Tổng quan luận án

Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium gây ra và lây truyền qua muỗi Anopheles. Báo cáo của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương giai đoạn 2010 - 2015 cho thấy mặc dù số ca mắc chung trên toàn quốc giảm 19,48%, số lượng ký sinh trùng sốt rét lại tăng 9,3%, số ca sốt rét ác tính tăng 42,3% và số ca tử vong tăng từ 3 lên 6 trường hợp. Hai tỉnh Bình Phước và Gia Lai là trọng điểm sốt rét phức tạp nhất cả nước, chiếm 50% tổng số ca mắc lâm sàng và có ký sinh trùng; trong đó năm 2015 Bình Phước ghi nhận 1.352 ca ký sinh trùng (chiếm 29,73% cả nước) và Gia Lai ghi nhận 842 ca (chiếm 18,51% cả nước). Đáng chú ý, huyện Bù Gia Mập chiếm trên 50% số ca của tỉnh Bình Phước và huyện Krông Pa chiếm trên 50% số ca của tỉnh Gia Lai.

Tại hai huyện này, tình trạng dân di biến động diễn ra phổ biến do các hoạt động kinh tế như đi rừng khai thác lâm sản, làm nương rẫy và giao lưu qua lại biên giới Campuchia. Nhóm đối tượng này gặp nhiều rào cản trong tiếp cận y tế, thường xuyên ngủ tại rừng rẫy nhưng thiếu biện pháp phòng hộ, đồng thời có nguy cơ mang ký sinh trùng Plasmodium falciparum mang đột biến gen K13 kháng artemisinin. Khoảng trống nghiên cứu đặt ra là các biện pháp phòng chống sốt rét thường quy chưa quản lý và bao phủ hiệu quả nhóm dân di biến động, thiếu dữ liệu dịch tễ học thực địa gắn liền với đặc điểm sinh học phân tử kháng thuốc và đánh giá thực nghiệm gói can thiệp tăng cường tại hai địa bàn trọng điểm.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm:

  1. Mô tả thực trạng sốt rét và yếu tố liên quan ở vùng sốt rét lưu hành có dân di biến động tại Bình Phước và Gia Lai, năm 2016.
  2. Xác định đột biến gen K13 kháng artermisinin trên bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum.
  3. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp tăng cường phòng chống sốt rét tại vùng có dân di biến động, năm 2017.

Đối tượng nghiên cứu gồm: người dân sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng có dân di biến động thuộc mọi lứa tuổi, giới tính và dân tộc; ký sinh trùng sốt rét thu thập từ người bệnh; các loài muỗi truyền bệnh sốt rét thu thập tại thực địa. Phạm vi không gian được thực hiện tại 4 xã: xã Bù Gia Mập và xã Đắk Ơ thuộc huyện Bù Gia Mập (tỉnh Bình Phước); xã Chư R'Căm và xã Ia Hdreh thuộc huyện Krông Pa (tỉnh Gia Lai). Phạm vi thời gian nghiên cứu diễn ra từ năm 2016 đến năm 2017 (điều tra cắt ngang thực địa tiến hành vào tháng 4 năm 2016; đánh giá can thiệp sau 12 tháng vào năm 2017).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án điểm lại các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế theo ba nhóm nội dung chính:

Thứ nhất, nghiên cứu về dịch tễ học sốt rét gắn liền với di biến động dân cư: Tác giả dẫn chứng báo cáo của Tổ chức Di dân Thế giới (IOM) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2013 xác định sốt rét là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 trên thế giới và đứng thứ 2 tại châu Phi đối với cộng đồng dân di biến động. Catherin Smith đã khái quát 3 yếu tố liên quan giữa di biến động dân cư và bệnh sốt rét gồm phát triển kinh tế, thay đổi quyền sở hữu đất và việc mang ký sinh trùng ngoại lai qua biên giới. Jan E. Conn (2002) tại Trung và Nam Mỹ chỉ ra người mới đến mang theo các véc tơ truyền bệnh mới. Tại Thụy Sĩ, Isabella Anne Rossi (2007) phân tích 2.190 người trở về từ vùng lưu hành, phát hiện 154 người nhiễm P. falciparum. Tại Việt Nam, Ron P. Marchand và cộng sự nghiên cứu tại Khánh Phú (Khánh Hòa) ghi nhận nhóm người di cư mới đến bị nhiễm sốt rét ngay trong tháng đầu tiên với tỷ lệ 1,2%. Báo cáo năm 2014 của Thanh Hóa và Nghệ An cho thấy ký sinh trùng sốt rét ngoại lai chiếm tỷ lệ rất cao (Thanh Hóa 100%, Nghệ An 99,32%), chủ yếu do người dân đi làm ăn xa tại Bình Phước, Gia Lai, Đắk Lắk hoặc từ nước ngoài trở về.

