Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Danh mục thuốc bệnh viện 1. Khái niệm Danh mục thuốc Danh mục thuốc là danh mục những loại thuốc cần thiết thỏa mãn nhu cầu khám chữa bệnh, phù hợp với MHBT, kỹ thuật điều trị và bảo quản, khả năng tài chính của từng Bệnh viện và khả năng chi trả của người bệnh. Những thuốc này trong phạm vi không gian, thời gian, trình độ xã hội, khoa học kỹ thuật nhất định luôn sẵn có với số lượng cần thiết, chất lượng đảm bảo, dạng bào chế thích hợp, giá cả phải chăng.
Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện DMT Bệnh viện phải thống nhất với DMT thiết yếu của WHO, DMT chủ yếu của Bộ Y tế. Việc xây dựng một danh mục thuốc phù hợp sẽ mang lại rất nhiều lợi ích, đảm bảo thuốc có hiệu quả điều trị, với chất lượng tốt và chi phí hợp lý đồng thời loại bỏ các thuốc không an toàn và hiệu quả không cao, làm giảm những nguy cơ về sức khỏe và lãng phí trong quá trình sử dụng thuốc. Đảm bảo phù hợp với mô hình bệnh tật, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, căn cứ vào các hướng dẫn điều trị chuẩn đã được xây dựng và áp dụng tại Bệnh viện, đáp ứng được các phương pháp mới kỹ thuật mới, phù hợp với phạm vi chuyên môn, ưu tiên thuốc sản xuất trong nước [3]. Tiêu chí lựa chọn thuốc trong DMT Bệnh viện Chỉ chọn các thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn thông qua các thử nghiệm lâm sàng.
Thuốc lựa chọn phải có sẵn ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, cũng như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định. 4 Khi có hai hay nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí trên thì cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố như hiệu quả điều trị, độ an toàn, giá cả và khả năng cung ứng. Khi so sánh chi phí giữa các thuốc cần so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá trình điều trị chứ không phải chỉ tính chi phí theo đơn vị của từng thuốc. Khi mà các thuốc không hoàn toàn giống nhau thì khi chọn cần phải tiến hành phân tích hiệu quả - chi phí.
Trong một số trường hợp, sự lựa chọn còn phụ thuộc vào yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc cân nhắc những đặc điểm tại địa phương như trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng. Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất. Những thuốc ở dạng đa thành phần phải có đủ cơ sở chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng nhu cầu điều trị của nhóm đối tượng cụ thể và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất. Thuốc ghi tên Generic hoặc tên chung quốc tế, tránh đề cập đến tên Biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể [3].
Các bước cụ thể xây dựng DMT Bệnh viện Bước 1: Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng trong đó có áp dụng phân tích ABC – VEN để phát hiện các vấn đề về sử dụng thuốc. Bước 2: Đánh giá các thuốc được đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan. Bước 3: Xây dựng DMT và phân loại DMT theo nhóm điều trị, theo phân loại VEN. Bước 4: Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT [3].
5 Sau khi hoàn thiện DMT Bệnh viện, Bệnh viện tổ chức tập huấn hướng dẫn cho cán bộ y tế sử dụng DMT, định kỳ hàng năm đánh giá, sửa đổi, bổ sung DMT. Các yếu tố ảnh hưởng đến xây dựng danh mục thuốc Muốn xây dựng được một danh mục thuốc bệnh viện tốt thì cần xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến việc xây dựng danh mục thuốc các yếu tố ảnh hưởng đó là: DMT TT30/2018 Hướng dẫn điều trị DMT thiết yếu, Trình độ chuyên môn kỹ thuật DMT Chủ yếu Mô hình bệnh Khả năng chi trả của người tật bệnh, quỹ BHYT, Nguồn kinh phí bệnh viện Danh mục thuốc Bệnh Viện Hình 1. Các yếu tố liên quan đến hoạt động xây dựng DMT bệnh viện Mô hình bệnh tật: Mô hình bệnh tật là số liệu thống kê về bệnh tậtcác bệnh lý trong khoảng thời gian nhất định (thường theo năm) của bệnh nhân đến khám và điều trị. Nhằm nghiên cứu mô hình bệnh tật một cách thống nhất, thuận lợi và chính xác.
WHO đã ban hành bảng phân loại quốc tế về bệnh tật ICD (International Classification of Diseases) và đươc ̣ sửa đổi nhiều lần để phù hợp với tình hình thực tế. Mã ICD được phân loại chi tiết theo bệnh, nguyên nhân hay tính chất đặc thù của bệnh. Lần cập nhật mới nhất là ICD 11 gồm 27 chương bệnh. Hiện nay, mã ICD được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới và đóng vai trò quan trọng trong lĩnh vực quản lý y tế.
Mô hình bệnh tật chính là 6 căn cứ quan trọng giúp xây dựng DMT phù hợp, làm cơ sở để bệnh viện hoạch định, phát triển toàn diện trong tương lai [36]. Hướng dẫn điều trị: Hướng dẫn điều trị (STG) hoặc còn gọi là phác đồ điều trị là một công cụ hiệu quả để tăng cường kê đơn hợp lý khi được sử dụng phối hợp với các biện pháp mang tính giáo dục khác. STG có thể hiểu là những thông tin được sắp xếp một cách hệ thống nhằm giúp cho các bác sỹ hoặc người kê đơn đưa ra quyết định điều trị đối với những tình trạng bệnh lý cụ thể[36]. STG được xây dựng dựa trên bằng chứng khoa học nhằm tối ưu hóa an toàn, hiệu quả và kinh tế trong điều trị.
