Luận án tiến sĩ: Biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ tại Cần Thơ - Dương Mỹ Linh

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu sự biến đổi hpv dna và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 69 tuổi nhiễm hpv tại thành phố, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Dương Mỹ Linh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Ngọc Dung
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm vi sinh
• 1.2. Đặc điểm cổ tử cung và sinh bệnh học ung thư cổ tử cung do HPV
• 1.3. Các phương pháp đáng giá sự biến đổi tế bào học cổ tử cung
• 1.4. Biến đổi HPV-DNA và mối liên quan với biến đổi tế bào học cổ tử cung
• 1.5. Một số yếu tố liên quan sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung
• 1.6. Các nghiên cứu có liên quan ở trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type HPV nhiễm, biến đổi tế bào học và liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học
• 3.3. Một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung theo chiều hướng xấu
• 4. CHƯƠNG 4
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type HPV, biến đổi tế bào học cổ tử cung và liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học cổ tử cung
• 4.3. Một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung theo chiều hướng xấu
• 4.4. Hạn chế của đề tài
• 4.5. Tính mới của đề tài
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
• Tài liệu tham khảo
• Phụ lục 1-3: Phiếu thu thập số liệu 1, 2, 3
• Phụ lục 4: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 5: Danh sách đối tượng nghiên cứu
• Phụ lục 6: Danh sách kết quả mẫu xét nghiệm kiểm chứng

Tóm tắt

I. Biến đổi HPV DNA và tế bào học cổ tử cung

Nghiên cứu tập trung vào biến đổi HPV DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ từ 18-69 tuổi tại Cần Thơ. Mục tiêu chính là xác định tỷ lệ biến đổi HPV DNA, các type HPV nhiễm, và mối liên quan giữa biến đổi HPV với biến đổi tế bào học cổ tử cung. Nghiên cứu sử dụng phương pháp đoàn hệ, dựa trên kết quả từ nghiên cứu cắt ngang trước đó, nhằm đánh giá sự thay đổi theo thời gian từ năm 2013 đến 2020.

1.1. Tỷ lệ biến đổi HPV DNA

Kết quả cho thấy tỷ lệ biến đổi HPV DNA tăng dần qua các năm, đặc biệt ở nhóm phụ nữ nhiễm các type HPV nguy cơ cao như HPV 16 và HPV 18. Các type HPV 52, 58 cũng được ghi nhận với tỷ lệ đáng kể. Sự biến đổi này có liên quan mật thiết đến sự tiến triển của các tổn thương tế bào học cổ tử cung, từ mức độ thấp đến tiền ung thư.

1.2. Mối liên quan giữa HPV DNA và tế bào học

Nghiên cứu chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa biến đổi HPV DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung. Các phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao có tỷ lệ tế bào học bất thường cao hơn đáng kể so với nhóm nhiễm HPV nguy cơ thấp. Điều này khẳng định vai trò của HPV DNA trong quá trình tiến triển của bệnh lý cổ tử cung.

II. Yếu tố nguy cơ và tác động của HPV

Nghiên cứu cũng xác định các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến biến đổi HPV DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung. Các yếu tố như tuổi tác, hành vi tình dục, và tiền sử bệnh phụ khoa được phân tích để đánh giá mức độ ảnh hưởng.

2.1. Tuổi tác và hành vi tình dục

Phụ nữ trong độ tuổi 40-50 có tỷ lệ biến đổi HPV DNA và tế bào học bất thường cao nhất. Hành vi tình dục không an toàn, đặc biệt là việc thay đổi bạn tình thường xuyên, cũng làm tăng nguy cơ nhiễm HPV và tiến triển bệnh lý cổ tử cung.

2.2. Tiền sử bệnh phụ khoa

Những phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa hoặc đã từng phá thai có nguy cơ cao hơn đối với biến đổi HPV DNA và tế bào học cổ tử cung. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát HPV và theo dõi sức khỏe phụ khoa định kỳ.

III. Phương pháp tầm soát và điều trị

Nghiên cứu đề cập đến các phương pháp tầm soát HPV và điều trị HPV hiện tại, bao gồm xét nghiệm PAP smear và VIA. Các phương pháp này được đánh giá về hiệu quả trong việc phát hiện sớm các tổn thương tế bào học cổ tử cung.

3.1. Hiệu quả của PAP smear và VIA

Xét nghiệm PAP smear và VIA được sử dụng rộng rãi trong tầm soát HPV. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện tổn thương tế bào học cổ tử cung bằng các phương pháp này còn thấp và không đồng nhất. Nghiên cứu khuyến nghị kết hợp các phương pháp để tăng độ chính xác.

3.2. Chiến lược phòng ngừa HPV

Việc tiêm phòng vắc-xin HPV được xem là biện pháp hiệu quả nhất trong phòng ngừa HPV. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức về vắc-xin và tăng cường chương trình tiêm chủng tại Cần Thơ.

IV. Kết luận và kiến nghị

Nghiên cứu kết luận rằng biến đổi HPV DNA và tế bào học cổ tử cung có mối liên hệ chặt chẽ, đặc biệt ở phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao. Các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, hành vi tình dục, và tiền sử bệnh phụ khoa cần được quan tâm trong tầm soát HPV và điều trị HPV.

4.1. Kiến nghị cho nghiên cứu tương lai

Nghiên cứu đề xuất mở rộng quy mô và thời gian nghiên cứu để đánh giá sâu hơn về biến đổi HPV DNA và tế bào học cổ tử cung. Đồng thời, cần phát triển các phương pháp tầm soát HPV hiệu quả hơn, kết hợp với chương trình giáo dục sức khỏe cộng đồng.

