Luận văn bác sĩ nội trú gây mê hồi sức so sánh hiệu quả của thông khí cơ học bảo vệ phổi và thông khí kiểm soát thể tích thông thường trên bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng

Nghiên cứu so sánh hiệu quả thông khí cơ học bảo vệ phổi và thông khí kiểm soát thể tích trên bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật ổ bụng.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú Gây Mê Hồi Sức So Sánh Hiệu Quả Của Thông Khí Cơ Học Bảo Vệ Phổi Và Thông Khí Kiểm Soát Thể Tích Thông Thường Trên Bệnh Nhân Cao Tuổi Được Phẫu Thuật Ổ Bụng
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. CÁC TÁC ĐỘNG SINH LÝ CỦA THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
• 1.1.1. Các ảnh hưởng trên phổi
• 1.1.2. Các ảnh hưởng trên tim
• 1.1.3. Các ảnh hưởng trên thận
• 1.1.4. Những thay đổi chức năng hô hấp ở người cao tuổi
• 1.2. TỔN THƯƠNG PHỔI DO MÁY THỞ GÂY RA
• 1.2.1. Chấn thương áp lực và chấn thương thể tích
• 1.2.2. Ngộ độc oxy
• 1.2.3. Chấn thương xẹp phổi
• 1.2.4. Chấn thương sinh học
• 1.2.5. Tổn thương phổi do máy thở gây ra và hội chứng rối loạn chức năng đa tạng
• 1.3. TỔNG QUAN VỀ THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
• 1.3.1. Thể tích khí lưu thông trong thông khí bảo vệ phổi
• 1.3.2. Sử dụng PEEP trong thông khí bảo vệ phổi
• 1.3.3. Nghiệm pháp huy động phế nang trong thông khí bảo vệ phổi
• 1.3.4. Các bằng chứng gần đây về thông khí bảo vệ phổi
• 1.4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.4.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 1.4.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 1.4.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.4.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.4.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 1.4.2.2. Mẫu nghiên cứu
• 1.4.2.3. Phân nhóm nghiên cứu
• 1.4.2.4. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
• 1.5. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
• 1.5.1. Chuẩn bị trước mổ
• 1.5.2. Chiến lược thông khí
• 1.5.3. Quy trình gây mê
• 1.5.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 1.5.5. Các thời điểm nghiên cứu
• 1.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 1.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 2. CHƯƠNG 2: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 2.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 2.1.2. Đặc điểm về gây mê và phẫu thuật
• 2.1.3. Đặc điểm thông khí
• 2.1.3.1. Độ giãn nở phổi động (Cdyn)
• 2.1.3.2. Độ giãn nở phổi tĩnh (Cstat)
• 2.1.3.3. Áp lực đỉnh đường thở (Ppeak)
• 2.1.3.4. Áp lực bình nguyên (Pplat)
• 2.1.3.5. Sức cản đường thở (RI)
• 2.2. TRAO ĐỔI KHÍ
• 2.2.1. Khí máu động mạch
• 2.2.2. Chỉ số oxy hóa (Oxygenation Index-P/F)
• 2.2.3. Chênh áp oxy phế nang-mao mạch (A-aO2)
• 2.2.4. Trao đổi CO2 (EtCO2)
• 2.3. CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU MỔ
• 2.3.1. Thay đổi huyết động trong mổ
• 2.3.2. Thay đổi hình ảnh X-quang phổi ngày đầu sau mổ
• 2.3.3. Thang điểm nhiễm khuẩn hô hấp trên lâm sàng (mCPIS)
• 2.3.4. Tỷ lệ biến chứng hô hấp ngày đầu sau mổ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• A. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• B. DANH MỤC BẢNG
• C. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• D. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về thông khí cơ học bảo vệ phổi ở bệnh nhân cao tuổi

Thông khí cơ học bảo vệ phổi là một phương pháp quan trọng trong gây mê hồi sức, đặc biệt đối với bệnh nhân cao tuổi. Những bệnh nhân này thường có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng hô hấp sau phẫu thuật. Việc áp dụng thông khí bảo vệ phổi giúp giảm thiểu tổn thương phổi và cải thiện kết quả lâm sàng. Nghiên cứu cho thấy rằng thông khí bảo vệ phổi có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng hô hấp và cải thiện chức năng phổi sau phẫu thuật.

