ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một loại thuốc được sử dụng rất phổ biến trong chăm sóc sức khỏe hiện đại. Thuốc kháng sinh là tác nhân hóa trị liệu, là một công cụ mạnh mẽ trong quản lý lâm sàng các bệnh do vi khuẩn từ những năm 1940 [1]. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh quá mức và không thận trọng dẫn đến kháng kháng sinh là một trong những yếu tố chính dẫn đến thất bại trong việc dự phòng và điều trị [1]. Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng thuốc đang tăng dần theo thời gian.
Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, kéo dài thời gian điều trị, chi phí điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh và cộng đồng, tạo nên gánh nặng cho kinh tế xã hội. Do vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý đã trở thành vấn đề có tính cấp thiết. Quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là chiến lược quan trọng của kế hoạch phòng chống kháng thuốc. Mục tiêu của hoạt động này nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trong điều trị, góp phần nâng cao hiệu quả lâm sàng, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh và giảm chi phí y tế cho người bệnh, cộng đồng, xã hội đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh.
Tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E, hằng năm, trung tâm điều trị nội trú cho 5.000 bệnh nhân, phẫu thuật cho hơn 1.000 bệnh nhân với các bệnh lý tim, mạch máu và lồng ngực; can thiệp tim mạch cho hơn 1.500 ca bệnh ở người lớn, gần 400 ca bệnh trẻ em…Trong những năm gần đây, rất nhiều dịch vụ, kỹ thuật mới được triển khai tại Trung tâm, nhằm cơ bản đáp ứng nhiệm vụ khám, chữa bệnh của người dân. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện E nói chung và Trung tâm Tim mạch nói riêng vẫn chưa được kiểm soát đầy đủ. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022.
Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho người bệnh phẫu thuật tim tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E năm 2022. Đại cương về kháng sinh 1. Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn (VK), nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [2]. Hiện nay từ kháng sinh (KS) được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2].
Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn (NK) nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [2]. Nhóm kháng sinh và cơ chế tác động Bảng 1. Cơ chế và tác dụng của các nhóm kháng sinh [3], [4] Tên hoạt chất Tác dụng Cơ chế Peniciliin Peniciliin tự nhiên - penicillin Penicillin G Phổ trên VK Gr (+), một vài VK Gr (-), kị khí và xoắn khuẩn.
Penicillin V Chỉ định cho NK do Streptococi, giang mai và bệnh Lyme Penicillin A Ampicillin Giữ nguyên phổ trên Gr (+), VK kị Ức chế tổng hợp khí, xoắn khuẩn so với penicillin, petidoglycan của Amoxicillin mở rộng phổ sang một số VK Gr (-) thành tế bào VK Penicillin M Oxacillin Phổ thu hẹp so với penicillin, bền với men penicillinase Cloxacillin Chỉ định chính cho NK do Dicloxacillin Staphylococi (Nhạy với methicillin) Penicillin C/U 2 Ticarcillin Giữ nguyên phổ trên Gr (+), một số VK kỵ khí, hoạt tính mạnh trên VK Piperacillin Gr (-), kể cả Pseudomonas Penicillin dạng phối hợp Amoxicillin/ clavulanat Sulbactam, clavulanat và tazobactam bất hoạt beta – Ampicillin/ sulbactam lactamase tiết ra bởi nhiều VK Gr Ức chế tổng hợp Piperacillin/ tazobactam (-), Gr (+) và kị khí (kém hiệu quả petidoglycan của đối với ESBL) thành tế bào VK Ticarcillin/ clavulanat Phối hợp với chất ức chế beta – lactamase giúp mở rộng phổ. Tác dụng trên vài chủng Gr (-) Cefazolin Cephalosporin (thế hệ II) Cefactor Giữ nguyên phổ trên Gr (+), mở rộng phổ trên Gr (-). Một vài KS có Cefuroxim phổ trung bình trên VK kỵ khí. Phổ Ức chế tổng hợp trên một vài chủng xoắn khuẩn.