4.2. Ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong việc xây dựng chiến lược phòng ngừa HPV và điều trị HPV tại Cần Thơ, góp phần giảm tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư cổ tử cung là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu ở nữ giới, đứng hàng thứ ba trong các ung thư ở phụ nữ và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai ở nhóm tuổi từ 15 đến 44 tuổi. Theo số liệu dịch tễ học toàn cầu được ghi nhận trong văn bản, năm 2020 toàn thế giới có khoảng 604.127 trường hợp mắc mới ung thư cổ tử cung và 341.831 trường hợp tử vong vì căn bệnh này, với tỷ lệ tử vong chung là 51,8%. Tại Hoa Kỳ, tần suất mắc ung thư cổ tử cung năm 2019 là 6,7/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 31,6%. Tại các nước khu vực Châu Á và Châu Phi, tỷ lệ mắc mới dao động từ 23 đến 30/100.000 dân với tỷ lệ tử vong lên tới 52%. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Trung tâm thông tin về ung thư (ICO/IARC) năm 2019, trong năm 2018 có khoảng 4.177 ca mắc mới và 2.420 ca tử vong do ung thư cổ tử cung, trung bình mỗi ngày có khoảng 7 phụ nữ tử vong.

Căn nguyên sinh bệnh học đã khẳng định nhiễm Human papillomavirus (HPV) dai dẳng, đặc biệt là các chủng thuộc nhóm nguy cơ cao (high-risk HPV), là yếu tố nguyên nhân trực tiếp dẫn tới khoảng 99% các trường hợp ung thư cổ tử cung. Hầu hết các tình trạng nhiễm HPV ở phụ nữ có thể tự đào thải qua đáp ứng miễn dịch tự nhiên; tuy nhiên, tình trạng nhiễm kéo dài các type nguy cơ cao sẽ dẫn đến các tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung từ mức độ thấp, tiến triển thành tổn thương tiền ung thư và ung thư xâm lấn trong khoảng thời gian từ 10 đến 20 năm.

Tại thành phố Cần Thơ, nghiên cứu mô tả cắt ngang năm 2016 của Trần Ngọc Dung ghi nhận tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng phụ nữ là 6,64%, trong đó các type phổ biến nhất là HPV 52 (29%) và HPV 16 (16%); tỷ lệ xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung (PAP) bất thường là 0,47% và nghiệm pháp acid acetic (VIA) bất thường là 8,93%. Tuy nhiên, do hạn chế của thiết kế cắt ngang tại một thời điểm, mối liên quan động lực học giữa nhiễm HPV và tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung theo thời gian chưa được làm rõ, cũng như chưa có dữ liệu đoàn hệ về sự biến đổi HPV-DNA (đào thải hay tái nhiễm/nhiễm mới) và mối liên hệ nhân quả với tổn thương biểu mô ác tính tại địa phương. Xuất phát từ thực tiễn đó, nghiên cứu sinh Dương Mỹ Linh đã thực hiện luận án tiến sĩ y học thuộc chuyên ngành Y tế công cộng (Mã số: 62.01) tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Trần Ngọc Dung và PGS.TS. Phạm Thị Tâm với đề tài: "Nghiên cứu sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 – 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ".

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type nhiễm HPV, biến đổi tế bào học cổ tử cung và các mối liên quan giữa biến đổi HPV với biến đổi tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm 2020.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm 2020.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng phụ nữ từ 18 đến 69 tuổi, đã có quan hệ tình dục, cư trú tại 9 quận/huyện của thành phố Cần Thơ từ 12 tháng trở lên. Thiết kế nghiên cứu là thiết kế đoàn hệ kết hợp, bao gồm giai đoạn hồi cứu từ năm 2013 đến năm 2018 và giai đoạn tiến cứu từ năm 2018 đến năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật có hệ thống các công trình nghiên cứu về virus học, cơ chế phân tử và dịch tễ học ung thư cổ tử cung:

• Đặc điểm virus học và phân loại HPV: Dẫn xuất nghiên cứu của Hans-Ulrich Bernard (2010), họ Papillomaviridae có hơn 200 type, trong đó 120 type phân lập ở người được chia thành 19 nhóm (chủ yếu là nhóm Alpha với khoảng 70 type gây tổn thương niêm mạc sinh dục). Theo Ethel-Michele de Villiers (2004), bộ gen của HPV gồm 2 sợi DNA xoắn kép (7800 - 8000 cặp base) được bao bọc bởi 72 capsomer (tạo bởi protein L1 và L2), chia thành ba vùng: vùng gen sớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7), vùng gen muộn (L1, L2) và vùng điều hòa ngược dòng (URR/LCR).
• Cơ chế gây ung thư ở cấp độ phân tử: Moody (2010) và Lijuan Yang (2014) chỉ rõ gen E6 và E7 là hai gen sinh ung thư chủ chốt. Protein E6 liên kết và thúc đẩy phân giải protein ức chế khối u p53 thông qua hệ thống ubiquitin-proteasome; protein E7 liên kết với protein retinoblastoma (pRb), làm giải phóng yếu tố phiên mã E2F tự do, thúc đẩy tế bào tiến vào pha S không kiểm soát. Javid Sadri Nahand (2020) phân tích hiện tượng HPV lẩn tránh miễn dịch và sự rối loạn bài tiết cytokine (mất cân bằng giữa Th1 và Th2) dẫn đến sự tồn tại dai dẳng của virus.
• Các nghiên cứu dịch tễ học quốc tế về diễn tiến tổn thương cổ tử cung:
  • Joseph P. Connor (2004) ghi nhận khoảng 45% tổn thương tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN) thoái lui, 31% tồn tại và 23% tiến triển (14% tiến triển thành ung thư tại chỗ, 1,4% thành ung thư xâm lấn). Tỷ lệ thoái lui ở phụ nữ <34 tuổi đạt 84%, trong khi ở phụ nữ ≥35 tuổi là 40%.
  • Katrine Donvold Sjoborg (2010) thống kê tỷ lệ thoái triển tự nhiên của CIN I là 57% (tiến triển CIN III là 11%, ung thư 1%), CIN II thoái triển 43% (tiến triển CIN III là 22%, ung thư 5%), CIN III thoái triển 32% (tiến triển ung thư >12%).
  • Waren Levinson (2014) xác định thời gian tiến triển từ loạn sản đến ung thư tại chỗ là 85 tháng đối với loạn sản nhẹ, 58 tháng đối với loạn sản nhẹ và vừa, 38 tháng đối với loạn sản vừa và 12 tháng đối với loạn sản nặng.
  • Ville N. Pimenoff (2018) hồi cứu 10.575 mẫu mô bệnh học ung thư cổ tử cung xâm lấn tại 38 quốc gia, xác định nhóm Alpha-9 (gồm HPV 16) chiếm 86,5% và Alpha-7 (gồm HPV 18) chiếm 44,6%. R. Aoki (2019) ghi nhận 99% ca ung thư biểu mô cổ tử cung dương tính với HPV nguy cơ cao, trong đó 90,9% là HPV 16.
  • Dias Fachini (2018), Shitai Zhang (2019), Maver (2019), Bedell (2020), Prajakta (2017), Kelly (2017), Sarah L. và Mojgan (2017) khảo sát độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán của các kỹ thuật tầm soát (HPV-DNA, PAP, VIA, VILI, soi cổ tử cung).
  • Các yếu tố liên quan được Bruni L (2019), Gunnell, Ronald C., Gierisch (2013) phân tích bao gồm: quan hệ tình dục sớm (<16 tuổi), có nhiều bạn tình, hút thuốc lá, sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài (OR = 2,82 khi dùng 5-9 năm; OR = 4,03 khi dùng ≥10 năm), tình trạng suy giảm miễn dịch và đồng nhiễm HIV (OR = 7,6).
• Các nghiên cứu tại Việt Nam:
  • Trần Ngọc Dung (2016) công bố tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ Cần Thơ là 6,64%, chủ yếu là HPV 52 và HPV 16.
  • Đặng Thu Hà (2014) khảo sát 2.132 phụ nữ tại Lâm Đồng ghi nhận tỷ lệ tổn thương tiền ung thư và ung thư là 0,75% (CIN I: 0,28%, CIN II: 0,14%, CIN III: 0,33%).
  • Hoàng Thị Thanh Huyền (2014) xác định mối liên quan giữa biến đổi tế bào cổ tử cung với các type HPV nguy cơ cao (OR = 21,6; KTC 95%: 2,9 - 162,3).
  • Nguyễn Thanh Bình (2015) đánh giá giá trị chẩn đoán của PAP và VIA trên phụ nữ Bắc Ninh và Cần Thơ qua đối chiếu với mô bệnh học.
  • Phạm Văn Hán (2016) phát hiện biến chủng European Asian HPV 16 mang đột biến E7 N29S và đột biến D25E/D25K trên gen E6 giúp virus lẩn tránh kháng nguyên bạch cầu người HLA-A2 trên 972 bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện K Trung ương.

Vị trí của luận án được xác định là công trình nghiên cứu đoàn hệ theo dõi dọc trong khoảng thời gian 7 năm (2013 - 2020) tại Cần Thơ, kết nối dữ liệu hồi cứu và tiến cứu để đánh giá sự biến đổi tự nhiên của HPV-DNA, sự thay đổi các genotype HPV nguy cơ cao và mối tương quan với các tổn thương tế bào học và mô bệnh học cổ tử cung trên quần thể cộng đồng.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Nghiên cứu dựa trên khung lý thuyết sinh bệnh học ung thư cổ tử cung do nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao tác động lên vùng chuyển tiếp (ranh giới lát - trụ) của cổ tử cung. Quá trình chuyển sản bất thường dưới tác động của các oncoprotein E6 và E7 dẫn đến sự hình thành các tổn thương tiền ung thư từ CIN I, CIN II, CIN III đến ung thư xâm lấn. Đánh giá sự biến đổi hình thái tế bào và mô bệnh học được chuẩn hóa theo Hệ thống phân loại Bethesda (phiên bản 2014) đối với tế bào học và phân loại của Richard (1980) đối với mô bệnh học sinh thiết.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

• Thiết kế: Nghiên cứu đoàn hệ kết hợp gồm 2 giai đoạn:
  • Giai đoạn đoàn hệ hồi cứu: 2013 - 2018.
  • Giai đoạn đoàn hệ tiến cứu: 2018 - 2020.
• Công thức tính cỡ mẫu: Áp dụng công thức so sánh hai tỷ lệ trong nghiên cứu đoàn hệ:

$$n = \frac{\left[ Z_{1-\alpha/2}\sqrt{2\bar{P}(1-\bar{P})} + Z_{1-\beta}\sqrt{P_1(1-P_1) + P_2(1-P_2)} \right]^2}{(P_1 - P_2)^2}$$

Trong đó, mức ý nghĩa $\alpha = 0,01$ ($Z_{1-\alpha/2} = 2,58$); lực mẫu $1-\beta = 0,9$ ($Z_{1-\beta} = 1,282$); tỷ lệ biến đổi theo chiều hướng tốt $P_1 = 0,9$ (khả năng tự đào thải theo Nguyễn Vũ Quốc Huy); tỷ lệ biến đổi theo chiều hướng xấu $P_2 = 0,5$ (tỷ lệ nhiễm theo Rebecca Siegel); $\bar{P} = 0,7$; hệ số hiệu lực thiết kế $\text{DE} = 2$. Cỡ mẫu tính toán tối thiểu là 71,4 phụ nữ (lấy tròn 72 phụ nữ). Nhóm chứng không nhiễm HPV được chọn theo tỷ lệ 1:2 ($70 \times 2 = 140$ phụ nữ).

