Tổng quan luận án
Nhiễm trùng đường sinh dục dưới (NTĐSDD) ở phụ nữ là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trong chăm sóc sức khỏe sinh sản. Bệnh có khả năng dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng như vô sinh thứ phát, viêm vùng chậu, làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV cùng các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), và nguy cơ tiến triển thành ung thư cổ tử cung. Đối với phụ nữ mang thai, NTĐSDD có thể gây sẩy thai, thai ngoài tử cung, sinh non, vỡ ối sớm hoặc thai chết lưu; ở giai đoạn sau sinh, bệnh có thể gây nhiễm trùng hậu sản và ảnh hưởng trực tiếp đến trẻ sơ sinh (viêm kết mạc, viêm phổi, chậm phát triển tinh thần).
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2016), ước tính có khoảng 50% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ trên thế giới mắc NTĐSDD, tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc NTĐSDD trong cộng đồng dao động từ 40% đến 80% tùy theo vùng địa lý. Tại thành phố Cần Thơ, các nghiên cứu trước đây về NTĐSDD chủ yếu mang tính riêng lẻ, triển khai cục bộ tại các bệnh viện nên chưa phản ánh bức tranh toàn diện ở quy mô cộng đồng, đồng thời chưa xây dựng được mô hình can thiệp dự phòng phù hợp với đặc thù địa phương.
Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Quang Thông với đề tài "Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ từ 18-49 tuổi có chồng, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp cộng đồng tại thành phố Cần Thơ" (chuyên ngành Y tế công cộng, mã số 62.01, bảo vệ năm 2022 tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Trần Ngọc Dung) được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống này thông qua 3 mục tiêu cụ thể:
- Xác định tỷ lệ mắc và mô tả một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ năm 2016-2017.
- Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành chưa đúng về phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ.
- Đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ năm 2016-2017.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ đã có chồng, trong độ tuổi từ 18 đến 49 tuổi, đang cư trú tại thành phố Cần Thơ từ 6 tháng trở lên và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại địa bàn thành phố Cần Thơ (khảo sát cắt ngang tại các quận Ninh Kiều, Ô Môn và các huyện Phong Điền, Vĩnh Thạnh; can thiệp cộng đồng tại phường An Cư thuộc quận Ninh Kiều, xã Thạnh Lộc thuộc huyện Vĩnh Thạnh và đối chứng tại phường Hưng Lợi thuộc quận Ninh Kiều, xã Thạnh Quới thuộc huyện Vĩnh Thạnh).
- Phạm vi thời gian: Từ tháng 4 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017, chia thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1 (tháng 4/2016 - 6/2016): Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Giai đoạn 2 (tháng 7/2016 - 6/2017): Triển khai can thiệp cộng đồng.
- Giai đoạn 3 (tháng 7/2017 - 9/2017): Đánh giá kết quả sau can thiệp.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án tổng quan hệ thống các nghiên cứu dịch tễ học và can thiệp về NTĐSDD trên phạm vi quốc tế và tại Việt Nam:
Bối cảnh nghiên cứu quốc tế:
Các công trình dịch tễ ghi nhận tỷ lệ mắc NTĐSDD biến thiên rõ rệt theo khu vực địa lý, đặc điểm cá thể, hành vi và điều kiện kinh tế - xã hội:
| STT |
Tác giả |
Quốc gia |
Năm nghiên cứu |
Tỷ lệ mắc NTĐSDD |
| 1 |
Ahmadnia |
Iran |
2013 |
20,1% |
| 2 |
Suzanna C. Francis |
Tanzania |
2018 |
33,0% |
| 3 |
Maha Abdul-Aziz |
Yemen |
2019 |
37,6% |
| 4 |
Pravina Kafle |
Nepal |
2016 |
39,9% |
| 5 |
Dai Zhang |
Trung Quốc |
2017 |
47,0% |
| 6 |
Belen Torondel |
Ấn Độ |
2018 |
62,4% |
| 7 |
Mohamed Diadhiou |
Senegal |
2019 |
69,6% |
Nghiên cứu của Sameer Valsangkar (2014) tại Ấn Độ đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang đo WHO-BREF ở phụ nữ mắc NTĐSDD ghi nhận điểm số trung bình (56,07 ± 3,31) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không mắc bệnh (78,79 ± 3,5; p < 0,001). Về can thiệp cộng đồng, Cohen (2020) chứng minh hiệu quả phối hợp Metronidazole đặt âm đạo và Lactobacillus crispatus CTV-05 giúp giảm tỷ lệ tái phát viêm âm đạo do vi khuẩn (OR = 0,66; KTC 95%: 0,44-0,87; p = 0,01). Alcaide và cộng sự (2013-2014) tại Zambia can thiệp giảm hành vi thụt rửa âm đạo bằng xà phòng (giảm từ 47% xuống 28%) và giảm tỷ lệ NTĐSDD từ 64,2% xuống 15,6% sau 6 tháng (p < 0,01).
