Tổng quan luận án

Tình trạng chảy máu thận do nguyên nhân mắc phải là một biến cố cấp cứu ngoại khoa nghiêm trọng trong thực hành tiết niệu, chủ yếu xuất hiện sau chấn thương hoặc vết thương thận và sau các can thiệp y khoa xâm lấn như phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (PCNL), mổ mở lấy sỏi, phẫu thuật cắt một phần thận, cắt chỏm nang thận hay sinh thiết thận. Trước khi các phương pháp can thiệp nội mạch phát triển, đối với những trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn thất bại, biện pháp phẫu thuật mở thám sát để cầm máu thường dẫn đến tỷ lệ cắt bỏ thận rất cao. Theo các dữ liệu y văn trong nước được tác giả điểm lại, tỷ lệ cắt thận để cầm máu trong phẫu thuật điều trị chảy máu do chấn thương, vết thương thận và do can thiệp y khoa dao động từ 34,69% đến 67,39%. Tình trạng tương tự cũng được ghi nhận trên thế giới khi các trường hợp có chỉ định can thiệp ngoại khoa phải cắt bỏ thận lên tới 62% đến 64%. Việc phẫu thuật mở không chỉ làm mất một đơn vị thận chức năng mà còn đặt người bệnh vào tình trạng đại phẫu nguy kịch giữa giai đoạn sốc mất máu và hậu phẫu phức tạp.

Khoảng trống nghiên cứu được xác định xuất phát từ thực tiễn: mặc dù kỹ thuật nút mạch chọn lọc qua chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) đã được chứng minh giúp kiểm soát chảy máu và giảm tỷ lệ cắt thận ở các nước phát triển (Ramaswamy RS và cộng sự năm 2016 ghi nhận giảm tỷ lệ cắt thận tới 78% ở chấn thương thận độ IV và 83% ở độ V), y văn y học thế giới vẫn khuyến cáo cần tiếp tục theo dõi dài hạn trên số lượng lớn người bệnh. Tại Việt Nam, các công trình trước đây đa phần là báo cáo ca bệnh riêng lẻ hoặc loạt ca nhỏ, thiếu nghiên cứu hệ thống đánh giá đầy đủ tính an toàn, tỷ lệ thành công cũng như các biến chứng trên cỡ mẫu tập trung. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Anh Toàn (năm 2018) chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu (Mã số: 62720126), dưới sự hướng dẫn của GS. Trần Ngọc Sinh và PGS. Thái Minh Sâm tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được công bố gồm 3 mục tiêu cụ thể:

  1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng những trường hợp chảy máu do tổn thương động mạch thận.
  2. Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp nút mạch chọn lọc trong xử trí các thương tổn mạch máu thận.
  3. Xác định tỉ lệ tai biến - biến chứng của phương pháp nút mạch chọn lọc trong xử trí các thương tổn mạch máu thận.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân bị chảy máu do tổn thương động mạch thận mắc phải (bao gồm nguyên nhân chấn thương, vết thương thận và tai biến do can thiệp y khoa) có chỉ định can thiệp nội mạch.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại hai trung tâm ngoại khoa và tiết niệu lớn là Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu công bố năm 2018, đánh giá kết quả điều trị can thiệp và theo dõi tại các mốc thời gian lâm sàng (trong đó có mốc ngày thứ 3 sau can thiệp).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển kỹ thuật chụp mạch, các công trình nghiên cứu can thiệp mạch thận quốc tế và thực tiễn điều trị tại Việt Nam:

Về y văn quốc tế:

  • Nền tảng kỹ thuật bắt nguồn từ phát hiện tia X của Wilhelm Conrad Röntgen (1895), thử nghiệm chụp mạch đầu tiên của Haschek và Lindenthal (1896), nguyên lý xóa nền của Des Plantes (1930) và kỹ thuật chọc mạch qua da của Sven-Ivar Seldinger (1953).
  • Vai trò của can thiệp nút mạch thận được khảo sát qua các công trình của Fisher RD (1989), Miller D., Ramaswamy RS và cộng sự (2016) chứng minh nút mạch chọn lọc giúp giảm tỷ lệ cắt bỏ thận ở chấn thương độ IV và V.
  • Nghiên cứu của Shoobridge J. (2013) trên bệnh nhân có huyết động ổn định ghi nhận điều trị nội khoa bảo tồn thành công ở 100% độ I và II; 94,9% ở độ III; 90,7% ở độ IV và 35,1% ở độ V; đối với vết thương thận có 12/13 trường hợp bảo tồn thành công.
  • Heye (2005) thống kê chi tiết tỷ lệ các biến chứng mạch máu do can thiệp y tế: sinh thiết thận gây tụ máu lớn 0,5 - 1,5%, giả phình mạch 0,9%; phẫu thuật cắt thận một phần gây giả phình mạch 0,43%; can thiệp nội mạch gây tổn thương mạch máu 1,6%; sinh thiết thận ghép có biến chứng mạch máu cần can thiệp từ 0,2% đến 2,0%, rò động - tĩnh mạch và giả phình xảy ra ở 1 - 18%.
  • Huber (2011) chỉ ra tỷ lệ thành công của lần can thiệp đầu tiên và lần can thiệp tiếp theo là tương đương nhau.
  • Armenakas và cộng sự phân tích các trường hợp vết thương thận, ghi nhận khả năng thất bại của nút mạch cao hơn 3 lần so với chấn thương thận kín.
  • Abdelkader và cộng sự (2017) cùng Hướng dẫn xử trí của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU 2017) xác lập lưu đồ chỉ định chụp mạch số hóa xóa nền và nút mạch khi huyết động ổn định nhưng điều trị bảo tồn thất bại hoặc có tổn thương mạch máu mức độ nặng.

Về y văn trong nước:

  • Các tài liệu kinh điển và giáo trình chuyên ngành như Ngô Gia Hy (1980), Vũ Lê Chuyên (2002), Trần Đức Hoè (2003), Vũ Nguyễn Khải Ca và Hoàng Long (2008), Trần Văn Sáng và Trần Ngọc Sinh (2011) đã đề cập đến giá trị chẩn đoán và điều trị của chụp động mạch thận chọn lọc Seldinger trong chấn thương thận nặng và các biến chứng giả phình, rò động - tĩnh mạch.
  • Hoàng Long và cộng sự (2009) báo cáo 5 trường hợp dị dạng động - tĩnh mạch thận được nút mạch thành công.
  • Trần Lê Linh Phương và cộng sự (2009) báo cáo 1 trường hợp chảy máu thứ phát ngày thứ 10 sau PCNL được kiểm soát bằng thuyên tắc động mạch chọn lọc.
  • Trần Thanh Phong và Phạm Mạnh Sùng (2010) khảo sát 124 ca chấn thương thận điều trị không phẫu thuật, trong đó 2 ca chấn thương độ V chảy máu kéo dài được chụp DSA và thuyên tắc thành công.
  • Trần Ngọc Sinh và Trần Thanh Phong (2014) tổng quan vai trò nút mạch trong chấn thương thận, ghi nhận tỷ lệ thành công đạt 91%.
  • Trần Hữu Vinh và cộng sự (2014) khảo sát 67 trường hợp chấn thương thận với tỷ lệ bảo tồn 59,7%, trong đó 3 ca chảy máu kéo dài (2 ca độ IV và 1 ca độ V) được nút mạch chọn lọc thành công.

Khoảng trống luận án giải quyết: Luận án định vị là công trình nghiên cứu chuyên sâu, tổng kết đồng thời cả hai nhóm bệnh cảnh chấn thương - vết thương thận và tai biến do y thuật trên số lượng bệnh nhân thực tế tại Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy, đánh giá chi tiết từ khâu chẩn đoán hình ảnh, lựa chọn vật liệu can thiệp đến kết quả kỹ thuật, thành công lâm sàng và các tai biến liên quan.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học mạch máu thận, cơ chế bệnh sinh thương tổn mạch máu mắc phải và các hệ thống phân độ quốc tế:

  • Giải phẫu thận: Thận nằm sau phúc mạc, từ đốt sống N12 đến L3, nặng trung bình 150g, kích thước 12 x 6 x 3 cm. Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, chia nhánh trước và nhánh sau rồi phân thành 4 hoặc 5 động mạch phân thùy cấp máu cho từng vùng riêng biệt. Đây là các nhánh tận, không có vòng nối phụ nên tắc mạch nhánh nào sẽ gây thiếu máu hoại tử chủ mô tương ứng. Từ động mạch phân thùy chia thành động mạch gian thùy, động mạch tiểu thùy, động mạch cung, động mạch gian tiểu thùy và tiểu động mạch đến cầu thận.
  • Biến thể giải phẫu: Khảo sát nhận diện 2 biến thể gồm động mạch phân nhánh sớm (early division) và động mạch dư số (extra renal arteries: gồm động mạch phụ đi vào rốn thận cấp máu cực thận, và động mạch bất thường đâm trực tiếp qua bao thận ngoài rốn thận).
  • Cơ chế tổn thương mạch máu:
    • Giả phình mạch (pseudoaneurysm): Hình thành do tổn thương xuyên thủng thành mạch, máu chảy ra ngoài được nhu mô xung quanh và khối máu tụ nén lại, sau đó phản ứng xơ hóa bao bọc tạo cấu trúc túi phình. Túi này có thể vỡ tái phát khi mất cân bằng giữa lực chèn ép bên ngoài và áp suất thủy tĩnh trong lòng mạch.
    • Rò động - tĩnh mạch (AVF): Sự thông nối bất thường trực tiếp giữa hệ động mạch và tĩnh mạch, có thể gây tiểu máu, xuất huyết hoặc suy tim cung lượng cao do hiện tượng "cướp" máu.
  • Hệ thống phân độ chấn thương thận: Luận án áp dụng bảng phân độ của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST 2004) và phân độ chỉnh sửa theo Buckley và McAninch (2011).
Phân độ Định nghĩa tổn thương AAST (2004) Định nghĩa chỉnh sửa theo Buckley và McAninch (2011)
Độ I Đụng dập chủ mô chưa vỡ, hoặc tụ máu dưới bao thận Máu tụ hoặc dập mô dưới bao thận; hệ thống ống góp không tổn thương
Độ II Tụ máu quanh thận không lan rộng, hoặc rách vỏ thận < 1 cm Rách vỏ thận sâu không quá 1 cm, máu tụ nhỏ trong mạc Gerota; hệ thống ống góp không tổn thương
Độ III Vỡ chủ mô vỏ thận > 1 cm, chưa thông với đài bể thận Rách vỏ thận sâu > 1 cm vào tủy thận, khối máu tụ trong mạc Gerota; hệ thống ống góp không tổn thương
Độ IV Vỡ lan rộng từ vỏ, tủy vào đài bể thận, hoặc tổn thương mạch máu thùy thận Rách vào hệ thống ống góp hoặc tổn thương động/tĩnh mạch phân thùy; thoát nước tiểu ra ngoài hoặc rách bể thận
Độ V Vỡ chủ mô nhiều mảnh, hoặc đứt cuống thận Rách/xé nát động/tĩnh mạch thận chính hoặc huyết khối động/tĩnh mạch thận

Bảng tổng hợp các biến chứng tổn thương mạch máu thận do can thiệp y khoa theo Heye (2005):

Loại thủ thuật Rò ĐM - TM Chảy máu Giả phình Tổn thương thận Rò ĐM - đài bể thận Vật lạ
Mở thận ra da + + + + - -
Sinh thiết thận + (0,9%) + (0,5-1,5%) + - - -
PCNL + + + - - -
Cắt thận một phần do bướu/Nội soi ổ bụng + + + - - -
Mổ mở cắt thận một phần do bướu + + + (0,43%) - - +
Ghép thận + + + + - -
Nội soi xẻ bể thận + + - + - -
Can thiệp nội mạch + (1,6%) - - - - -

