CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Định nghĩa * Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [2].
* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT như: ▪ Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [9] ▪ Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2004): “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [13]. ▪ Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD 2021): “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng xấu đi cấp tính của các triệu chứng hô hấp đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT” [19]. Nhìn chung các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều có hai điểm chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT, và (2) cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân. Dịch tễ bệnh Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 3 2000 [27].
Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [2]. Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [39]. Tần suất của các đợt cấp tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân [16, 22, 30, 35]. Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132 bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình (30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [16].
Nghiên cứu sau đó của Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [22]. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [2]. Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT thường do vi khuẩn hoặc virus. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [17, 33, 39, 41].
Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm 2017 trên 3638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT là H. catarrhalis chiếm tỷ lệ 19%. Các mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S. cloacae, Candida spp.,… chiếm tỷ lệ 31% [12].
Tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang cho thấy trong trường hợp có kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân BPTNMT cấp, tỷ lệ gặp A. aeruginosa chiếm 18,2% và A. Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Mạnh Thắng cho thấy tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn là P. Kết quả của Trần Thúy Hường (2019) khi phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận kết quả P.
pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%; 2,0%; 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5% mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [5]. 4 Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT trong khi nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố môi trường có thể góp phần làm đợt cấp nặng hơn. Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau một tuần khởi phát đợt cấp. Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [19] Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây đợt cấp BPTNM bao gồm: (1) Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…); (2) Thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; (3) Viêm có tăng bạch cầu ái toan; (4) Sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột; (5) Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ.
Chẩn đoán, phân loại mức độ nặng • Chẩn đoán Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987) [2]: - Khó thở tăng. - Khạc đờm tăng. - Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ • Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen: - Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ. - Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
- Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim > 20% so với ban đầu [2]. Điều trị Theo GOLD 2021, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT là giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn ngừa sự phát triển của các đợt cấp tiếp theo [19]. Điều trị tiêu chuẩn cho đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản (SABA, thuốc kháng cholinergic); corticoid và kháng sinh [2]. Liệu pháp oxy cũng nên được sử dụng để duy trì SpO2 ở mức 88-92% [19].
Những khuyến cáo chính trong quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2021 được trình bày trong bảng 1.1 Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2021 Liệu pháp điều trị Khuyến cáo SABA dạng hít Thuốc kháng Là thuốc giãn phế quản ban đầu trong điều trị đợt cấp cholinergic tác dụng ngắn Giúp cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa, rút ngắn Corticoid toàn thân thời gian hồi phục và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị không nên quá 5-7 ngày Có thể rút ngắn nguy cơ hồi phục, giảm nguy cơ tái phát Kháng sinh sớm, thất bại điều trị và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị nên từ 5-7 ngày. Methylxanthin Không khuyến cáo do tác dụng không mong muốn Là chế độ thông khí đầu tiên cần sử dụng ở bệnh nhân đợt Thở máy không xâm cấp BPTNMT có suy hô hấp khi không có chống chỉ định, lấn giúp cải thiện trao đổi khí, giảm nhu cầu đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và cải thiện khả năng sống sót.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP BPTNMT 1.1 Vai trò sử dụng kháng sinh điều trị đợt BPTNMT Trong đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ bệnh nhân cấy đờm dương tính cao hơn nhiều so với giai đoạn ổn định, thêm vào đó là sự tăng lên đáng kể của lượng vi khuẩn trong đường thở [33].
Do đó, điều trị kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT giúp cải thiện triệu chứng và bảo tồn chức năng phổi, phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân [40]. Một nghiên cứu hồi cứu trên 84.621 bệnh nhân nhập viện đợt cấp cho thấy hiệu quả vượt trội của việc sử dụng kháng sinh sớm, làm giảm đáng kể tỉ lệ tái nhập viện, thất bại điều trị, tử vong, thở máy so với không dùng kháng sinh hoặc dùng kháng sinh muộn [38]. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Dobler và cộng sự được thực hiện vào năm 2019 cũng cho thấy hiệu quả của kháng sinh qua việc giải quyết các triệu chứng của đợt cấp khi kết thúc điều trị và giảm thất bại điều trị ở cả 6 bệnh nhân nội trú, ngoại trú mà không phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp [15]. Từ đó, các chương trình quản lý kháng sinh trong điều trị BPTNMT được triển khai, với mục đích tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân, bằng cách sử dụng kháng sinh có phổ càng hẹp càng tốt và tránh được việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân không có nhiễm khuẩn.
Đợt cấp BPTNMT là một phần quan trọng của chương trình do chiếm tỷ trọng gánh nặng bệnh tật khá cao. Do vậy, các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT [19, 34, 42]. Tại Việt Nam, năm 2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [2]. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT của các tổ chức chuyên môn trên thế giới 1.
Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị BPTNMT của GOLD 2021 Hướng dẫn của GOLD 2021 đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT hiện nay chưa thống nhất giữa các tài liệu. Nguyên nhân do các nghiên cứu hiện chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp hoặc mạn tính) tách biệt với đợt cấp BPTNMT và cũng không có nhóm chứng placebo hoặc không có xét nghiệm X-quang để loại trừ bệnh nhân viêm phổi. Hướng dẫn của GOLD 2021 khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh nên được quyết định dựa trên đặc điểm lâm sàng của đợt cấp. Các bệnh nhân nên được chỉ định kháng sinh bao gồm [19]: - Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng thể tích đờm và tăng đờm mủ.
- Bệnh nhân có 2 triệu chứng nêu trên, trong đó một triệu chứng là tăng đờm mủ. - Bệnh nhân thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn) Lựa chọn kháng sinh: Dựa trên mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại địa phương. Kháng sinh kinh nghiệm có thể sử dụng gồm: aminopenicillin/acid clavulanic, macrolid, hoặc tetracyclin.