CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ LOÃNG XƯƠNG 1.1 Khái niệm loãng xương Năm 2001, Viện Y tế Mỹ chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương đã đúc kết những hiểu biết mới về loãng xương và đi đến đến một định nghĩa về loãng xương như sau [10]: “Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ảnh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương”. Tại Việt Nam, trong Hướng dẫn điều trị bệnh lý cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2017, khái niệm loãng xương cũng tương đồng với khái niệm trên khi nhắc tới “độ chắc”, “khối lượng” và “chất lượng xương” như sau: “Loãng xương là tình trạng rối loạn chuyển hoá của xương dẫn đến tổn thương độ chắc của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương. Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương”.2 Chẩn đoán loãng xương Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán loãng xương được dựa trên đo lường mật độ khoáng chất trong xương (MĐX).
Nguyên lý là so sánh MĐX hiện tại với MĐX lúc tuổi 20-30 của quần thể (MĐX tối đa của quần thể). Kết quả của so sánh này là chỉ số T (còn gọi là T-scores). Chỉ số T phản ánh số độ lệch chuẩn của MĐX hiện tại so với MĐX tối đa ở tuổi 20-30. Công thức tính chỉ số T: iMĐX: Mật độ xương của đối tượng i mMĐX: Mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 SD: Độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh nhân được chẩn đoán loãng xương khi T score<= - 2.3 Dịch tễ học bệnh lý loãng xương và hậu quả của loãng xương Ước tính trên thế giới có trên 200 triệu người mắc bệnh loãng xương và tỷ lệ này tiếp tục tăng lên theo thời gian [11].
Tỷ lệ loãng xương tăng lên theo độ tuổi. Ở phụ nữ đặc biệt ở độ tuổi mãn kinh ở Mỹ và Châu Âu, tỷ lệ này lên tới 30% [12]. Ở Việt Nam, một nghiên cứu về mật độ chất khoáng trong xương được công bố đã chỉ ra tỷ lệ mắc loãng xương ở Việt nam cũng chiếm tới 30% [13]. Trong một nghiên cứu trên 7 quốc gia ASEAN, Việt Nam có tỷ lệ mất xương nhanh nhất.
Loãng xương là bệnh lý âm thầm nhưng lại gây ra hậu quả nặng nề do làm tăng nguy cơ gãy xương.1 Gánh nặng bệnh tật theo số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) Theo công bố của tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF- International osteoporosis foundation), gãy xương do loãng xương chiếm 0.83% gánh nặng bệnh tật các bệnh không lây nhiễm trên thế giới và con số này ở châu Âu là 1. Số năm 4 sống điều chỉnh theo bệnh tật (DALYs) của căn bệnh này chiếm tới 2.000 DALYs, chỉ đứng thứ hai về gánh nặng bệnh tật, đứng sau các bệnh phổi gây ra, và cao hơn cả gánh nặng bệnh tật do ung thư vú và ung thư tử cung, hai trong số những bệnh lý đáng lo ngại nhất đối với phụ nữ. Độ tuổi và giới tính là 2 yếu tố quan trọng trong bệnh lý loãng xương. Mật độ chất khoáng trong xương giảm theo độ tuổi, đặc biệt sau mãn kinh.
Độ tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ là 50-52 tuổi, và có thể bắt đầu từ 40 cho tới 60 tuổi [14]. Giới tính nữ, đặc biệt ở giai đoạn độ tuổi mãn kinh, là đối tượng dễ bị mất xương hơn nam giới do sự suy giảm nồng độ oestrogen, là hóc môn quan trọng trong việc hình thành xương. Khi mắc loãng xương, có thể dẫn tới một hậu quả rất nặng nề do làm tăng nguy cơ gãy xương. Phụ nữ dễ bị gãy xương hơn nam giới, nguy cơ gãy một loại xương bất kỳ của phụ nữ trong suốt cuộc đời là 40-50%, trong khi ở nam giới, nguy cơ này là từ 13-22%.