Thứ hai, nghiên cứu về ký sinh trùng kháng thuốc và chỉ thị sinh học phân tử gen K13: Năm 2013, Ariey xác định domain Kelch propeller của gen K13 (PF3D7_1343700) là chỉ thị phân tử kháng artemisinin. WHO khuyến cáo 14 điểm đột biến trên gen K13 liên quan đến kháng artemisinin, gồm 5 điểm khẳng định (N458Y, Y493H, R539T, I543T, C580Y) và 9 điểm liên quan (P441L, F446L, G449A, G538V, P553L, R561H, V568G, P574L, A675V). Tại Việt Nam, Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Thúy Nhiên, Bùi Quang Phúc, Kamala Thriemer và cộng sự (2014) khảo sát tại Quảng Nam ghi nhận 67/83 mẫu mang đột biến tại vị trí 543 và 493. Trương Văn Hạnh và cộng sự (2015) ghi nhận 23/31 mẫu (74,19%) mang đột biến K13 (Y493H, I543T, P553L, C580Y). Ngô Việt Thành, Nguyễn Thúy Nhiên và cộng sự (2017) chỉ ra đột biến C580Y tại Bình Phước tăng nhanh từ 1,7% giai đoạn 2009 - 2010 lên 79,1% giai đoạn 2015 - 2016.

Thứ ba, các nghiên cứu can thiệp cộng đồng: Nguyễn Xuân Xã (2015) can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe tại Đức Cơ (Gia Lai) làm giảm tỷ lệ mắc sốt rét từ 10,36% xuống 3,95%. Phùng Thị Kim Huệ (2015) thiết lập mô hình tình nguyện viên thôn bản tại vùng công trình thủy điện Gia Lai làm tăng kiến thức, thực hành từ 50% đến 60%. Chế Ngọc Thạch (2014) tại Bình Thuận can thiệp kem xua Soffell (13% DEET) và màn Permanet 2.0 cho nhóm đi rừng ngủ rẫy, ghi nhận hiệu lực xua muỗi An. dirus đạt 89% trong 6 - 7 giờ và màn bảo vệ đạt 80%. Bùi Lê Duy (2017) xác định kem xua Soffell đạt hiệu lực 90,11% trong 6 giờ.

Vị trí của luận án: Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống về sự thiếu hụt một mô hình nghiên cứu tích hợp đầy đủ từ dịch tễ học thực địa, côn trùng học, đặc điểm đột biến gen K13 trên bệnh nhân cho đến việc thử nghiệm gói can thiệp tăng cường (sử dụng kem xua Soffell, màn/võng tẩm hóa chất, truyền thông và giám sát y tế cơ sở) tại đúng hai vùng lõi sốt rét di biến động nặng nhất của Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên lý thuyết dịch tễ học bệnh truyền nhiễm kinh điển với 3 mắt xích: nguồn truyền nhiễm (người bệnh mang ký sinh trùng), đường truyền nhiễm (véc tơ muỗi Anopheles) và khối cảm thụ. Về phân loại học, ký sinh trùng sốt rét thuộc giống Plasmodium, họ Plasmodiidae, bộ Haemosporida, lớp Aconoidasida, ngành Apicomplexa; có 5 loài gây bệnh ở người gồm P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale và P. knowlesi. Về miễn dịch học, theo Werndorfer (1990), miễn dịch sốt rét là miễn dịch thu được không hoàn toàn, không bền vững và không đặc hiệu theo loài; kháng thể từ mẹ truyền cho con chỉ tồn tại 3 - 6 tháng; người từ vùng không lưu hành đến vùng lưu hành hoàn toàn không có miễn dịch nên dễ diễn tiến nặng. Về côn trùng học, véc tơ chính tại Việt Nam gồm An. dirus, An. minimus và An. epiroticus, trong đó tại Gia Lai và Bình Phước hai loài truyền bệnh chính là An. dirus và An. minimus.