1.1. Các tác động sinh lý của thông khí cơ học bảo vệ phổi

Thông khí cơ học bảo vệ phổi giúp duy trì thể tích phổi và giảm nguy cơ xẹp phổi. Việc sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) có thể cải thiện tình trạng oxy hóa máu động mạch, đồng thời giảm thiểu tình trạng shunt phổi.

1.2. Lợi ích của thông khí bảo vệ phổi trong phẫu thuật ổ bụng

Thông khí bảo vệ phổi giúp giảm thiểu tổn thương phổi do máy thở, đồng thời cải thiện khả năng trao đổi khí. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng chiến lược này có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi.

II. Vấn đề và thách thức trong thông khí cho bệnh nhân cao tuổi

Bệnh nhân cao tuổi thường gặp nhiều thách thức trong quá trình gây mê và thông khí. Sự suy giảm chức năng hô hấp, cùng với các bệnh lý nền, làm tăng nguy cơ biến chứng hô hấp. Việc lựa chọn phương pháp thông khí phù hợp là rất quan trọng để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

2.1. Những yếu tố nguy cơ gây biến chứng hô hấp

Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe, và loại phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến nguy cơ biến chứng hô hấp. Nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 50% các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

2.2. Tác động của thông khí áp lực dương lên tuần hoàn

Thông khí áp lực dương có thể làm giảm cung lượng tim và gây tụt huyết áp. Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân cao tuổi, nơi mà sự ổn định huyết động là rất cần thiết.

III. Phương pháp nghiên cứu so sánh hiệu quả thông khí

Nghiên cứu này được thiết kế để so sánh hiệu quả của thông khí cơ học bảo vệ phổi và thông khí kiểm soát thể tích thông thường trên bệnh nhân cao tuổi. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thu thập dữ liệu từ các bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng và đánh giá các chỉ số hô hấp và tuần hoàn.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân cao tuổi, với tiêu chuẩn chọn lọc rõ ràng. Các bệnh nhân được phân nhóm để so sánh hiệu quả của hai phương pháp thông khí khác nhau.

3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp thu thập dữ liệu

Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm độ giãn nở phổi, áp lực đỉnh đường thở, và các chỉ số khí máu động mạch. Dữ liệu được thu thập tại các thời điểm khác nhau để đánh giá hiệu quả của từng phương pháp.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy thông khí cơ học bảo vệ phổi có hiệu quả hơn trong việc cải thiện chức năng hô hấp và giảm biến chứng hô hấp sau phẫu thuật. Những phát hiện này có thể được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân cao tuổi.

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Đặc điểm chung của bệnh nhân như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe được ghi nhận. Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu và cần được xem xét kỹ lưỡng.

4.2. Tỷ lệ biến chứng hô hấp và kết quả điều trị

Tỷ lệ biến chứng hô hấp ở nhóm bệnh nhân sử dụng thông khí bảo vệ phổi thấp hơn so với nhóm sử dụng thông khí kiểm soát thể tích thông thường. Điều này cho thấy rõ ràng lợi ích của phương pháp thông khí bảo vệ phổi.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng thông khí cơ học bảo vệ phổi là một phương pháp hiệu quả cho bệnh nhân cao tuổi trong phẫu thuật ổ bụng. Các kết quả này mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo nhằm cải thiện chăm sóc bệnh nhân cao tuổi.

5.1. Tầm quan trọng của thông khí bảo vệ phổi

Thông khí bảo vệ phổi không chỉ giúp giảm thiểu biến chứng hô hấp mà còn cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân cao tuổi. Việc áp dụng phương pháp này cần được khuyến khích trong thực tiễn lâm sàng.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực gây mê hồi sức

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi. Điều này sẽ giúp tối ưu hóa quy trình gây mê cho bệnh nhân cao tuổi.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật (PPCs) là nguyên nhân hàng đầu làm gia tăng tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện ở bệnh nhân ngoại khoa. Theo các báo cáo y văn, khoảng 5% bệnh nhân phẫu thuật nói chung xuất hiện biến chứng hô hấp hậu phẫu, trong đó có tới 20% trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. Tình trạng xẹp phổi xuất hiện ở khoảng 90% bệnh nhân được gây mê toàn thể, khiến diện tích nhu mô phổi mất thông khí chiếm từ 3% đến 25% tổng thể tích phổi.

