Luận án tiến sĩ thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm hiv và kết quả thực hiện dự phòng lây truyền hiv từ mẹ sang con tại một số cơ sở sản khoa khu vực phía bắc

Luận án tiến sĩ phân tích thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm HIV và hiệu quả dự phòng lây truyền từ mẹ sang con tại các cơ sở sản khoa phía Bắc.

• Tác giả: Dương Lan Dung
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Viết Tiến
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm HIV và kết quả thực hiện dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại một số cơ sở sản khoa khu vực phía Bắc Việt Nam, 2006-2013
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Diễn biến tự nhiên HIV/AIDS và các đường lây truyền của HIV
• 1.1.1. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV/AIDS
• 1.1.2. Các đường lây truyền của HIV
• 1.2. Thực trạng nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai và các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
• 1.2.1. Tình hình dịch HIV ở phụ nữ mang thai trên thế giới và Việt Nam
• 1.2.2. Chương trình PLTMC tại Việt Nam
• 1.2.3. Các can thiệp phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
• 1.2.3.1. Tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai
• 1.2.3.2. Điều trị PLTMC bằng các thuốc kháng retro virút (ARV)
• 1.2.3.3. Thực hành sản khoa cho sản phụ nhiễm HIV
• 1.2.3.4. Nuôi dưỡng và xét nghiệm HIV cho trẻ phơi nhiễm
• 1.2.4. Các kết quả nghiên cứu về PLTMC tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu mô tả (từ năm 2006-2010)
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.4. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.1.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.1.6. Quá trình thu thập số liệu
• 2.2. Nghiên cứu theo dõi dọc (2009-2013)
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2.4. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.2.6. Quy trình thu thập số liệu
• 2.2.7. Phác đồ điều trị dự phòng LTMC cho mẹ và con trong nghiên cứu
• 2.2.8. Xét nghiệm chẩn đoán tình trạng HIV cho trẻ phơi nhiễm
• 2.3. Thu thập, nhập, phân tích và xử lý số liệu
• 2.3.1. Số liệu định lượng
• 2.3.2. Số liệu định tính
• 2.4. Hạn chế của nghiên cứu: sai số và các biện pháp khắc phục sai số
• 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng của phụ nữ mang thai nhiễm HIV đến sinh con tại 8 cơ sở sản khoa khu vực phía Bắc và một số yếu tố liên quan (2006 đến 2010)
• 3.2. Một số đặc điểm của các bà mẹ nhiễm HIV đến sinh con và con của họ tại 8 cơ sở nghiên cứu
• 3.3. Kết quả của các biện pháp can thiệp PLTMC với bà mẹ nhiễm HIV và con của họ
• 3.4. Đánh giá kết quả thực hiện dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Khoa sản Bệnh viện đa khoa Quảng Ninh (2009-2013)
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm HIV tại miền Bắc

Nghiên cứu đánh giá thực trạng phụ nữ mang thai nhiễm HIV tại 8 cơ sở sản khoa khu vực phía Bắc từ năm 2006 đến 2010. Kết quả cho thấy tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV dao động từ 0,3% đến 0,5%, với xu hướng tăng nhẹ qua các năm. Đa số các trường hợp được phát hiện muộn, thường trong giai đoạn thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ. Điều này làm giảm hiệu quả của các biện pháp dự phòng lây truyền từ mẹ sang con. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố liên quan như tuổi, trình độ học vấn, và tình trạng kinh tế xã hội của các bà mẹ.

1.1. Đặc điểm nhân khẩu học

Đa số phụ nữ mang thai nhiễm HIV thuộc nhóm tuổi từ 25 đến 34, chiếm khoảng 60%. Trình độ học vấn thấp, với hơn 70% chỉ có bằng cấp tiểu học hoặc trung học cơ sở. Tình trạng kinh tế khó khăn cũng là một yếu tố phổ biến, ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe sinh sản.

1.2. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV

Khoảng 65% các trường hợp được phát hiện nhiễm HIV trong giai đoạn thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ. Chỉ có 35% được phát hiện sớm trong giai đoạn đầu, điều này làm giảm hiệu quả của các biện pháp dự phòng lây truyền từ mẹ sang con. Nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết của việc phát hiện sớm HIV thông qua tư vấn sức khỏe và xét nghiệm định kỳ.

II. Kết quả dự phòng lây truyền từ mẹ sang con

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các biện pháp dự phòng lây truyền từ mẹ sang con tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Khoa sản Bệnh viện đa khoa Quảng Ninh từ năm 2009 đến 2013. Kết quả cho thấy tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con giảm từ 25% xuống còn 5% nhờ việc áp dụng các phác đồ điều trị ARV và thực hành sản khoa an toàn. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả dự phòng, bao gồm thời điểm bắt đầu điều trị ARV và phương pháp sinh.