Bối cảnh nghiên cứu tại Việt Nam:
Các nghiên cứu trong nước ghi nhận tỷ lệ NTĐSDD dao động mạnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh và cộng đồng:
- Tuyến bệnh viện: Lê Hoài Chương (2013) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương ghi nhận 83,1% phụ nữ có tổn thương đường sinh dục dưới; Nguyễn Thị Bình (2017) tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên ghi nhận 88%; Nguyễn Tiến Nhựt và Lê Lam Hương (2018) tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế ghi nhận 72,3%; Đặng Thị Thùy Mỹ (2020) tại Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh ghi nhận 12,1%.
- Tuyến cộng đồng: Nguyễn Văn Học (2010) tại Hải Phòng ghi nhận 70%; Nguyễn Quang Mạnh (2014) tại Hà Nội ghi nhận 56,4%; Phạm Thu Xanh (2014) tại Hải Phòng ghi nhận 60,8%; Cao Ngọc Thành (2015-2016) tại A Lưới, Thừa Thiên Huế ghi nhận 37,6%; Nguyễn Khắc Minh (2009) tại Quảng Nam ghi nhận 39,5%; Trần Thanh Thảo (2009) tại Tiền Giang ghi nhận 38,8%.
- Về căn nguyên vi sinh: Tác nhân thường gặp gồm nấm Candida sp. (17% - 35,3%), Gardnerella vaginalis (15,9% - 35,3%), Trichomonas vaginalis (4,3% - 21,77%), Chlamydia trachomatis (8,38% - 15,6%).
Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết:
Mặc dù các nghiên cứu lâm sàng tại bệnh viện ở Cần Thơ đã chỉ ra sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh, thành phố Cần Thơ vẫn thiếu dữ liệu dịch tễ học đại diện cấp cộng đồng về tỷ lệ mắc bệnh, cơ cấu tác nhân vi sinh qua thăm khám thực địa, và các yếu tố nguy cơ về nhân khẩu, môi trường, hành vi vệ sinh sinh dục (VSSD) được phân tích qua mô hình hồi quy đa biến. Luận án đã trực tiếp giải quyết khoảng trống này, đồng thời thiết kế và đánh giá mô hình can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe kết hợp khám, tư vấn và điều trị tại tuyến y tế cơ sở được theo dõi liên tục sau 6 tháng và 12 tháng có nhóm đối chứng.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và khung phân tích
Luận án dựa trên định nghĩa chuẩn của WHO về NTĐSDD: là tình trạng viêm nhiễm xảy ra ở âm hộ, âm đạo và phần dưới cổ tử cung riêng rẽ hoặc phối hợp, phân loại thành 3 nhóm nguyên nhân chính:
- Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI): Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), trùng roi (Trichomonas vaginalis), Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, HSV, HPV...
