Luận án về chẩn đoán và điều trị hội chứng tăng tiết prolactin ở phụ nữ

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Điều Trị Hội Chứng Tăng Prolactin Ở Phụ Nữ
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu, sinh lý tuyến yên
• 1.2. Trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt
• 1.3. Hội chứng tăng tiết prolactin
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tổng quan về hội chứng tăng prolactin

Hội chứng tăng prolactin là tình trạng nồng độ hormone prolactin trong máu cao bất thường. Prolactin, một hormone quan trọng trong chức năng sinh sản và sản xuất sữa, có thể tăng cao do nhiều nguyên nhân khác nhau. Theo nghiên cứu của L.Vilar (2008), 56,2% trường hợp tăng prolactin là do u tuyến yên. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm tiết sữa ngoài thời kỳ thai sản, vô kinh và vô sinh. Tăng prolactin có thể gây ra rối loạn nội tiết, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của phụ nữ. Việc chẩn đoán và điều trị hội chứng này cần được thực hiện một cách cẩn thận, nhằm xác định nguyên nhân và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Nguyên nhân gây tăng prolactin

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng tăng prolactin ở phụ nữ. Các nguyên nhân này có thể chia thành hai nhóm chính: nguyên nhân sinh lý và nguyên nhân bệnh lý. Nguyên nhân sinh lý bao gồm tình trạng mang thai, cho con bú, và stress. Nguyên nhân bệnh lý thường gặp là u tuyến yên, rối loạn nội tiết, và tác dụng phụ của thuốc. Việc xác định chính xác nguyên nhân là rất quan trọng để có phương pháp điều trị hiệu quả. Nghiên cứu cho thấy, khi nồng độ prolactin vượt quá 250 ng/ml, có thể phân biệt rõ ràng giữa u tuyến yên và các nguyên nhân khác. Điều này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

1.2. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tăng prolactin

Triệu chứng lâm sàng của hội chứng tăng prolactin rất đa dạng. Phụ nữ có thể gặp phải các triệu chứng như tiết sữa, rối loạn kinh nguyệt, và vô sinh. Theo thống kê, khoảng 85% phụ nữ có triệu chứng tiết sữa ngoài thời kỳ thai sản, trong khi 94% gặp phải tình trạng vô kinh. Những triệu chứng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn tác động đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này có thể giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị kịp thời, từ đó cải thiện tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân.

II. Phương pháp chẩn đoán hội chứng tăng prolactin

Chẩn đoán hội chứng tăng prolactin bao gồm việc thu thập thông tin lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh học. Phương pháp chẩn đoán chính là đo nồng độ prolactin trong máu. Nồng độ bình thường của prolactin là 10-25 µg/l ở phụ nữ. Nếu nồng độ prolactin cao hơn mức này, cần tiến hành các xét nghiệm bổ sung để xác định nguyên nhân. Các xét nghiệm hình ảnh như MRI tuyến yên cũng rất quan trọng để phát hiện các khối u tuyến yên. Việc chẩn đoán chính xác không chỉ giúp xác định nguyên nhân mà còn hướng đến phương pháp điều trị hiệu quả.

2.1. Các phương pháp xét nghiệm

Các phương pháp xét nghiệm để chẩn đoán hội chứng tăng prolactin bao gồm xét nghiệm máu để đo nồng độ prolactin, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, và các xét nghiệm hình ảnh như MRI. Xét nghiệm máu là bước đầu tiên và quan trọng nhất. Nếu nồng độ prolactin cao, bác sĩ sẽ xem xét các nguyên nhân khác như u tuyến yên hoặc các rối loạn nội tiết khác. MRI tuyến yên giúp xác định sự hiện diện của khối u, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Việc kết hợp các phương pháp này giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán.

2.2. Đánh giá cận lâm sàng

Đánh giá cận lâm sàng là một phần không thể thiếu trong quá trình chẩn đoán hội chứng tăng prolactin. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh. Các xét nghiệm như đo nồng độ hormone khác, kiểm tra chức năng tuyến giáp, và các xét nghiệm hình ảnh học như MRI giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quát về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Việc đánh giá cận lâm sàng không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả.

III. Phương pháp điều trị hội chứng tăng prolactin

Điều trị hội chứng tăng prolactin phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tình trạng này. Nếu nguyên nhân là do u tuyến yên, điều trị nội khoa thường là lựa chọn đầu tiên. Các loại thuốc đồng vận dopamine như bromocriptine và cabergoline được sử dụng để giảm nồng độ prolactin và kích thước khối u. Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có khối u lớn gây chèn ép, phẫu thuật có thể được chỉ định. Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

3.1. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa là phương pháp đầu tiên trong việc quản lý hội chứng tăng prolactin. Các thuốc đồng vận dopamine như bromocriptine và cabergoline đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm nồng độ prolactin và kích thước khối u. Nghiên cứu cho thấy cabergoline có hiệu quả cao hơn bromocriptine trong việc bình thường hóa nồng độ prolactin. Điều trị nội khoa không chỉ giúp cải thiện triệu chứng mà còn phục hồi khả năng sinh sản cho bệnh nhân. Việc theo dõi thường xuyên là cần thiết để đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh liều thuốc nếu cần.