Phương pháp nghiên cứu và vật liệu can thiệp

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc các trường hợp can thiệp tại Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy.
  • Quy trình kỹ thuật can thiệp: Thực hiện theo kỹ thuật Seldinger qua đường vào động mạch đùi (hoặc động mạch quay, cánh tay, nách). Kim chọc dò đi góc 30° - 45° qua da vào lòng mạch, luồn dây dẫn đầu mềm hình chữ J, đặt bộ thông nòng (sheath), luồn ống thông (catheter) và vi ống thông (microcatheter) chọn lọc hoặc siêu chọn lọc vào nhánh mạch tổn thương dưới màn huỳnh quang của máy Philips Allura CV20.
  • Vật liệu can thiệp nút mạch được phân loại:
    • Vật liệu hấp thụ được: Gelfoam, Curaspon, Gelitaspon (hấp thu sinh học từ 3 tuần đến 3 tháng).
    • Vật liệu không hấp thụ được nút mạch xa: Dạng hạt trơ gồm Polyvinyl alcohol (Ivalon), hạt vi cầu acrylic tẩm gelatin (Embosphere), vi cầu PVA (Beadblock) kích thước từ 100 đến 1000 µm; Dạng dịch gồm keo sinh học Histoacryl (N-butyl 2-cyanoacrylate) pha với Lipiodol (yêu cầu tráng lòng ống thông bằng Glucose 5% để tránh đông kết sớm), Ethibloc, hoặc cồn Ethanol tuyệt đối 95 - 99% (liều tối đa không quá 1 ml/kg).
    • Vật liệu không hấp thụ được nút mạch gần: Cuộn kim loại (metallic coils, microcoils), dù bít (Amplatzer Vascular Plug), bóng chèn tách rời được.
  • Đánh giá an toàn bức xạ: Kiểm soát mức phơi nhiễm tia X, áp dụng ngưỡng an toàn nghề nghiệp (tránh tiếp xúc vượt ngưỡng 10.000 mrem trên bức xạ nền; ghi nhận nguy cơ tử vong do ung thư tăng 1% nếu phơi nhiễm liều 10 rem toàn cơ thể).
  • Xử lý số liệu: Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, phân tích các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ thành công và các yếu tố tiên lượng thất bại.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này nêu rõ tính cấp bách của việc kiểm soát chảy máu thận do nguyên nhân mắc phải. Tác giả chỉ ra nhược điểm nghiêm trọng của phẫu thuật mở truyền thống là tỷ lệ cắt bỏ thận rất cao (34,69% - 67,39% tại Việt Nam và 62% - 64% trên thế giới). Sự ra đời của can thiệp nút mạch chọn lọc đóng vai trò bảo tồn nhu mô thận và giảm thiểu nguy cơ phẫu thuật lớn cho bệnh nhân trong tình trạng huyết động nguy kịch. Từ đó, xác lập 3 mục tiêu nghiên cứu của đề tài.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày toàn diện 3 nội dung lý thuyết trọng tâm:

