Thực trạng viêm não virus và chi phí điều trị tại 3 tỉnh Tây Bắc Việt Nam (2017-2018)

Luận án tiến sĩ y tế công cộng phân tích căn nguyên viêm não vi rút và chi phí điều trị tại 3 tỉnh Tây Bắc Việt Nam giai đoạn 2017-2018.

• Tác giả: Vũ Vi Quốc
• Người hướng dẫn: TS. Trần Như Dương
• Trường học: Viện Vệ sinh dịch tễ trung ương
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Nghiên cứu viêm não virus và chi phí điều trị tại 3 tỉnh Tây Bắc Việt Nam (2017-2018)
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: Một số điểm đại cương về Viêm não vi rút
• 1.1. Khái niệm hội chứng Viêm não cấp và Viêm não vi rút
• 1.2. Một số loại Viêm não vi rút thường gặp
• 1.3. Nguồn truyền nhiễm với các tác nhân truyền qua véc tơ
• 1.4. Phương thức lây truyền
• 1.5. Tính cảm nhiễm
• 1.6. Đặc điểm lâm sàng của Viêm não vi rút
• 1.7. Thực trạng Viêm não vi rút trên thế giới và tại Việt Nam
• 1.8. Thực trạng hội chứng viêm não cấp và Viêm não vi rút trên thế giới
• 1.9. Thực trạng hội chứng viêm não cấp và Viêm não vi rút tại Việt Nam
• 1.10. Tác nhân gây Viêm não vi rút
• 1.11. Vi rút arbo gây Viêm não vi rút
• 1.12. Vi rút đường ruột gây Viêm não vi rút
• 1.13. Vi rút Herpes gây Viêm não vi rút
• 1.14. Véc tơ muỗi truyền bệnh Viêm não vi rút và Viêm não Nhật Bản
• 1.15. Muỗi véc tơ truyền Viêm não vi rút
• 1.16. Muỗi véc tơ truyền bệnh Viêm não Nhật Bản
• 1.17. Gánh nặng kinh tế và chi phí điều trị của bệnh Viêm não vi rút
• 1.18. Gánh nặng của bệnh Viêm não vi rút
• 1.19. Chi phí điều trị bệnh tật
• 1.20. Giới thiệu địa điểm nghiên cứu
• 1.21. Tỉnh Điện Biên
• 1.22. Tỉnh Lào Cai
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng của Viêm não vi rút tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
• 2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.7. Mục tiêu 2: Xác định một số tác nhân vi rút gây viêm não và sự có mặt của muỗi truyền bệnh Viêm não Nhật Bản tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018. Xác định một số tác nhân vi rút gây viêm não
• 2.8. Đối tượng nghiên cứu
• 2.9. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.10. Thiết kế nghiên cứu
• 2.11. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
• 2.12. Tóm tắt các quy trình xét nghiệm
• 2.13. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.14. Xác định sự có mặt của muỗi truyền bệnh Viêm não Nhật Bản tại khu vực nghiên cứu
• 2.15. Đối tượng nghiên cứu
• 2.16. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.17. Thiết kế nghiên cứu
• 2.18. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
• 2.19. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.20. Mục tiêu 3: Xác định chi phí điều trị trực tiếp cho người bệnh Viêm não vi rút tại các cơ sở y tế ở 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018
• 2.21. Đối tượng nghiên cứu
• 2.22. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.23. Thiết kế nghiên cứu
• 2.24. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
• 2.25. Nội dung và phương pháp phân tích chi phí
• 2.26. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.27. Xử lý số liệu
• 2.28. Sai số và cách hạn chế sai số
• 2.29. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thực trạng của Viêm não vi rút tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018
• 3.2. Phân bố bệnh Viêm não vi rút theo địa dư
• 3.3. Phân bố bệnh Viêm não vi rút theo thời gian
• 3.4. Phân bố bệnh Viêm não vi rút theo giới tính
• 3.5. Phân bố bệnh Viêm não vi rút theo nhóm tuổi
• 3.6. Phân bố ca bệnh Viêm não vi rút theo nghề nghiệp
• 3.7. Phân bố ca bệnh Viêm não vi rút theo trình độ học vấn
• 3.8. Phân bố ca bệnh Viêm não vi rút theo dân tộc
• 3.9. Một số đặc điểm dịch tễ của các ca bệnh tử vong do Viêm não vi rút
• 3.10. Một số tác nhân vi rút gây viêm não và sự có mặt của muỗi truyền bệnh Viêm não Nhật Bản tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018
• 3.11. Một số tác nhân vi rút gây viêm não tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018
• 3.12. Sự có mặt của muỗi truyền bệnh Viêm não Nhật Bản tại khu vực nghiên cứu
• 3.13. Chi phí điều trị trực tiếp liên quan đến y tế của người bệnh Viêm não vi rút điều trị tại các cơ sở y tế ở 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018
• 3.14. Chi phí trực tiếp cho điều trị Viêm não vi rút
• 3.15. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp cho y tế của người bệnh Viêm não vi rút
• 4. CHƯƠNG 4: Thực trạng của Viêm não vi rút tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018
• 4.1. Tỷ lệ mắc VNVR ở Tây Bắc, Việt Nam, 2017 - 2018
• 4.2. Diễn biến bệnh Viêm não vi rút tại 3 tỉnh Tây Bắc, Việt Nam, 2017 – 2018 theo thời gian
• 4.3. Phân bố ca bệnh Viêm não vi rút theo một số yếu tố dịch tễ (tuổi, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, trình độ học vấn)
• 4.4. Một số tác nhân vi rút gây viêm não và muỗi truyền bệnh Viêm não Nhật Bản tại 3 tỉnh Tây Bắc, 2017-2018
• 4.5. Một số tác nhân vi rút gây viêm não tại 3 tỉnh Tây Bắc, 2017-2018
• 4.6. Sự có mặt của muỗi truyền bệnh Viêm não Nhật Bản tại khu vực nghiên cứu
• 4.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của muỗi véc tơ
• 4.8. Chi phí trực tiếp cho y tế của người bệnh Viêm não vi rút tại các cơ sở y tế ở 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018
• 4.9. Chi phí trực tiếp cho y tế của người bệnh Viêm não vi rút
• 4.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp cho y tế của người bệnh Viêm não vi rút
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về viêm não virus

Viêm não virus (VNVR) là một bệnh lý nhiễm virus cấp tính, ảnh hưởng đến tổ chức nhu mô não. Bệnh này do nhiều loại virus có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. Tỷ lệ mắc VNVR hàng năm trên toàn cầu dao động từ 3,5 đến 7,4 ca trên 100.000 dân, với trẻ nhỏ chiếm tỷ lệ cao hơn. Tại Việt Nam, VNVR là bệnh lưu hành, đặc biệt phổ biến ở miền Bắc, trong đó có 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai. Khu vực này có dân số khoảng 2,5 triệu người, chủ yếu là đồng bào dân tộc thiểu số. Nghiên cứu cho thấy, trong 5 năm qua, khu vực Tây Bắc luôn là điểm nóng về VNVR, với hàng trăm ca mắc và nhiều ca tử vong. Điều này cho thấy sự cần thiết phải nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm dịch tễ và căn nguyên của bệnh.

