ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu thận do nguyên nhân mắc phải là biến cố thường gặp và đáng ngại trong thực hành lâm sàng tiết niệu, thường xảy ra sau chấn thương - vết thương thận hoặc sau những can thiệp y khoa như phẫu thuật lấy sỏi thận, cắt một phần thận, cắt chỏm nang thận, sinh thiết thận… Trước đây, nếu điều trị nội khoa bảo tồn không hiệu quả, để kiểm soát tình trạng chảy máu, không hiếm trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ thận để cầm máu [1], [8], [15]. Báo cáo trong nước cho thấy cắt thận để cầm máu trong phẫu thuật điều trị chảy máu do chấn thương, vết thương thận và do can thiệp y khoa có tỷ lệ khá cao, với tỷ lệ 34,69 đến 67,39% [1], [8]. Tình hình trên ở các nước khác cũng tương tự, những trường hợp chảy máu do chấn thương - vết thương thận hoặc do can thiệp y khoa khi có chỉ định can thiệp ngoại khoa thì khả năng cắt bỏ thận cũng khá cao, với tỷ lệ lên đến 62 - 64% [97]. Bên cạnh khả năng cao phải cắt thận thì bệnh nhân còn phải chịu một phẫu thuật lớn trong tình trạng nguy kịch và/hoặc phức tạp ở giai đoạn hậu phẫu.
Trong hơn 2 thập kỷ qua, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện, nút mạch chọn lọc giúp điều trị hiệu quả đa số các trường hợp chảy máu do thương tổn mạch máu thận [43], [111]. Nút mạch thận là kỹ thuật nhằm gây tắc toàn bộ hoặc một vài nhánh động mạch thận [79]. Một số báo cáo như Fisher RD (1989), Miller D. Một nghiên cứu của Ramaswamy RS và cs (2016) cho thấy nút mạch chọn lọc giúp giảm tỉ lệ cắt thận lên đến 78% và 83% ở chấn thương thận độ IV và độ V [87].
2 Tuy nhiên, các tác giả cũng cho rằng cần tiếp tục can thiệp, theo dõi lâu dài với số lượng lớn bệnh nhân để khẳng định tính hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp này. Trong nước, ghi nhận một số báo cáo liên quan đến vai trò của phương pháp nút mạch thận chọn lọc trong điều trị các trường hợp chảy máu thận như Hoàng Long và cs. (2009) [7], Trần Lê Linh Phương và cs. Các tác giả đều có chung nhận định rằng đây là phương pháp ít xâm hại, an toàn và hiệu quả để điều trị các trường hợp chảy máu thận.
Ngoài ra, một số sách chuyên ngành tiết niệu cũng có nhắc đến vai trò của phương pháp này trong tiếp cận một trường hợp chảy máu thận do các nguyên nhân mắc phải như Ngô Gia Hy (1980) [6], Vũ Lê Chuyên (2002) [3], Trần Đức Hoè (2003) [5], Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long (2008) [1], Trần Văn Sáng, Trần Ngọc Sinh (2011) [14]. Qua đó cho thấy việc nghiên cứu tính hiệu quả và an toàn của phương pháp nút mạch thận chọn lọc điều trị chảy máu do thương tổn động mạch thận mắc phải trong điều kiện ở nước ta hiện nay là cần thiết. Để xác định mức độ thành công và mức độ an toàn của phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu do tổn thương động mạch thận tại bệnh viện Bình Dân và bệnh viện Chợ Rẫy là bao nhiêu? Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phương pháp nút mạch chọn lọc điều trị chảy máu do thương tổn động mạch thận”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành với 3 mục tiêu: 1.
Khảo sát đặc điểm lâm sàng những trường hợp chảy máu do tổn thương động mạch thận. Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc trong xử trí các thương tổn mạch máu thận. Xác định tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn lọc trong xử trí các thương tổn mạch máu thận. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
GIẢI PHẪU HỌC THẬN 1. Hình thể ngoài Hình 1. Hình thể trong của thận. “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2012” [13] Thận là một tạng đặc, hình hạt đậu, nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống trải dài từ đốt sống N12 đến L3, trong một ổ thận kín.
Thận trái thường cao hơn thận phải từ 1 – 1,5cm (90%) [91]. Cực trên thận trái ngang bờ trên 5 xương sườn XI, cực dưới cách điểm cao nhất của mào chậu khoảng 5cm. Cực trên thận phải ngang bờ dưới xương sườn XI, cực dưới cách mào chậu khoảng 3cm [12], [89]. Thận được bao bọc bởi bao xơ tương đối chắc và có thể bóc tách dễ dàng bao xơ này ra khỏi nhu mô thận.
Kích thước của thận trung bình là cao 12cm, rộng 6cm và dày 3cm. Cân nặng trung bình khoảng 150gram [12]. Trục thận đi từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài khoảng 20o. Hai thận được cố định bởi cuống thận tương đối di động do đó thận có thể di chuyển theo nhịp thở (khi thở sâu, thận có thể xuống thấp 2 - 3cm).
Ở tư thế nằm, rốn thận trái nằm ở vị trí mỏm ngang đốt sống L1 và cao hơn rốn thận phải [12]. Động mạch thận Mỗi thận thường chỉ có một động mạch xuất phát từ động mạch chủ bụng ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch thận trái nằm phía sau tĩnh mạch thận trái, động mạch thận phải nằm phía sau tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận phải. Khi đến gần rốn thận, động mạch thận cho các nhánh nhỏ là nhánh thượng thận, nhánh niệu quản và nhánh cho bao thận.