Phương pháp nghiên cứu thực tế được triển khai qua các hợp phần:

  • Thiết kế nghiên cứu: Dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đánh giá trước - sau và kỹ thuật sinh học phân tử.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu điều tra cắt ngang (Mục tiêu 1): Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{1-p}{\varepsilon^2 p}$$ với $p = 0,1$ (dựa theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Xã năm 2015), sai số tương đối $\varepsilon = 0,27$, hệ số tin cậy $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%), cỡ mẫu tính toán tối thiểu là 469 người/xã. Thực tế điều tra toàn bộ nhân khẩu thuộc 6 thôn của 2 xã tại Bình Phước và 6 thôn của 2 xã tại Gia Lai, thu thập được $n = 2.008$ người (xã Bù Gia Mập: 516; Đắk Ơ: 511; Chư R'Căm: 500; Ia Hdreh: 481).
  • Mẫu điều tra kiến thức, thái độ, thực hành (KAP): Chọn 150 hộ gia đình mỗi xã, thực tế phỏng vấn được 605 chủ hộ gia đình bằng bộ câu hỏi cấu trúc soạn sẵn.
  • Kỹ thuật lâm sàng và xét nghiệm ký sinh trùng: Đo thân nhiệt hố nách bằng nhiệt kế điện tử; khám lách theo phân loại Hackette; lấy máu đầu ngón tay làm tiêu bản giọt dày nhuộm dung dịch Giemsa 4% trong 45 phút, soi kính hiển vi quang học xác định sự có mặt, định loại loài và đếm mật độ ký sinh trùng/1 mm³ máu.
  • Kỹ thuật điều tra côn trùng: Thực hiện theo quy trình thao tác chuẩn (SOP) của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương bằng 5 phương pháp: mồi người trong nhà (MNTN), mồi người ngoài nhà đêm (MNNNĐ), mồi người trong rừng ban đêm (MNTR), bẫy đèn trong nhà đêm (BĐTĐ) và soi chuồng gia súc đêm (SCGSĐ).
  • Kỹ thuật sinh học phân tử (Mục tiêu 2): Tách chiết DNA ký sinh trùng từ mẫu máu bệnh nhân nhiễm P. falciparum, thực hiện phản ứng Nested-PCR nhân đoạn gen K13 (thể tích ống phản ứng 50 µl cho cả PCR1 và PCR2 gồm dNTPs, đệm, mồi đặc hiệu và Taq polymerase), điện di sản phẩm PCR trên gel agarose và tiến hành giải trình tự gen. Phân tích kết quả bằng phương pháp gióng hàng trình tự (alignment) để phát hiện đột biến nucleotit và axit amin. Thực hiện phân tích trên 20 mẫu tại Bù Gia Mập và 6 mẫu tại Gia Lai.
  • Can thiệp tăng cường và đánh giá hiệu quả (Mục tiêu 3): Triển khai gói can thiệp gồm phát kem xua muỗi Soffell (13% DEET), cung cấp màn/võng tẩm hóa chất diệt muỗi, điều trị có giám sát trực tiếp (DOT), truyền thông thay đổi hành vi và quản lý đối tượng nguy cơ qua mạng lưới y tế thôn bản. Đánh giá lại sau 12 tháng can thiệp trên $n = 1.851$ người (Bù Gia Mập: 922 người; Krông Pa: 929 người) và 605 hộ gia đình.
  • Phân tích số liệu và đạo đức: Nhập liệu và xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê dịch tễ học, so sánh tỷ lệ bằng kiểm định $\chi^2$, tính tỷ suất chênh OR và khoảng tin cậy 95%. Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức, bảo đảm tính tự nguyện và giữ bí mật thông tin đối tượng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở lý luận dịch tễ học sốt rét, phân bố 5 loài ký sinh trùng trên toàn cầu và tại Việt Nam. Tác giả phân tích các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét như di biến động dân cư, giao lưu biên giới và đi rừng ngủ rẫy. Luận án phân tích bối cảnh kinh tế - xã hội tại huyện Bù Gia Mập (Bình Phước) và Krông Pa (Gia Lai), nơi có tỷ lệ hộ nghèo và cận nghèo lên tới 84,13% (riêng xã Ia Hdreh là 100%), nhà ở phần lớn vách gỗ (48,26%) hoặc tranh tre nứa (4,30%), khoảng cách từ thôn bản đến trạm y tế lên tới 20 - 30 km. Chương 1 cũng trình bày chi tiết về cấu trúc protein miền propeller của gen K13 (P. falciparum), cơ chế kháng artemisinin, tổng quan các nghiên cứu kháng thuốc tại tiểu vùng sông Mê Kông và hiệu lực của các biện pháp can thiệp phòng chống sốt rét tại Việt Nam.

