ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não vi rút (VNVR) là một bệnh lý nhiễm vi rút cấp tính xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. VNVR đã và đang là vấn đề y tế công cộng lớn trên thế giới, do tỷ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh lâu dài. Tỷ lệ mắc VNVR hàng năm trên toàn thế giới dao động từ 3,5 – 7,4 ca trên 100.000 dân, trong đó trẻ nhỏ chiếm tỷ lệ cao hơn, dao động từ 15 - 22 ca trên 100. Cho đến nay, tác nhân gây viêm não phổ biến nhất xác định được là vi rút, chiếm khoảng 70% tổng số tác nhân chẩn đoán được [138].
Ở các khu vực khác nhau trên thế giới sự phân bố vi rút gây viêm não là khác nhau tuỳ thuộc vào đặc điểm địa lý và khí hậu. Nghiên cứu của Solomon và cộng sự năm 2007 đã thống kê một số tác nhân vi rút gây viêm não đặc trưng cho các lục địa, trong đó: khu vực châu Á là vi rút Viêm não Nhật Bản (VNNB), vi rút Tây sông Nin, vi rút Nipah; khu vực châu Âu và châu Mỹ lưu hành một số loại vi rút gây viêm não phổ biến như vi rút do ve truyền, vi rút Tây sông Nin, vi rút Toscana, vi rút dại, vi rút Dengue, vi rút St. Louis, vi rút Rocio; trong khi đó ở châu Phi thường gặp là vi rút Tây sông Nin, vi rút dại, vi rút sốt thung lũng Rift, vi rút sốt xuất huyết Công-gô, vi rút Dengue, vi rút Chikungunya, … [7] [121]. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra một tỷ lệ không nhỏ các ca mắc viêm não được phát hiện do vi rút Herpes, vi rút đường ruột (VRĐR) hay vi rút Dengue [138] [42] [97].
Ở châu Á, vi rút VNNB là nguyên nhân hàng đầu gây VNVR với số mắc hàng năm ước tính khoảng 67.900 ca, trong đó, tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 20 – 30%, di chứng thần kinh xuất hiện ở khoảng 30 – 50% số ca sống sót [121]. Tại Việt Nam, VNVR là bệnh lưu hành, nằm trong hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm theo quy định của Bộ Y tế. Bệnh được ghi nhận tại hầu hết các tỉnh thành trên toàn quốc, trong đó phổ biến nhất ở miền Bắc. Trong khoảng 10 năm trở lại đây, số mắc VNVR trên toàn quốc dao động từ 1.
Theo kết quả giám sát bệnh VNVR của hệ thống giám sát thường xuyên, số mắc VNVR ở khu vực miền Bắc thường tập trung cao ở một số tỉnh miền núi phía Bắc, đặc biệt cao tại 2 3 tỉnh vùng Tây Bắc bao gồm Sơn La, Điện Biên và Lào Cai [4]. Khu vực này có dân số khoảng 2,5 triệu người, diện tích trải rộng và có đường biên giới giáp với Lào và Trung Quốc. Người dân chủ yếu là đồng bào dân tộc thiểu số bao gồm Thái, H’Mông, Tày, Nùng. Liên tục trong khoảng 5 năm trở lại đây, khu vực Tây Bắc luôn là điểm nóng về VNVR.