  • Giải phẫu học thận, hệ thống phân nhánh động mạch thận chính, động mạch phân thùy tận, động mạch gian thùy, tiểu thùy, động mạch cung và hai biến thể quan trọng là động mạch phân nhánh sớm và động mạch dư số. Cơ chế bệnh sinh của túi giả phình động mạch và rò động - tĩnh mạch. Hệ thống phân loại chấn thương thận theo AAST (2004) và bảng chỉnh sửa theo Buckley & McAninch (2011).
  • Nguyên lý kỹ thuật chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), lịch sử phát minh, ưu điểm kỹ thuật, quy trình chọc dò mạch đùi theo kỹ thuật Seldinger, các chỉ định chẩn đoán và điều trị, chống chỉ định tuyệt đối (rối loạn chức năng đa cơ quan) và tương đối, biến chứng thủ thuật và các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ tia X.
  • Khảo sát chi tiết các nhóm vật liệu nút mạch hấp thu và không hấp thu. Tổng quan y văn thế giới và Việt Nam về hiệu quả nút mạch thận mắc phải, dẫn chứng lưu đồ xử trí chấn thương và vết thương thận của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU 2017).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này quy định chặt chẽ phương pháp luận nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tại Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chảy máu do tổn thương động mạch thận sau chấn thương, vết thương hoặc can thiệp y khoa; tiêu chuẩn loại trừ theo chống chỉ định của chụp mạch cản quang và can thiệp mạch.
  • Quy trình thu thập số liệu: đánh giá tình trạng huyết động, mức độ tiểu máu, nhu cầu truyền máu trước can thiệp, hình ảnh tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính (XQ-CLVT), kỹ thuật chụp DSA định vị thương tổn, loại ống thông (catheter/microcatheter), vật liệu nút mạch lựa chọn (keo Histoacryl, Lipiodol, coil, gelfoam...).
  • Định nghĩa các tiêu chí đánh giá: Thành công về kỹ thuật (bít tắc hoàn toàn nhánh mạch tổn thương, không còn thoát mạch trên phim chụp kiểm tra ngay sau can thiệp); Thành công về lâm sàng (huyết động ổn định, ngừng chảy máu, nước tiểu trong dần, không cần can thiệp phẫu thuật mở hoặc can thiệp lại tại thời điểm ngày thứ 3); Đánh giá diện tích nhu mô thận bị mất sau can thiệp và các tai biến, biến chứng.
  • Quản lý sai số và phương pháp xử lý số liệu thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ mẫu nghiên cứu qua hệ thống các bảng và biểu đồ:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, nơi sinh sống, bên thận tổn thương, nguyên nhân tổn thương (chấn thương cơ học và các loại can thiệp y khoa: mổ sỏi, PCNL, sinh thiết...), phân bố độ tổn thương theo AAST, các tổn thương phối hợp và bệnh lý nền kèm theo.
  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước can thiệp: Tần suất các triệu chứng lâm sàng, thời gian điều trị nội khoa bảo tồn trước khi quyết định can thiệp, số lượng đơn vị máu cần truyền trước can thiệp, các chỉ định chụp DSA.
  • Kết quả can thiệp chụp mạch: Phân bố số lượng, vị trí và kích thước các dạng thương tổn (giả phình mạch, rò động - tĩnh mạch, thoát mạch); loại ống thông sử dụng; tỷ lệ can thiệp mức độ chọn lọc và siêu chọn lọc; các loại vật liệu thuyên tắc được sử dụng.
  • Tỷ lệ thành công và tai biến: Tỷ lệ thành công kỹ thuật trong lần can thiệp đầu tiên; tỷ lệ thành công lâm sàng tại thời điểm ngày thứ 3 theo từng nhóm nguyên nhân; các tai biến - biến chứng xảy ra và cách xử trí; phân bố hội chứng sau thuyên tắc (PES); tỷ lệ tăng huyết áp mới xuất hiện và mối liên quan với diện tích nhu mô thận bị mất sau nút mạch.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu, mối liên quan giữa cơ chế chấn thương, can thiệp y khoa với các hình thái thương tổn mạch máu thận.
  • Phân tích kết quả điều trị của phương pháp nút mạch chọn lọc: đánh giá mức độ thành công kỹ thuật và lâm sàng, so sánh hiệu quả giữa các loại vật liệu nút mạch (keo sinh học Histoacryl pha Lipiodol, cuộn kim loại...).
  • Bàn luận về tính an toàn của kỹ thuật DSA, các biến chứng tại chỗ đường vào mạch máu, hội chứng sau thuyên tắc, sự biến thiên chức năng thận và huyết áp sau can thiệp.
  • Phân tích các yếu tố tiên lượng khả năng thất bại kỹ thuật và lâm sàng trong lần can thiệp đầu tiên.
  • Đánh giá khách quan những điểm mạnh, hạn chế của đề tài, các điểm mới và khả năng ứng dụng thực tiễn trong chuyên ngành Ngoại Thận và Tiết niệu tại Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

  • Khẳng định giá trị thực tiễn của phương pháp nút mạch chọn lọc trong việc cầm máu nhanh chóng các tổn thương động mạch thận mắc phải do cả nguyên nhân chấn thương - vết thương thận và tai biến y thuật (sau phẫu thuật PCNL, mổ mở lấy sỏi, cắt thận một phần, sinh thiết thận).
  • Xác định tỷ lệ thành công kỹ thuật cao ngay trong lần can thiệp đầu tiên, giúp triệt tiêu dòng chảy bất thường của các túi giả phình, đường rò động - tĩnh mạch hoặc vị trí thoát mạch mà vẫn bảo tồn tối đa phần nhu mô thận lành xung quanh nhờ kỹ thuật tiếp cận siêu chọn lọc bằng vi ống thông (microcatheter).
  • Ghi nhận tỷ lệ thành công lâm sàng vững chắc tại thời điểm ngày thứ 3 sau can thiệp: bệnh nhân ổn định huyết động, giảm và hết tiểu máu đại thể, hạn chế tối đa nhu cầu truyền máu bổ sung, tránh được nguy cơ phải phẫu thuật mở cắt thận cấp cứu.
  • Đánh giá tính an toàn của can thiệp DSA: ghi nhận tỷ lệ tai biến tại chỗ thấp; phần lớn các phản ứng sau nút mạch thuộc hội chứng sau thuyên tắc (PES) với các biểu hiện đau mạn sườn, sốt nhẹ tự giới hạn; phân tích mối liên quan giữa thể tích nhu mô thận bị hoại tử do thuyên tắc với sự xuất hiện của triệu chứng tăng huyết áp thứ phát.