Các hướng dẫn điều trị ít nhất cũng phải chứa đựng những thông tin về các đặc điểm lâm sàng, tiêu chí chẩn đoán, hướng điều trị bao gồm cả điều trị bằng thuốc và điều trị không dùng thuốc và các thông tin tham khảo. Tại mỗi bệnh viện, STG có tác dụng: - Hướng dẫn cho nhân viên y tế chẩn đoán và điều trị một số bệnh cụ thể. - Định hướng cho các nhân viên mới về các tiêu chuẩn thống nhất trong điều trị. - Là cơ sở giúp cho bác sĩ kê đơn đưa ra quyết định liên quan đến điều trị.
- Là tài liệu tham khảo để dựa vào đó đánh giá chất lượng kê đơn. - Giúp đánh giá một cách hiệu quả về nhu cầu sử dụng thuốc và đặt ra những ưu tiên trong khâu mua sắm, dự trữ thuốc từ đó giúp chuẩn hóa chất lượng điều trị [36]. Trình độ chuyên môn kĩ thuật: Trình độ chuyên môn kỹ thuật là yếu tố ảnh hưởng lớn đến hoạt động lựa chọn xây dựng DMT. Bệnh viện càng phát triển chuyên môn kĩ thuật thì nhu cầu sử dụng thuốc càng cao.
Danh mục thuốc phải đa dạng về chủng loại, đáp 7 ứng đủ số lượng và được lựa chọn khắt khe, phù hợp. Hiện nay, Bộ Y tế ban hành thông tư 30/2018/TT-BYT quy định về phạm vi sử dụng danh mục thuốc chủ yếu thuốc theo phân tuyến bệnh viện [9]. Do đó, HĐT&ĐT cần dựa vào phân hạng của bệnh viện,̣ các kỹ thuật đã, đang và có kế hoạch triển khai để lựa chọn xây dụng DMT phù hợp. Danh mục thuốc thiết yếu: Việc xây dựng DMT bệnh viện dựa vào DMT thiết yếu góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cải thiện chất lượng kê đơn và quản lý sử dụng thuốc.
Theo đó, bệnh nhân được sử dụng tối thiểu các loại thuốc song vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị. Như vây, DMT thiết yếu là một trong các yếu tố giúp lựa chọn xây dựng DMT hợp lý hơn, tăng hiệu quả sử dụng các nguồn kinh phí của bệnh viện [36]. Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT): DMT tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT làcăn cứ để các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tượng bệnh nhân, bao gồm cả người bệnh có thẻ BHYT. Các tiêu chí xây dựng DMT này bao gồm: - Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, hiệu quả; - Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh; - Đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người bệnh tham gia BHYT; - Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ BHYT.
Tại Việt Nam hiện đang áp dụng DMT thiết yếu thuốc tân dược ban hành kèm theo Thông tư số 19/TT-BYT ngày 30/08/2018 gồm 481 hoạt chất tân dược [4]. DMT chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh hiện nay là danh mục các thuốc tân dược được ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT- 8 BYT ngày 30/10/2018 gồm 1030 thuốc tân dược, 59 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu [5] và DMT cổ truyền ban hành theo Thông tư 05/2016/TT- BYT ngày 17/3/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế gồm 127 chế phẩm cổ truyền và 300 vị thuốc cổ truyền [7], danh mục này được xây dựng dựa trên DMT thiết yếu hiện hành của Việt Nam và của WHO. Nguồn kinh phí bệnh viện: Nguồn kinh phí bệnh viện bao gồm: Nguồn đầu tư của nhà nước, nguồn thu của bệnh viện thông qua các hoạt đông ̣ khám, chữa bệnh, nguồn quỹ bảo hiểm y tế hoặc nguồn tài trợ của các đơn vị trong và ngoài nước. Một số phương pháp phân tích sử dụng thuốc Danh mục thuốc bệnh viện là DMT được Hội đồng thuốc & điều trị lựa chọn và phê duyệt ban đầu để sử dụng còn DMT sử dụng tại bệnh viện là DMT được sử dụng thực tế hàng năm tại bệnh viện.
Người ta tiến hành phân tích DMT sử dụng của bệnh viện nhằm có một cái nhìn khái quát về tình hình sử dụng thuốc hàng năm tại bệnh viện để từ đó làm căn cứ để xây dựng DMT bệnh viện năm tiếp theo hợp lý hơn cũng như có biện pháp cải tiến nâng cao chất lượng sử dụng thuốc. Các thống kê nhiều năm cho thấy tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện thường chiếm khoảng 60% ngân sách của bệnh viện [16]. Để công tác sử dụng thuốc tránh những bất cập, nhà quản lý cần có những biện pháp cải thiện. Một số công cụ để đánh giá thực trạng vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện hiện nay là phương pháp phân tích sử dụng thuốc theo nhóm điều trị, phân tích ABC, phân tích VEN.
Từ đó HĐT&ĐT xác định các vấn đề, nguyên nhân liên quan đến sử dụng thuốc và lựa chọn các giải pháp can thiệp phù hợp [7]. Phương pháp phân tích theo ABC 1.