3.2. Điều trị ngoại khoa

Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có khối u lớn gây chèn ép, phẫu thuật có thể là lựa chọn cần thiết. Phẫu thuật giúp loại bỏ khối u và giảm áp lực lên các cấu trúc xung quanh. Tuy nhiên, phẫu thuật cũng có thể đi kèm với các rủi ro và biến chứng. Do đó, việc đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh nhân trước khi quyết định phẫu thuật là rất quan trọng. Phẫu thuật có thể mang lại kết quả tốt, nhưng cần được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm trong lĩnh vực này.

Tổng quan nghiên cứu

Hội chứng tăng tiết prolactin (PRL) là một rối loạn nội tiết phổ biến, ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng sinh sản và sức khỏe phụ nữ. Prolactin là hormon do tế bào lactotrope tuyến yên trước tiết ra, chiếm khoảng 15-25% tổng số tế bào tuyến yên. Nồng độ PRL bình thường trong máu dao động từ 10-25 µg/L ở nữ giới, với mức cao nhất vào khoảng 4-6 giờ sáng, có thể lên tới 30 µg/L. Tăng tiết PRL máu có thể do nhiều nguyên nhân như u tuyến yên, thuốc, bệnh lý thần kinh-hạ đồi, hoặc các rối loạn chuyển hóa. Theo một nghiên cứu tại Brazil với 1234 bệnh nhân, 56,2% trường hợp tăng PRL do u tuyến yên, 14% do thuốc, và 9,3% do u tuyến yên kích thước lớn. Tăng PRL gây ra các triệu chứng lâm sàng như tiết sữa ngoài thai kỳ (85%), vô kinh (94%), vô sinh (32,7%) và rối loạn kinh nguyệt (26,5%), đặc biệt ảnh hưởng nghiêm trọng đến phụ nữ trẻ tuổi.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng tăng tiết prolactin ở phụ nữ, đồng thời đánh giá kết quả điều trị nội khoa và ngoại khoa trong vòng 12 tháng. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 8/2016 đến 6/2020, với cỡ mẫu 145 bệnh nhân nữ từ 18-55 tuổi. Ý nghĩa nghiên cứu góp phần phát hiện sớm, xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả, cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng sinh sản cho phụ nữ mắc hội chứng này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sinh lý tuyến yên và trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, bao gồm:

• Giải phẫu và sinh lý tuyến yên: Tuyến yên gồm thùy trước, thùy sau và thùy giữa, trong đó thùy trước tiết prolactin, FSH, LH, GH và ACTH. Prolactin được tiết chủ yếu bởi tế bào lactotrope, chịu sự điều hòa ức chế bởi dopamine từ vùng dưới đồi.
• Trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng: GnRH từ vùng dưới đồi kích thích tuyến yên tiết FSH và LH, điều hòa chu kỳ kinh nguyệt và phóng noãn. Tăng prolactin ức chế GnRH, làm giảm FSH, LH, gây rối loạn phóng noãn, vô kinh và vô sinh.
• Cơ chế điều hòa prolactin: Dopamine là yếu tố ức chế chính, trong khi TRH, VIP và estrogen có tác dụng kích thích tiết prolactin. Sự mất cân bằng các yếu tố này dẫn đến tăng prolactin máu.
• Phân loại u tuyến yên: Dựa trên kích thước (microadenoma <10mm, macroadenoma ≥10mm) và mức độ xâm lấn theo Hardy, ảnh hưởng đến triệu chứng và lựa chọn điều trị.
• Thuật ngữ chuyên ngành: Macroprolactin, hiệu ứng HOOK (sai số trong xét nghiệm prolactin cao), đồng vận dopamine (cabergoline, bromocriptine), hội chứng chèn ép, vô kinh thứ phát, vô sinh nguyên phát và thứ phát.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, theo dõi dọc nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng tăng tiết prolactin ở phụ nữ.
• Đối tượng: 145 bệnh nhân nữ từ 18-55 tuổi, có nồng độ prolactin huyết thanh > 530 mUI/L, được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
• Cỡ mẫu: Tính toán dựa trên công thức ước tính tỷ lệ với mức tin cậy 95%, sai số 5%, dự kiến hiệu quả can thiệp 90%, tối thiểu 66 bệnh nhân, thực tế thu thập 145 bệnh nhân.
• Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên từ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn, theo dõi liên tục trong 12 tháng.
• Nguồn dữ liệu: Thông tin lâm sàng, xét nghiệm prolactin, hormone sinh dục, hình ảnh cộng hưởng từ tuyến yên, kết quả điều trị nội khoa và ngoại khoa.
• Phương pháp phân tích: Phân tích mô tả đặc điểm lâm sàng, so sánh nồng độ prolactin với triệu chứng, đánh giá hiệu quả điều trị qua thay đổi nồng độ prolactin và kích thước khối u trên CHT, sử dụng thống kê mô tả và phân tích tương quan.
• Timeline nghiên cứu: Từ tháng 8/2016 đến tháng 6/2020, theo dõi bệnh nhân trong vòng 12 tháng sau điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