petidoglycan của Ceftriaxon thành tế bào VK. Tác dụng chống lại VK kỵ khí rất Ceftazidim (hoạt tính ít. Không có tác dụng trên VK trên P.aeruginosa) không điển hình. Cefoperazon (hoạt tính Bị bất hoạt ESBL trên P.aeruginosa) Cephalosprin (thế hệ IV) Cefepim Giữ hoạt tính trên Gr (+) (giảm tác dụng trên tụ cầu) Mở rộng phổ sang Gr (-), có tác dụng trên P.aeruginosa Cephalosprin (thế hệ V) 3 Ceftaroline fosamil Chỉ định cho MRSA Carbapenem Ertapemem Diệt khuẩn phổ rộng, trên Gr (-), Ức chế tổng hợp Imipenem-cilastatin (+) và kỵ khí.
Đặc biệt trên Gr (-) thành tế bào VK. Doripenem Ertapenem kém hoạt tính đối với Pseudomonas, Acinetobacter. Monobactam Aztreonam Điều trị Gr (-) (Không hiệu quả trên VK sinh ESBL. Glycopeptid Vancomycin Hoạt tính trên VK Gr (+) hiếu khí, Ức chế tổng hợp Teicoplain cả MRSA; (Vancomycin đường thành tế bào VK.
uống điều trị C.difficile) Polypeptid Bacitracin Tác dụng tốt trên các VK Gr (-), kể Thay đổi diện tích Colistin cả chủng đã kháng các nhóm KS màng, làm dịch khác. chuyển Ca2+, Mg2+, Polymixin B đồng thời phá vỡ cấu Đường tại chỗ: NK tai, mắt. trúc màng VK, gây Khí dung: điều trị viêm phổi. ly giải VK.
Đường toàn thân: colistin IV sử dụng trên các VK Gr (-) đa kháng. Amionoglycisid Gentamicin Phổ trên một số VK Gr (+), phổ Amikacin mạnh trên các VK Gr (-) như: Gắn vào tiểu đơn vị E. 30S của ribosom, Neomycin Không hiệu quả trên VK kỵ khí. biến dạng ribosom và Netilmicin tác động đến tổng Tobramycin Bệnh lao hợp protein của VK Streptomycin Bệnh lậu Lincosamid (kìm khuẩn - KK) Lincomycin NK do Staphylococi & Streptococi Gắn vào tiểu đơn vị Clindamycin trên người bệnh dị ứng penicillin.
50S của ribosom, ức NK do VK kỵ khí. Clidamycin chế tổng hợp protein dùng tại chỗ điều trị mụn trứng cá. VK Azithromycin Bệnh Lyme. Clarithromycin Telithromycin Phổ tác dụng mở rộng trên VK Gr Ngoài gắn vào tiểu (+) hơn so với Macrolid.
đơn vị 50S của Chỉ định cho nhiễm khuẩn hô hấp, ribosom, thuốc còn kể cả các chủng đã kháng macrolid. gắn vào vị trí khác trên ribosom, nên tác dụng tốt trên chủng đã kháng macrolid. Quinolon Quinolon thế hệ I Nalidixic acid Phổ trên Gr (-), điều trị NK tiết niệu Quinolon thế hệ II Ciprofloxacin (hoạt tính Phổ mạnh trên VK Gr (-), một số trên P.aeruginosa) Gr (+) (trừ MRSA, S. pneuoniae), một số VK nội bào.