Những đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

  • Về mặt lý luận: Cung cấp bằng chứng thực tiễn lâm sàng có hệ thống tại Việt Nam xác nhận tính ưu việt của phương pháp can thiệp nội mạch bảo tồn so với phẫu thuật mở cắt thận kinh điển; củng cố cơ sở dữ liệu y học cho việc áp dụng các khuyến cáo quốc tế (như hướng dẫn của Hội Tiết niệu Châu Âu - EAU) vào điều kiện trang thiết bị và lâm sàng trong nước.
  • Về mặt thực tiễn:
    • Chuẩn hóa chỉ định chụp mạch số hóa xóa nền và nút mạch thận chọn lọc tại Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy, làm cơ sở nhân rộng cho các cơ sở y tế có trang bị hệ thống DSA.
    • Đề xuất quy trình can thiệp an toàn khi sử dụng các loại vật liệu thuyên tắc, đặc biệt là kỹ thuật pha loãng keo sinh học Histoacryl với Lipiodol và quy tắc tráng lòng ống thông bằng Glucose 5% để ngăn ngừa đông tắc dụng cụ sớm.
    • Nhận diện các yếu tố tiên lượng thất bại trong lần can thiệp đầu tiên nhằm giúp bác sĩ lâm sàng có chiến lược theo dõi sát và chỉ định can thiệp bổ sung kịp thời, bảo đảm tỷ lệ cứu thận cao nhất cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Nghiên cứu được thực hiện tại hai bệnh viện tuyến cuối (Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy), nơi có đầy đủ trang thiết bị DSA chuyên sâu và nhân lực can thiệp mạch giàu kinh nghiệm, do đó việc áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế tuyến dưới còn phụ thuộc vào điều kiện kỹ thuật.
  • Các mạch máu thận phụ có kích thước nhỏ hoặc tổn thương phức tạp nhiều nhánh đôi khi khó phát hiện đầy đủ ngay trong lần chụp khảo sát đầu tiên.
  • Nguy cơ phơi nhiễm bức xạ tia X đối với người bệnh và nhân viên y tế trong các ca can thiệp kéo dài.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Tiếp tục theo dõi dài hạn trên số lượng lớn người bệnh để đánh giá sâu hơn về chức năng thận lâu dài, sự biến đổi hình thái nhu mô thận qua chẩn đoán hình ảnh và tỷ lệ tăng huyết áp mạn tính sau can thiệp.
  • Nghiên cứu hoàn thiện quy trình phối hợp đa chuyên khoa giữa Tiết niệu và Chẩn đoán hình ảnh can thiệp trong cấp cứu chấn thương thận nặng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao đối với:

  • Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Thận - Tiết niệu: Nắm vững chỉ định bảo tồn, phối hợp can thiệp nội mạch để tránh phẫu thuật cắt thận không cần thiết trong chấn thương và tai biến y khoa.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh can thiệp: Tham khảo quy trình kỹ thuật luồn ống thông siêu chọn lọc, kinh nghiệm lựa chọn và pha chế vật liệu thuyên tắc (Histoacryl, cuộn kim loại, hạt PVA...).
  • Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh: Nguồn dữ liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp, hệ thống phân độ tổn thương thận theo AAST và Buckley & McAninch, cùng các bảng tổng hợp y văn mạch máu thận.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân độ chấn thương thận AAST chỉnh sửa theo Buckley và McAninch (2011) quy định tổn thương độ IV và độ V như thế nào?

Theo Buckley và McAninch (2011), tổn thương độ IV gồm: rách nhu mô vào hệ thống ống góp hoặc tổn thương động mạch/tĩnh mạch phân thùy; có nhiều hơn một vết rách vào hệ thống ống góp kèm thoát nước tiểu ra khỏi niệu quản hoặc rách bể thận (có hoặc không kèm đứt lìa niệu quản hoàn toàn). Tổn thương độ V chỉ bao gồm các trường hợp rách hoặc xé nát động mạch, tĩnh mạch thận chính hoặc huyết khối động mạch, tĩnh mạch thận chính.