Trong năm 2014, tại tỉnh Sơn La ghi nhận vụ dịch VNVR quy mô lớn kéo dài từ tháng 6 đến tháng 9 với 164 ca mắc, trong đó 21 ca tử vong [10]. Tại Điện Biên và Lào Cai trong 5 năm qua cũng có hàng trăm ca mắc VNVR, hàng chục ca tử vong. Chỉ riêng 6 tháng đầu năm 2016, tỉnh Điện Biên đã ghi nhận dịch VNVR với 54 ca mắc tại 10/10 huyện/thị. Mặc dù là một dịch bệnh nổi trội tại khu vực này trong nhiều năm qua nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đầy đủ để trả lời những câu hỏi về đặc điểm dịch tễ, căn nguyên, véc tơ truyền bệnh cũng như gánh nặng chi phí, v., mặc dù đây là điều hết sức cần thiết để giúp cho các nhà quản lý, các nhà chuyên môn lập kế hoạch cũng như đề ra chiến lược phòng chống dịch bệnh hiệu quả.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng, căn nguyên Viêm não vi rút và chi phí điều trực tiếp cho người bệnh tại 3 tỉnh Tây Bắc Việt Nam, 2017-2018” với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng của Viêm não vi rút tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018. Xác định một số tác nhân vi rút gây Viêm não và sự có mặt của muỗi truyền bệnh Viêm não Nhật Bản tại 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018. Xác định chi phí điều trị trực tiếp cho người bệnh Viêm não vi rút tại các cơ sở y tế ở 3 tỉnh Tây Bắc: Sơn La, Điện Biên và Lào Cai, 2017-2018.
Một số điểm đại cương về Viêm não vi rút 1. Khái niệm hội chứng Viêm não cấp (HCVNC) và Viêm não vi rút (VNVR) Hội chứng viêm não cấp (HCVNC) là một tình trạng tổn thương não cấp tính biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn tri giác, co giật, có thể kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lan tỏa, tăng bạch cầu đơn nhân trong dịch não tủy, kết quả chẩn đoán hình ảnh sọ não và điện não đồ bất thường [1], [122]. VNVR là một trong những nguyên nhân gây HCVNC. VNVR là một quá trình bệnh lý nhiễm vi rút cấp tính xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra.
Đặc điểm lâm sàng đa dạng, nhưng chủ yếu biểu hiện là hội chứng não cấp gây rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau. Thuật ngữ “Viêm não do vi rút” xuất phát từ gốc từ tiếng Hy Lạp “enkephalos” thêm hậu tố “-it is” có nghĩa là não bị viêm. Một số loại Viêm não vi rút thường gặp 1. Viêm não vi rút do muỗi truyền Viêm não vi rút do muỗi truyền là loại viêm não phổ biến nhất, gồm các nhóm bệnh: Viêm não Nhật Bản, Viêm não ngựa miền Tây, Viêm não ngựa miền Đông, Viêm não St.
Louis, Viêm não thung lũng Murray, Viêm não Lacrosse, Viêm não California, Viêm não Rocio, Viêm não Jamestown Canyon, Viêm não thỏ giầy tuyết. Viêm não vi rút do ve truyền VNVR do ve truyền gồm các nhóm bệnh: Viêm não Viễn Đông do ve truyền, Viêm não Trung Âu do ve truyền, bệnh Louping, Viêm não do vi rút Powassan. VNVR do ve truyền có đặc điểm lâm sàng tương đối giống với VNVR do muỗi truyền, ngoại trừ phân típ Viễn Đông thường kết hợp với động kinh cục bộ, liệt mềm và các di chứng khác. Viêm não vi rút do các tác nhân vi rút phổ biến khác 4 Ngoài các loại VNVR do muỗi truyền và do ve truyền, y văn thế giới ghi nhận hàng trăm tác nhân vi rút gây viêm não khác, trong đó phổ biến là: HSV, CMV, Dengue, các VRĐR, vi rút thuỷ đậu, … 1.
Nguồn truyền nhiễm với các tác nhân truyền qua véc tơ [7] - Ổ chứa: ổ chứa thiên nhiên là súc vật hoang dã như các loài động vật có xương sống, chim, dơi, gặm nhấm, bò sát, lưỡng cư, hoặc các loài muỗi, ve truyền bệnh đặc hiệu. - Thời gian ủ bệnh: 5 – 15 ngày. - Thời kỳ lây truyền: Bệnh lây truyền qua véc tơ là muỗi hoặc ve truyền bệnh. Ở người thời kỳ khởi phát cũng không phát hiện vi rút trong máu.
