ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi các trường hợp lâm sàng đầu tiên nhiễm HIV được báo cáo tại Hoa Kỳ vào ngày 10/12/1981 [7] cho đến năm 2017 (UNAIDS) [93], thế giới đ có khoảng 37 triệu người sống với HIV với 1,8 triệu là trẻ em dưới 15 tuổi mà hầu hết là do trẻ bị lây truyền từ mẹ sang con. Hiện nay, nhờ chiến lược dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con có hiệu quả, tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ở các nước phát triển là 2% [42] và ở các nước đang phát triển là 20% - 30%. Tuy nhiên, ngay tại một số nước phát triển tỉ lệ phụ nữ nhiễm HIV mang thai không dự phòng, không tuân thủ điều trị HIV vẫn còn cao. Một trong các nguyên nhân đ được xác định, đó là hậu quả từ tình trạng trầm cảm ở phụ nữ nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt trong giai đoạn họ mang thai và sau sinh.
Nguyên nhân trầm cảm là do phản ứng tâm lý của bệnh nhân và các vấn đề về tâm lý x hội khác liên quan đến nhiễm HIV/AIDS hoặc là hậu quả của tổn thương thực thể hệ thần kinh người bệnh do HIV gây ra. Trầm cảm sau sinh ở phụ nữ nhiễm HIV đ gắn liền với chất lượng kém của cuộc sống, khả năng chăm sóc con, tiến triển bệnh và không tuân thủ điều trị HIV. Mặc dù điều trị chống trầm cảm đ chứng minh hiệu quả về kiểm soát triệu chứng, cải thiện các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và tăng cường sự tuân thủ ARV, nhưng hiện nay chỉ có khoảng 15% phụ nữ bị trầm cảm chu sinh được điều trị [41]. Mặt khác, thời kỳ thai sản người phụ nữ có nhiều thay đổi phức tạp về tâm sinh lý để thích ứng với chức năng sinh sản và làm mẹ.
Các thay đổi này là một quá trình nên họ sẽ thích ứng dần và có tâm trạng hạnh phúc lúc mang thai và khi con của họ chào đời. Tuy nhiên, những thay đổi tâm sinh lý này có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện một số biểu hiện bệnh lý về tâm thần ở các mức độ khác nhau, đặc biệt là trầm cảm trong thời kỳ sau sinh. Thực vậy, năm 2016, ACOG [41] báo cáo rằng cứ bảy phụ nữ thì có một người bị trầm cảm trong khi mang thai và/hoặc trong năm đầu sau khi sinh. Hiện nay, trầm cảm được chứng minh là một trong những biến chứng y học phổ biến nhất trong thời kỳ chu sinh, có thể gây ra những hậu quả nặng nề đối với người mẹ, trẻ sơ sinh và người thân của họ.
Tại Hoa Kỳ, tình trạng tự tử vì trầm cảm sau sinh (TCSS) được coi là một nguyên nhân gây tử vong mẹ, cao hơn tử vong do băng huyết sau sinh và tăng huyết áp thai kỳ (ACOG 2015) [38]. luan an 2 Như vậy, người phụ nữ nhiễm HIV sau sinh có sẵn hai nguy cơ có thể gây ra trầm cảm cho họ, nguy cơ liên quan nhiễm HIV và nguy cơ nền TCSS ở phụ nữ. Thực tế, qua các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ TCSS ở phụ nữ nhiễm HIV từ 22 - 74% [51], [67] cao hơn gấp 2 đến 5 lần tỉ lệ TCSS ở phụ nữ không nhiễm HIV là 10 - 15% [54], [124]. Các tác hại liên quan đến TCSS trên sức khỏe của các bà mẹ và con của họ có ý nghĩa rất quan trọng đối với chính sách y tế công cộng.
Nhiều quốc gia đ xem TCSS, đặc biệt ở các phụ nữ nhiễm HIV, là một vấn đề sức khỏe của phụ nữ cần được tầm soát và dự phòng. Tại Việt Nam, tháng 12/1990 đ phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV tại TPHCM [7]. Ngày 31/12/2011 [3], theo Ủy ban phòng chống HIV/AIDS, cả nước đ có hơn 198000 người nhiễm HIV với gần 30% là phụ nữ, trong đó 62% ở nhóm tuổi 20-29. Theo Cục Phòng-chống HIV/AIDS Việt Nam, năm 2012, ước tính có khoảng 4.800 phụ nữ nhiễm HIV mang thai [2].
