ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật (PPCs), đặc biệt là suy hô hấp sau mổ, là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật [1]. Khoảng 5% bệnh nhân phẫu thuật nói chung sẽ xuất hiện một biến chứng hô hấp hậu phẫu và một trong 5 bệnh nhân đó sẽ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ [1]. Năm 2006, Hiệp hội thầy thuốc Hoa Kỳ (The American College of Physicians) đã công bố bản tổng quan hệ thống liệt kê một số yếu tố nguy cơ cho biến chứng hô hấp sau mổ theo mức độ tin cậy của bằng chứng [2]. Khoảng 50% các yếu tố nguy cơ của biến chứng hô hấp sau mổ có liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân như tuổi, giới, phân độ ASA, suy tim sung huyết, COPD, hút thuốc.50% còn lại liên quan đến quá trình phẫu thuật (như phẫu thuật mở ngực, mổ tim, phẫu thuật mở tầng trên ổ bụng, thời gian phẫu thuật trên 2 giờ.) và quá trình gây mê (áp lực đẩy cao > 13 cmH 2O, FiO2 cao, tồn dư giãn cơ sau mổ) [1].
Polanczyk và cộng sự [3] khi nghiên cứu trên 4315 bệnh nhân trên 50 tuổi trải qua các phẫu thuật lớn không phải phẫu thuật cấp cứu cho thấy tỷ lệ các biến chứng hô hấp hậu phẫu cho các nhóm tuổi 50-59, 60-69, 70-79 và trên 80 tuổi tương ứng lần lượt là 4. Gây mê toàn thể và thông khí nhân tạo cũng làm giảm đáng kể chức năng hô hấp do sự giảm dung tích cặn chức năng (FRC), xẹp phổi (đặc biệt là ở những vùng gần đáy phổi) [4], tăng stress cơ học lên nhu mô phổi [5] và chấn thương phổi do máy thở gây ra [6]. Do đó, làm thế nào để giảm thiểu tỷ lệ các biến chứng hô hấp sau mổ trên những bệnh nhân cao tuổi được thông khí nhân tạo và gây mê toàn thể là một thách thức lớn. 18 Nằm trong nỗ lực giảm tỷ lệ các biến chứng hô hấp hậu phẫu, nhiều nhà nghiên cứu đã dành tâm huyết để tìm ra các chiến lược thông khí hiệu quả nhằm bảo vệ nhu mô phổi và dự phòng xẹp phổi bao gồm việc sử dụng một Vt thấp, sử dụng PEEP hợp lý và áp dụng nghiệm pháp huy động phế nang (Recruitment maneuvers-RMs).
Futier (2013) [7] đã chứng minh được những lợi ích của việc sử dụng Vt thấp (6-8 ml/kg theo cân nặng lý tưởng- IBW) và 6-8 cmH2O PEEP trong việc cải thiện kết quả lâm sàng và làm giảm chi phí chăm sóc điều trị sau mổ. Mục đích của các biện pháp này là nhằm làm giảm tối thiểu kích thước các vùng phổi không được thông khí, tránh xẹp phổi và tránh cho phổi bị căng giãn quá mức. Đã có một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh chiến lược thông khí bảo vệ phổi và chiến lược thông khí truyền thống trên những loại phẫu thuật khác nhau như phẫu thuật tim [9], phẫu thuật mở ổ bụng [7], [10], [11], phẫu thuật cột sống [12] và phẫu thuật lồng ngực [13], [14]. Tuy nhiên, những bằng chứng về tác động của chiến lược thông khí bảo vệ phổi trong phẫu thuật ổ bụng trên những bệnh nhân cao tuổi vẫn còn tương đối ít ở cả Việt Nam và trên thế giới.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “So sánh tác dụng của thông khí bảo vệ phổi và thông khí kiểm soát thể tích thông thường trên phẫu thuật ổ bụng ở bệnh nhân cao tuổi” với hai mục tiêu sau: 1. So sánh hiệu quả trao đổi khí và cơ học phổi của chiến lược thông khí bảo vệ phổi với chiến lược thông 19 khí kiểm soát thể tích thông thường ở bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng. Nhận xét một số ảnh hưởng lên tuần hoàn và các biến chứng hô hấp ngày đầu sau mổ của chiến lược thông khí bảo vệ phổi và chiến lược thông khí kiểm soát thể tích thông thường ở những bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng. CÁC TÁC ĐỘNG SINH LÝ CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO 1.