   • Tuổi trung bình bệnh nhân là khoảng 32,7 ± 10 tuổi, tập trung chủ yếu trong nhóm 21-40 tuổi.
   • Triệu chứng phổ biến gồm vô sinh (68,9%), rối loạn kinh nguyệt (62,1%), tiết sữa ngoài thai kỳ (55,2%), đau đầu và rối loạn thị giác chiếm tỷ lệ thấp hơn.
   • Nồng độ prolactin trung bình lúc chẩn đoán là khoảng 8486 mUI/L, với mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ PRL > 4000 mUI/L và kích thước khối u.
   • U tuyến yên kích thước nhỏ (microadenoma) chiếm 54,5%, u lớn (macroadenoma) chiếm 45,5%.

2. Hiệu quả điều trị nội khoa:

   • Sử dụng cabergoline làm giảm nồng độ PRL về mức bình thường ở khoảng 80% bệnh nhân, giảm kích thước khối u từ 72-92%.
   • Bromocriptine có hiệu quả thấp hơn, với tỷ lệ bình thường hóa PRL từ 60-80%.
   • Tác dụng phụ của cabergoline ít hơn bromocriptine, tỷ lệ ngừng thuốc do tác dụng phụ là 3% so với 12%.

3. Hiệu quả điều trị ngoại khoa:

   • Phẫu thuật nội soi qua đường xương bướm đạt tỷ lệ thành công khoảng 74% đối với u kích thước nhỏ, giảm kích thước u và nồng độ PRL.
   • Biến chứng phẫu thuật thấp, tỷ lệ suy tuyến yên sau mổ khoảng 0,2%.
   • Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 18,2% với u nhỏ và 22,8% với u lớn.

4. Theo dõi sau điều trị:

   • Nồng độ PRL giảm rõ rệt sau 1 tháng điều trị nội khoa, tiếp tục duy trì ổn định trong 12 tháng.
   • Kích thước khối u giảm trung bình 30-50% sau 12 tháng điều trị nội khoa.
   • Tỷ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân vô sinh được điều trị nội khoa và ngoại khoa đạt khoảng 40-50%.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế về đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị hội chứng tăng tiết prolactin. Tỷ lệ u tuyến yên nhỏ chiếm ưu thế ở phụ nữ trẻ tuổi, tương tự nghiên cứu của L.Vilar (2008) và các nghiên cứu trong nước. Hiệu quả vượt trội của cabergoline so với bromocriptine được khẳng định qua tỷ lệ bình thường hóa PRL và giảm kích thước u, đồng thời giảm tác dụng phụ, phù hợp với các nghiên cứu đa trung tâm.

Phẫu thuật nội soi qua đường xương bướm là lựa chọn hiệu quả cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc, đặc biệt với u kích thước lớn hoặc có hội chứng chèn ép. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn, do đó cần theo dõi lâu dài bằng xét nghiệm PRL và hình ảnh cộng hưởng từ.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố tuổi bệnh nhân, biểu đồ thay đổi nồng độ PRL theo thời gian điều trị, bảng so sánh hiệu quả cabergoline và bromocriptine, cũng như biểu đồ tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật. Những phát hiện này góp phần làm rõ mối liên hệ giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị tối ưu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường sàng lọc và chẩn đoán sớm: Thực hiện xét nghiệm prolactin định kỳ cho phụ nữ có triệu chứng rối loạn kinh nguyệt, vô sinh hoặc tiết sữa bất thường nhằm phát hiện sớm hội chứng tăng tiết prolactin, giảm thiểu biến chứng lâu dài.

2. Ưu tiên điều trị nội khoa bằng cabergoline: Sử dụng cabergoline làm thuốc đầu tay với liều khởi đầu 0,5 mg/tuần, tăng liều theo đáp ứng, theo dõi nồng độ PRL sau 1 tháng và định kỳ 3-6 tháng, nhằm đạt mục tiêu bình thường hóa PRL và giảm kích thước u trong vòng 12 tháng.