- Nhiễm trùng nội sinh: Do mất cân bằng hệ vi sinh vật thường trú âm đạo, dẫn đến sự phát triển quá mức của vi khuẩn kỵ khí (Bacterial vaginosis) hoặc nấm men (Candida albicans).
- Nhiễm trùng do can thiệp y tế không đảm bảo vô khuẩn: Nhiễm khuẩn hậu sản, biến chứng sau nạo hút thai hoặc thủ thuật sản phụ khoa.
Khung lý thuyết phân tích các yếu tố nguy cơ gây NTĐSDD của luận án (Hình 1.1) được cấu trúc thành 2 nhóm yếu tố tác động:
- Yếu tố khách quan:
- Môi trường: Thiếu nguồn nước sạch, không có nhà tắm riêng, tập quán sinh hoạt lạc hậu, môi trường làm việc kém vệ sinh.
- Kinh tế - xã hội: Hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn, cư trú tại vùng sâu/vùng xa.
- Chăm sóc y tế: Thiếu hụt dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại địa phương, kỹ thuật y tế không đảm bảo vô khuẩn.
- Dân số: Nhóm tuổi, tình trạng hôn nhân, sinh con.
- Yếu tố chủ quan:
- Trình độ học vấn: Trình độ học vấn thấp hạn chế tiếp cận thông tin y tế.
- Nghề nghiệp: Công việc nặng nhọc, môi trường tiếp xúc hóa chất/nước bẩn, nghề nghiệp không ổn định.
- Kiến thức: Thiếu hiểu biết về nguyên nhân, triệu chứng và hậu quả của bệnh.
- Hành vi, lối sống: Vệ sinh cá nhân kém, vệ sinh sinh dục không đúng cách (thụt rửa sâu, lau từ sau ra trước, dùng nước bẩn), quan hệ tình dục không an toàn, quan hệ trong kỳ kinh/khi đang viêm nhiễm, không khám phụ khoa định kỳ, tự ý dùng thuốc/kháng sinh bừa bãi.
Phương pháp nghiên cứu thực tế
Thiết kế nghiên cứu:
- Mục tiêu 1 và Mục tiêu 2: Nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tích.
- Mục tiêu 3: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng (so sánh trước - sau can thiệp và giữa nhóm can thiệp với nhóm chứng tại các mốc 6 tháng và 12 tháng).
Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu:
-
Cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang (Mục tiêu 1, 2): Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:
$$n = Z^2_{1-\alpha/2} \cdot \frac{p(1-p)}{d^2} \times DE$$
Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), tỷ lệ dự kiến chọn $p = 0,608$ (theo nghiên cứu của Phạm Thu Xanh năm 2014 tại Hải Phòng), khoảng sai số tuyệt đối $d = 0,04$, hệ số hiệu ứng thiết kế $DE = 2$. Cỡ mẫu lý thuyết tính toán là 1.144 người. Thực tế luận án thu thập đủ 1.144 phụ nữ.
-
Phương pháp chọn mẫu cắt ngang: Chọn mẫu ngẫu nhiên nhiều giai đoạn, phân bổ theo xác suất tỷ lệ với quy mô dân số (PPS) tại các phường/xã đại diện cho khu vực đô thị và nông thôn của Cần Thơ.
-
Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu can thiệp (Mục tiêu 3): Áp dụng công thức so sánh hai tỷ lệ:
$$n = \frac{\left[ Z_{1-\alpha/2}\sqrt{2\bar{p}(1-\bar{p})} + Z_{1-\beta}\sqrt{p_1(1-p_1) + p_2(1-p_2)} \right]^2}{(p_1 - p_2)^2} \times DE$$
Với $p_1 = 0,506$ (tỷ lệ mắc bệnh ghi nhận từ giai đoạn cắt ngang), $p_2 = 0,30$ (tỷ lệ kỳ vọng sau can thiệp), $\bar{p} = (p_1+p_2)/2 = 0,403$, $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$, $Z_{1-\beta} = 1,645$ ($\beta = 0,05$), $DE = 2$, cộng 10% dự phòng hao hụt, cỡ mẫu yêu cầu là 320 người/nhóm.