2.1. Phác đồ điều trị ARV

Việc sử dụng các phác đồ điều trị ARV đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con. Các bà mẹ được điều trị ARV sớm trong thai kỳ có tỷ lệ lây truyền thấp hơn so với những người bắt đầu điều trị muộn. Nghiên cứu khuyến nghị việc tăng cường tư vấn sức khỏe và giáo dục sức khỏe để nâng cao nhận thức về lợi ích của việc điều trị sớm.

2.2. Thực hành sản khoa

Phương pháp sinh cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lây truyền thấp hơn ở những trường hợp sinh mổ so với sinh thường. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc áp dụng các thực hành sản khoa an toàn và phù hợp với tình trạng sức khỏe của bà mẹ.

III. Chính sách y tế và hỗ trợ tâm lý

Nghiên cứu đề xuất các chính sách y tế nhằm cải thiện hiệu quả của chương trình phòng chống HIV tại miền Bắc. Các biện pháp bao gồm tăng cường hỗ trợ tâm lý cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV, nâng cao chất lượng tư vấn sức khỏe, và mở rộng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh sự cần thiết của việc hợp tác giữa các cơ sở y tế và cộng đồng để đạt được mục tiêu giảm tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con xuống dưới 2% vào năm 2020.

3.1. Hỗ trợ tâm lý

Việc cung cấp hỗ trợ tâm lý cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV đã giúp cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe tinh thần và tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị. Nghiên cứu khuyến nghị việc tích hợp các dịch vụ hỗ trợ tâm lý vào chương trình phòng chống HIV để đạt hiệu quả toàn diện.

3.2. Chính sách y tế

Các chính sách y tế cần tập trung vào việc mở rộng và cải thiện chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và tư vấn sức khỏe cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV. Nghiên cứu cũng đề xuất việc tăng cường hợp tác giữa các cơ sở y tế và cộng đồng để nâng cao hiệu quả của chương trình phòng chống HIV.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Diễn biến tự nhiên HIV/AIDS và các đường lây truyền của HIV.1 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV/AIDS HIV là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus). AIDS là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Acquired Immune Deficiency Syndrom), là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV. Diễn biến tự nhiên ở người nhiễm HIV không được điều trị từ khi nhiễm HIV đến khi tử vong trung bình là 8-10 năm. Hầu hết những người nhiễm HIV đều không có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh trong thời gian dài và có thể không biết rằng họ đã bị nhiễm bệnh.

Tuy nhiên, những người không có triệu chứng cũng có thể lây truyền vi rút cho những người khác. Nhiễm HIV/AIDS có thể tiến triển chậm hơn nếu bệnh nhân được điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole, điều trị thuốc kháng HIV (ARV) với phác đồ 3 thuốc.1: Lượng virút dự báo diễn biến lâm sàng Nguồn: https://www.com 5 Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV bao gồm 3 giai đoạn: Hội chứng nhiễm retrovirut cấp tính. - Xuất hiện sau 2-4 tuần nhiễm HIV - Triệu chứng kéo dài 1-2 tuần - 53%-93% những người ở Mỹ, Úc, Châu Âu có biểu hiện những triệu chứng nhiễm HIV cấp tính. Hiện còn chưa có số liệu về tỷ lệ mới mắc của hội chứng nhiễm retrovirut cấp tính ở Việt Nam và các nước đang phát triển khác.

- Các triệu chứng thường gặp: sốt, đau cơ, đau khớp, hạch to, viêm họng, phát ban, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, loét miệng, loét sinh dục. Các dấu hiệu rất giống với các bệnh do virut khác và có thể bị chẩn đoán nhầm với nhiễm cúm hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Giai đoạn tiềm tàng. - Số lượng tế bào CD4 giảm từ từ.