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tương ứng với 3 mục tiêu. Luận án trình bày rõ ràng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích, công thức tính cỡ mẫu, tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ. Tác giả trình bày chi tiết quy trình thăm khám lâm sàng, phân loại lách to theo Hackette, quy trình nhuộm Giemsa 4% trong 45 phút, quy trình 5 kỹ thuật điều tra muỗi theo SOP. Đồng thời, chương này mô tả chi tiết thành phần phản ứng Nested-PCR 50 µl của PCR1 và PCR2 nhân đoạn gen K13, quy trình điện di, gửi giải trình tự và gióng hàng phát hiện đột biến nucleotit/axit amin; mô tả các cấu phần của gói can thiệp tăng cường (kem xua muỗi Soffell, võng màn, truyền thông, DOT) và phương pháp đánh giá sau 12 tháng.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được từ thực địa và phòng xét nghiệm:

  • Đặc điểm đối tượng và thực trạng mắc sốt rét năm 2016 ($n = 2.008$): Người từ nơi khác đến làm ăn chiếm 17,28% (xã Đắk Ơ 31,64%; xã Bù Gia Mập 30,49%). Điều tra phát hiện 41 trường hợp có ký sinh trùng sốt rét trong máu (chiếm tỷ lệ 2,04%). Loài ký sinh trùng P. falciparum chiếm tỷ lệ chủ đạo, ghi nhận đồng thời P. vivax và nhiễm phối hợp. Tỷ lệ có ký sinh trùng ở người có qua lại biên giới và ngủ trong rừng cao hơn rõ rệt so với nhóm không đi rừng/không qua biên giới.
  • Thực trạng kiến thức, thái độ và thực hành ($n = 605$ hộ): Tỷ lệ chủ hộ hiểu biết đúng về nguyên nhân truyền bệnh do muỗi, triệu chứng và biện pháp phòng ngừa còn thấp; tỷ lệ thực hành bảo vệ khi đi rừng, ngủ rẫy còn nhiều hạn chế.
  • Côn trùng học: Xác định thành phần loài véc tơ gồm hai loài chính là Anopheles dirus và Anopheles minimus cùng các loài phụ. Ghi nhận mật độ muỗi hoạt động đốt người cả trong nhà, ngoài nhà và trong rừng rẫy.
  • Yếu tố liên quan: Phân tích đơn biến và đa biến cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng mắc sốt rét với các yếu tố di biến động dân cư, làm nương rẫy, đi rừng, ngủ lại trong rừng và giao lưu qua lại biên giới Campuchia.
  • Kết quả sinh học phân tử gen K13: Giải trình tự gen K13 thành công trên 20 mẫu tại Bù Gia Mập (Bình Phước) và 6 mẫu tại Krông Pa (Gia Lai). Kết quả gióng hàng nucleotit và axit amin phát hiện tần suất đột biến gen K13 cao tại Bù Gia Mập, trong đó đột biến khẳng định C580Y chiếm tỷ lệ ưu thế; tại Gia Lai cũng ghi nhận sự hiện diện của các đột biến thay thế axit amin trên gen K13.
  • Hiệu quả can thiệp sau 12 tháng: Tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét trên $n = 1.851$ đối tượng theo dõi giảm rõ rệt ở cả hai huyện Bù Gia Mập và Krông Pa; kiến thức và thực hành ngủ màn, sử dụng kem xua muỗi, sử dụng võng màn khi đi rừng, làm rẫy của người dân tăng lên rõ rệt.
Chỉ số theo dõi chính Trước can thiệp (Năm 2016) Sau can thiệp 12 tháng (Năm 2017)
Quy mô mẫu điều tra dịch tễ cắt ngang $n = 2.008$ người $n = 1.851$ người (Bù Gia Mập: 922; Krông Pa: 929)
Số ca phát hiện ký sinh trùng sốt rét (+) 41 trường hợp (2,04%) Giảm có ý nghĩa thống kê ở cả 2 huyện ($p < 0,05$)
Quy mô điều tra KAP hộ gia đình 605 hộ gia đình 605 hộ gia đình
Tỷ lệ hiểu biết nguyên nhân, phòng bệnh Thấp ở cả 4 xã Tăng lên rõ rệt sau truyền thông
Tỷ lệ ngủ màn/võng khi đi rừng, qua biên giới Thấp, thiếu phương tiện bảo hộ Tăng lên rõ rệt, duy trì bôi kem xua Soffell
Số mẫu P. falciparum giải trình tự gen K13 Bù Gia Mập: $n = 20$; Gia Lai: $n = 6$ Xác định đa hình đột biến, ưu thế đột biến C580Y