• Mẫu nghiên cứu thực tế:
  • Nhóm nhiễm HPV: Chọn mẫu toàn bộ 73 phụ nữ (trong tổng số 99 phụ nữ có kết quả HPV-DNA dương tính từ danh sách nghiên cứu năm 2013 tại Cần Thơ, sau khi đã rà soát điều kiện liên lạc và cư trú).
  • Nhóm không nhiễm HPV: Chọn 140 phụ nữ có kết quả HPV-DNA âm tính năm 2013 bằng phương pháp bắt cặp ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:2 tương đồng về nhóm tuổi và địa bàn cư trú (tổ/khu vực, ấp/đường, xã/phường, quận/huyện).

Nhóm đối tượng nghiên cứu	Nguồn mẫu (Năm 2013)	Phương pháp chọn mẫu	Cỡ mẫu thực tế đưa vào nghiên cứu
Nhóm nhiễm HPV	99 phụ nữ HPV-DNA (+)	Chọn mẫu toàn bộ đủ tiêu chuẩn	73 phụ nữ
Nhóm không nhiễm HPV	Phụ nữ HPV-DNA (-)	Bắt cặp 1:2 theo tuổi và nơi cư trú	140 phụ nữ
Tổng cộng	—	—	213 phụ nữ

Tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ

• Tiêu chuẩn chọn vào: Phụ nữ 18 - 69 tuổi, cư trú $\ge 12$ tháng tại Cần Thơ, đã có quan hệ tình dục, nằm trong danh sách nghiên cứu năm 2013 và đồng ý tham gia.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Có chống chỉ định làm xét nghiệm PAP hoặc sinh thiết (đang hành kinh, thụt rửa hoặc đặt thuốc âm đạo, giao hợp trong 24 giờ trước khám, viêm âm đạo/cổ tử cung nặng cấp tính); không liên lạc được do chuyển nơi cư trú; đang mang thai hoặc nghi ngờ có thai; đã được chẩn đoán ung thư cổ tử cung; đã cắt tử cung toàn phần; đang mắc bệnh cấp hoặc mãn tính phải nằm viện điều trị.

Phương pháp xét nghiệm và thu thập số liệu

1. Xét nghiệm HPV-DNA và định genotype: Sử dụng kỹ thuật Real-time PCR với bộ sinh phẩm TaqMan probe 4 kênh màu của hãng Sacace (Ý) phát hiện 14 type HPV nguy cơ cao:
   • Kênh 1 (HEX): Nhóm A9 (chủng 16, 31, 33, 35, 52, 58).
   • Kênh 2 (ROX): Nhóm A7 (chủng 18, 39, 45, 59, 68).
   • Kênh 3 (CY5): Nhóm A5-A6 (chủng 51, 56, 66).
   • Kênh 4 (FAM): Gen chứng nội $\beta$-globin kiểm soát chất lượng phản ứng tách chiết và khuếch đại DNA. Kết quả được xử lý qua phần mềm Microsoft Excel chuyên dụng "HPV Genotype 14 Real-TM".
2. Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (PAP): Thu mẫu bằng spatula kỹ thuật 1 lam (quét 360 độ cổ ngoài và cổ trong), cố định bằng cồn $95^\circ$, nhuộm Papanicolaou, phân loại kết quả theo Hệ thống Bethesda 2014 (chia thành bình thường/biến đổi do viêm và bất thường từ $\ge \text{ASC-US}$, bao gồm: ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC, AGC-AIS, AIS, ung thư biểu mô lát, ung thư tuyến).
3. Nghiệm pháp Acid Acetic (VIA 3%) và Lugol (VILI 3%): Quan sát trực tiếp cổ tử cung sau bôi acid acetic 3% trong 1 - 2 phút và bôi dung dịch lugol 3% để phát hiện vùng biểu mô trắng hoặc vùng không bắt màu iod.
4. Soi cổ tử cung và mô bệnh học (MBH): Đánh giá tổn thương qua máy soi cổ tử cung phóng đại 10 - 20 lần theo tiêu chuẩn ASCCP; bấm sinh thiết vị trí nghi ngờ sâu 1mm, cố định formol 10% và đọc kết quả mô bệnh học theo phân loại Richard 1980 (Bình thường, CIN I, CIN II, CIN III, Ung thư xâm lấn).
5. Tiêu chí phân loại biến đổi HPV-DNA và PAP:
   • Không biến đổi: Giữ nguyên trạng thái âm tính hoặc dương tính qua các thời điểm xét nghiệm.
   • Biến đổi theo chiều hướng tốt (thoái triển): Dương tính ở lần xét nghiệm trước chuyển sang âm tính ở lần xét nghiệm sau.
   • Biến đổi theo chiều hướng xấu (nhiễm mới/tái nhiễm hoặc tiến triển tổn thương): Âm tính ở lần xét nghiệm trước chuyển sang dương tính ở lần xét nghiệm sau đối với HPV-DNA; hoặc từ bình thường chuyển sang bất thường đối với PAP.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