Các ảnh hưởng trên phổi 1. Hiệu ứng Shunt Shunt dùng để chỉ tình trạng có dòng chảy tưới máu song không có thông khí. Shunt phổi xảy ra khi dòng máu đi từ tim phải sang tim trái mà không tham gia vào quá trình trao đổi khí. Hậu quả của tình trạng shunt là gây giảm oxy hóa máu.
Shunt có thể là shunt mao mạch hay shunt giải phẫu. Shunt mao mạch xảy ra khi dòng máu đi qua các phế nang không được thông khí như trong tình trạng xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi, hội chứng ARDS. Shunt giải phẫu xảy ra khi dòng máu chảy từ tim phải sang tim trái và đi tắt hoàn toàn không qua phổi. Tình trạng này hay gặp trong các bệnh tim bẩm sinh.
Thông khí áp lực dương làm giảm tình trạng shunt và cải thiện tình trạng oxy hóa máu. Khi áp lực thở vào lớn hơn áp lực đóng phế nang sẽ giúp dự phòng tình trạng xẹp phế nang. Duy trì tình trạng huy động phế nang bằng cách cài đặt một áp lực dương cuối thì thở ra thích hợp (PEEP) sẽ cải thiện 20 tình trạng oxy hóa máu động mạch. Tuy nhiên nếu thông khí áp lực dương gây căng giãn quá mức của một đơn vị phổi, nó có thể gây tái phân bố lại dòng máu phổi tới các vùng phổi không được thông khí.
Trong trường hợp này thông khí áp lực dương có thể gây giảm oxy máu nghịch thường. Mặc dù thông khí áp lực dương giúp cải thiện shunt mao mạch, song nó có thể làm shunt giải phẫu xấu đi. Tình trạng tăng áp lực phế nang làm tăng sức cản mạch phổi và tình trạng này làm tăng tình trạng qua shunt giải phẫu, gây giảm dòng chảy qua phổi và làm nặng hơn tình trạng giảm oxy máu. Vì vậy áp lực trung bình đường thở cần được duy trì ở mức thấp nhất ở các bệnh nhân có shunt giải phẫu từ phải sang trái[15].
Xẹp phổi Xẹp phổi là một biến chứng thường gặp của thông khí nhân tạo. Biến chứng này có thể xảy ra do hậu quả của thể tích phổi thấp hay tắc nghẽn đường thở do các nút đờm hay chất tiết của đường thở. Sử dụng PEEP để duy trì thể tích phổi thích hợp giúp dự phòng hiệu quả tình trạng xẹp phổi. Có thể áp dụng các kỹ thật làm sạch các chất tết đường thở để giải quyết các nút nhầy gây tắc đường thở.
Các nhịp thở sâu (sigh) cũng có thể giúp dự phòng xẹp phổi khi được đặt với biên độ, thời gian và tần số thích hợp. Thở oxy 100% cũng có thể gây xẹp phổi do tình trạng hấp thụ khí (absorption atelectasis) [15]. Xẹp phổi xuất hiện ở khoảng 90% các bệnh nhân được gây mê toàn thể và có thể tồn tại ở các mức độ khác nhau sau phẫu thuật, cũng có thể xẹp phổi đi kèm tràn dịch màng phổi [16], như được mô tả trong hình 1. Những vùng nhu mô phổi không được thông khí nằm gần cơ hoành thay đổi tùy thuộc vào loại phẫu thật và đặc điểm của bệnh nhân nhưng được ước lượng nằm trong khoảng 3-6 % [17], [18] đến 20-25% [16] hặc có thể cao hơn.