Chương 4: BÀN LUẬN

Tác giả bàn luận sâu sắc về cơ chế lây truyền sốt rét gắn liền với đặc điểm kinh tế - xã hội vùng rừng núi biên giới, nơi điều kiện sống thiếu thốn, người dân thường xuyên di chuyển theo mùa vụ canh tác. Luận án đối chiếu sự lưu hành của véc tơ An. dirus, An. minimus với tập tính đốt người ngoài rừng, giải thích nguyên nhân thất bại của các biện pháp phòng chống thông thường (như tẩm màn, phun tồn lưu tại nhà). Bàn luận về kết quả sinh học phân tử, tác giả phân tích sự lan rộng của đột biến K13 C580Y từ Campuchia vào Bình Phước và Tây Nguyên, đặt ra thách thức cho phác đồ điều trị phối hợp artemisinin (DHA-PPQ). Từ đó, tác giả khẳng định tính cấp thiết và hiệu quả thực tế của gói can thiệp tăng cường kết hợp kem xua Soffell, võng tẩm hóa chất và phát huy vai trò của y tế thôn bản. Luận án cũng chỉ ra những khó khăn tồn tại ảnh hưởng đến tính bền vững như địa hình hiểm trở, đường sá cách trở mùa mưa và tình trạng di cư tự do khó kiểm soát.

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt lý luận và khoa học:

  • Luận án cung cấp hệ thống số liệu dịch tễ học thực địa đầy đủ và cập nhật về mối liên quan giữa nhóm dân di biến động (đi rừng, ngủ rẫy, qua lại biên giới) với tình trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét tại hai trọng điểm phức tạp nhất Việt Nam.
  • Đóng góp dữ liệu sinh học phân tử xác định các vị trí đột biến gen K13 của Plasmodium falciparum tại Bù Gia Mập (Bình Phước) và Krông Pa (Gia Lai), xác nhận sự hiện diện với tần suất cao của đột biến khẳng định kháng artemisinin C580Y tại vùng thực địa giáp biên giới.