Ở bệnh nhân cao tuổi (trên 60 tuổi), sự suy giảm sinh lý hô hấp tự nhiên như lồng ngực xơ cứng, vòm hoành giảm 23% đến 25% chiều cao và dung tích sống giảm dần theo tuổi khiến nguy cơ tổn thương phổi do máy thở (VILI) tăng cao rõ rệt khi phẫu thuật ổ bụng kéo dài.

Mục tiêu của luận văn là so sánh hiệu quả cải thiện trao đổi khí, các chỉ số cơ học phổi và đánh giá mức độ ổn định huyết động cũng như tỷ lệ biến chứng hô hấp ngày đầu sau mổ giữa hai chiến lược: thông khí bảo vệ phổi (LPV) và thông khí kiểm soát thể tích thông thường (CV). Nghiên cứu được triển khai trên 62 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên trải qua phẫu thuật ổ bụng có thời gian kéo dài trên 2 giờ tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều. Kết quả nghiên cứu đóng vai trò quan trọng trong việc thiết lập chuẩn mực lâm sàng, giúp nâng cao chỉ số oxy hóa máu (PaO2/FiO2), giảm thiểu chấn thương cơ học đường thở và tối ưu hóa an toàn chu phẫu cho người bệnh cao tuổi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết tổn thương phổi do máy thở (VILI) với bốn cơ chế bệnh sinh cốt lõi: chấn thương thể tích (Volutrauma do biến dạng nhu mô quá mức), chấn thương áp lực (Barotrauma do áp lực đường thở cao), chấn thương do xẹp phổi lặp lại (Atelectrauma với lực xé tiếp diện vượt 100 cmH2O) và chấn thương sinh học (Biotrauma do giải phóng các cytokine gây viêm như IL-6, IL-8 qua diện tích màng phế nang mao mạch rộng 65 đến 84 m2).

Bên cạnh đó, mô hình "Mở phổi" (Open Lung Concept) được áp dụng nhằm duy trì mở phế nang xuyên suốt chu kỳ hô hấp bằng cách kết hợp thể tích khí lưu thông thấp (Vt sinh lý từ 6 đến 8 ml/kg theo cân nặng lý tưởng), áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP từ 6 đến 10 cmH2O) và các nghiệm pháp huy động phế nang (RMs) định kỳ với áp lực đỉnh lên đến 40 cmH2O. Khung lý thuyết này vận dụng các khái niệm đo lường chuyên sâu gồm: độ giãn nở phổi động (Cdyn), độ giãn nở phổi tĩnh (Cstat), chênh áp oxy phế nang - mao mạch (A-aO2), chỉ số oxy hóa (PaO2/FiO2) và thang điểm nhiễm khuẩn hô hấp lâm sàng hiệu chỉnh (mCPIS).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm đối chứng (RCT). Tổng cỡ mẫu gồm 62 bệnh nhân được tính toán dựa trên công thức so sánh hai tỷ lệ với lực mẫu 80% và mức ý nghĩa thống kê 95%, dựa trên độ lệch chuẩn ước tính 88,03 từ các công bố trước đó nhằm đảm bảo độ tin cậy.

Mẫu nghiên cứu được chia đều thành hai nhánh can thiệp:

• Nhóm thông khí bảo vệ phổi (LPV, n = 31): Thở máy với Vt 7 ml/kg theo cân nặng lý tưởng (IBW), cài đặt PEEP 10 cmH2O và thực hiện nghiệm pháp huy động phế nang định kỳ.
• Nhóm thông khí thông thường (CV, n = 31): Thở máy với Vt 10 ml/kg theo IBW, PEEP 0 cmH2O và không thực hiện huy động phế nang.

Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, phân loại ASA II-III, chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 30 kg/m2, có chỉ định phẫu thuật ổ bụng dưới gây mê toàn thể trên 2 giờ từ tháng 1/2020 đến tháng 7/2020. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng (GOLD III-IV), bệnh tim mạch độ III-IV theo NYHA hoặc có bất thường nặng trên X-quang phổi trước mổ.

Toàn bộ dữ liệu cơ học phổi được đo đạc tự động qua hệ thống máy gây mê kèm thở Carestation 620 của hãng GE Healthcare, theo dõi huyết động bằng monitor Nihon Kohden và phân tích khí máu động mạch chuẩn xác qua hệ thống Roche Cobas b221. Phương pháp phân tích này được lựa chọn vì cho phép giám sát liên tục, khách quan sự biến thiên cơ học hô hấp theo thời gian thực.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận những cải thiện vượt trội về mặt sinh lý hô hấp và kết quả lâm sàng ở nhóm can thiệp thông khí bảo vệ phổi so với nhóm thông khí thông thường:

Thứ nhất, hiệu quả trao đổi khí và oxy hóa máu ở nhóm LPV vượt trội rõ rệt. Chỉ số PaO2/FiO2 ở nhóm LPV duy trì ở mức cao ổn định trên 400 mmHg trong suốt quá trình phẫu thuật, cao hơn khoảng 18% đến 22% so với nhóm CV. Đồng thời, chênh áp oxy phế nang - mao mạch (A-aO2) ở nhóm LPV thấp hơn nhóm CV từ 25% đến 30%, chứng minh sự suy giảm đáng kể của shunt phổi.

Thứ hai, các chỉ số cơ học phổi được tối ưu hóa. Độ giãn nở phổi tĩnh (Cstat) và độ giãn nở phổi động (Cdyn) ở nhóm LPV cao hơn nhóm CV từ 20% đến 25% tại thời điểm sau 2 giờ phẫu thuật. Mặc dù sử dụng PEEP 10 cmH2O, áp lực bình nguyên (Pplat) ở nhóm LPV vẫn được duy trì ở ngưỡng an toàn dưới 25 cmH2O và sức cản đường thở (RI) không có sự khác biệt bất lợi giữa hai nhóm.

Thứ ba, tình trạng xẹp phổi và biến chứng hô hấp sớm sau mổ giảm rõ rệt. Tỷ lệ xuất hiện hình ảnh xẹp phổi trên phim chụp X-quang ngực ngày đầu sau phẫu thuật ở nhóm LPV ghi nhận dưới 10%, trong khi nhóm CV ghi nhận tỷ lệ này lên tới trên 35%.

Thứ tư, điểm nhiễm khuẩn hô hấp lâm sàng (mCPIS) ở nhóm LPV trong 24 giờ đầu sau mổ thấp hơn rõ rệt so với nhóm CV (trung bình dưới 3 điểm so với gần 5 điểm ở nhóm đối chứng). Về mặt tuần hoàn, huyết áp trung bình và tần số tim giữa hai nhóm không có sự khác biệt mang ý nghĩa lâm sàng nặng nề; các đợt tụt huyết áp thoáng qua ở nhóm LPV được kiểm soát nhanh chóng bằng phenylephrin liều thấp.

Thảo luận kết quả

Sự khác biệt về cơ học phổi và trao đổi khí bắt nguồn trực tiếp từ việc kết hợp đồng thời thể tích lưu thông thấp (7 ml/kg IBW) với PEEP 10 cmH2O và nghiệm pháp huy động phế nang. Ở bệnh nhân cao tuổi trải qua phẫu thuật ổ bụng, việc bơm hơi phúc mạc và tư thế mổ đẩy cơ hoành lên cao, làm sụt giảm dung tích cặn chức năng (FRC) và thúc đẩy xẹp các phế nang vùng đáy. Việc áp dụng mức PEEP hợp lý kết hợp RMs tạo ra áp lực mở đủ lớn (khoảng 30 đến 40 cmH2O) để tái huy động các đơn vị phổi bị xẹp, làm tăng diện tích tiếp xúc trao đổi khí và giảm tỷ lệ dòng shunt mao mạch.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế lớn như thử nghiệm lâm sàng cải tiến (IMPROVE) trên 400 bệnh nhân và các nghiên cứu của Jing Wang trên 75 người cao tuổi, khẳng định chiến lược LPV hạn chế giải phóng các hóa chất trung gian gây viêm vào tuần hoàn hệ thống.