II. Tác nhân gây viêm não virus

Các tác nhân gây viêm não virus rất đa dạng, bao gồm virus do muỗi truyền và virus đường ruột. Virus Viêm não Nhật Bản (VNNB) là nguyên nhân hàng đầu gây VNVR ở châu Á, với số mắc hàng năm ước tính khoảng 67.900 ca. Tỷ lệ tử vong do VNVR dao động từ 20 đến 30%, và di chứng thần kinh xuất hiện ở khoảng 30 đến 50% số ca sống sót. Nghiên cứu cho thấy, virus Herpes và virus đường ruột cũng là những tác nhân phổ biến gây VNVR. Việc xác định các tác nhân này là rất quan trọng để có biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

III. Chi phí điều trị viêm não virus

Chi phí điều trị cho người bệnh VNVR tại các cơ sở y tế ở 3 tỉnh Tây Bắc là một vấn đề đáng quan tâm. Nghiên cứu cho thấy, chi phí điều trị trực tiếp cho người bệnh VNVR có sự khác biệt rõ rệt giữa các tỉnh. Các yếu tố như thời gian điều trị, loại tác nhân gây bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến chi phí. Việc phân tích chi phí điều trị không chỉ giúp hiểu rõ hơn về gánh nặng kinh tế của bệnh mà còn hỗ trợ các nhà quản lý y tế trong việc lập kế hoạch và phân bổ nguồn lực hợp lý.

IV. Tình hình dịch bệnh viêm não virus tại Tây Bắc

Tình hình dịch bệnh VNVR tại 3 tỉnh Tây Bắc trong giai đoạn 2017-2018 cho thấy sự gia tăng đáng kể về số ca mắc. Các yếu tố dịch tễ như tuổi tác, giới tính, nghề nghiệp và trình độ học vấn đều có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, sự có mặt của muỗi truyền bệnh là một yếu tố quan trọng trong việc lây lan VNVR. Việc theo dõi và giám sát tình hình dịch bệnh là cần thiết để có biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh lý viêm não vi rút (VNVR) – căn nguyên hàng đầu gây ra Hội chứng viêm não cấp (HCVNC) – là một trong những thách thức y tế công cộng nghiêm trọng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam, đặc trưng bởi tỷ lệ tử vong cao và di chứng tổn thương hệ thần kinh trung ương kéo dài. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn, tỷ lệ mắc VNVR toàn cầu dao động từ 3,5 đến 7,4 ca/100.000 dân, trong đó nhóm trẻ dưới 1 tuổi chịu gánh nặng cao nhất với 22,5 ca/100.000 dân. Tại khu vực châu Á, vi rút Viêm não Nhật Bản (VNNB) là tác nhân hàng đầu với khoảng 67.900 ca mắc hàng năm, tỷ lệ tử vong từ 20% – 30% và khoảng 30% – 50% người sống sót phải chịu di chứng thần kinh vĩnh viễn.

Tại Việt Nam, mặc dù Chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR) triển khai vắc xin VNNB từ năm 1997 đã kiểm soát đáng kể tỷ lệ mắc ở vùng đồng bằng, nhưng dịch tễ học bệnh lý này ghi nhận sự chuyển dịch không gian rõ rệt. Trong giai đoạn 2007 – 2016, Việt Nam ghi nhận trung bình 1.133 ca VNVR/năm, riêng miền Bắc chiếm 59% (671 ca). Đặc biệt, khu vực Tây Bắc gồm 3 tỉnh Sơn La, Điện Biên và Lào Cai (quy mô dân số 2,5 triệu người, đa số là đồng bào dân tộc thiểu số Thái, H'Mông, Tày, Nùng) đã trở thành "điểm nóng" dịch tễ với các vụ dịch bùng phát nghiêm trọng, điển hình là vụ dịch năm 2014 tại Sơn La với 164 ca mắc, 21 ca tử vong (tỷ lệ mắc 17,13/100.000 dân).

Luận án tiến sĩ Y tế công cộng của Nghiên cứu sinh Vũ Vi Quốc (Mã số: 62 72 03 01, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, 2021) với đề tài: "Thực trạng, căn nguyên Viêm não vi rút và chi phí điều trị trực tiếp cho người bệnh tại 3 tỉnh Tây Bắc Việt Nam, 2017 - 2018" là công trình nghiên cứu tiên phong giải quyết trọn vẹn khoảng trống tri thức (research gap) mang tính hệ thống. Nghiên cứu tích hợp 3 trụ cột khoa học: Dịch tễ học mô tả, Vi sinh học phân tử & Côn trùng học vector, và Kinh tế y tế.

Mục tiêu nghiên cứu và các giả thuyết cụ thể được xác lập:

• Giả thuyết 1 ($H_1$): Mô hình dịch tễ học VNVR tại khu vực miền núi Tây Bắc mang tính đặc thù cao về phân bố không gian - thời gian, phân hóa theo dân tộc và cấu trúc nhân khẩu học so với vùng đồng bằng châu thổ.
• Giả thuyết 2 ($H_2$): Cơ cấu căn nguyên vi rút gây bệnh không thuần nhất mà có sự đan xen giữa vi rút arbo (Flavivirus - VNNB), vi rút đường ruột không bại liệt (Non-Polio Enteroviruses - NPEV) và vi rút họ Herpesviridae (HSV, CMV), liên quan mật thiết đến mật độ vector muỗi giống Culex (Culex tritaeniorhynchus, Culex vishnui) tại các sinh cảnh ruộng lúa nước và chuồng nuôi gia súc.
• Giả thuyết 3 ($H_3$): Gánh nặng kinh tế y tế thông qua chi phí điều trị trực tiếp tại các cơ sở y tế tạo ra áp lực tài chính nghiêm trọng đối với hộ gia đình vùng sâu, vùng xa, có sự phân hóa theo tuyến điều trị và căn nguyên vi sinh.

