Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊ TẬT BẨM SINH 1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Dị tật bẩm sinh (DTBS): Là những bất thường cấu trúc hoặc chức năng (bao gồm cả bất thường chuyển hóa) xảy ra từ thời kỳ bào thai và có thể được phát hiện trước, trong hoặc sau khi sinh (1). Sàng lọc: Là việc sử dụng các biện pháp thăm dò đơn giản, dễ áp dụng, có độ chính xác tương đối cao để phát hiện các cá thể trong một cộng đồng nhất định có nguy cơ cao hoặc có thể sẽ mắc một bệnh lý nào đó (10).
Sàng lọc trước sinh (SLTS) (còn gọi là tầm soát trước sinh): Là việc sử dụng các kỹ thuật trong thời gian mang thai để phát hiện nguy cơ dị tật bào thai(11). Sàng lọc sơ sinh (SLSS) (còn gọi là tầm soát sơ sinh): Là việc sử dụng các kỹ thuật để phát hiện trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc các bất thường bẩm sinh, các bệnh lý liên quan đến rối loạn nội tiết - chuyển hóa - di truyền nhưng chưa có biểu hiện trên lâm sàng ở giai đoạn sơ sinh (11). Chẩn đoán trước sinh: Là việc sử dụng các kỹ thuật đặc hiệu trong thời gian mang thai để chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ mắc dị tật bào thai được phát hiện qua sàng lọc trước sinh (1). Bất thường nhiễm sắc thể: Là sự bất thường về số lượng hoặc cấu trúc của một hoặc nhiều nhiễm sắc thể (10).
Các nguyên nhân gây DTBS Nguyên nhân gây DTBS được chia thành 3 nhóm: nhóm do yếu tố di truyền; nhóm do yếu tố môi trường; nhóm do di truyền đa yếu tố (12). Ngoài ra còn một phần lớn các trường hợp DTBS chưa biết rõ nguyên nhân (13). Nguyên nhân do yếu tố di truyền DTBS do yếu tố di truyền được chia thành hai loại, đó là do đột biến nhiễm sắc thể (NST) và do đột biến đơn gen. Nguyên nhân do đột biến NST: 5 Đột biến NST là những thay đổi về số lượng, cấu trúc NST hay dạng khảm, dẫn đến thêm hoặc mất đi vật liệu di truyền.
Trong nhóm này, bất thường lệch bội NST số 21 (trisomy 21) hay còn gọi là hội chứng Down là phổ biến nhất. Ngoài ra, còn có một số DTBS thường gặp khác như hội chứng Patau, Turner,. Nguyên nhân do đột biến đơn gen: Có nhiều đột biến đơn gen gây ra các DTBS di truyền. Bệnh đơn gen có 3 kiểu cơ chế di truyền là di truyền trội NST thường, di truyền lặn NST thường và di truyền liên kết giới tính (8).
Có hơn 6000 loại bất thường đơn gen đã được miêu tả trong đó hội chứng NST X dễ gãy là nguyên nhân di truyền thường gặp nhất của chậm phát triển tinh thần. Ngoài ra, còn có các dị tật như loạn sản xương, loạn dưỡng sụn, mù màu, tật đầu nhỏ,. Nguyên nhân do yếu tố môi trường Các tác nhân môi trường gây DTBS có thể tác động vào bất cứ giai đoạn phát triển nào của phôi thai (13). Yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố chính là: Dinh dưỡng của mẹ; Tác nhân sinh vật học; Tác nhân vật lý và hóa học; nhóm các tác nhân khác.
- Dinh dưỡng của mẹ trong thời gian mang thai: Trong thời gian này, khẩu phần ăn của người mẹ bị thiếu vitamin B9 (còn gọi là acid folic) thì có thể dẫn tới những khiếm khuyết về ống thần kinh ở thai nhi. Trong 4 tuần đầu tiên của thai kỳ, Acid folic rất cần thiết cho sự phát triển của não bộ và tủy sống (14). Một số báo cáo cũng chỉ ra rằng 95% trẻ bị dị tật ống thần kinh (DTOTK) xảy ra ở những bà mẹ không có tiền sử gia đình có người bị bệnh này và nhiều bằng chứng khoa học cho thấy có mối liên quan giữa những DTBS với thiếu hụt folate và việc sử dụng acid folic trước thời điểm thụ thai giúp ngăn ngừa DTOTK từ 50% -70% (8). Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Trí (2012), Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) cũng cho rằng thiếu I-ốt gây ra tổn thương não và khuyết tật về trí tuệ.