Về mặt trình bày dữ liệu, động học của chỉ số PaO2/FiO2 và độ giãn nở phổi Cdyn qua các mốc thời gian (từ trước khởi mê T0, sau đặt nội khí quản T1, sau bơm hơi phúc mạc T2 đến khi kết thúc mổ T5) có thể được minh họa trực quan nhất qua biểu đồ đường xu hướng đa điểm. Bên cạnh đó, sự khác biệt về tỷ lệ xẹp phổi sau mổ và thang điểm mCPIS được thể hiện tối ưu qua biểu đồ cột so sánh tỷ lệ phần trăm và bảng phân tích biến thiên đa biến, giúp người đọc dễ dàng nhận diện hiệu quả bảo vệ vượt trội của mô hình LPV.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng xác thực từ luận văn, bốn nhóm khuyến nghị hành động cụ thể được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng gây mê hồi sức:

1. Chuẩn hóa quy trình thông khí bảo vệ phổi: Đội ngũ Bác sĩ Gây mê Hồi sức tại các bệnh viện ngoại khoa cần áp dụng thống nhất phác đồ thông khí với Vt 6 đến 8 ml/kg theo cân nặng lý tưởng (IBW), phối hợp mức PEEP 8 đến 10 cmH2O và thực hiện nghiệm pháp huy động phế nang định kỳ mỗi 45 đến 60 phút cho 100% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên phẫu thuật ổ bụng kéo dài trên 2 giờ. Phác đồ này cần được đưa vào bảng kiểm an toàn phẫu thuật ngay từ quý đầu năm triển khai.
2. Giám sát liên tục các thông số cơ học phổi và khí máu: Bác sĩ gây mê cần duy trì mục tiêu áp lực bình nguyên (Pplat) dưới 28 cmH2O, áp lực đẩy (driving pressure) dưới 13 cmH2O và chỉ số PaO2/FiO2 trên 350 mmHg trong suốt cuộc mổ thông qua hệ thống đo spirometry tích hợp trên máy thở.
3. Cá thể hóa mức PEEP và tối ưu hóa huyết động chu phẫu: Bác sĩ gây mê phối hợp kỹ thuật viên hồi sức thực hiện chuẩn độ PEEP theo cơ học phổi riêng biệt của từng người bệnh, chủ động bù dịch dựa trên đích và sử dụng thuốc co mạch ngắt quãng (phenylephrin liều 50 đến 100 mcg) nhằm duy trì huyết áp trung bình trên 65 mmHg, hạn chế tác động giảm hồi lưu tĩnh mạch do áp lực dương lồng ngực.
4. Đào tạo và nhân rộng mô hình phục hồi sớm (ERAS): Ban Giám đốc và Trung tâm Đào tạo tại các cơ sở y tế cần tổ chức các lớp tập huấn kỹ năng cài đặt máy thở bảo vệ phổi chu phẫu trong vòng 6 đến 12 tháng tới, hướng tới mục tiêu giảm 30% đến 40% tỷ lệ biến chứng hô hấp hậu phẫu và rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh cao tuổi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả của luận văn mang lại giá trị thực tiễn cao cho bốn nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Gây mê Hồi sức: Nắm bắt chi tiết các bước thiết lập thông số máy thở tối ưu, kỹ thuật thực hiện nghiệm pháp huy động phế nang an toàn và cách kiểm soát biến đổi huyết động trong các ca phẫu thuật ổ bụng phức tạp.
• Phẫu thuật viên Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Tổng hợp: Hiểu rõ tác động của áp lực bơm hơi ổ bụng và thời gian phẫu thuật lên sinh lý hô hấp của bệnh nhân lớn tuổi, từ đó phối hợp nhịp nhàng với kíp gây mê trong việc kiểm soát áp lực ổ bụng ở mức thấp nhất có thể.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Sử dụng luận văn như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), cách thức tính toán cỡ mẫu y học và phân tích động học khí máu.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý chất lượng y tế: Có thêm căn cứ khoa học vững chắc để xây dựng phác đồ quản lý chất lượng chu phẫu, tối ưu hóa chi phí điều trị biến chứng hậu phẫu và nâng cao tỷ lệ an toàn trong phẫu thuật người cao tuổi.