Ức chế sao chép Ofloxacin DNA (ức chế men Quinolon thế hệ III DNA gyrase) Levofloxacin So với thế hệ 2, tác dụng tốt trên Gr (+); S. pneuoniae Quinolon thế hệ IV Moxifloxacin Tăng tác dụng trên S. pneuoniae, VK nội bào và kỵ khí Gemifloxacin Sulfonamid (KK) Mafenid NK đường tiết niệu (ngoại trừ Uức chế tổng hợp Sulfacetamid, dùng cho NK mắt; folate – cơ chất cho Sulfacetamid mafenid và silver sulfadiaxin dùng tổng hợp acid nhân Sulfadimethoxin tại chỗ cho vết thương do bỏng) Sulfamethizol Trimethoprim – Phổ trên các CK Gr (+) và Gr (-) Ức chế 2 bước riêng Sulfamethoxazol (Co – biệt trong quá trình trimoxazol) tổng hợp acid folic 5 Tetracyclin Tetracyclin Phổ tác dụng rất rộng, trên Gr (+), Gắn vào tiểu đơn vị Gr (-), cả ưa khí và kỵ khí, xoắn 30S của ribosom, ức Doxcyclin khuẩn và VK nội bào. chế tổng hợp protein Minocyclin VK Hiện nay, chủ yếu được dùng trong giang mai; bệnh do VK nội bào; bệnh Lyme; mụn trứng cá Tigecyclin Phổ rất rộng, hiệu quả trên cả (glycylcyclines – phân MRSA Acinetobacter baumanii đa nhóm tetracyclines) kháng thuốc, nhưng bị kháng tự nhiên bởi Pseudomonas & Proten spp Nitrofuran Nitrofurantoin NK đường tiết niệu Oxazolidinon Linezolid Tác dụng tốt trên các VK Gr (+) Gắn với 50S ngăn hiếu khí, bao gồm cả MRSA, VSA, cản sự lắp rap 2 tiểu S.pneumoniae kháng penicillin và đơn vị của ribosom.
enterococci kháng vancomycin Ngăn cản hình thành acid amin đầu của peptid mới, do đó ức chế tổng hợp protein Khác Fosfomycin Diệt khuẩn với các VK Gr (-), Gr Ức chế tổng hợp (+). thành tế bào Metronidazol Điều trị NK kỵ khí. Phá vỡ cấu trúc xoắn Nhiễm đơn bào do amip, của DNA , tiêu diệt Trichomonas vaginalis, Giardia VK và sinh vật đơn bào Tinidazol Nhiễm đơn bào 1. Các nguyên tắc cơ bản của việc sử dụng kháng sinh hợp lý Có một số nguyên tắc nên hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong khi lập kế hoạch điều trị kháng sinh bao gồm [5]: - Thu thập và phân tích mẫu bệnh phẩm thích hợp trước khi bắt đầu điều trị.
- Xác định các vi sinh vật có khả năng gây bệnh. - Xác định chỉ định sử dụng kháng sinh. - Biết các đặc tính dược lý của kháng sinh. 6 - Đánh giá các yếu tố chủ quan.
- Xác định xem có các dấu hiệu để sử dụng kháng sinh kết hợp. - Các dấu hiệu để thay đổi liệu pháp kháng sinh cần được xác định và đáp ứng điều trị phải được giám sát. Những nguyên tắc này rất cần thiết cho tất cả bác sĩ lâm sàng và đặc biệt đối với các bệnh truyền nhiễm và lâm sàng và các chuyên gia vi sinh. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh Bảng 1.
Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh [6], [7] Các yếu tố Nội dung Sử dụng không đúng liều lượng hoặc thời gian Sự tin tưởng của bệnh nhân đối với thầy thuốc Yêu cầu sử dụng kháng sinh không được chỉ định Sử dụng thuốc theo lời khuyên từ những người không có Yếu tố bệnh nhân chuyên môn và mua thuốc từ các hiệu/nhà thuốc mà không cần đơn Không tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống được khuyến nghị cùng với điều trị thuốc và các khuyến cáo liên quan đén theo dõi trong úa trình điều trị Mối quan hệ với bệnh nhân Mối quan hệ với ngành dược phẩm Yếu tố bác sĩ Thông tin lỗi thời, không đủ bằng chứng khoa học Thói quen Khối lượng công việc và số lượng nhân viên Cơ sở hạ tầng Yếu tố thể chế Mối quan hệ với nhân viên y tế Mối quan hệ với cơ quan quản lý Các yếu tố xã hội liên Yếu tố văn hóa xã hội quan đến bác sĩ Yếu tố kinh tế và luật pháp 7 1.