Thực tế, tác giả đưa toàn bộ phụ nữ đã tham gia nghiên cứu cắt ngang tại các địa bàn can thiệp/chứng vào nghiên cứu can thiệp:
- Nhóm can thiệp (n = 324): Gồm 178 phụ nữ tại phường An Cư (quận Ninh Kiều) và 146 phụ nữ tại xã Thạnh Lộc (huyện Vĩnh Thạnh).
- Nhóm chứng (n = 344): Gồm 208 phụ nữ tại phường Hưng Lợi (quận Ninh Kiều) và 136 phụ nữ tại xã Thạnh Quới (huyện Vĩnh Thạnh).
- Tổng số đối tượng tham gia can thiệp: 668 người.
| Nhóm nghiên cứu |
Địa bàn triển khai |
Cỡ mẫu thực tế |
| Nhóm can thiệp |
Phường An Cư, quận Ninh Kiều |
178 |
|
Xã Thạnh Lộc, huyện Vĩnh Thạnh |
146 |
| Tổng nhóm can thiệp |
|
324 |
| Nhóm chứng |
Phường Hưng Lợi, quận Ninh Kiều |
208 |
|
Xã Thạnh Quới, huyện Vĩnh Thạnh |
136 |
| Tổng nhóm chứng |
|
344 |
| Tổng cộng |
|
668 |
Kỹ thuật thu thập số liệu và chẩn đoán:
- Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc về thông tin nhân khẩu học, điều kiện sống, tiền sử sản phụ khoa, kiến thức và thực hành phòng chống NTĐSDD.
- Khám phụ khoa lâm sàng bằng mỏ vịt vô khuẩn: Đánh giá tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tính chất và màu sắc khí hư.
- Xét nghiệm cận lâm sàng dịch âm đạo/cổ tử cung:
- Soi tươi: Xác định trùng roi sinh dục (Trichomonas vaginalis) thể hoạt động hình quả mơ di động, nấm men (Candida sp.) dạng hạt men/sợi tơ nấm giả, và tế bào chỉ điểm (Clue cells) của Gardnerella vaginalis.
- Sniff test: Nhỏ KOH 10% tìm mùi cá ươn (dương tính trong viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis).
- Nhuộm Gram: Phát hiện song cầu khuẩn Gram âm nội/ngoại bào (Neisseria gonorrhoeae), trực khuẩn, tạp khuẩn và nấm.
- Test nhanh kháng nguyên: Phát hiện kháng nguyên Chlamydia trachomatis.
- Lưu ý về phạm vi: Xét nghiệm HPV không đưa vào phạm vi nghiên cứu do hạn chế kỹ thuật và chi phí triển khai tại thực địa trạm y tế thời điểm nghiên cứu.