Câu hỏi thường gặp

Yếu tố sinh lý nào khiến bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật ổ bụng dễ bị biến chứng hô hấp do thở máy? Người cao tuổi có lồng ngực xơ hóa, diện tích màng phế nang giảm và dung tích cặn chức năng (FRC) suy giảm. Khi kết hợp với áp lực đẩy từ khoang bụng do bơm hơi phúc mạc, khoảng 90% bệnh nhân xuất hiện xẹp phổi vùng đáy, khiến phổi dễ tổn thương trước áp lực thông khí cao.

Vì sao thể tích khí lưu thông (Vt) phải tính theo cân nặng lý tưởng (IBW) thay vì cân nặng thực tế? Kích thước và thể tích phổi của một người phụ thuộc vào chiều cao và giới tính chứ không tăng lên theo lượng mỡ tích tụ khi tăng cân. Cài đặt Vt theo cân nặng thực tế ở bệnh nhân thừa cân sẽ gây quá tải thể tích (Volutrauma), làm căng giãn quá mức và tổn thương phế nang.

Cài đặt PEEP mức 10 cmH2O có gây nguy cơ tụt huyết áp nghiêm trọng trong mổ không? PEEP 10 cmH2O làm tăng nhẹ áp lực trong lồng ngực và giảm hồi lưu tĩnh mạch, tuy nhiên mức độ tụt huyết áp chỉ diễn ra thoáng qua. Thực tế nghiên cứu cho thấy huyết động hoàn toàn được duy trì ổn định bằng cách bù đủ dịch và sử dụng phenylephrin liều thấp khi cần.

Nghiệm pháp huy động phế nang (RMs) nên được thực hiện như thế nào để đảm bảo an toàn? Nghiệm pháp huy động phế nang nên được thực hiện có kiểm soát bằng cách tăng dần PEEP và áp lực đỉnh theo từng bậc thang (đạt áp lực mở khoảng 30 đến 40 cmH2O trong 30 đến 60 giây), tránh bóp bóng thủ công mất kiểm soát áp lực nhằm ngừa nguy cơ vỡ phế nang.

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi có giúp cải thiện điểm mCPIS sau mổ không? Có. Nhóm thông khí bảo vệ phổi đạt điểm nhiễm khuẩn hô hấp lâm sàng (mCPIS) ngày đầu sau mổ thấp hơn hẳn nhóm thông thường (dưới 3 điểm so với gần 5 điểm), nhờ giảm thiểu tình trạng ứ đọng dịch tiết, xẹp phổi và ngăn ngừa phản ứng viêm tại chỗ.

Kết luận

• Thông khí bảo vệ phổi (Vt 7 ml/kg IBW, PEEP 10 cmH2O, kết hợp RMs) cải thiện vượt trội chỉ số oxy hóa PaO2/FiO2 (tăng trên 18%) và giảm chênh áp A-aO2 so với thông khí truyền thống.
• Cải thiện rõ rệt cơ học phổi thông qua việc tăng độ giãn nở phổi tĩnh (Cstat) và độ giãn nở động (Cdyn) thêm 20% đến 25%, đồng thời kiểm soát áp lực bình nguyên ở ngưỡng an toàn.
• Giảm thiểu rõ rệt tỷ lệ xẹp phổi trên phim X-quang ngày đầu sau mổ từ trên 35% xuống dưới 10%, đi kèm với sự suy giảm có ý nghĩa của thang điểm mCPIS.
• Duy trì sự ổn định huyết động chu phẫu an toàn, các biến đổi tuần hoàn đều nằm trong tầm kiểm soát với lượng thuốc vận mạch tối thiểu.
• Các cơ sở y tế cần khẩn trương đưa phác đồ thông khí bảo vệ phổi vào quy chuẩn thực hành thường quy cho phẫu thuật ổ bụng người cao tuổi trong vòng 3 đến 6 tháng tới. Quý đồng nghiệp và các nhà nghiên cứu hãy tham khảo chi tiết toàn văn công trình để ứng dụng hiệu quả vào thực tiễn điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật (PPCs), đặc biệt là suy hô hấp sau mổ, là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật [1]. Khoảng 5% bệnh nhân phẫu thuật nói chung sẽ xuất hiện một biến chứng hô hấp hậu phẫu và một trong 5 bệnh nhân đó sẽ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ [1]. Năm 2006, Hiệp hội thầy thuốc Hoa Kỳ (The American College of Physicians) đã công bố bản tổng quan hệ thống liệt kê một số yếu tố nguy cơ cho biến chứng hô hấp sau mổ theo mức độ tin cậy của bằng chứng [2]. Khoảng 50% các yếu tố nguy cơ của biến chứng hô hấp sau mổ có liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân như tuổi, giới, phân độ ASA, suy tim sung huyết, COPD, hút thuốc.50% còn lại liên quan đến quá trình phẫu thuật (như phẫu thuật mở ngực, mổ tim, phẫu thuật mở tầng trên ổ bụng, thời gian phẫu thuật trên 2 giờ.) và quá trình gây mê (áp lực đẩy cao > 13 cmH 2O, FiO2 cao, tồn dư giãn cơ sau mổ) [1].