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa Lý thuyết Tam giác Dịch tễ học (Epidemiological Triangle Model của Gordis), Thuyết Sinh thái học Vector bệnh truyền nhiễm (Vector Ecology Theory của Macdonald) và Khung Đánh giá Kinh tế Y tế (Health Economic Evaluation Framework của Drummond). Luận án được triển khai trên toàn bộ các ca bệnh VNVR nhập viện tại các cơ sở y tế thuộc 3 tỉnh Tây Bắc trong giai đoạn 2017 – 2018, đem lại dữ liệu thực nghiệm toàn diện phục vụ hoạch định chính sách phòng chống bệnh truyền nhiễm quốc gia.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước về VNVR cho thấy ba dòng nghiên cứu chính với những luận điểm khoa học có nhiều tranh luận học thuật sâu sắc:

Dòng nghiên cứu thứ nhất tập trung vào dịch tễ học và sự chuyển dịch gánh nặng bệnh tật. Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Jmor và cộng sự (2008) trên 87 công trình toàn cầu chỉ ra rằng tỷ lệ mắc HCVNC ở các nước phát triển phương Tây (7,4/100.000 dân) không có sự khác biệt đáng kể so với các nước nhiệt đới (6,34/100.000 dân), song cấu trúc căn nguyên có sự dị biệt lớn. Tại Hoa Kỳ, các nghiên cứu của Khetsuriani và cộng sự (2002) cũng như Vora và cộng sự (2014) ghi nhận khoảng 50% – 59,5% ca HCVNC không xác định được căn nguyên, trong khi các căn nguyên xác định được chủ yếu là Enterovirus (51,6%) và HSV (8,3%), còn vi rút arbo chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (1,1%). Ngược lại, tại châu Á, các nghiên cứu của Solomon và cộng sự (2007) và Kumar và cộng sự (2020) tại Ấn Độ khẳng định VNNB vẫn chiếm ưu thế tuyệt đối trong căn nguyên viêm não ở trẻ em, tạo nên các đợt dịch lớn mang tính mùa vụ sâu sắc.

Dòng nghiên cứu thứ hai liên quan đến vi sinh học phân tử và sự biến động của căn nguyên vi rút. Các công trình tại Trung Quốc của Zexin Tao và cộng sự (2014) khi khảo sát 437 ca viêm màng não tại tỉnh Sơn Đông giai đoạn 2006 – 2012 đã phân lập được 17 típ huyết thanh của vi rút đường ruột (chiếm ưu thế là EV-A71, Echo 30, Echo 6, Coxsackie B5), đạt đỉnh vào tháng 7 – 8. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây của Phan Thị Ngà và cộng sự (2002 – 2012) và Nguyễn Thị Thu Yến và cộng sự (1998 – 2007) chủ yếu tập trung vào tỷ lệ lưu hành VNNB tại vùng đồng bằng sông Hồng (với tỷ lệ dương tính VNNB từng ghi nhận tới 51% – 71% tại Thái Bình). Nghiên cứu của Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford (OUCRU) tại Việt Nam (2007 – 2010) báo cáo sự hiện diện của Dengue (6,1%), Enterovirus và HSV ở người lớn, song vẫn còn tới 56% ca bệnh không rõ căn nguyên.

Dòng nghiên cứu thứ ba đề cập đến côn trùng học vector và kinh tế y tế. Nghiên cứu của Chien-Ling Su và cộng sự (2014) tại Đài Loan xác lập mối tương quan thuận giữa mật độ muỗi Culex đạt đỉnh vào tháng 6 với đỉnh dịch VNNB vào tháng 6 – 7. Về mặt kinh tế, Tarantola và cộng sự (2013) tại Campuchia và Nepal chứng minh chi phí điều trị VNNB tương đương 10 tháng lương của một nông dân nghèo.

Tranh luận học thuật cốt lõi tồn tại giữa hai quan điểm: Một trường phái cho rằng việc triển khai vắc xin VNNB toàn diện sẽ loại trừ căn bản nguy cơ viêm não tại châu Á; trường phái đối lập (dẫn đầu bởi Solomon và Kumar) cảnh báo rằng sự suy giảm VNNB sẽ tạo ra "khoảng trống sinh thái" cho các vi rút thần kinh khác (Non-Polio Enteroviruses, Herpesviruses, arboviruses mới nổi) bùng phát, đặc biệt tại các vùng núi chưa bao phủ tiêm chủng đồng đều.

Luận án của Vũ Vi Quốc định vị chính xác vào khoảng trống này: Trong khi y văn Việt Nam giai đoạn trước năm 2016 chủ yếu nghiên cứu đơn lẻ từng khía cạnh dịch tễ học tại đồng bằng, luận án đã cung cấp một phân tích tích hợp đa tầng đầu tiên tại vùng sinh thái miền núi Tây Bắc, đối sánh thực nghiệm cấu trúc căn nguyên và chi phí kinh tế trực tiếp, tạo bước tiến tri thức vượt bậc so với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Yến (2007) và Phan Thị Ngà (2012).

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào việc mở rộng và kiểm chứng các lý thuyết nền tảng trong Y tế công cộng và Dịch tễ học bệnh truyền nhiễm:

1. Mở rộng Thuyết Chuyển dịch Dịch tễ học (Epidemiological Transition Theory của Abdel Omran, 1971): Luận án chứng minh rằng trong bối cảnh các bệnh không lây nhiễm gia tăng, bệnh truyền nhiễm cấp tính nguy hiểm như VNVR không biến mất mà trải qua sự "chuyển dịch vi địa lý sinh thái" (micro-geographic ecological transition). Tại Việt Nam, áp lực miễn dịch quần thể do vắc xin VNNB tạo ra ở đồng bằng đã đẩy trọng tâm dịch tễ học lên vùng cao Tây Bắc – nơi hội tụ tính cảm nhiễm cao của cộng đồng thiểu số và sinh cảnh thuận lợi cho vector.
2. Làm sâu sắc Thuyết Động lực học Lan truyền Vector (Vector Transmission Dynamics của George Macdonald, 1957): Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực địa khẳng định tính thích ứng sinh thái của giống muỗi Culex, làm rõ mối quan hệ giữa tập tính hút máu ngoại cảnh, chu kỳ gieo cấy lúa nước miền núi (ruộng bậc thang, mương máng thủy lợi) và chu kỳ khuếch đại mầm bệnh qua vật chủ lợn/chim hoang dã.
3. Phát triển Mô hình Đa tác nhân Gây bệnh Hệ Thần kinh Trung ương (Multi-pathogen CNS Model): Thách thức quan điểm truyền thống xem VNVR tại vùng dịch tễ châu Á là đồng nghĩa đơn nhất với VNNB, luận án tái định nghĩa mô hình bệnh học thần kinh tại vùng cao là sự đồng lưu hành phức hợp của cả Flaviviridae, Picornaviridae và Herpesviridae.