- Số lượng tế bào CD4 trung bình trước khi chuyển đảo huyết thanh khoảng 1000 tế bào/ml. - Bệnh nhân có thể khoẻ mạnh trong vòng 5-10 năm trước khi triệu chứng của nhiễm HIV hoặc AIDS xuất hiện. Giai đoạn bệnh HIV tiến triển. Nhiễm HIV tiến triển khi: - Số lượng tế bào CD4 < 350 tế bào/mm3 VÀ/ HOẶC - Có các triệu chứng lâm sàng giai đoạn 3 hoặc 4 sau: + Sụt cân > 10 % trọng lượng cơ thể + Ỉa chảy mạn tính không rõ nguyên nhân > 1 tháng + Sốt kéo dài không có nguyên nhân > 1 tháng + Nấm Candida miệng + Bạch sản lông ở miệng + Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây 6 + Nhiễm khuẩn nặng Biểu hiện lâm sàng của hội chứng AIDS: các triệu chứng của giai đoạn lâm sàng 3 và các bệnh nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm: viêm phổi kẽ (PCP), lao ngoài phổi, viêm màng não Cryptococcus, Toxoplasma não, Sarcoma Kaposi [99]….2 Các đường lây truyền của HIV Có 3 đường lây truyền chính: - Quan hệ tình dục không an toàn - Qua đường máu - Từ mẹ sang con trong thời gian mang thai, khi sinh đẻ và cho con bú.

HIV không lây qua con đường tiếp xúc thông thường như ở chung, thở chung, ôm hôn (trừ hôn sâu gây chảy máu có nguy cơ), bắt tay, dùng chung các dụng cụ tại nhà vệ sinh, bát đũa,.hoặc bị côn trùng cắn hoặc muỗi đốt, mèo cắn,. Lây truyền qua quan hệ tình dục không an toàn. Đây là phương thức lây truyền HIV phổ biến nhất trên thế giới và có khoảng 70-80% tổng số người nhiễm HIV trên thế giới là bị lây nhiễm qua con đường này. Những vết xước như ở niêm mạc âm đạo, hậu môn, miệng hay dương vật xảy ra khi quan hệ tình dục là đường vào của virut và từ đó vào máu.

HIV có thể xâm nhập vào bạch cầu của tinh dịch, đại thực bào ở dịch nhầy âm đạo hoặc hậu môn. Virút HIV có thể lây truyền qua con đường tình dục đồng giới (15%) hoặc khác giới (71%). Nguy cơ lây nhiễm HIV qua một lần quan hệ tình dục với người nhiễm HIV từ 1%-10%. Nguy cơ này tăng lên khi quan hệ tình dục với nhiều người, đặc biệt với người có bệnh lây truyền qua đường tình dục thì nguy cơ có thể tăng lên tới 20 lần, thúc đẩy nhanh tiến triển của người nhiễm HIV thành AIDS.

Người nhận tinh dịch có nguy cơ lây nhiễm cao hơn, vì vậy nam truyền cho nữ nhiều gấp 4 lần trong quan hệ tình dục [4]. 7 HIV lây truyền từ người này sang người khác dễ dàng hơn nếu như một trong hai người hoặc cả hai bị mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục vì trong dịch tiết có tăng bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu này vừa là mục tiêu vừa là nguồn lây HIV. Các nhiễm khuẩn này làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ 2 - 9 lần khi bị phơi nhiễm, đặc biệt là với các bệnh viêm nhiễm gây loét như giang mai, hạ cam, herpes sinh dục.

Hơn nữa, một người nhiễm HIV dễ bị mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục hơn do sức đề kháng giảm, đồng thời việc điều trị bệnh cũng phức tạp hơn rất nhiều [62]. Ở Việt Nam, tỷ lệ lây nhiễm HIV qua đường tình dục đang gia tăng do hoạt động mại dâm và do lối sống tình dục tự do đang ngày càng phổ biến. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2013, số người lây truyền qua đường tình dục chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số người nhiễm HIV (45%). Tỷ lệ nhiễm HIV ở đối tượng là phụ nữ bán dâm tuy thấp (2,6%) nhưng có xu hướng tăng lên qua các năm gần đây do chúng ta chưa kiểm soát tốt các bệnh lây qua đường tình dục cũng như giảm số người mới mắc HIV [102].

Lây truyền qua đường máu. Nguy cơ lây truyền HIV qua truyền máu có tỷ lệ rất cao, tới 90% [25],[99]. Phơi nhiễm với máu đã bị nhiễm có thể xảy ra khi truyền máu không được sàng lọc; sử dụng lại các bơm kim tiêm hoặc dụng cụ y tế đã tiếp xúc với HIV. Phơi nhiễm với máu hoặc các sản phẩm máu đã bị nhiễm có thể xảy ra trong các cơ sở y tế (phơi nhiễm nghề nghiệp): bị phơi nhiễm khi tiến hành các thủ thuật, phẫu thuật như rạch da, châm cứu và tiêm chích hay đỡ đẻ, mổ lấy thai,.