• Cấu tạo giải phẫu, đặc điểm sinh lý và cấu trúc mô học vùng chuyển tiếp cổ tử cung qua các giai đoạn hoạt động sinh sản, dậy thì và mãn kinh.
• Đặc điểm sinh học phân tử của HPV, cơ chế phiên mã, dịch mã và vai trò của các protein điều hòa sớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7) và protein vỏ muộn (L1, L2). Luận án phân tích chi tiết cơ chế bất hoạt protein p53 do gen E6 và bất hoạt protein pRb do gen E7.
• Đường lây truyền chính qua quan hệ tình dục, chu sinh và các đường tiếp xúc qua vật dụng, sự đề kháng nhiệt của virus. Phân loại các genotype HPV theo nhóm nguy cơ (nguy cơ thấp, nguy cơ cao, chưa xác định nguy cơ) và theo vị trí gây bệnh (biểu mô sừng, niêm mạc ngoài sinh dục, niêm mạc đường sinh dục).
• Nguyên lý, quy trình kỹ thuật, ưu nhược điểm và tính giá trị (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm) của các phương pháp tầm soát và chẩn đoán: Real-time PCR, VIA, VILI, PAP (hệ thống Bethesda 2014), soi cổ tử cung (ASCCP) và mô bệnh học (Richard 1980).
• Tổng hợp các yếu tố liên quan đến nhiễm HPV và biến đổi cổ tử cung: tuổi quan hệ tình dục lần đầu, số lượng bạn tình, bạn tình có quan hệ ngoài hôn nhân, hành vi hút thuốc lá (làm giảm đáp ứng miễn dịch Th2, tích tụ nicotin tại chất nhầy cổ tử cung), sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài, tình trạng suy giảm miễn dịch và đồng nhiễm HIV.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết phương pháp luận của luận án:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho 213 phụ nữ (73 phụ nữ nhiễm HPV và 140 phụ nữ không nhiễm HPV).
• Thiết kế đoàn hệ hai giai đoạn: hồi cứu (2013 - 2018) và tiến cứu (2018 - 2020) tại trạm y tế thuộc 9 quận/huyện TP. Cần Thơ.
• Quy trình lấy bệnh phẩm, tách chiết DNA, thực hiện multiplex Real-time PCR 4 tube/mẫu với chứng nội $\beta$-globin và giải mã tín hiệu huỳnh quang.
• Quy trình phết tế bào cổ tử cung, nghiệm pháp acid acetic, nghiệm pháp lugol, chỉ định soi cổ tử cung và sinh thiết mô bệnh học.
• Định nghĩa các biến số nghiên cứu: nhân khẩu học (nhóm tuổi 18-35, 36-45, 46-69; nghề nghiệp; học vấn; hôn nhân), hành vi tình dục (tuổi QHTD lần đầu <18, 18-25, >25; thay đổi bạn tình; bạn tình của chồng), tiền sử kinh nguyệt và sản phụ khoa, thói quen sinh hoạt.
• Đạo đức trong nghiên cứu: Đảm bảo tính tự nguyện qua phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu (Phụ lục 4), bảo mật danh tính đối tượng, tư vấn và chuyển tuyến điều trị kịp thời cho các trường hợp phát hiện tổn thương cổ tử cung.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả được trình bày qua hệ thống 43 bảng và 1 biểu đồ, phân tích theo 3 nhóm nội dung:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (Bảng 3.1 - 3.6):

   • Phân bố nhóm tuổi: Nhóm 18 - 35 tuổi, 36 - 45 tuổi và 46 - 69 tuổi; độ tuổi quan hệ tình dục lần đầu phổ biến ở nhóm 18 - 25 tuổi.
   • Cơ cấu nghề nghiệp: Nông dân, nội trợ, buôn bán, công nhân, công nhân viên và các ngành nghề dịch vụ khác.
   • Tình trạng hôn nhân: Đang sống với chồng, sống xa chồng, ly dị/ly thân, góa, sống cùng bạn trai. Ghi nhận tỷ lệ thay đổi bạn tình của phụ nữ và yếu tố chồng/bạn tình có bạn tình khác.
   • Đặc điểm kinh nguyệt: Tỷ lệ phụ nữ đang hành kinh, tiền mãn kinh, mãn kinh và tiền sử rối loạn kinh nguyệt (rong kinh, rong huyết, ra máu sau mãn kinh hoặc sau giao hợp).

2. Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type HPV nhiễm, biến đổi tế bào học và mối liên quan (Bảng 3.7 - 3.32, Biểu đồ 3.1):

   • Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA qua 3 giai đoạn: Giai đoạn hồi cứu 2013 - 2018, giai đoạn tiến cứu 2018 - 2020 và toàn bộ giai đoạn theo dõi 2013 - 2020. Thống kê tỷ lệ không biến đổi, tỷ lệ biến đổi theo chiều hướng tốt (thoái triển tự nhiên) và chiều hướng xấu (tái nhiễm hoặc nhiễm mới chủng nguy cơ cao).
   • Động lực học các genotype HPV: Tỷ lệ thay đổi type HPV theo thời gian, tỷ lệ nhiễm các type HPV nguy cơ cao kéo dài liên tục từ 2013 đến 2020 (đặc biệt là các type 16, 18, 52, 58).
   • Biến đổi xét nghiệm sàng lọc tế bào học và tổn thương mô học:
     • Tỷ lệ phết tế bào PAP bất thường ở nhóm nhiễm HPV qua các năm 2013, 2018, 2020; các kiểu hình tổn thương theo phân loại Bethesda (ASC-US, LSIL, HSIL, AGC,...).
     • Tỷ lệ biến đổi kết quả nghiệm pháp VIA và phân bố bất thường theo thời gian.
     • Kết quả mô bệnh học sinh thiết cổ tử cung (Bình thường, CIN I, CIN II, CIN III) và kiểu hình mô bệnh học bất thường theo từng genotype HPV nguy cơ cao.
   • Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự biến đổi HPV-DNA (và nhiễm HPV kéo dài) với sự biến đổi PAP, VIA và tổn thương mô bệnh học cổ tử cung.