Tại tỉnh Đồng Nai, theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hoan (2005-2010) [13], tỉ lệ phụ nữ nhiễm HIV nhập viện sinh là 0,29%. Trung bình một năm, tỉnh Đồng Nai có khoảng 40.000 ca sinh, như vậy có thể có khoảng 120 phụ nữ nhiễm HIV sinh con mỗi năm! Cho tới nay, tại Việt Nam đ có một số nghiên cứu về tình trạng trầm cảm ở phụ nữ sau sinh, nhưng chưa có báo cáo về TCSS ở phụ nữ nhiễm HIV. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi: tỉ lệ và các yếu tố liên quan đến TCSS ở phụ nữ nhiễm HIV tại Việt Nam như thế nào và nhiễm HIV có làm tăng tỉ lệ TCSS hay không? Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu dịch tễ và một số yếu tố liên quan đến phụ nữ nhiễm HIV có triệu chứng trầm cảm sau sinh”, nhằm giải quyết 2 mục tiêu: - Xác định tỉ lệ trầm cảm sau sinh bằng thang điểm EPDS và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ nhiễm HIV. - So sánh tỉ lệ trầm cảm sau sinh phát hiện bằng thang điểm EPDS và một số yếu tố liên quan giữa hai nhóm phụ nữ nhiễm HIV và không nhiễm HIV.
luan an 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN HIV VÀ SỰ LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 1.1 Khái quát về HIV/AIDS 1.1 Lịch sử Ngày 10/12/1981 ba báo cáo ca lâm sàng HIV đầu tiên tại Hoa Kỳ được đăng trên báo New England Journal of Medicine [7]. Tháng 5/1983 Luc Montagnier, Barré-Sinoussi F. ở Viện Pasteur Paris tìm ra virus HIV [7], [48]. Năm 1985, các nhà khoa học đ xác định được ba đường lây truyền chính của virus HIV là đường máu, đường tình dục và đường dọc từ mẹ sang con.
Tháng 12/1990, Việt Nam báo cáo ca lâm sàng đầu tiên nhiễm HIV là một phụ nữ tại thành phố Hồ Chí Minh [7]. Năm 1992, khoảng 10 năm sau khi HIV được phát hiện, đ có 12,9 triệu người nhiễm HIV trên toàn cầu. Từ năm 1990 -1995: dịch HIV-1 lan rộng đến châu Á [93]; tiên lượng bệnh bằng TCD4; phát minh thuốc ức chế men sao chép ngược [70]. Năm 1992-2003 kháng virus hoạt tính cao HAART chứng minh hiệu quả điều trị cao [9]; Năm 1995-1996: theo dõi bệnh bằng tải lượng virus trong huyết tương; nhiều thành công trong dự phòng LTMC; phát minh thuốc ức chế men protease.
Năm 1996 - 2000: có hiện tượng kháng thuốc; xuất hiện nhiều chủng HIV tái tổ hợp. Năm 2001 có thuốc ức chế hòa màng [58], [151]. Năm 2012, giảm tỉ lệ LTMC của virus HIV được đánh giá là một trong những sáng kiến sức khỏe cộng đồng hiệu quả nhất tại Hoa Kỳ: trong trường hợp không điều trị nguy cơ lây truyền dọc HIV từ 25 đến 30%, nhưng với việc thực hiện chiến lược nới rộng xét nghiệm HIV, tư vấn đầy đủ, thuốc kháng virus, dự phòng sản khoa và không cho con bú sữa mẹ thì tỉ lệ LTMC đ giảm xuống dưới 2% [8], [9]. Cũng trong năm 2012, hội nghị quốc tế về vaccine HIV (9/2012, Boston, Hoa Kỳ) thảo luận về RV144 Thái Lan, và năm 2016 Viện sức khỏe Hoa Kỳ đ phát động HVTN 702, thử nghiệm hiệu quả vaccine HIV giai đoạn 2b/3 [71].2 Định nghĩa HIV HIV, virus suy giảm miễn dịch ở người, là một lentivirus họ retrovirus; có khả năng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, một tình trạng làm hệ miễn dịch của con người bị suy giảm, tạo điều kiện cho những nhiễm trùng cơ hội và ung thư phát triển mạnh, đe dọa đến mạng sống của người bị nhiễm (WHO 1982) [7].3 Phân loại HIV Theo phân loại của Ủy ban Quốc tế về Phân loại virus, ICTV (2012) [89], HIV thuộc họ Retroviridae, phân họ Orthoretrovirinae, chi Lentivirus (thời gian ủ bệnh rất dài), loài HIV-1/HIV-2.