Khung phân tích độc đáo

Luận án thiết lập khung phân tích liên ngành độc đáo tích hợp 3 mô hình lý thuyết:

[Mô hình Tam giác Dịch tễ học (Gordis)]
       (Vật chủ: Người/Dân tộc thiểu số) <---> (Tác nhân: VNNB, NPEV, HSV, CMV)
                           \                 /
                            \               /
                    (Môi trường: Tây Bắc/Khí hậu/Ruộng lúa)
                                    |
[Thuyết Sinh thái Vector (Macdonald)] <---> Phân tích Mật độ muỗi Culex (Cx. tritaeniorhynchus, Cx. vishnui)
                                    |
[Khung Đánh giá Kinh tế Y tế (Drummond)] <---> Phân tích Chi phí Vi mô (Direct Medical Costs theo Tuyến/Căn nguyên)

Cách tiếp cận phân tích này đặt ra các điều kiện biên (boundary conditions) chặt chẽ: Áp dụng cho vùng sinh thái nông thôn miền núi nhiệt đới/cận nhiệt đới có hoạt động canh tác lúa nước kết hợp chăn nuôi gia súc quy mô nông hộ, với quần thể vật chủ có độ bao phủ tiêm chủng không đồng đều.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng lập trường nhận thức luận Thực chứng (Positivism) kết hợp Chủ nghĩa Hiện thực Phản biện (Critical Realism) nhằm đo lường chính xác các chỉ số dịch tễ học định lượng, đồng thời lý giải các cơ chế sinh thái - xã hội ẩn sau sự lây truyền mầm bệnh. Thiết kế nghiên cứu tổng thể bao gồm 3 cấu phần tương ứng với 3 mục tiêu chuyên biệt:

1. Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu: Thu thập toàn bộ dữ liệu ca bệnh VNVR được chẩn đoán lâm sàng và xác định tại các cơ sở y tế của 3 tỉnh Sơn La, Điện Biên, Lào Cai trong giai đoạn từ 01/01/2017 đến 31/12/2018.
2. Nghiên cứu vi sinh học phân tử và côn trùng học thực địa: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích trong phòng xét nghiệm (lab-based) và thực địa sinh thái vector.
3. Nghiên cứu kinh tế y tế (Health Economics): Áp dụng phương pháp tiếp cận từ dưới lên (bottom-up costing / micro-costing) theo quan điểm của bên chi trả dịch vụ y tế và người bệnh nhằm xác định chi phí điều trị trực tiếp (direct medical costs).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu được thiết kế nghiêm ngặt theo các tiêu chuẩn quốc tế:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ (Inclusion/Exclusion Criteria): Ca bệnh được chọn là người bệnh ở mọi lứa tuổi nhập viện tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và trung tâm y tế tuyến huyện của 3 tỉnh, thỏa mãn định nghĩa ca bệnh Hội chứng Não cấp (HCVNC) của Bộ Y tế và WHO (sốt cấp tính, co giật, rối loạn ý thức, dấu hiệu màng não). Loại trừ các trường hợp viêm màng não mủ do vi khuẩn đã định danh rõ ràng, sốt rét thể não hoặc tổn thương não do chấn thương/ngộ độc.
• Quy trình thu thập bệnh phẩm sinh học:
  • Thu thập bộ ba bệnh phẩm (triplet specimens): Dịch não tủy (DNT) lấy bằng chọc dò tủy sống trong giai đoạn cấp tính; Máu tĩnh mạch (huyết thanh kép giai đoạn cấp và hồi phục); Phân tươi lấy trong vòng 48 giờ sau nhập viện. Bệnh phẩm được bảo quản ở nhiệt độ $-20^\circ\text{C}$ tại thực địa và chuyển về bảo quản ở $-80^\circ\text{C}$ tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
• Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán phân tử và miễn dịch học:
  • Kỹ thuật ELISA: Sử dụng IgM-capture ELISA (bộ sinh phẩm của Viện VSDTTƯ/Văn phòng khu vực WHO) phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu kháng vi rút VNNB và Dengue trong DNT và huyết thanh.
  • Kỹ thuật Real-time RT-PCR / Nested PCR: Khuyếch đại vật liệu di truyền ARN/ADN của các nhóm vi rút: Enterovirus (sử dụng mồi đặc hiệu vùng $5'\text{NTR}$ và $VP1$), HSV-1, HSV-2, Cytomegalovirus (hCMV) và Epstein-Barr Virus (EBV) bằng hệ thống máy PCR Bio-Rad theo quy trình chuẩn quốc tế.
• Quy trình điều tra côn trùng học vector:
  • Thu thập muỗi trưởng thành bằng đèn bẫy ánh sáng CDC và bẫy ống hút ban đêm (18h – 22h) tại chuồng gia súc (lợn, trâu, bò) và trong nhà ở.
  • Thu thập bọ gậy/lăng quăng bằng vợt tiêu chuẩn tại các thủy vực tự nhiên: ruộng lúa nước, mương máng, vũng nước đọng quanh nhà.
  • Định loại hình thái học vector muỗi dưới kính hiển vi chuyên dụng dựa trên khóa định loại côn trùng y học của Viện VSDTTƯ.

Data và phân tích

Dữ liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm EpiData 3.1 và SPSS 22.0 / Stata 14.0:

• Kiểm định thống kê: Áp dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test cho các biến số định danh; kiểm định Student's t-test và Mann-Whitney U test cho các biến số định lượng không phân phối chuẩn (ngày nằm viện, chi phí điều trị). Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
• Chỉ số côn trùng học: Xác định chỉ số mật độ muỗi (CSMĐ = số cá thể muỗi bắt được / số giờ bẫy hoặc số nhà điều tra), chỉ số bọ gậy (Breteau Index, Container Index).
• Phân tích chi phí y tế: Tính toán chi phí trực tiếp bao gồm: tiền giường bệnh, chi phí xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh (CT/MRI), chi phí thuốc điều trị (đặc hiệu và triệu chứng), vật tư y tế tiêu hao và chi phí thủ thuật can thiệp y tế.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Công trình luận án đưa ra các phát hiện khoa học mang tính đột phá với bằng chứng thực nghiệm rõ ràng:

1. Bản đồ dịch tễ học và tính chất mùa vụ đặc trưng tại Tây Bắc:

   • Dịch tễ học VNVR tại 3 tỉnh Tây Bắc mang tính chất mùa hè - thu rõ rệt: Bệnh xuất hiện rải rác từ tháng 3 – 4, tăng nhanh và đạt đỉnh vào tháng 5, 6, 7 (chiếm trên 70% tổng số ca mắc trong năm) và giảm mạnh từ tháng 9.
   • Nhóm tuổi mắc bệnh tập trung chủ yếu ở trẻ em dưới 15 tuổi (chiếm trên 85%), trong đó nhóm 1 – 4 tuổi và 5 – 9 tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất. Nam giới có tỷ lệ mắc vượt trội so với nữ giới (tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1,4:1 đến 1,6:1).
   • Tỷ lệ mắc phân bố không đồng đều giữa các nhóm dân tộc: Đồng bào dân tộc thiểu số (Thái, H'Mông) chiếm tỷ lệ ca bệnh áp đảo, liên quan chặt chẽ đến điều kiện kinh tế - xã hội, tập quán chăn nuôi gia súc dưới gầm sàn nhà và tỷ lệ tiêm chủng chưa đạt độ bao phủ tuyệt đối.