Ở phụ nữ, nguy cơ gãy xương đùi tương đương với nguy cơ mắc bệnh ung thư vú [15]. Gãy xương do loãng xương có thể ở các vị trí xương đùi, xương cột sống, xương cổ tay, hoặc các loại xương khác. Tuy nhiên, hai loại gãy xương thường gặp nhất và quan trọng nhất là gãy xương đùi (GXĐ) và gãy xương cột sống (GXCS) [16] [3]. Gãy xương đùi và gãy xương cột sống, thậm chí có có mối liên quan với gia tăng nguy cơ tử vong [17].
Tỷ lệ bệnh nhân GXĐ không thể thực hiện các hoạt động cơ bản hàng ngày chiếm tới trên 50% [8]. Gãy xương cột sống gây tình trạng đau kéo dài, tàn tật và suy giảm chất lượng cuộc sống [7]. Gãy xương do loãng xương không chỉ là một gánh nặng bệnh tật mà còn là một gánh nặng kinh tế. Một báo cáo tổng hợp trên 27 quốc gia châu Âu cho thấy tổng chi phí điều trị năm 2010 tại 27 quốc gia trong khu vực này được ước tính lên đến con số 37 tỷ € [7].
Nếu ước tính cả chi phí gián tiếp, chi phí vô hình, thì gánh nặng kinh tế do loãng xương ở Châu Âu không chỉ dừng lại ở con số 37 tỷ € mà được ước tính sẽ tăng lên gấp lên gần 3 lần, vào khoảng 98 tỷ € [7]. Trong một nghiên cứu khác trên cơ sở dữ liệu bệnh nhân nội trú ở Mỹ từ năm 2000-2011, nếu tính trên chi phí nhập viện, chi phí điều trị gãy xương do loãng xương đứng ở vị trí đầu tiên là 5.1 tỷ USD, lớn hơn 5 chi phí nội trú điều trị nhồi máu cơ tim (4,3 tỷ USD), đột quỵ (3,0 tỷ USD) và ung thư vú (0.4 Nghiên cứu đoàn hệ loãng xương ở Việt Nam (VOS- Việt Nam osteoporosis study) Nghiên cứu VOS là nghiên cứu đoàn hệ với thiết kế nghiên cứu tiến hành trong 10 năm, việc thu thập dữ liệu được lặp lại mỗi 2 năm/lần trong cộng đồng tại thành phố Hồ Chí Minh tiến hành. Quy trình nghiên cứu đã được thông qua bởi Ủy ban nghiên cứu và y đức của bệnh viện Nhân Dân 115 ngày 6/8/2015 (Số ban hành 297/BV-NCKH). Tiêu chuẩn cho nghiên cứu là những người tham gia tuổi từ 20-90 và đã sống ít nhất là 5 năm tại thành phố Hồ Chí Minh được lựa chọn bằng một trong hai cách sau: thứ nhất, thông qua chính quyền địa phương, tổ chức đoàn thể để chọn ngẫu nhiên những người sống tại thành phố và gửi thư mời; thứ hai, lựa chọn thông qua truyền thông trên tivi và mạng xã hội.
Những người tham gia sẽ được đo đạc và đánh giá sức khỏe tại trường Đại học Tôn Đức Thắng. Người tham gia không được nhận bất kỳ khoản tài chính hỗ trợ nào nhưng họ được kiểm tra sức khỏe miễn phí. Mỗi người tham gia dự án VOS được phỏng vấn trả lời bảng câu hỏi bao gồm các thông tin về thống kê xã hội học, nhân trắc, lối sống, tiền sử bệnh lý, tiền sử bệnh lý gia đình, sử dụng thuốc, thực phẩm và tiền sử té ngã. Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi ký phiếu cam kết sẽ được một bác sĩ hay sinh viên Y khoa trực tiếp phỏng vấn để thu thập các thông tin lâm sàng và đo lường các chỉ số nhân trắc, đo mật độ xương, chụp Xquang và đánh giá các yếu tố nguy cơ đi kèm.