2. Hai dạng tổn thương mạch máu thận mắc phải thường gặp nhất trong luận án là gì và cơ chế hình thành như thế nào?

Hai dạng thường gặp nhất là giả phình mạch (pseudoaneurysm) và rò động - tĩnh mạch (AVF). Giả phình mạch hình thành do vết thương xuyên thủng thành mạch, máu chảy ra ngoài được nhu mô xung quanh và khối máu tụ nén lại tạm thời, sau đó mô xơ bao bọc tạo thành túi giả phình; túi này dễ vỡ gây tái xuất huyết nguy hiểm. Rò động - tĩnh mạch là sự thông nối trực tiếp bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch do tổn thương đồng thời hai thành mạch kế cận, có thể gây tiểu máu hoặc tăng gánh tim mạch.

3. Quy trình kỹ thuật và lưu ý an toàn khi sử dụng keo sinh học Histoacryl® pha Lipiodol® trong nút mạch thận là gì?

Keo sinh học Histoacryl® (N-butyl 2-cyanoacrylate) khi tiếp xúc với ion trong máu sẽ xảy ra phản ứng trùng hợp gây đông cứng tức thì. Tốc độ trùng hợp và độ lan tỏa ra ngoại vi phụ thuộc tỷ lệ pha loãng với chất cản quang dạng dầu Lipiodol®. Trước khi bơm keo, bắt buộc phải tráng đầy lòng ống thông bằng dung dịch Glucose 5% (tuyệt đối không dùng Lipiodol hay muối sinh lý) để ngăn hiện tượng trùng hợp gây tắc lòng ống thông. Sau khi bơm hỗn hợp keo dưới màn huỳnh quang đến khi dòng máu chảy chậm lại, cần bơm nhanh vài giọt dung dịch sạch và rút toàn bộ ống thông ra ngoài ngay lập tức.

4. Hướng dẫn của Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU 2017) khuyến cáo tiếp cận chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) trong trường hợp nào?

Theo lưu đồ EAU (2017), đối với bệnh nhân chấn thương thận có huyết động học ổn định, chụp XQ-CLVT xoắn ốc cản quang có thì muộn được chỉ định đầu tiên. Nếu kết quả phát hiện tổn thương nặng độ 4 - 5 có tổn thương mạch máu, hoặc tổn thương độ 3 - 5 thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn (chảy máu tiếp diễn, tụ máu lan rộng), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và can thiệp nút mạch được chỉ định ưu tiên để thám sát và cầm máu trước khi nghĩ đến phẫu thuật mở.

5. Những nguyên nhân can thiệp y khoa nào thường gây tổn thương động mạch thận theo tổng hợp của Heye (2005)?

Theo bảng tổng hợp của Heye (2005), các can thiệp y tế thường gặp gây tổn thương mạch máu thận bao gồm: mở thận ra da, sinh thiết thận (tụ máu lớn 0,5 - 1,5%, giả phình 0,9%), lấy sỏi thận qua da (PCNL), phẫu thuật cắt một phần thận do bướu (qua mổ mở hoặc nội soi ổ bụng, gây giả phình 0,43%), phẫu thuật ghép thận, nội soi xẻ hẹp bể thận và các can thiệp nội mạch qua đường ống thông (gây biến chứng mạch máu khoảng 1,6%).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Anh Toàn đã nghiên cứu toàn diện phương pháp nút mạch chọn lọc trong điều trị chảy máu do tổn thương động mạch thận mắc phải tại Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu chứng minh can thiệp nút mạch qua chụp mạch số hóa xóa nền là giải pháp điều trị ít xâm hại, đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật và lâm sàng cao, giúp cầm máu hiệu quả và bảo tồn tối đa nhu mô thận lành so với phương pháp mổ mở truyền thống. Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, quy trình kỹ thuật và phân tích an toàn chi tiết, đóng góp tài liệu học thuật và thực tiễn quan trọng cho chuyên ngành Ngoại Thận và Tiết niệu tại Việt Nam.