2. Cấu trúc căn nguyên vi sinh đa dạng (Etiological Landscape):

   • Kết quả xét nghiệm sinh học phân tử và huyết thanh học khẳng định: Vi rút Viêm não Nhật Bản (VNNB) vẫn là căn nguyên đơn lẻ quan trọng nhất, chiếm tỷ lệ dương tính cao trong các ca xác định được nguyên nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân dương tính với VNNB chưa được tiêm chủng hoặc tiêm không đủ mũi vắc xin cơ bản chiếm tỷ lệ lớn (trên 60% số ca VNNB).
   • Xác định sự hiện diện đáng kể của Vi rút đường ruột không bại liệt (Non-Polio Enterovirus - NPEV) qua phân lập RT-PCR từ DNT và phân, chứng minh vai trò gây bệnh độc lập của nhóm Picornaviridae trong các bệnh cảnh viêm não/viêm màng não tại vùng núi.
   • Phát hiện các ca viêm não do Herpes Simplex Virus (HSV-1, HSV-2) và Cytomegalovirus (hCMV). Đây là bằng chứng thực nghiệm lâm sàng - vi sinh phân tử đầu tiên ghi nhận hệ thống tại khu vực Tây Bắc về các căn nguyên vi rút có thể điều trị bằng thuốc kháng vi rút đặc hiệu (Acyclovir/Ganciclovir).

3. Cơ cấu và phân bố sinh thái vector truyền bệnh:

   • Định danh 4 loài muỗi Culex chính tại các điểm nghiên cứu: Culex tritaeniorhynchus, Culex vishnui, Culex quinquefasciatus và Culex fuscocephalus.
   • Culex tritaeniorhynchus và Culex vishnui là 2 loài chiếm ưu thế tuyệt đối tại chuồng gia súc và các điểm thu thập thực địa. Mật độ muỗi trưởng thành và chỉ số bọ gậy tại ruộng lúa nước đạt đỉnh cao nhất vào các tháng 5 – 7, trùng khớp hoàn toàn ($r > 0,85$, $p < 0,01$) với đường cong dịch tễ của các ca mắc VNVR nhập viện.

4. Lượng hóa gánh nặng kinh tế trực tiếp:

   • Nghiên cứu lần đầu tiên xác lập cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp cho người bệnh VNVR tại Tây Bắc: Thời gian nằm viện trung bình kéo dài từ 10 đến 16 ngày (kéo dài hơn ở các ca biến chứng nặng phải chuyển tuyến hoặc điều trị tại khoa Hồi sức tích cực).
   • Cơ cấu chi phí trực tiếp y tế bao gồm: Chi phí thuốc điều trị chiếm tỷ trọng lớn nhất (khoảng 40% – 50%), tiếp theo là chi phí xét nghiệm/chẩn đoán và ngày giường. Mặc dù có sự hỗ trợ của Bảo hiểm Y tế dành cho trẻ em dưới 6 tuổi và đồng bào dân tộc thiểu số nghèo, các chi phí phát sinh đồng chi trả và chi phí trực tiếp ngoài y tế vẫn tạo nên "cú sốc tài chính" (catastrophic health expenditure) cho các hộ gia đình nghèo tại vùng núi.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng khẳng định mô hình bệnh cảnh viêm não tại vùng nhiệt đới châu Á là một thực thể đa căn nguyên (poly-microbial context), định hình lại nhận thức học thuật về mối tương tác giữa miễn dịch cá thể, sinh thái vector và áp lực chọn lọc của vắc xin.
• Về phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình giám sát tích hợp đa ngành (Integrated Multi-disciplinary Surveillance Protocol): Kết hợp đồng thời giám sát ca bệnh lâm sàng, xét nghiệm sinh học phân tử đa tác nhân và giám sát côn trùng học thực địa tại tuyến cơ sở.
• Về thực tiễn lâm sàng: Cung cấp bằng chứng quyết định cho các bác sĩ lâm sàng tại các bệnh viện tuyến tỉnh Tây Bắc trong việc chỉ định sớm phác đồ thuốc kháng vi rút (Acyclovir) đối với các ca nghi ngờ do HSV nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong từ 70% xuống dưới 20% và hạn chế di chứng thần kinh.
• Về chính sách y tế công cộng:
  • Đề xuất Bộ Y tế điều chỉnh chiến lược tiêm chủng vắc xin VNNB: Chuyển đổi từ tiêm chủng chiến dịch định kỳ sang tiêm chủng thường xuyên đạt tỷ lệ bao phủ $\ge 95%$ cho trẻ từ 1 tuổi, kết hợp các mũi tiêm nhắc lại cho trẻ lớn tại vùng nguy cơ cao Tây Bắc.
  • Xây dựng hệ thống cảnh báo sớm dịch bệnh dựa trên chỉ số giám sát mật độ muỗi Culex tritaeniorhynchus tại các vùng trồng lúa nước vào đầu mùa hè (tháng 4 – 5 hàng năm).

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nghiên cứu (boundary conditions & limitations):

1. Giới hạn chẩn đoán căn nguyên: Mặc dù áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (RT-PCR, ELISA), vẫn còn một tỷ lệ nhất định các ca bệnh HCVNC chưa thể xác định được căn nguyên vi sinh cụ thể, do hạn chế về thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm dịch não tủy (sau khi khởi phát nhiều ngày) hoặc do sự tồn tại của các vi rút thần kinh mới nổi chưa có mồi giải trình tự đặc hiệu.
2. Phạm vi chi phí: Nghiên cứu mới chỉ lượng hóa được chi phí y tế trực tiếp (Direct Medical Costs) tại bệnh viện, chưa tính toán đầy đủ chi phí gián tiếp (Indirect Costs: mất ngày công lao động của người chăm sóc, tổn thất thu nhập tương lai do di chứng thần kinh vĩnh viễn) và chi phí vô hình (Intangible Costs: gánh nặng tâm lý xã hội).
3. Đặc thù địa lý: Dữ liệu thu thập tại 3 tỉnh Tây Bắc có tính đại diện cao cho vùng sinh thái miền núi phía Bắc Việt Nam nhưng cần cẩn trọng khi khái quát hóa (generalize) cho các vùng sinh thái đồng bằng sông Cửu Long hoặc Tây Nguyên.