3. Phẫu thuật nội soi cho trường hợp không đáp ứng: Áp dụng phẫu thuật nội soi qua đường xương bướm cho bệnh nhân u lớn, có hội chứng chèn ép hoặc không dung nạp thuốc, với theo dõi chặt chẽ sau mổ để phát hiện tái phát và biến chứng.

4. Theo dõi lâu dài và tư vấn sinh sản: Theo dõi nồng độ PRL và hình ảnh tuyến yên ít nhất 12 tháng sau điều trị, đồng thời tư vấn kế hoạch sinh sản cho phụ nữ mắc hội chứng, đặc biệt lưu ý ngừng thuốc đồng vận dopamine khi mang thai trừ trường hợp u lớn cần duy trì.

5. Đào tạo và nâng cao năng lực chuyên môn: Tăng cường đào tạo cho bác sĩ lâm sàng và phẫu thuật viên về chẩn đoán, điều trị và theo dõi hội chứng tăng tiết prolactin, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nội tiết và sản phụ khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị hội chứng tăng tiết prolactin, hỗ trợ chẩn đoán và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

2. Bác sĩ phẫu thuật thần kinh: Tham khảo các chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua đường xương bướm và đánh giá kết quả phẫu thuật, giúp nâng cao tỷ lệ thành công và giảm biến chứng.

3. Nhà nghiên cứu y học: Cung cấp cơ sở dữ liệu về dịch tễ, sinh lý bệnh và hiệu quả điều trị, làm nền tảng cho các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển thuốc mới.

4. Bệnh nhân và người nhà: Hiểu rõ về bệnh lý, các phương pháp điều trị và theo dõi, từ đó phối hợp tốt với bác sĩ trong quá trình điều trị và chăm sóc sức khỏe sinh sản.

Câu hỏi thường gặp

1. Hội chứng tăng tiết prolactin là gì?
   Hội chứng tăng tiết prolactin là tình trạng nồng độ prolactin trong máu cao bất thường, gây rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa ngoài thai kỳ, vô sinh và các triệu chứng khác liên quan đến chức năng sinh sản.

2. Nguyên nhân chính gây tăng prolactin máu?
   Nguyên nhân phổ biến nhất là u tuyến yên tăng tiết prolactin (56,2%), ngoài ra còn do thuốc, bệnh lý thần kinh-hạ đồi, rối loạn chuyển hóa và các tình trạng sinh lý như mang thai, cho con bú.

3. Điều trị hội chứng tăng tiết prolactin bằng cách nào?
   Điều trị chủ yếu là dùng thuốc đồng vận dopamine như cabergoline hoặc bromocriptine để giảm nồng độ prolactin và kích thước u. Phẫu thuật được chỉ định khi thuốc không hiệu quả hoặc u lớn gây chèn ép.

4. Tác dụng phụ của thuốc cabergoline là gì?
   Cabergoline thường dung nạp tốt, tác dụng phụ phổ biến gồm buồn nôn, chóng mặt, đau đầu, nhưng ít nghiêm trọng và tỷ lệ ngừng thuốc do tác dụng phụ chỉ khoảng 3%.

5. Phụ nữ mang thai có thể dùng thuốc điều trị không?
   Thông thường ngừng thuốc đồng vận dopamine khi phát hiện có thai, trừ trường hợp u lớn cần duy trì để tránh tăng kích thước u. Cabergoline được chứng minh an toàn khi sử dụng ngắn hạn trong thai kỳ.

Kết luận

• Hội chứng tăng tiết prolactin là nguyên nhân phổ biến gây rối loạn kinh nguyệt, vô sinh và tiết sữa bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
• Cabergoline là thuốc đồng vận dopamine ưu tiên với hiệu quả cao và ít tác dụng phụ, giúp bình thường hóa nồng độ prolactin và giảm kích thước u.
• Phẫu thuật nội soi qua đường xương bướm là lựa chọn hiệu quả cho bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc u lớn có hội chứng chèn ép.
• Theo dõi lâu dài sau điều trị là cần thiết để phát hiện tái phát và điều chỉnh phác đồ phù hợp.
• Nghiên cứu góp phần xây dựng phác đồ điều trị tối ưu, nâng cao chất lượng cuộc sống và khả năng sinh sản cho phụ nữ mắc hội chứng tăng tiết prolactin.

Hành động tiếp theo: Khuyến khích các cơ sở y tế áp dụng phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng, tăng cường đào tạo chuyên môn và nâng cao nhận thức cộng đồng về hội chứng tăng tiết prolactin để phát hiện và điều trị kịp thời.