Thời gian nhiễm vi rút huyết trong các loài chim khoảng 2 – 5 ngày, trong súc vật khoảng 7 – 10 ngày. Muỗi và ve nhiễm vi rút sau khi hút máu có thể truyền bệnh suốt đời và có thể truyền sang thế hệ sau qua trứng [7]. Phương thức lây truyền [7] VNVR có thể được lây truyền qua tiếp xúc, qua đường tiêu hoá hoặc qua véc tơ truyền bệnh là muỗi hoặc ve [7]. Tính cảm nhiễm [7] Trẻ em thường có tính cảm nhiễm cao với VNVR do vi rút đường ruột.
Trẻ em và người già thường có tính cảm nhiễm cao với bệnh VNVR do muỗi truyền. Tất cả mọi người đều cảm nhiễm với VNVR do ve truyền. Sau khi mắc bệnh, kể cả những ca nhiễm vi rút thể ẩn đều được miễn dịch [7]. Đặc điểm lâm sàng của Viêm não vi rút [14] [3] 1.
Đặc điểm lâm sàng Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh có mức độ nghiêm trọng và tiến triển khác nhau tùy thuộc loại tác nhân gây bệnh và thể trạng người bệnh. Phần lớn bị nhiễm vi rút không có biểu hiện triệu chứng. Ca mắc bệnh nhẹ thường có sốt, đau đầu hoặc biểu hiện viêm màng não vô khuẩn. Ca nặng có biểu hiện cấp tính lúc khởi phát, sốt cao, đau đầu, có dấu hiệu màng não, sững sờ, mất định hướng, hôn mê, run, đôi khi co giật (nhất là ở trẻ nhỏ) và liệt cứng.
Tỷ lệ tử vong từ 0,3 – 60%, trong đó tỷ lệ tử 5 vong cao nhất do mắc VNNB, Viêm não thung lũng Murray và Viêm não tủy ngựa miền Đông. Tỷ lệ mắc bệnh để lại di chứng thần kinh xảy ra với tần số khác nhau tùy thuộc vào tuổi của người bệnh, và tác nhân gây bệnh, trong đó VNNB, Viêm não thung lũng Murray và Viêm não tủy ngựa miền Đông thường có di chứng nặng nề hơn. Bệnh VNVR Trung Âu do ve truyền có thể bệnh nhẹ, nhưng tiến triển kéo dài (khoảng 3 tuần). Bệnh VNVR Viễn Đông do ve truyền, còn gọi là Viêm não xuân-hạ Nga, thường có cơn động kinh cục bộ, liệt mềm và vài di chứng khác [14] [3].
Biểu hiện lâm sàng/cận lâm sàng của ca bệnh VNVR gồm: - Sốt cao 38 – 400C; đau đầu, buồn nôn, nôn; co giật, cổ cứng; - Rối loạn ý thức, li bì, trạng thái sững sờ, mất định hướng, có cử động bất thường (run giật, múa vờn), hôn mê, nói chậm hoặc không nói được, liệt cứng; - Có ứ đọng nhiều đờm dãi; - Xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu không tăng hoặc tăng ít; - Dịch não tủy trong, tăng tế bào bạch cầu và chủ yếu là tế bào lympho. Cận lâm sàng [14], [3] - Xét nghiệm máu: o Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường; o Điện giải đồ, đường huyết thường trong giới hạn bình thường. - Xét nghiệm dịch não tuỷ: o Tế bào trong dịch não tuỷ: Hầu hết (85% ca) có tăng nhẹ tế bào (trên 5 3 đến vài chục tế bào/mm ), chủ yếu là tế bào lympho. Tuy nhiên ở lần chọc ống sống thắt lưng đầu tiên (giai đoạn sớm) hoặc ở người bệnh suy giảm miễn dịch, ., không thấy tăng tế bào trong dịch não tuỷ lớn hơn 3 3 500/mm , số ít có thể >1000/mm (hay gặp trong Viêm não tuỷ ngựa miền Đông, Viêm não California, Viêm não do vi rút quai bị, .