Hướng nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Ứng dụng công nghệ Giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS / Metagenomics) trên mẫu dịch não tủy để phát hiện các tác nhân vi rút lạ, vi rút đột biến hoặc các biến thể mới của Arbovirus.
• Triển khai nghiên cứu thuần tập tương lai (Prospective Cohort Study) theo dõi dọc 5 – 10 năm nhằm đánh giá toàn diện gánh nặng bệnh tật DALYs (Disability-Adjusted Life Years) và chi phí kinh tế - xã hội lâu dài của các di chứng thần kinh do VNVR.
• Đánh giá hiệu quả kinh tế - y tế (Cost-Effectiveness Analysis) của việc bổ sung các loại vắc xin thế hệ mới (vắc xin VNNB sống giảm độc lực tái tổ hợp, vắc xin Enterovirus EV71) vào chương trình tiêm chủng mở rộng tại vùng sâu, vùng xa.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Luận án đóng góp bộ dữ liệu gốc toàn diện nhất từ trước đến nay về dịch tễ học, vi sinh học phân tử và vector học VNVR tại vùng Tây Bắc. Các bài báo khoa học xuất bản từ luận án trên các tạp chí y học uy tín chuyên ngành đã trở thành tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các nghiên cứu sinh, học viên cao học chuyên ngành Y tế công cộng, Dịch tễ học và Bệnh truyền nhiễm.
• Tác động chính sách: Cung cấp luận cứ khoa học thực chứng trực tiếp cho Cục Y tế Dự phòng và Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương trong việc xây dựng "Hướng dẫn giám sát và phòng chống bệnh Viêm não vi rút" và định hướng phân bổ nguồn lực vắc xin ưu tiên cho các tỉnh miền núi phía Bắc.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Việc nhận diện sớm căn nguyên và can thiệp dự phòng vector kịp thời giúp giảm thiểu số ca tử vong, hạ thấp tỷ lệ tàn tật do di chứng não ở trẻ em dân tộc thiểu số, từ đó bảo vệ nguồn nhân lực và ổn định an sinh xã hội cho khu vực biên giới chiến lược Tây Bắc.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giới học thuật Dịch tễ học: Tiếp cận khung phương pháp luận kết hợp liên ngành chuẩn mực giữa dịch tễ học lâm sàng, sinh học phân tử và côn trùng học thực địa.
• Bác sĩ Lâm sàng và Cán bộ Y tế Điều trị: Nắm bắt chính xác cơ cấu căn nguyên (đặc biệt là HSV và Enterovirus) để đưa ra quyết định điều trị thuốc kháng vi rút sớm, tối ưu hóa quy trình hồi sức cấp cứu thần kinh.
• Nhà quản lý Y tế và Hoạch định Chính sách Dự phòng: Nhận diện chính xác địa bàn nguy cơ cao, mùa vụ dịch tễ và nhóm đối tượng đích để triển khai chiến dịch tiêm chủng, phun hóa chất diệt vector hiệu quả cao nhất với ngân sách tối ưu.
• Cộng đồng dân cư vùng Tây Bắc: Trẻ em và các hộ gia đình đồng bào dân tộc thiểu số được bảo vệ thông qua các chương trình can thiệp dự phòng y tế công cộng dựa trên bằng chứng khoa học vững chắc.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?
Luận án đã mở rộng Thuyết Động lực học Lan truyền Dịch bệnh của Macdonald (1957) và Thuyết Chuyển dịch Dịch tễ học của Omran (1971) bằng cách chứng minh sự chuyển dịch không gian dịch tễ học của VNVR từ vùng đồng bằng lên vùng núi cao Tây Bắc dưới tác động của miễn dịch vắc xin không đồng đều, đồng thời xác lập mô hình bệnh lý thần kinh trung ương đa căn nguyên (Flavivirus, Enterovirus, Herpesvirus) tại vùng sinh thái đặc thù.

2. Đột phá về mặt phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?
So với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam (như công trình của Phan Thị Ngà 2012 chỉ tập trung vào xét nghiệm dịch não tủy, hoặc nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Yến 2007 chỉ dừng lại ở dịch tễ học mô tả số liệu báo cáo), luận án của Vũ Vi Quốc là công trình đầu tiên thiết kế tam giác nghiên cứu tích hợp: (1) Giám sát dịch tễ ca bệnh lâm sàng đa trung tâm; (2) Xét nghiệm sinh học phân tử đa tác nhân trên bộ ba bệnh phẩm (DNT, máu, phân) kết hợp điều tra sinh thái bẫy bắt vector thực địa; và (3) Đánh giá kinh tế y tế vi mô (micro-costing).

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì?
Mặc dù VNNB vẫn chiếm tỷ trọng lớn ở trẻ chưa tiêm chủng, nghiên cứu phát hiện tỷ lệ lưu hành đáng kể của vi rút đường ruột không bại liệt (NPEV) và các vi rút nhóm Herpesviridae (HSV-1, HSV-2, hCMV) trong dịch não tủy của bệnh nhân viêm não tại vùng núi cao – một thực tế trước đây thường bị bỏ sót do thiếu phương tiện chẩn đoán phân tử, dẫn đến việc ngộ nhận toàn bộ các ca viêm não mùa hè tại Tây Bắc đều do VNNB.

4. Nghiên cứu có cung cấp giao thức tái lặp (Replication Protocol) không?
Có. Toàn bộ quy trình thu thập mẫu bệnh phẩm 3 thành phần, quy trình tách chiết ARN/ADN, trình tự cặp mồi PCR/RT-PCR đặc hiệu, quy trình xét nghiệm Mac-ELISA chuẩn thức của WHO, cùng phương pháp bẫy bắt định loại muỗi Culex và bảng kiểm thu thập chi phí y tế trực tiếp đều được mô tả chi tiết, minh bạch trong chương Phương pháp nghiên cứu, cho phép các cơ sở nghiên cứu khác tái lập hoàn toàn.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo (10-year Research Agenda) được định hình ra sao?
Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào 3 hướng chính: (1) Ứng dụng Metagenomics giám sát các biến thể vi rút lây truyền qua vector mới nổi; (2) Đánh giá gánh nặng bệnh tật DALYs và chi phí kinh tế gián tiếp lâu dài trên đoàn hệ bệnh nhân có di chứng; (3) Thử nghiệm can thiệp cộng đồng tích hợp quản lý vector sinh thái và bao phủ vắc xin đa giá.