Hình ảnh xẹp phổi trên phim cộng hưởng từ [19] (Hình ảnh cộng hưởng từ của phổi ở 3 bệnh nhân trước và trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật mở ổ bụng. Những hình ảnh này được chụp trong quá trình tự thở và thể hiện tổng thể tích trung bình của phổi (TLV) trong các chu kỳ hô hấp. (A) xẹp phổi nhỏ, (B) xẹp phổi lớn, (C) tràn dịch màng phổi. Các giá trị được tính toán cho toàn phổi.
L = left side of chest (lồng ngực bên phải) ; N/A = arbitrary gray scale (thước xám đo độ dày màu) ; PostOP = postoperative (sau mổ); PreOP = preoperative (trước mổ) ; R = right side of chest (lồng ngục bên phải) [19]. Viêm phổi Viêm phổi bệnh viện thường gặp ở những bệnh nhân được thông khí nhân tạo. Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator-associated pneumonia) thường do vi khuẩn gram âm gây nên. Các vi khuẩn này có nguồn gốc từ họng hầu hay đường tiêu hóa của bệnh nhân.
Hệ thống dây của máy thở có thể chứa các bộ ngưng đọng hơi nước bị nhiễm vi khuẩn gây bệnh. Các vi khuẩn hiện diện trong bộ ngưng đọng này thường có nguồn gốc từ bênh nhân. Các ảnh hưởng trên tim Thông khí áp lực dương có thể làm giảm cung lượng tim, gây tụt huyết áp và làm giảm oxy mô. Tác động này là lớn nhất khi áp lực trung bình đường thở cao, độ giãn nở phổi cao và thể tích máu lưu hành thấp.
Thông khí áp lực dương tác động đến công của tim do: Tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về và làm giảm tình trạng đổ đầy tim phải, giảm cung lượng tim. Trong nhịp thở tự nhiên, hồi lưu tĩnh mạch trở về nhĩ phải lớn nhất trong thì thở vào do ở giai đoạn này áp lực trong lồng ngực là thấp nhất. Thông khí áp lực dương, hồi lưu tĩnh mạch trở về lớn nhất trong thì thở ra. Vì vậy kéo dài thời gian thở vào so với thở ra sẽ làm giảm hồi lưu tĩnh mạch trở về.
Thông khí áp lực dương làm tăng sức cản hệ mạch phổi. Tăng áp lực phế nang, nhất là khi dùng PEEP, gây co thắt nền mạch phổi. Tăng sức cản mạch phổi làm giảm khả năng đổ đầy thất trái và cung lượng tim. Tăng hậu gánh thất phải có thể gây phì đại thất phải, đẩy dịch vách liên thất và gây suy giảm chức năng thất trái.
Thông khí áp lực dương có thể làm giảm hậu gánh thất trái. Điều này xảy ra do áp lực màng phổi hỗ trợ cho quá trình tống máu của thất trái bằng cách làm giảm áp lực xuyên thành thất trái. Tác động có thể gây tăng cung lượng tim ở các bệnh nhân có tình trạng rối loạn chức năng thất trái 1. Các ảnh hưởng trên thận Thể tích nước tiều có thể giảm do thông khí nhân tạo.
Tình trạng này có liên quan một phần đến giảm tưới máu thận do giảm cung lượng tim và cũng có thể liên quan đến tăng nồng độ hormon chống bài niệu và giảm peptid tăng bài xuất natri niệu nguồn gốc tâm nhĩ (atrial natriuretic peptid) huyết tương xảy ra khi thông khí nhân tạo. Tăng gánh thể tích thường xảy ra trong thông khí nhân tạo. Tình trạng tăng gánh này là hậu quả của giảm lưu lượng nước tiểu, truyền dịch đường tĩnh mạch quá mức và loại bỏ tình trạng mất nước qua đường hô hấp do tiến hành làm ẩm khí đường thở. Những thay đổi chức năng hô hấp ở người cao tuổi - Lồng ngực trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn sườn.