Về mặt thực tiễn và ứng dụng:

  • Chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ mắc và nâng cao nhận thức, thực hành phòng chống sốt rét của gói can thiệp tăng cường dựa vào cộng đồng sau 12 tháng triển khai (đánh giá trên 1.851 người dân và 605 hộ gia đình).
  • Đưa ra giải pháp kỹ thuật bảo vệ cá nhân thích hợp cho người đi rừng ngủ rẫy: sử dụng kem xua muỗi Soffell (13% DEET) kết hợp võng, màn tẩm hóa chất diệt muỗi.
  • Xây dựng mô hình phối hợp quản lý dân di biến động giữa y tế cơ sở (trạm y tế xã, nhân viên y tế thôn bản) với các lực lượng địa phương, kết hợp giám sát điều trị DOT để cắt đứt nguồn lây truyền.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

  • Nhân rộng gói can thiệp tăng cường (kem xua muỗi, võng màn tẩm hóa chất, truyền thông lưu động) cho các vùng sốt rét lưu hành nặng có dân di biến động trên phạm vi toàn quốc.
  • Tăng cường giám sát dịch tễ học phân tử gen K13 định kỳ để theo dõi diễn biến kháng artemisinin và đánh giá hiệu lực của các thuốc điều trị phối hợp ACTs nhằm kịp thời cập nhật phác đồ điều trị.
  • Tăng cường đầu tư trang thiết bị, kinh phí và phụ cấp cho mạng lưới y tế thôn bản, củng cố sự phối hợp quân dân y vùng biên giới để quản lý chặt chẽ sức khỏe người di cư thời vụ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Địa bàn nghiên cứu thực địa tập trung tại 4 xã thuộc 2 huyện Bù Gia Mập (Bình Phước) và Krông Pa (Gia Lai), do đó một số phát hiện về tập tính di biến động dân cư mang tính đặc thù địa phương, cần thận trọng khi ngoại suy cho các vùng sinh thái sốt rét khác.
  • Cỡ mẫu bệnh nhân P. falciparum được phân tích gen K13 tại Gia Lai còn khiêm tốn ($n = 6$ mẫu) do số ca bệnh phát hiện có ký sinh trùng tại thời điểm điều tra thấp, chưa phản ánh đầy đủ toàn bộ phổ đột biến trên diện rộng của tỉnh Gia Lai.
  • Việc quản lý và giám sát biến động nhân khẩu gặp khó khăn khách quan do người dân di cư tự do, không khai báo tạm trú và thường xuyên di chuyển sâu vào trong rừng hoặc qua biên giới.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Mở rộng quy mô nghiên cứu dịch tễ học phân tử giám sát đột biến gen K13 trên cỡ mẫu lớn hơn tại toàn bộ khu vực Miền Trung - Tây Nguyên và Đông Nam Bộ.
  • Nghiên cứu theo dõi dọc in vivo và in vitro về hiệu lực điều trị của các phác đồ thay thế khi xuất hiện chủng P. falciparum kháng đồng thời cả artemisinin và piperaquin.
  • Thử nghiệm các mô hình can thiệp y tế công cộng chuyên biệt cho nhóm lao động lâm nghiệp và dân di cư xuyên biên giới.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn đối với:

  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học và cán bộ nghiên cứu chuyên ngành Dịch tễ học, Ký sinh trùng học và Côn trùng học y học: Tham khảo khung thiết kế nghiên cứu dịch tễ học cắt ngang kết hợp can thiệp cộng đồng và phương pháp sinh học phân tử (Nested-PCR, giải trình tự gen K13).
  • Ban quản lý Chương trình Phòng chống và Loại trừ Sốt rét Quốc gia: Sử dụng số liệu thực chứng của luận án để xây dựng kế hoạch hành động, phân bổ nguồn lực hóa chất, kem xua muỗi và điều chỉnh chiến lược can thiệp cho nhóm dân di cư, người đi rừng ngủ rẫy.
  • Cán bộ y tế dự phòng tuyến tỉnh, huyện và trạm y tế xã tại các vùng có sốt rét lưu hành: Vận dụng mô hình can thiệp tăng cường, phương pháp quản lý ca bệnh bằng DOT và truyền thông giáo dục sức khỏe phù hợp với tập quán đồng bào dân tộc thiểu số.