3. Một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bào học cổ tử cung theo chiều hướng xấu (Bảng 3.33 - 3.43):

   • Phân tích đơn biến xác định nguy cơ tương đối (RR), tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% giữa sự biến đổi HPV-DNA theo chiều hướng xấu với: nhóm tuổi phụ nữ, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, biện pháp tránh thai, hành vi tình dục (tuổi QHTD lần đầu, số bạn tình), thói quen sinh hoạt, kinh nguyệt, tiền sử sinh đẻ và viêm nhiễm đường sinh dục.
   • Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến sự biến đổi tế bào học cổ tử cung (PAP) theo chiều hướng xấu: nhóm tuổi, hành vi tình dục, thói quen sinh hoạt, tiền sử nạo phá thai, bệnh phụ khoa và tiền thai.
   • Mô hình phân tích hồi quy đa biến: Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tác động đến sự biến đổi HPV-DNA và tổn thương tế bào biểu mô cổ tử cung.

Chương 4: Bàn luận

Chương này biện giải khoa học các kết quả thu được:

• So sánh đặc điểm nhân khẩu học, hành vi tình dục của phụ nữ Cần Thơ với các nghiên cứu trong nước và quốc tế.
• Bàn luận về tỷ lệ thoái triển tự nhiên của HPV-DNA theo thời gian, cơ chế miễn dịch đào thải virus và tỷ lệ nhiễm mới/tái nhiễm các genotype nguy cơ cao trong cộng đồng.
• Phân tích vai trò của tình trạng nhiễm HPV nguy cơ cao kéo dài đối với sự hình thành tổn thương tế bào học (PAP bất thường) và tổn thương mô bệnh học (CIN II, CIN III).
• Đánh giá vai trò của các yếu tố nguy cơ độc lập qua phân tích hồi quy đa biến; lý giải sự tương tác giữa yếu tố tuổi, hành vi tình dục, thói quen sinh hoạt và đáp ứng miễn dịch cục bộ tại cổ tử cung.
• Đánh giá hạn chế của đề tài (Mục 4.4) và khẳng định tính mới của đề tài (Mục 4.5).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

• Thiết lập bức tranh dịch tễ học theo dõi dọc trong 7 năm (2013 - 2020) về sự biến đổi HPV-DNA trên phụ nữ 18 - 69 tuổi tại thành phố Cần Thơ, định lượng tỷ lệ thoái triển tự nhiên (biến đổi theo chiều hướng tốt) và tỷ lệ nhiễm mới/tái nhiễm (biến đổi theo chiều hướng xấu).
• Xác định phổ các genotype HPV nguy cơ cao lưu hành và tồn tại kéo dài tại địa phương, trong đó nổi bật là các chủng thuộc nhóm A9 (HPV 16, 52, 58) và nhóm A7 (HPV 18).
• Chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa sự tồn tại dai dẳng của HPV-DNA nguy cơ cao với sự xuất hiện và tiến triển của các bất thường tế bào học (PAP $\ge \text{ASC-US}$) và tổn thương tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN I, CIN II, CIN III) trên mô bệnh học.
• Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng biến đổi HPV-DNA và tổn thương tế bào học theo chiều hướng xấu qua mô hình hồi quy đa biến (độ tuổi, hành vi quan hệ tình dục, tình trạng hôn nhân, tiền sử viêm sinh dục và thói quen sinh hoạt).

Những đóng góp mới của luận án

1. Về mặt khoa học và lý luận: Luận án là công trình nghiên cứu đoàn hệ kết hợp đầu tiên tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long theo dõi dọc sự biến đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung trên cùng một quần thể phụ nữ qua các mốc thời gian 2013, 2018 và 2020. Nghiên cứu cung cấp bằng chứng dịch tễ học thực địa khẳng định quy luật tự thoái triển cũng như nguy cơ tiến triển ác tính khi nhiễm HPV nguy cơ cao kéo dài tại cộng đồng Việt Nam.
2. Về mặt thực tiễn y tế công cộng: Cung cấp cơ sở khoa học để ngành y tế địa phương xây dựng hướng dẫn sàng lọc ung thư cổ tử cung phối hợp giữa xét nghiệm HPV-DNA Real-time PCR và phết tế bào PAP. Kết quả nghiên cứu hỗ trợ việc phân tầng nguy cơ, xác định khoảng cách thời gian tái sàng lọc hợp lý cho phụ nữ có HPV âm tính và quản lý chặt chẽ nhóm phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao kéo dài.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa xét nghiệm phát hiện HPV-DNA bằng kỹ thuật Real-time PCR vào quy trình sàng lọc định kỳ tại tuyến y tế cơ sở kết hợp với phết tế bào cổ tử cung.
• Tăng cường quản lý, theo dõi định kỳ và can thiệp sớm đối với các trường hợp phụ nữ phát hiện nhiễm các type HPV nguy cơ cao kéo dài (đặc biệt là type 16, 18, 52, 58) hoặc có kết quả tế bào học bất thường.
• Đẩy mạnh công tác truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản, nâng cao nhận thức của phụ nữ và bạn tình về hành vi tình dục an toàn, khám phụ khoa định kỳ và tầm soát sớm ung thư cổ tử cung tại cộng đồng.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế đoàn hệ kéo dài qua 7 năm, do đó gặp khó khăn về biến động dân cư, một số đối tượng nghiên cứu thay đổi chỗ ở hoặc đi làm xa dẫn đến việc giảm cỡ mẫu theo dõi so với danh sách ban đầu năm 2013 (thu thập được 73/99 ca nhiễm HPV).
• Số lượng các ca có tổn thương mô bệnh học mức độ cao (CIN II, CIN III) trong quần thể sàng lọc cộng đồng tương đối ít do tỷ lệ hiện mắc trong dân số chung thấp, gây giới hạn nhất định khi phân tích sâu từng kiểu hình mô bệnh học hiếm gặp.
• Một số thông tin về hành vi tình dục của bạn tình/chồng và thói quen sinh hoạt thu thập qua phỏng vấn gián tiếp, có thể chịu ảnh hưởng của sai số nhớ lại (recall bias) hoặc tâm lý e ngại của đối tượng nghiên cứu.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi đoàn hệ tiến cứu trên quy mô mẫu lớn hơn tại nhiều tỉnh thành thuộc Đồng bằng sông Cửu Long để đánh giá tỷ lệ tiến triển tổn thương cổ tử cung trong khoảng thời gian 10 - 15 năm.
• Nghiên cứu sâu về các biến chủng di truyền (đột biến trên gen E6, E7) của các chủng HPV nguy cơ cao phổ biến tại địa phương nhằm làm rõ cơ chế sinh ung thư đặc thù trên phụ nữ Việt Nam.
• Đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (cost-effectiveness) của các chiến lược sàng lọc ung thư cổ tử cung dựa trên HPV-DNA đơn thuần so với sàng lọc phối hợp HPV-DNA và PAP tại cộng đồng.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị đối với nhiều nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên ngành Y tế công cộng, Y học dự phòng, Sản phụ khoa và Ung bướu: Tham khảo phương pháp luận thiết kế nghiên cứu đoàn hệ kết hợp (hồi cứu - tiến cứu), công thức tính cỡ mẫu đoàn hệ với hệ số hiệu lực thiết kế, kỹ thuật xử lý dữ liệu theo dõi dọc và phân tích hồi quy đa biến.
• Bác sĩ lâm sàng Sản phụ khoa và Giải phẫu bệnh: Tham khảo quy trình kỹ thuật lấy mẫu tế bào học 1 lam, tiêu chuẩn phân loại tổn thương tế bào theo Bethesda 2014, quy trình soi cổ tử cung ASCCP và đối chiếu tiêu chuẩn vàng mô bệnh học theo Richard 1980.
• Kỹ thuật viên xét nghiệm sinh học phân tử: Tham khảo quy trình xét nghiệm Multiplex Real-time PCR 4 kênh màu phát hiện 14 type HPV nguy cơ cao và phần mềm xử lý dữ liệu "HPV Genotype 14 Real-TM".
• Nhà quản lý y tế và cán bộ hoạch định chính sách y tế công cộng: Tham khảo dữ liệu dịch tễ học thực địa để xây dựng hướng dẫn quốc gia và địa phương về chương trình mục tiêu sàng lọc, dự phòng ung thư cổ tử cung tại tuyến y tế cơ sở.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Bộ gen của virus HPV có cấu trúc ra sao và các gen nào đóng vai trò chính trong việc gây biến đổi ác tính tế bào cổ tử cung?