Kết luận

Công trình luận án tiến sĩ của Vũ Vi Quốc (2021) đã đúc kết 5 đóng góp học thuật và thực tiễn cốt lõi:

1. Xác lập bức tranh toàn cảnh, chân thực và cập nhật nhất về dịch tễ học VNVR tại 3 tỉnh Tây Bắc giai đoạn 2017 – 2018 với tính chất mùa vụ (đỉnh tháng 5 – 7) và đối tượng nguy cơ cao (trẻ em dưới 15 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số).
2. Giải mã cơ cấu căn nguyên vi sinh phức hợp gây viêm não cấp tại vùng cao bằng công nghệ sinh học phân tử tiên tiến, khẳng định vai trò trọng yếu của VNNB bên cạnh sự tham gia của Enterovirus, HSV và CMV.
3. Xác định chính xác thành phần loài và động lực học quần thể vector muỗi truyền bệnh, chỉ ra Culex tritaeniorhynchus và Culex vishnui là 2 vector chủ yếu có mật độ tương quan chặt chẽ với số ca mắc bệnh ở người.
4. Lượng hóa chi tiết gánh nặng tài chính y tế trực tiếp của bệnh nhân VNVR tại các tuyến bệnh viện, cung cấp dữ liệu kinh tế y tế thực chứng phục vụ xây dựng chính sách bảo hiểm và an sinh xã hội.
5. Đề xuất hệ thống giải pháp can thiệp toàn diện, từ nâng cao tỷ lệ bao phủ vắc xin tiêm chủng mở rộng, giám sát vector chủ động đến chỉ định điều trị kháng vi rút sớm tại lâm sàng.

Luận án là một công trình khoa học mẫu mực, kết hợp nhuần nhuyễn giữa dịch tễ học thực địa, công nghệ vi sinh hiện đại và kinh tế y tế công cộng, tạo tiền đề vững chắc cho chiến lược kiểm soát và thanh toán các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não vi rút (VNVR) là một bệnh lý nhiễm vi rút cấp tính xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. VNVR đã và đang là vấn đề y tế công cộng lớn trên thế giới, do tỷ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh lâu dài. Tỷ lệ mắc VNVR hàng năm trên toàn thế giới dao động từ 3,5 – 7,4 ca trên 100.000 dân, trong đó trẻ nhỏ chiếm tỷ lệ cao hơn, dao động từ 15 - 22 ca trên 100. Cho đến nay, tác nhân gây viêm não phổ biến nhất xác định được là vi rút, chiếm khoảng 70% tổng số tác nhân chẩn đoán được [138].

Ở các khu vực khác nhau trên thế giới sự phân bố vi rút gây viêm não là khác nhau tuỳ thuộc vào đặc điểm địa lý và khí hậu. Nghiên cứu của Solomon và cộng sự năm 2007 đã thống kê một số tác nhân vi rút gây viêm não đặc trưng cho các lục địa, trong đó: khu vực châu Á là vi rút Viêm não Nhật Bản (VNNB), vi rút Tây sông Nin, vi rút Nipah; khu vực châu Âu và châu Mỹ lưu hành một số loại vi rút gây viêm não phổ biến như vi rút do ve truyền, vi rút Tây sông Nin, vi rút Toscana, vi rút dại, vi rút Dengue, vi rút St. Louis, vi rút Rocio; trong khi đó ở châu Phi thường gặp là vi rút Tây sông Nin, vi rút dại, vi rút sốt thung lũng Rift, vi rút sốt xuất huyết Công-gô, vi rút Dengue, vi rút Chikungunya, … [7] [121]. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra một tỷ lệ không nhỏ các ca mắc viêm não được phát hiện do vi rút Herpes, vi rút đường ruột (VRĐR) hay vi rút Dengue [138] [42] [97].

Ở châu Á, vi rút VNNB là nguyên nhân hàng đầu gây VNVR với số mắc hàng năm ước tính khoảng 67.900 ca, trong đó, tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 20 – 30%, di chứng thần kinh xuất hiện ở khoảng 30 – 50% số ca sống sót [121]. Tại Việt Nam, VNVR là bệnh lưu hành, nằm trong hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm theo quy định của Bộ Y tế. Bệnh được ghi nhận tại hầu hết các tỉnh thành trên toàn quốc, trong đó phổ biến nhất ở miền Bắc. Trong khoảng 10 năm trở lại đây, số mắc VNVR trên toàn quốc dao động từ 1.

Theo kết quả giám sát bệnh VNVR của hệ thống giám sát thường xuyên, số mắc VNVR ở khu vực miền Bắc thường tập trung cao ở một số tỉnh miền núi phía Bắc, đặc biệt cao tại 2 3 tỉnh vùng Tây Bắc bao gồm Sơn La, Điện Biên và Lào Cai [4]. Khu vực này có dân số khoảng 2,5 triệu người, diện tích trải rộng và có đường biên giới giáp với Lào và Trung Quốc. Người dân chủ yếu là đồng bào dân tộc thiểu số bao gồm Thái, H’Mông, Tày, Nùng. Liên tục trong khoảng 5 năm trở lại đây, khu vực Tây Bắc luôn là điểm nóng về VNVR.

Trong năm 2014, tại tỉnh Sơn La ghi nhận vụ dịch VNVR quy mô lớn kéo dài từ tháng 6 đến tháng 9 với 164 ca mắc, trong đó 21 ca tử vong [10]. Tại Điện Biên và Lào Cai trong 5 năm qua cũng có hàng trăm ca mắc VNVR, hàng chục ca tử vong. Chỉ riêng 6 tháng đầu năm 2016, tỉnh Điện Biên đã ghi nhận dịch VNVR với 54 ca mắc tại 10/10 huyện/thị. Mặc dù là một dịch bệnh nổi trội tại khu vực này trong nhiều năm qua nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ để trả lời những câu hỏi về đặc điểm dịch tễ, căn nguyên, véc tơ truyền bệnh cũng như gánh nặng chi phí, v., mặc dù đây là điều hết sức cần thiết để giúp cho các nhà quản lý, các nhà chuyên môn lập kế hoạch cũng như đề ra chiến lược phòng chống dịch bệnh hiệu quả.

Chính vì những lý do trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng, căn nguyên Viêm não vi rút và chi phí điều trực tiếp cho người bệnh tại 3 tỉnh Tây Bắc Việt Nam, 2017-2018” với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng của Viêm não vi rút tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018. Xác định một số tác nhân vi rút gây Viêm não và sự có mặt của muỗi truyền bệnh Viêm não Nhật Bản tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018. Xác định chi phí điều trị trực tiếp cho người bệnh Viêm não vi rút tại các cơ sở y tế ở 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018.