| Tác nhân gây bệnh |
Triệu chứng cơ năng |
Triệu chứng thực thể |
Phương pháp xét nghiệm |
| Nấm Candida |
Ngứa rát âm đạo, đau rát khi giao hợp |
Khí hư trắng đục như váng sữa bám thành âm đạo; niêm mạc có điểm trợt |
Soi tươi hoặc nhuộm Gram thấy tế bào hạt men, sợi tơ nấm giả |
| Trichomonas vaginalis |
Ngứa rát âm hộ, âm đạo, giao hợp đau |
Khí hư loãng, vàng/xanh, nhiều bọt nhỏ, mùi hôi; âm đạo viêm đỏ lấm tấm |
Soi tươi dịch âm đạo thấy trùng roi hình quả mơ di động |
| Gardnerella vaginalis |
Khó chịu, có mùi hôi sau giao hợp |
Khí hư nhiều, màu xám trắng, bám đồng nhất, mùi rất hôi tanh |
Sniff test (+) mùi cá thối; Soi tươi/nhuộm Gram thấy Clue cells |
| Chlamydia trachomatis |
50-75% không triệu chứng; có thể ngứa, tiểu khó |
Lộ tuyến CTC (20%), dịch nhầy mủ vàng/xanh ở CTC, CTC phù nề dễ chảy máu |
Test nhanh phát hiện kháng nguyên |
| Lậu cầu (N. gonorrhoeae) |
50% không triệu chứng |
Khí hư nhiều mủ đặc, màu vàng, mùi hôi; CTC đỏ rực, phù nề |
Nhuộm Gram thấy song cầu khuẩn Gram (-) hình hạt cà phê |
Nội dung chính theo từng chương
Mở đầu
Tác giả nêu bật tầm quan trọng của sức khỏe sinh sản, gánh nặng bệnh tật của NTĐSDD đối với phụ nữ và trẻ sơ sinh, tính chất chuyển dịch từ cấp tính sang mạn tính nếu không điều trị đúng cách, đồng thời xác lập tính cấp thiết, mục tiêu và phạm vi nghiên cứu tại thành phố Cần Thơ.
Chương 1. Tổng quan tài liệu
Chương này hệ thống hóa các khái niệm, cơ chế bệnh sinh của NTĐSDD khi môi trường acid âm đạo bị kiềm hóa, tổn thương biểu mô hoặc mất hàng rào bảo vệ tự nhiên. Tác giả phân loại 3 nhóm nguyên nhân theo WHO, trình bày lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán 5 tác nhân kinh điển (Candida, Trichomonas, Gardnerella, Chlamydia, Lậu cầu). Chương 1 cũng tổng quan các nghiên cứu dịch tễ trong và ngoài nước, phân tích các yếu tố liên quan (môi trường, kinh tế, học vấn, tuổi tác, hành vi VSSD, khám phụ khoa), và điểm luận các mô hình can thiệp cộng đồng dựa vào truyền thông và củng cố dịch vụ y tế cơ sở.
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Trình bày chi tiết đối tượng, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ; thời gian và địa bàn nghiên cứu tại các quận/huyện của Cần Thơ; thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang và can thiệp cộng đồng có đối chứng; công thức và quy trình chọn mẫu nhiều giai đoạn; các bước can thiệp (tập huấn cán bộ y tế, truyền thông nhóm nhỏ, phát tài liệu hướng dẫn VSSD, tổ chức khám và điều trị miễn phí theo phác đồ Bộ Y tế); phương pháp kiểm soát sai số; kỹ thuật xét nghiệm vi sinh; phương pháp xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học (sử dụng kiểm định $\chi^2$, tính tỷ số chênh OR, nguy cơ tương đối RR, khoảng tin cậy 95%, hồi quy logistic đa biến để kiểm soát yếu tố nhiễu, tính chỉ số hiệu quả can thiệp CSHQ); và các cam kết về đạo đức nghiên cứu y sinh học.
Chương 3. Kết quả nghiên cứu
Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thông qua hệ thống bảng và biểu đồ số liệu:
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n = 1.144):
- Nhóm tuổi: Phụ nữ tập trung ở các nhóm tuổi sinh sản chính từ 18-49 tuổi.
- Nghề nghiệp: Nông nghiệp, buôn bán nhỏ, nội trợ, công nhân và cán bộ công chức.
- Địa bàn: Phân bổ cân đối giữa nội thành (quận Ninh Kiều, Ô Môn) và nông thôn (huyện Phong Điền, Vĩnh Thạnh).
2. Tỷ lệ mắc và căn nguyên gây NTĐSDD:
- Tỷ lệ hiện mắc NTĐSDD chung ở phụ nữ có chồng từ 18-49 tuổi tại Cần Thơ qua khám lâm sàng và xét nghiệm là 50,6% (579/1.144 phụ nữ).
- Phân bố hình thái tổn thương lâm sàng: Viêm âm đạo đơn thuần, viêm cổ tử cung, viêm phối hợp âm hộ - âm đạo và viêm âm đạo - cổ tử cung.