Tính đến thời điểm hiện tại năm 2018, VOS đã thu thập được dữ liệu của 4204 người dân, trong đó tỷ lệ nữ chiếm 62,6%. Trong số các phụ nữ tham gia vào nghiên cứu, có trên một nửa (53%) là phụ nữ ở độ tuổi trên 50. Đây là nghiên cứu đoàn hệ chứa đựng dữ liệu về loãng xương lớn nhất ở Việt Nam và trong khu vực Châu Á tính đến thời điểm hiện tại [20].5 Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương cho bệnh nhân loãng xương Hiện nay 2 bộ mô hình dự báo nguy cơ gãy xương được sử dụng rộng rãi nhất là FRAX và GARVAN. FRAX là một bộ mô hình được phát triển bởi Đại học Sheffield, FRAX dựa trên các yếu tố nguy cơ để ước tính nguy cơ gãy xương trong 10 6 năm.
Bộ dữ liệu sử dụng để xây dựng mô hình FRAX được lấy từ các quần thể người Bắc Mỹ, Châu Âu, Mỹ Latin, Châu Á và Úc. Thang FRAX được chuẩn hóa cho từng quốc gia, trong đó có một số các quốc gia Đông Nam Á đã được chuẩn hóa như như Thái Lan, Philippines, Singapore, Indonesia. Ví dụ, một phụ nữ 55 tuổi, cân nặng 45kg, cao 155cm, BMD đo bởi máy đo Hologic là 0.453 và không có các yếu tố nguy cơ khác thì theo thang FRAX (https://www.uk/FRAX/), nguy cơ gãy xương đùi trong 10 năm của người này sẽ là 1.2 Giao diện bộ mô hình FRAX ước tính nguy cơ gãy xương Trong khi đó Garvan là bộ mô hình chỉ yêu cầu số lượng thông tin đầu vào đơn giản hơn, chỉ sử dụng 5 yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi, giới, tiền sử gãy xương và tiền sử gãy xương trong vòng 12 tháng và cũng để dự báo nguy cơ gãy xương trong 10 năm. Ví dụ một phụ nữ 60 tuổi, không có tiền sử gãy xương và tiền sử té ngã trong vòng 12 tháng, Tscore= -2,5, xác suất gãy xương đùi trong 10 năm là 3%.3 Giao diện bộ mô hình GARVAN trong ước tính nguy cơ gãy xương 1.6 Điều trị loãng xương Việc điều trị loãng xương tập trung giải quyết 3 mục tiêu chính: (1) Phòng chống, giảm thiểu nguy cơ gãy xương.
Đây là mục tiêu hàng đầu mang tính chiến lược, vì làm thuyên giảm nguy cơ gãy xương cũng có nghĩa là góp phần nâng cao tuổi thọ cho bệnh nhân (2). Đối với bệnh nhân đã bị gãy xương, mục tiêu điều trị là ngăn chặn nguy cơ gãy xương lần kế tiếp, do như đã được đề cập, những bệnh nhân gãy xương có nguy cơ tiếp tục gãy xương. (3) Ngăn chặn tình trạng mất xương do mật độ xương thấp là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến gãy xương. Điều trị loãng xương có thể kết hợp các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.
Không dùng thuốc bao gồm việc tăng cường các hoạt động thể lực, bổ sung vitamin D và canxi. Đối với việc sử dụng thuốc trong điều trị, hiện nay có nhiều loại thuốc có thể điều trị chống loãng xương và gãy xương một cách hữu hiệu. Các nhóm thuốc bao gồm thuốc có tác dụng ức chế huỷ xương hoặc tăng tạo xương [21]. Nhóm thuốc ức chế huỷ xương bao gồm các phân nhóm bisphosphonat (alendronate, zoledronic acid, ibandronate, risedronate), phân nhóm thuốc ức chế RANKL (denosumab), phân nhómestrogen (estrogen), phân nhóm SERMs điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (raloxifen), phân nhóm hỗn hợp estrogen(estrogen/bazodoxifene).