Polanczyk và cộng sự [3] khi nghiên cứu trên 4315 bệnh nhân trên 50 tuổi trải qua các phẫu thuật lớn không phải phẫu thuật cấp cứu cho thấy tỷ lệ các biến chứng hô hấp hậu phẫu cho các nhóm tuổi 50-59, 60-69, 70-79 và trên 80 tuổi tương ứng lần lượt là 4. Gây mê toàn thể và thông khí nhân tạo cũng làm giảm đáng kể chức năng hô hấp do sự giảm dung tích cặn chức năng (FRC), xẹp phổi (đặc biệt là ở những vùng gần đáy phổi) [4], tăng stress cơ học lên nhu mô phổi [5] và chấn thương phổi do máy thở gây ra [6]. Do đó, làm thế nào để giảm thiểu tỷ lệ các biến chứng hô hấp sau mổ trên những bệnh nhân cao tuổi được thông khí nhân tạo và gây mê toàn thể là một thách thức lớn. 18 Nằm trong nỗ lực giảm tỷ lệ các biến chứng hô hấp hậu phẫu, nhiều nhà nghiên cứu đã dành tâm huyết để tìm ra các chiến lược thông khí hiệu quả nhằm bảo vệ nhu mô phổi và dự phòng xẹp phổi bao gồm việc sử dụng một Vt thấp, sử dụng PEEP hợp lý và áp dụng nghiệm pháp huy động phế nang (Recruitment maneuvers-RMs).

Futier (2013) [7] đã chứng minh được những lợi ích của việc sử dụng Vt thấp (6-8 ml/kg theo cân nặng lý tưởng- IBW) và 6-8 cmH2O PEEP trong việc cải thiện kết quả lâm sàng và làm giảm chi phí chăm sóc điều trị sau mổ. Mục đích của các biện pháp này là nhằm làm giảm tối thiểu kích thước các vùng phổi không được thông khí, tránh xẹp phổi và tránh cho phổi bị căng giãn quá mức. Đã có một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh chiến lược thông khí bảo vệ phổi và chiến lược thông khí truyền thống trên những loại phẫu thuật khác nhau như phẫu thuật tim [9], phẫu thuật mở ổ bụng [7], [10], [11], phẫu thuật cột sống [12] và phẫu thuật lồng ngực [13], [14]. Tuy nhiên, những bằng chứng về tác động của chiến lược thông khí bảo vệ phổi trong phẫu thuật ổ bụng trên những bệnh nhân cao tuổi vẫn còn tương đối ít ở cả Việt Nam và trên thế giới.

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “So sánh tác dụng của thông khí bảo vệ phổi và thông khí kiểm soát thể tích thông thường trên phẫu thuật ổ bụng ở bệnh nhân cao tuổi” với hai mục tiêu sau: 1. So sánh hiệu quả trao đổi khí và cơ học phổi của chiến lược thông khí bảo vệ phổi với chiến lược thông 19 khí kiểm soát thể tích thông thường ở bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật ổ bụng.