- Cơ cấu tác nhân vi sinh phát hiện: Tỷ lệ nhiễm do nấm Candida sp. và viêm âm đạo do vi khuẩn (Gardnerella vaginalis) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các mẫu bệnh phẩm dịch âm đạo, tiếp theo là Chlamydia trachomatis và Trichomonas vaginalis.
3. Các yếu tố liên quan đến mắc NTĐSDD:
- Phân tích đơn biến và mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng mắc NTĐSDD:
- Học vấn thấp (tiểu học/mù chữ) có nguy cơ mắc cao hơn nhóm học vấn THPT trở lên.
- Hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn/nghèo có tỷ lệ mắc cao hơn nhóm kinh tế khá giả.
- Sử dụng nguồn nước sinh hoạt không hợp vệ sinh (nước sông, ao hồ) và không có nhà tắm kín đáo làm tăng nguy cơ viêm nhiễm sinh dục.
- Tiền sử nạo hút thai, tiền sử mắc bệnh phụ khoa chưa điều trị dứt điểm.
- Không đi khám phụ khoa định kỳ (< 2 lần/năm).
4. Thực trạng kiến thức, thực hành phòng chống NTĐSDD:
- Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức chung đúng về nguyên nhân, triệu chứng và hậu quả của bệnh còn hạn chế ở thời điểm ban đầu.
- Tỷ lệ thực hành chung đúng về VSSD còn thấp: Vẫn tồn tại các hành vi nguy cơ như thụt rửa sâu trong âm đạo khi tắm rửa, lau chùi từ sau ra trước sau khi đại tiện, không rửa bộ phận sinh dục trước/sau quan hệ tình dục, quan hệ tình dục trong ngày hành kinh, phơi đồ lót ở nơi ẩm ướt thiếu ánh sáng mặt trời.
- Mô hình hồi quy logistic đa biến khẳng định mối liên quan có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$): Phụ nữ có kiến thức chưa đúng và thực hành VSSD chưa đúng có nguy cơ mắc NTĐSDD cao gấp nhiều lần so với nhóm có kiến thức và thực hành đúng.
5. Kết quả can thiệp cộng đồng (theo dõi sau 6 tháng và 12 tháng):
- Tại nhóm can thiệp (n = 324): Sau 6 tháng và 12 tháng triển khai truyền thông tích cực kết hợp khám và điều trị, tỷ lệ mắc NTĐSDD giảm rõ rệt; tỷ lệ phụ nữ đạt kiến thức chung đúng và thực hành chung đúng về VSSD tăng cao so với trước can thiệp.
- Tại nhóm chứng (n = 344): Các chỉ số về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ kiến thức đúng và thực hành đúng có sự biến động không đáng kể.
- Tỷ lệ tái mắc NTĐSDD sau 12 tháng ở nhóm can thiệp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
- Chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ) đối với việc nâng cao kiến thức, cải thiện thực hành VSSD và giảm tỷ lệ mắc bệnh đạt mức cao tại cả 2 mốc 6 tháng và 12 tháng.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học
- Cung cấp dẫn liệu khoa học hệ thống, chuẩn xác về mặt dịch tễ học y tế công cộng đối với tình trạng NTĐSDD ở phụ nữ trong độ tuổi 18-49 có chồng tại thành phố Cần Thơ, đại diện cho cả vùng đô thị và nông thôn vùng Đồng bằng sông Cửu Long.
- Xác lập được mô hình hồi quy đa biến chứng minh vai trò độc lập của các yếu tố nguy cơ (kinh tế gia đình, nguồn nước tắm giặt, thói quen thụt rửa âm đạo, tần suất VSSD khi hành kinh, kiến thức phòng bệnh) đối với khả năng mắc và tái phát NTĐSDD trong cộng đồng.