Phơi nhiễm với các tạng và mô bị nhiễm HIV cũng có thể xảy ra trong các cơ sở y tế. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, người ta thấy ở nhóm nghiện chích ma túy có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất do việc dùng chung bơm kim tiêm của những người nghiện hút không được tiệt trùng. Tại Việt Nam theo báo cáo 8 của Cục Phòng chống HIV/AIDS năm 2013, số người nhiễm HIV lây truyền qua đường máu chiếm 42,4% trong tổng số người nhiễm HIV [102]. Ngoài ra HIV có thể lây truyền qua tiếp xúc máu và các dịch sinh học có HIV mà không sử dụng dụng cụ phòng hộ.

HIV cũng có thể lây truyền khi cấy ghép các cơ quan như gan, thận…hoặc lây truyền khi thực hiện thủ thuật IUI (bơm tinh trùng vào buồng tử cung người phụ nữ trong điều trị vô sinh). Lây truyền HIV từ mẹ sang con Định nghĩa lây truyền HIV từ mẹ sang con: Là sự truyền HIV từ người mẹ bị nhiễm sang trẻ sơ sinh trong các giai đoạn: mang thai, quá trình chuyển dạ đẻ, và thời kỳ cho con bú [28]. Lây truyền HIV từ mẹ sang con qua các giai đoạn Theo nghiên cứu thuần tập của Tổ chức Y tế thế giới, cứ 100 trẻ sinh ra từ 100 bà mẹ nhiễm HIV, nếu không có can thiệp dự phòng trước, trong và sau sinh và trẻ được bú mẹ trong thời gian dài (trên 18 tháng), sẽ có khoảng 36 trẻ bị lây nhiễm từ mẹ (dao động ước tính từ 25-40 trẻ). Như vậy nếu không có can thiệp PLTMC thì sẽ có khoảng từ một phần ba số trẻ sinh ra sẽ bị lây nhiễm từ bà mẹ nhiễm HIV.

Thai n Mgahnégn thai Chuyển Bú dạ, đẻ mẹ 1 2 6 17 4 36 trẻ nhiễm 6 64 trẻ không nhiễm Hình 1. Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con qua từng giai đoạn Nguồn: De Cock et all, Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries (2000) [65] 9 Lây truyền HIV trong thời kỳ mang thai Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con sẽ tăng dần theo trong quá trình mang thai, cao nhất vào giai đoạn chuyển dạ, sau đó là vào thời kỳ cho con bú: tỷ lệ tương ứng là 1:2:1 (9 trẻ ở giai đoạn mang thai, 17 trẻ bị lây nhiễm ở giai đoạn chuyển dạ đẻ và 10 trẻ bị lây qua đường sữa mẹ trong tổng số chung 36 trẻ bị lây nhiễm). Như vậy tỷ lệ lây truyền trong giai đoạn mang thai sẽ chiếm khoảng 25%, lây truyền qua giai đoạn chuyển dạ chiếm tỷ lệ cao nhất 50% và lây qua đường sữa mẹ cũng chiếm khoảng 25%. Trong thời kỳ mang thai, người mẹ nhiễm HIV sẽ truyền HIV cho con theo hình thức “lây truyền dọc”, trong đó bánh rau có vai trò quan trọng trong việc lây truyền.

Bình thường, mặt bánh rau có cấu tạo đặc biệt, bao gồm nhiều vách ngăn, có chức năng như các ”rào cản” bảo vệ, chỉ cho phép trao đổi các chất dinh dưỡng, vitamine, khoáng chất, kháng thể của người mẹ đi qua để nuôi dưỡng bào thai. Ở người mẹ bị nhiễm HIV, bánh rau cũng là hàng rào ngăn chặn vi rút HIV xâm nhập vào thai nhi. Do đó chỉ có khoảng một phần ba số trẻ bị lây nhiễm nếu không có can thiệp dự phòng khi mang thai. Tuy nhiên cấu trúc và đặc điểm chức năng của bánh rau thay đổi theo tiến triển của thai nghén.

Ở những giai đoạn sau của thai kỳ, bánh rau lớn lên cùng với việc các mạch máu và màng rau giãn rộng tạo điều kiện cho virút xâm nhập từ máu mẹ vào thai nhi. Trường hợp người mẹ bị nhiễm HIV (giai đoạn nhiễm cấp) có nồng độ HIV trong máu rất cao thì nguy cơ lây truyền HIV sang con qua bánh rau cũng tăng cao. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng ở người mẹ mang thai và sinh con khi đã nhiễm HIV ở giai đoạn cuối, hoặc có những triệu chứng của AIDS đều có tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con cao hơn những người nhiễm HIV giai đoạn đầu [36]. 10 Các nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy nguy cơ lây truyền tăng nhanh theo tuần thai người mẹ đặc biệt ở những tuần thai cuối.