Sau đó, động mạch thận chia ra một nhánh phía trước và một nhánh phía sau, các nhánh này sẽ phân chia thành 4 hoặc 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận để cấp máu cho từng vùng thận riêng biệt gọi là phân thùy thận. Đây là những nhánh tận, không có vòng nối với các nhánh kế cận nên khi bị tổn thương thì vùng chủ mô tương ứng sẽ bị hoại tử. Dựa vào sự cấp máu của các nhánh động mạch, thận có thể được chia làm 4 phân thùy hoặc 5 phân thùy [62], [90]. Sau khi xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch thận phân chia ra một nhánh phía sau và một nhánh phía trước [96].
Những nhánh này lần lượt chia ra thành động mạch phân thùy cho cực trên, dưới và phần giữa trước, giữa sau của thận. Các động mạch phân thùy lại chia đôi để tạo thành các nhánh động mạch gian thùy, các động mạch gian thùy sẽ chui vào chủ mô thận và tiếp tục phân nhánh thành các động mạch tiểu thùy. Các động mạch 6 này kéo dài và đi vào giữa 7 tháp thận trước và 7 tháp thận sau, sau đó tạo thành các nhánh động mạch cung chạy song song với bề mặt thận. Những động mạch cung này cho ra những nhánh động mạch gian tiểu thùy, sau đó phân chia ra các tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi để vào cầu thận [96].
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2012” [13] Giải phẫu biến thể Việc đánh giá được tất cả các biến thể động mạch là rất quan trọng trước khi tiến hành nút mạch thận. Có 2 biến thể: - Động mạch phân nhánh sớm (early division): động mạch phân chia thành nhiều nhánh nhỏ ở gần nơi xuất phát từ động mạch chủ bụng. - Động mạch dư số (extra renal arteries): gồm các động mạch phụ (accessory arteries) đi vào thận từ rốn thận cùng với động mạch thận chính và 7 động mạch bất thường (aberrant arteries) đi vào thận trực tiếp xuyên qua bao thận, phía ngoài rốn thận [81]. Động mạch thận phụ sẽ đi vào rốn thận để cấp máu cho vùng cực thận phía trên hoặc dưới, thể phổ biến nhất là cung cấp máu cho cực dưới.
Điều này rất quan trọng về mặt lâm sàng bởi vì nhánh động mạch này có thể đi qua mặt trước của khúc nối niệu quản – bể thận và gây tắc nghẽn tại đây. Thông thường, những động mạch thận phụ có kích thước khá nhỏ nên hầu hết không phát hiện được bằng phương pháp chụp mạch số hóa xoá nền [81]. Các dạng thƣơng tổn mạch máu thận mắc phải Giả phình mạch, rò động – tĩnh mạch là những dạng thương tổn thường gặp nhất, ngoài ra động mạch thận có thể bị đứt hoặc huyết khối. Giả phình mạch Phình động mạch thực sự là một vùng động mạch bị giãn có ranh giới rõ ràng do sự thoái hoá và giãn đều tất cả các lớp, quan trọng là thành mạch tuy yếu nhưng còn đủ 3 lớp áo trong, áo giữa và áo ngoài; ngược lại, giả phình mạch hình thành vì thương tổn xuyên thủng thành động mạch [105].
Nguyên nhân Giả phình động mạch thận chủ yếu xảy ra sau chấn thương - vết thương hoặc sau một can thiệp y khoa như sinh thiết thận, mổ mở lấy sỏi thận, lấy sỏi thận qua da, cắt thận một phần hoặc cắt chỏm nang thận cũng như sau các phẫu thuật can thiệp trực tiếp vào những cấu trúc mạch máu thận (ghép thận hoặc can thiệp nội mạch). Vì vậy, giả phình luôn phải nghĩ đến ở những bệnh nhân bị chảy máu sau những loại can thiệp trên [105]. Sinh lý bệnh Trong giả phình động mạch thận, mô thận xung quanh chỗ tổn thương sẽ tác động lực nén đủ lớn để làm chậm quá trình chảy máu, sau đó sẽ tạo ra 8 một khối máu tụ quanh chỗ động mạch bị rách. Tiếp theo, phản ứng xơ hoá xảy ra và bao bọc khối xuất huyết tạo nên một cấu trúc gần giống với túi phình động mạch [46].
Huyết khối phía ngoài vị trí tổn thương động mạch có thể tiêu đi và xuất hiện dòng máu giữa lòng mạch, lúc này túi giả phình động mạch sẽ nở to gây vỡ túi phình dẫn đến tình trạng chảy máu. Giả phình là một tình trạng đặc biệt nghiêm trọng bởi vì nó bao gồm một vết thủng động mạch mà chỉ được bít bởi khối máu tụ và mô liên kết. Tình trạng chảy máu được kiểm soát tạm thời như vậy có thể xuất huyết gây nguy hiểm tính mạng nếu có sự mất cân bằng giữa hiệu ứng chèn ép của khối máu tụ cùng mô liên kết bên ngoài và gia tăng áp suất thủy tĩnh trong lòng mạch [81]. Rò động - tĩnh mạch Rò động - tĩnh mạch là một sự thông nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch, các thương tổn này có thể yên lặng hoặc biểu hiện tình trạng xuất huyết hoặc ảnh hưởng chức năng cơ tim do tăng gánh tâm thất phải [71].
Phân độ tổn thƣơng thận Dựa vào thương tổn được đánh giá lúc phẫu thuật, các dấu hiệu trên hình ảnh XQ - CLVT hoặc cộng hưởng từ để phân độ tổn thương thận. Có nhiều hệ thống phân độ, nhưng phân độ theo AAST hiện nay được sử dụng nhiều nhất. Tổn thương thận độ I, II được xem là mức độ nhẹ, tổn thương thận độ III, IV, V là những tổn thương mức độ nặng [67].