Đóng góp mới về mặt thực tiễn
- Xây dựng và kiểm định thành công mô hình can thiệp cộng đồng kết hợp giữa "Truyền thông giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi VSSD" với "Tăng cường năng lực khám, xét nghiệm và điều trị phụ khoa tại trạm y tế xã/phường".
- Chứng minh tính khả thi của việc triển khai các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh cơ bản (soi tươi, Sniff test, nhuộm Gram) ngay tại phòng xét nghiệm của Trạm y tế tuyến cơ sở theo Tiêu chí quốc gia, giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân và điều trị triệt để cho phụ nữ tại địa phương.
Kiến nghị và giải pháp đề xuất
- Ngành Y tế thành phố Cần Thơ cần tiếp tục duy trì và nhân rộng mô hình can thiệp truyền thông - khám điều trị phụ khoa tại các trạm y tế phường/xã trên toàn địa bàn.
- Đẩy mạnh các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản hướng vào nhóm phụ nữ làm nông nghiệp, buôn bán nhỏ, phụ nữ có trình độ học vấn thấp và hoàn cảnh kinh tế khó khăn; chú trọng hướng dẫn các hành vi thực hành VSSD đúng (không thụt rửa âm đạo, rửa đúng chiều từ trước ra sau, giữ vệ sinh trong kỳ kinh nguyệt).
- Thường xuyên đào tạo, tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ y tế tuyến cơ sở về kỹ thuật thăm khám phụ khoa, soi tươi, nhuộm Gram dịch âm đạo và quản lý điều trị NTĐSDD theo đúng phác đồ của Bộ Y tế.
- Tăng cường lồng ghép hoạt động khám sàng lọc, tư vấn phòng chống NTĐSDD vào các chiến dịch truyền thông dân số - kế hoạch hóa gia đình và chương trình khám sức khỏe phụ khoa định kỳ hàng năm.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của nghiên cứu
- Do điều kiện kỹ thuật và nguồn lực kinh phí tại thực địa cộng đồng ở thời điểm nghiên cứu, luận án chưa thực hiện xét nghiệm tầm soát virus HPV (Human Papilloma Virus) bằng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại.
- Đối tượng nghiên cứu giới hạn ở nhóm phụ nữ có chồng trong độ tuổi 18-49, chưa bao gồm nhóm phụ nữ chưa lập gia đình, vị thành niên hoặc phụ nữ trong giai đoạn mãn kinh.
- Thời gian theo dõi đánh giá hiệu quả can thiệp dừng lại ở mốc 12 tháng, chưa đánh giá được tính bền vững dài hạn của mô hình can thiệp sau nhiều năm.
Hướng nghiên cứu tiếp
- Mở rộng phạm vi nghiên cứu sang các nhóm phụ nữ có nguy cơ khác trong cộng đồng (phụ nữ độc thân, công nhân khu công nghiệp, phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh).
- Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử (Real-time PCR, Gene chip) để xác định các kiểu gen HPV nguy cơ cao và các tác nhân vi sinh khó nuôi cấy tại thực địa y tế cơ sở.
- Tiếp tục theo dõi dài hạn để đánh giá tính duy trì hành vi VSSD bền vững và hiệu quả chi phí - y tế (cost-effectiveness analysis) của mô hình can thiệp tại các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng:
- Nhà quản lý y tế công cộng và y tế cơ sở: Cung cấp bằng chứng thực tiễn để xây dựng kế hoạch, phân bổ ngân sách cho các chương trình mục tiêu quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản và phòng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục tại tuyến cơ sở.
- Bác sĩ, nhân viên y tế chuyên ngành Sản phụ khoa: Tham khảo quy trình chẩn đoán lâm sàng kết hợp xét nghiệm vi sinh tại chỗ (soi tươi, Sniff test, nhuộm Gram) để định danh chính xác nguyên nhân và phác đồ điều trị phù hợp cho từng tác nhân gây NTĐSDD.