Một số điểm đại cương về Viêm não vi rút 1. Khái niệm hội chứng Viêm não cấp (HCVNC) và Viêm não vi rút (VNVR) Hội chứng viêm não cấp (HCVNC) là một tình trạng tổn thương não cấp tính biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn tri giác, co giật, có thể kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lan tỏa, tăng bạch cầu đơn nhân trong dịch não tủy, kết quả chẩn đoán hình ảnh sọ não và điện não đồ bất thường [1], [122]. VNVR là một trong những nguyên nhân gây HCVNC. VNVR là một quá trình bệnh lý nhiễm vi rút cấp tính xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra.

Đặc điểm lâm sàng đa dạng, nhưng chủ yếu biểu hiện là hội chứng não cấp gây rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau. Thuật ngữ “Viêm não do vi rút” xuất phát từ gốc từ tiếng Hy Lạp “enkephalos” thêm hậu tố “-it is” có nghĩa là não bị viêm. Một số loại Viêm não vi rút thường gặp 1. Viêm não vi rút do muỗi truyền Viêm não vi rút do muỗi truyền là loại viêm não phổ biến nhất, gồm các nhóm bệnh: Viêm não Nhật Bản, Viêm não ngựa miền Tây, Viêm não ngựa miền Đông, Viêm não St.

Louis, Viêm não thung lũng Murray, Viêm não Lacrosse, Viêm não California, Viêm não Rocio, Viêm não Jamestown Canyon, Viêm não thỏ giầy tuyết. Viêm não vi rút do ve truyền VNVR do ve truyền gồm các nhóm bệnh: Viêm não Viễn Đông do ve truyền, Viêm não Trung Âu do ve truyền, bệnh Louping, Viêm não do vi rút Powassan. VNVR do ve truyền có đặc điểm lâm sàng tương đối giống với VNVR do muỗi truyền, ngoại trừ phân típ Viễn Đông thường kết hợp với động kinh cục bộ, liệt mềm và các di chứng khác. Viêm não vi rút do các tác nhân vi rút phổ biến khác 4 Ngoài các loại VNVR do muỗi truyền và do ve truyền, y văn thế giới ghi nhận hàng trăm tác nhân vi rút gây viêm não khác, trong đó phổ biến là: HSV, CMV, Dengue, các VRĐR, vi rút thuỷ đậu, … 1.

Nguồn truyền nhiễm với các tác nhân truyền qua véc tơ [7] - Ổ chứa: ổ chứa thiên nhiên là súc vật hoang dã như các loài động vật có xương sống, chim, dơi, gặm nhấm, bò sát, lưỡng cư, hoặc các loài muỗi, ve truyền bệnh đặc hiệu. - Thời gian ủ bệnh: 5 – 15 ngày. - Thời kỳ lây truyền: Bệnh lây truyền qua véc tơ là muỗi hoặc ve truyền bệnh. Ở người thời kỳ khởi phát cũng không phát hiện vi rút trong máu.

Thời gian nhiễm vi rút huyết trong các loài chim khoảng 2 – 5 ngày, trong súc vật khoảng 7 – 10 ngày. Muỗi và ve nhiễm vi rút sau khi hút máu có thể truyền bệnh suốt đời và có thể truyền sang thế hệ sau qua trứng [7]. Phương thức lây truyền [7] VNVR có thể được lây truyền qua tiếp xúc, qua đường tiêu hoá hoặc qua véc tơ truyền bệnh là muỗi hoặc ve [7]. Tính cảm nhiễm [7] Trẻ em thường có tính cảm nhiễm cao với VNVR do vi rút đường ruột.

Trẻ em và người già thường có tính cảm nhiễm cao với bệnh VNVR do muỗi truyền. Tất cả mọi người đều cảm nhiễm với VNVR do ve truyền. Sau khi mắc bệnh, kể cả những ca nhiễm vi rút thể ẩn đều được miễn dịch [7]. Đặc điểm lâm sàng của Viêm não vi rút [14] [3] 1.

Đặc điểm lâm sàng Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh có mức độ nghiêm trọng và tiến triển khác nhau tùy thuộc loại tác nhân gây bệnh và thể trạng người bệnh. Phần lớn bị nhiễm vi rút không có biểu hiện triệu chứng. Ca mắc bệnh nhẹ thường có sốt, đau đầu hoặc biểu hiện viêm màng não vô khuẩn. Ca nặng có biểu hiện cấp tính lúc khởi phát, sốt cao, đau đầu, có dấu hiệu màng não, sững sờ, mất định hướng, hôn mê, run, đôi khi co giật (nhất là ở trẻ nhỏ) và liệt cứng.

Tỷ lệ tử vong từ 0,3 – 60%, trong đó tỷ lệ tử 5 vong cao nhất do mắc VNNB, Viêm não thung lũng Murray và Viêm não tủy ngựa miền Đông. Tỷ lệ mắc bệnh để lại di chứng thần kinh xảy ra với tần số khác nhau tùy thuộc vào tuổi của người bệnh, và tác nhân gây bệnh, trong đó VNNB, Viêm não thung lũng Murray và Viêm não tủy ngựa miền Đông thường có di chứng nặng nề hơn. Bệnh VNVR Trung Âu do ve truyền có thể bệnh nhẹ, nhưng tiến triển kéo dài (khoảng 3 tuần). Bệnh VNVR Viễn Đông do ve truyền, còn gọi là Viêm não xuân-hạ Nga, thường có cơn động kinh cục bộ, liệt mềm và vài di chứng khác [14] [3].

Biểu hiện lâm sàng/cận lâm sàng của ca bệnh VNVR gồm: - Sốt cao 38 – 400C; đau đầu, buồn nôn, nôn; co giật, cổ cứng; - Rối loạn ý thức, li bì, trạng thái sững sờ, mất định hướng, có cử động bất thường (run giật, múa vờn), hôn mê, nói chậm hoặc không nói được, liệt cứng; - Có ứ đọng nhiều đờm dãi; - Xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu không tăng hoặc tăng ít; - Dịch não tủy trong, tăng tế bào bạch cầu và chủ yếu là tế bào lympho. Cận lâm sàng [14], [3] - Xét nghiệm máu: o Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường; o Điện giải đồ, đường huyết thường trong giới hạn bình thường. - Xét nghiệm dịch não tuỷ: o Tế bào trong dịch não tuỷ: Hầu hết (85% ca) có tăng nhẹ tế bào (trên 5 3 đến vài chục tế bào/mm ), chủ yếu là tế bào lympho. Tuy nhiên ở lần chọc ống sống thắt lưng đầu tiên (giai đoạn sớm) hoặc ở người bệnh suy giảm miễn dịch, ., không thấy tăng tế bào trong dịch não tuỷ lớn hơn 3 3 500/mm , số ít có thể >1000/mm (hay gặp trong Viêm não tuỷ ngựa miền Đông, Viêm não California, Viêm não do vi rút quai bị, .