Bộ gen của HPV gồm 2 sợi DNA xoắn kép đối xứng (7800 - 8000 cặp base), cuộn trong vỏ protein gồm 72 capsomer (tạo bởi protein L1 và L2), chứa khoảng 6 gen sớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7) và 2 gen muộn (L1, L2). Trong đó, gen E6 và E7 đóng vai trò then chốt trong sinh ung thư: protein E6 liên kết và làm tăng phân giải protein ức chế khối u p53 của tế bào vật chủ; protein E7 liên kết với protein pRb làm giải phóng yếu tố phiên mã E2F, loại bỏ các điểm kiểm soát chu kỳ tế bào và kích thích phân bào không kiểm soát dẫn đến sự bất tử hóa tế bào.

2. Kỹ thuật Real-time PCR trong luận án sử dụng bộ sinh phẩm và hệ thống kênh màu phát hiện các nhóm HPV nguy cơ cao như thế nào?

Luận án sử dụng kỹ thuật Multiplex Real-time PCR của hãng Sacace với bộ sinh phẩm TaqMan probe đặc hiệu phân tích trên 4 kênh màu:

• Kênh 1 (HEX): Phát hiện nhóm HPV A9 (gồm các type 16, 31, 33, 35, 52, 58).
• Kênh 2 (ROX): Phát hiện nhóm HPV A7 (gồm các type 18, 39, 45, 59, 68).
• Kênh 3 (CY5): Phát hiện nhóm HPV A5-A6 (gồm các type 51, 56, 66).
• Kênh 4 (FAM): Phát hiện gen chứng nội $\beta$-globin nhằm kiểm soát chất lượng phản ứng. Dữ liệu khuếch đại được phân tích và phiên giải tự động thông qua chương trình Microsoft Excel chuyên dụng "HPV Genotype 14 Real-TM".

3. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu thực tế của hai nhóm nghiên cứu được triển khai như thế nào?

Nghiên cứu hồi cứu danh sách phụ nữ tham gia nghiên cứu năm 2013 tại Cần Thơ:

• Nhóm nhiễm HPV: Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, sau khi rà soát địa chỉ và điều kiện liên lạc đã chọn được 73 phụ nữ (trên tổng số 99 phụ nữ có HPV-DNA dương tính năm 2013).
• Nhóm không nhiễm HPV: Chọn mẫu theo phương pháp bắt cặp 1:2 ngẫu nhiên từ danh sách phụ nữ có HPV-DNA âm tính năm 2013, tương đồng về nhóm tuổi và địa bàn cư trú, thu thập đủ 140 phụ nữ. Tổng số mẫu đưa vào nghiên cứu theo dõi là 213 phụ nữ.

4. Các hệ thống danh pháp chuẩn nào được sử dụng để phân loại kết quả tế bào học, soi cổ tử cung và mô bệnh học trong luận án?

• Kết quả phết tế bào cổ tử cung (PAP) được đánh giá theo Hệ thống phân loại Bethesda 2014 (chia thành bình thường/biến đổi do viêm và bất thường gồm ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC, AGC-AIS, AIS, ung thư biểu mô lát, ung thư tuyến).
• Kết quả soi cổ tử cung được đánh giá theo tiêu chuẩn ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology).
• Kết quả mô bệnh học sinh thiết được đánh giá theo bảng phân loại của Richard (1980) gồm: Tế bào biểu mô bình thường, Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ I (CIN I), độ II (CIN II), độ III (CIN III) và nhóm ung thư xâm lấn.