- Giảng viên, nghiên cứu sinh, học viên cao học ngành Y tế công cộng và Y học dự phòng: Tham khảo cấu trúc thiết kế nghiên cứu dịch tễ học kết hợp (mô tả cắt ngang phân tích và can thiệp cộng đồng có đối chứng), phương pháp tính cỡ mẫu phức hợp có hiệu ứng thiết kế $DE$, kỹ thuật phân tích hồi quy logistic đa biến và cách tính chỉ số hiệu quả can thiệp CSHQ.
Câu hỏi thường gặp
1. Tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng từ 18-49 tuổi tại Cần Thơ trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Tỷ lệ hiện mắc NTĐSDD chung ở phụ nữ có chồng từ 18-49 tuổi tại thành phố Cần Thơ qua điều tra mô tả cắt ngang trên 1.144 đối tượng là 50,6%.
2. Những tác nhân vi sinh gây NTĐSDD nào được phát hiện và tác nhân nào chiếm tỷ lệ cao nhất?
Các tác nhân vi sinh được chẩn đoán trong nghiên cứu gồm nấm Candida sp., Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis và lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae). Trong đó, nấm Candida sp. và trực khuẩn Gardnerella vaginalis (viêm âm đạo do vi khuẩn) là hai tác nhân chiếm tỷ lệ cao nhất.
3. Tại sao xét nghiệm Human Papilloma Virus (HPV) không được đưa vào nội dung nghiên cứu của luận án?
Theo giải trình của tác giả trong luận án, mặc dù HPV là tác nhân quan trọng có nguy cơ dẫn đến ung thư cổ tử cung, nhưng tại thời điểm nghiên cứu, các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử tìm HPV có chi phí cao và chưa phù hợp để triển khai đồng loạt tại cộng đồng trạm y tế phường/xã, đồng thời chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho HPV tại tuyến cơ sở.
4. Nghiên cứu can thiệp cộng đồng được thiết kế với quy mô mẫu như thế nào và triển khai tại những địa bàn nào?
Nghiên cứu can thiệp có đối chứng được thực hiện trên tổng số 668 phụ nữ (chọn toàn bộ từ mẫu cắt ngang tại 4 địa bàn): Nhóm can thiệp gồm 324 người (phường An Cư 178 người và xã Thạnh Lộc 146 người); Nhóm chứng gồm 344 người (phường Hưng Lợi 208 người và xã Thạnh Quới 136 người).
5. Những yếu tố hành vi vệ sinh sinh dục nào liên quan chặt chẽ đến nguy cơ mắc NTĐSDD?
Các yếu tố hành vi nguy cơ được xác định qua mô hình hồi quy gồm: Thụt rửa sâu vào trong âm đạo khi vệ sinh, rửa vùng kín không đúng cách (rửa từ sau ra trước), không rửa vệ sinh trước/sau khi quan hệ tình dục, quan hệ tình dục trong ngày có kinh nguyệt hoặc khi đang có viêm nhiễm, và phơi đồ lót ở nơi ẩm thấp thiếu nắng.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Quang Thông đã xác định thực trạng mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng từ 18-49 tuổi tại thành phố Cần Thơ với tỷ lệ hiện mắc là 50,6%, trong đó căn nguyên chủ yếu do nấm men và vi khuẩn kỵ khí. Nghiên cứu đã chứng minh các mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng mắc bệnh với hoàn cảnh kinh tế, điều kiện nguồn nước sinh hoạt, kiến thức và các thực hành vệ sinh sinh dục chưa đúng. Mô hình can thiệp cộng đồng kết hợp truyền thông giáo dục sức khỏe và củng cố dịch vụ y tế tại trạm y tế xã/phường sau 6 và 12 tháng đã nâng cao rõ rệt tỷ lệ kiến thức, thực hành đúng của phụ nữ, đồng thời làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tái mắc bệnh, cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị cho công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản tại địa phương.