Các phần đáng tham khảo nhất trong luận án gồm: phương pháp tính cỡ mẫu và chọn mẫu dịch tễ học thực địa; quy trình kỹ thuật Nested-PCR khuếch đại gen K13; bảng số liệu phân tích các yếu tố liên quan đến mắc sốt rét và các dẫn chứng về hiệu lực xua diệt muỗi của kem xua Soffell và màn tẩm hóa chất.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao luận án lại chọn huyện Bù Gia Mập (Bình Phước) và huyện Krông Pa (Gia Lai) làm địa bàn nghiên cứu? Vì theo số liệu báo cáo năm 2015 của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, hai tỉnh Bình Phước và Gia Lai chiếm tới 50% tổng số ca mắc sốt rét toàn quốc (Bình Phước có 1.352 ca ký sinh trùng chiếm 29,73%; Gia Lai có 842 ca chiếm 18,51%). Trong đó, riêng huyện Bù Gia Mập chiếm trên 50% số ca của Bình Phước và huyện Krông Pa chiếm trên 50% số ca của Gia Lai. Hai huyện này đều là vùng rừng núi hiểm trở, kinh tế khó khăn, tỷ lệ dân di biến động đi rừng, làm rẫy, qua biên giới rất cao và là nơi xuất hiện ký sinh trùng kháng artemisinin.

2. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo những đột biến gen K13 nào liên quan đến kháng artemisinin? WHO khuyến cáo 14 vị trí đột biến trên domain Kelch propeller của gen K13, bao gồm:

  • 5 điểm đột biến khẳng định kháng: N458Y, Y493H, R539T, I543T, C580Y.
  • 9 điểm đột biến liên quan đến kháng: P441L, F446L, G449A, G538V, P553L, R561H, V568G, P574L, A675V.

3. Quy mô mẫu điều tra dịch tễ học và điều tra KAP trong nghiên cứu thực địa năm 2016 là bao nhiêu? Quy mô mẫu điều tra dịch tễ học cắt ngang cá thể là $n = 2.008$ người thuộc 4 xã (xã Bù Gia Mập: 516 người, xã Đắk Ơ: 511 người, xã Chư R'Căm: 500 người, xã Ia Hdreh: 481 người). Quy mô mẫu điều tra kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) là 605 chủ hộ gia đình (mỗi xã phỏng vấn khoảng 150 hộ).

4. Những véc tơ truyền bệnh sốt rét nào được ghi nhận tại các điểm nghiên cứu? Nghiên cứu ghi nhận 2 loài véc tơ truyền bệnh sốt rét chính là Anopheles dirus và Anopheles minimus, cùng các véc tơ phụ hoạt động đốt người cả trong nhà, ngoài nhà và trong rừng ban đêm.

5. Gói biện pháp can thiệp tăng cường trong luận án bao gồm những nội dung cụ thể nào? Gói biện pháp can thiệp tăng cường gồm: phát kem xua muỗi Soffell (chứa 13% DEET) cho người đi rừng làm rẫy; cấp phát và duy trì sử dụng màn/võng tẩm hóa chất diệt muỗi tồn lưu; thực hiện điều trị có giám sát trực tiếp (DOT); tăng cường truyền thông thay đổi hành vi phòng chống sốt rét và phát huy vai trò giám sát, quản lý dân di biến động của mạng lưới y tế thôn bản.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Văn Quân đã phân tích toàn diện thực trạng dịch tễ học sốt rét tại hai trọng điểm phức tạp nhất cả nước là Bù Gia Mập (Bình Phước) và Krông Pa (Gia Lai) trong giai đoạn 2016 - 2017. Nghiên cứu đã chứng minh vai trò then chốt của các yếu tố di biến động dân cư, đi rừng, ngủ rẫy và giao lưu biên giới đối với sự lan truyền bệnh, đồng thời xác định đặc điểm sinh học phân tử của các chủng Plasmodium falciparum mang đột biến gen K13 (nổi bật là đột biến C580Y) kháng artemisinin. Kết quả đánh giá sau 12 tháng can thiệp đã khẳng định tính hiệu quả và giá trị thực tiễn của gói giải pháp phòng chống tăng cường kết hợp kem xua muỗi Soffell, võng màn tẩm hóa chất, truyền thông nâng cao nhận thức và quản lý đối tượng nguy cơ dựa vào y tế cơ sở. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và bằng chứng thực nghiệm quan trọng cho công tác phòng chống và tiến tới loại trừ bệnh sốt rét tại Việt Nam.