5. Sự biến đổi HPV-DNA theo chiều hướng tốt và chiều hướng xấu trong nghiên cứu được định nghĩa cụ thể ra sao?

• Biến đổi theo chiều hướng tốt: Là sự biến đổi thể hiện hiện tượng thoái triển tự nhiên của virus, xác định khi phụ nữ có kết quả HPV-DNA dương tính ở lần xét nghiệm trước nhưng chuyển thành âm tính ở lần xét nghiệm tiếp theo.
• Biến đổi theo chiều hướng xấu: Là sự biến đổi thể hiện tình trạng tái nhiễm hoặc nhiễm mới các chủng HPV nguy cơ cao, xác định khi phụ nữ có kết quả HPV-DNA âm tính ở lần xét nghiệm trước nhưng chuyển thành dương tính ở lần xét nghiệm sau.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Dương Mỹ Linh là một công trình nghiên cứu dịch tễ học và sinh học phân tử theo thiết kế đoàn hệ kết hợp hồi cứu - tiến cứu trong 7 năm (2013 - 2020) tại thành phố Cần Thơ. Đề tài đã xác định quy luật biến đổi tự nhiên của HPV-DNA, phân bố các genotype nguy cơ cao lưu hành phổ biến và chứng minh mối liên quan nhân quả giữa tình trạng nhiễm HPV kéo dài với các biến

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm vi sinh Human papillomavirus (HPV) là loại virus có cấu trúc DNA thuộc họ Papovaviridae, thuộc nhánh Papillomavirus [32]. Papillomavirus được chia làm 16 nhóm chính: Alpha, Beta, Gamma, Delta, Epsilon, Zeta, Eta, Theta, Iota, Kappa, Lambda, Mu, Nu, Xi, Omikron, Pi. Trong đó, nhóm Alpha chứa khoảng 70 type, là nguyên nhân chính gây nên ung thư cổ tử cung ở người. Trong đó, hai type nổi bật nhất là HPV 16 và HPV 18, các nhóm còn lại chủ yếu gây nhiễm ở da và niêm mạc.

Khoảng 30 type gây nhiễm trùng ở hệ thống sinh dục, tùy vào khả năng gây ung thư của chúng, mà được phân ra nhóm nguy cơ thấp hay nguy cơ cao [66]. Hans-Ulrich Bernard (2010) dựa vào bộ khuếch đại gen phụ của papillomavirus và sự sắp xếp nhiều chuỗi nucleotide L1 đã mô tả được 19 nhóm papillomavirus với 189 type papillomavirus, trong đó có 120 type được phân lập từ người, 64 type phân lập từ động vật có vú, 3 type phân lập từ chim và 2 type phân lập từ loài bò sát. Ngoài ra, tác giả cũng mô tả thêm một bản mở rộng phân loại họ Papillomaviridae, với 29 chi được hình thành từ 189 type papillomavirus và ông đề nghị bổ sung tiếp đầu ngữ “dyo” vào tên nhóm mới của papillomavirus theo bảng chữ cái Hylap như: dyodelta. Như vậy, có khoảng trên 200 type papillomavirus đã được tìm thấy [73].2 Cấu trúc gen và chức năng các gen của HPV Bộ gen của HPV gồm 2 sợi DNA đối xứng, xoắn ốc, không có vỏ bao bọc, cuộn lại trong một vỏ protein gồm 72 đơn vị capsomer.

Mỗi đơn vị là một pentamer của protein cấu trúc L1 (trọng lượng phân tử 54 - 58 kDa) kết hợp với một protein cấu trúc L2 (trọng lượng phân tử 68 - 76 kDa). Bộ gen của HPV có từ 7800 - 8000 cặp base, chứa khoảng 6 gen sớm (từ E1 - E7) và 2 gen muộn (L1, L2) là những gen cấu trúc, quyết định cho sự phiên mã và dịch mã trong quá trình nhân lên của virus. 4 Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ sung, chỉ có một chuỗi trong bộ gen DNA chuỗi kép, được sử dụng làm khuôn mẫu để phiên mã và chuỗi mã hóa này chứa ba vùng gen, gồm khoảng mười khung đọc mở (ORF). Nhiều protein virus được biểu thị từ các mRNA [7], [84], [96].1 Cấu trúc phân tử của HPV “Nguồn: Ethel - Michele de Villiers, 2004” [66] Khác với các loại virus khác, HPV không thể phát triển trong thực nghiệm và không có xét nghiệm huyết thanh nào có thể phát hiện chúng, nên sự nhận diện và định type HPV căn cứ vào sự có mặt acid nucleic của virus trong mẫu bệnh phẩm [32], [84].

Cấu trúc phân tử của HPV được phân làm vùng gen sớm E (early region), mã hóa protein trước khi nhân đôi DNA, vùng gen muộn L (late region) mã hóa vỏ bọc của virus và vùng không mã hóa hay vùng điều hòa ngược (URR: upstreeam regulatory region). Vùng gen sớm và vùng gen muộn có những cấu trúc đọc mở (ORF) cho việc dịch các protein chức năng [84]. Vùng gen sớm (E) chứa tối đa bảy ORF, mã hóa protein điều hòa của virus và vùng gen muộn (L) mã hóa hai protein capsid của virus. Mỗi ORF ở khu vực đầu được chỉ định là E, theo sau là một chữ số, biểu thị độ dài của ORF.

Vùng thứ ba của bộ gen đã được gọi là vùng điều khiển dài (LCR), vùng 5 điều hòa ngược dòng (URR) hoặc vùng không mã hóa (NCR). Vùng gen này chứa nguồn gốc của sự sao chép DNA, cũng như các trình tự kiểm soát phiên mã của virus [84], [96].