Theo phân loại Baltimore D [46], dựa trên cơ chế sản xuất ARN thông tin, HIV thuộc nhóm VI ssRNA-RT (ss: single-stranded, positive- sense), là một virus RNA chuỗi đơn dương và sử dụng men sao chép ngược. Hai loài HIV đ được định rõ đặc điểm là HIV-1 và HIV-2. Trong đó HIV-1 độc hơn HIV-2 và là nguyên nhân của phần lớn các ca nhiễm HIV cũng như gây dịch trên toàn cầu [7], [91].4 Đặc điểm cấu tạo của HIV-1 Cấu tạo HIV-1 HIV-1 dạng hình cầu, đường kính 120nm, có cấu tạo (Hình 1.2) [7]: Lớp vỏ: được cấu tạo bởi một màng lipid đôi và có 72 gai nhô lên bề mặt có cấu tạo là glycoprotein: gp120 nhô ra ngoài màng, gp 41 có một phần trong màng. Lớp trong: cấu tạo bởi protein p17, cung cấp các chất cơ bản cho các cơ cấu của siêu vi, giữ cho siêu vi được toàn vẹn.
Lớp lõi: được cấu tạo bởi protein p18, p24, bên trong có 2 chuỗi đơn RNA xoắn vào nhau, mỗi chuỗi gồm có 9200 nucleotide, có men sao chép ngược DNA polymerase và một số protein khác. Nhóm và phân nhóm của HIV-1 HIV-1 được chia làm 4 nhóm là M, O, N, P [7]. Trong đó, nhóm M là nhóm chính chiếm trên 90% tất cả trường hợp nhiễm HIV trên toàn thế giới. Nhóm này có nhiều phân nhóm A, B, C, D, F, G, H, J và K.
luan an 5 Chủng HIV tại VN là HIV-1, nhóm M, thứ týp tái tổ hợp AE. Phân bố của các nhóm rất quan trọng vì diễn tiến bệnh phụ thuộc từng nhóm, mức độ kháng thuốc cũng thay đổi theo từng nhóm khác nhau. Cơ chất p17 Vỏ CHỨC NĂNG Glycoprote SINH HỌC Các gien in Gien Ức chế điều hòa Vỏ p24 tạo lõi protein chu trình sao chép Gien Gien xáp nhập Gien tạo các men: Lipid đôi kích hoạt TB ký chủ reverse transcriptase/ ptotease/endonuclease CÁC GIEN Men sao chép ngƣợc CÁC PROTEIN Nguồn: copyright © 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Nguồn: AIDS & Lentivirus, Medical microbiology (1989), 19ND edition, p.1 Cấu tạo HIV-1 Hình 1.2 Cấu trúc di truyền của HIV-1 1.5 Chu trình nhân lên của HIV Chu trình nhân lên (vòng đời) của virus HIV trong tế bào ký chủ TCD4 diễn ra qua sáu giai đoạn tuần tự như trong hình dưới đây (Hình 1.3) [68]: HIV NHIỄM HIV BẢN SAO 1.
Hòa màng & xâm nhập 6. Nẩy chồi TẾ BÀO TCD4 2. Tổng hợp, lắp ráp Protein 3. Sao chép ngƣợc ARN thành DNA Tiền virus 4.
Xáp nhập NHÂN TẾ BÀO DNA/virus vào DNA/TCD4 Nguồn: HIV virology and pathogenetic mechanisms of infection: a brief overview Ann 1st super sAnIta 2010 | Vol.3 Chu trình nhân lên của HIV 1.6 Các giai đoạn tiến triển bệnh HIV/AIDS Phân giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS (WHO) Nhiễm HIV/AIDS tiến triển bệnh qua ba giai đoạn (Hình 1.4) [7]: luan an 6 Giai đoạn 1. Hội chứng nhiễm HIV cấp Khoảng 20 - 50% trường hợp nhiễm HIV có triệu chứng nhiễm trùng cấp, xuất hiện khoảng 2 - 12 tuần sau khi HIV xâm nhập cơ thể, dù theo con đường nào.