến động nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ lớn hơn nếu hệ số $K_{e0}$ không phù hợp.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Thị Thanh Huyền là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, giải quyết vấn đề lựa chọn phác đồ gây mê tối ưu cho bệnh nhân cao tuổi. Đề tài đã chứng minh hiệu quả và tính an toàn của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích propofol (TCI) mô hình Schnider phối hợp ketamin liều thấp, giúp duy trì độ sâu gây mê chuẩn xác dưới hướng dẫn của BIS, bảo tồn huyết động ổn định và đảm bảo chất lượng hồi tỉnh êm dịu. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và giải pháp thực tiễn có giá trị thay thế cho phác đồ etomidat - sevofluran, góp phần nâng cao tính an toàn trong thực hành gây mê hồi sức lão khoa.