Đây cũng là nguyên nhân gây chậm phát triển trí tuệ ở trẻ mà có thể phòng ngừa được (15). 6 - Tác nhân vật lý, hóa học: Việc các bà mẹ tiếp xúc với một số loại thuốc và các chất độc hại (thuốc trừ sâu, thuốc bảo vệ thực vật, thuốc lá, rượu và chất phóng xạ.) trong thời gian mang thai có thể làm tăng nguy cơ thai nhi bị ảnh hưởng và mắc DTBS (15). - Tác nhân vi sinh: Ở một số nước có thu nhập thấp và trung bình, người mẹ mắc các bệnh nhiễm khuẩn như: cúm, thủy đậu, Rubella, giang mai là nguyên nhân đáng kể gây ra DTBS (16). Sau khi có dịch Zika bùng phát ở Polynesia của Pháp, báo cáo của các cơ quan y tế cho thấy có sự ảnh hưởng của phơi nhiễm với virus Zika trong tử cung đối với thai nhi đang phát triển với sự gia tăng bất thường về số lượng DTBS ở trẻ sinh từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2015 (14).
- Một số tác nhân khác như: Người mẹ lớn tuổi, những phụ nữ (PN) mang thai từ 35 tuổi trở lên có nguy sinh con bị DTBS cao hơn ở nhóm PN ít tuổi hơn và thường gặp hội chứng (HC) Down. Những trường hợp mẹ béo phì, sử dụng chất kích thích như hút thuốc lá, bị đái đường phụ thuộc insulin hoặc sử dụng một số thuốc an thần, thuốc chống động kinh trong thời gian mang thai cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ trẻ sinh ra bị DTBS (15). Nguyên nhân do di truyền đa yếu tố Di truyền đa yếu tố là nguyên nhân gây DTBS do tương tác phức tạp giữa yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường, đến nay cơ chế của nó vẫn chưa được hiểu rõ. Các DTBS thuộc nhóm nguyên nhân này gồm Khuyết tật ống thần kinh, hở hàm ếch, tim bẩm sinh.
Một số dị tật bẩm sinh thường gặp DTBS ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe hoặc để lại bất thường về hình thể. Đối với dị tật thể nhẹ, biểu hiện bằng các bất thường ở các bộ phận trên cơ thể nhưng không làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe. Đối với dị tật thể nặng, có liên quan đến cấu trúc và chức năng hoạt động của các cơ quan, đe dọa tính mạng trẻ ngay sau khi sinh hoặc trong quá trình phát triển của trẻ (2). Các dị tật hay gặp là hội chức Down, tan máu bẩm sinh,.
Hội chứng Down Trẻ mắc HC Down thường có biểu hiện lâm sàng: cơ thể thấp bé, đầu bé, chẩm dẹt, lưỡi dày có xu thế thò ra ngoài, lỗ mũi rộng, vành tai biến dạng, nhược cơ, ngón tay ngắn biến dạng, đường vân tay thay đổi rõ rệt, tăng động khớp và chậm phát triển trí tuệ (10). Bên cạnh đó, trẻ mắc HC Down thường kèm theo dị tật ở tim, dị tật tiêu hóa,… Khoảng 15 - 20% trẻ mắc HC Down chết sớm do bệnh tim bẩm sinh, một số ít có thể sống đến 50 - 60 tuổi nếu không kèm theo các dị tật nguy hiểm. Qua thống kê của ngành Y tế cho thấy, mỗi năm Việt Nam có khoảng gần 1,5 triệu trẻ em sinh ra, trong đó có có khoảng 1.800 trẻ bị mắc bệnh Down(18). Năm 1957, nguyên nhân bệnh được phát hiện là do thừa 1 nhiễm sắc thể số 21 trong bộ nhiễm sắc thể (19, 20).
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tần suất trẻ mắc HC Down tăng lên theo tuổi mẹ và tăng ở nhóm PN mang thai khi có trị liệu bằng hóa chất, phóng xạ các bệnh liên quan đến ung bướu trong vòng 2 năm trước ngày mang thai; tiền sản sản khoa, sinh con bị DTBS, gia đình có người bị bệnh liên quan đến rồi loạn di truyền (21). Từ 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày trong thai kỳ, bằng các hình thức như siêu âm, sinh hóa máu mẹ Double test, nếu nguy cơ cao hơn thì tiến hành chọc ối có thể chẩn đoán chính xác thai nhi có mắc HC Down hay không (9). Hội chứng Patau Hội chứng Patau xảy ra do thừa một NST số 13. Tần suất khoảng 1-12000 số trẻ được sinh ra, HC này được thấy ở nữ nhiều hơn so với nam, tuy nhiên sự chênh lệch này không nhiều (22).
Các triệu chứng thường gặp (từ 50% bệnh nhân trở lên) như khuyết tật do não trước không phân chia thành hai bán cầu não trong quá trình phát triển phôi, động kinh nhẹ, hay ngưng thở, chậm phát triển tâm thần nhẹ, điếc, nhãn cầu nhỏ, sứt môi (60-80%), hở hàm, bất thường về tim (80%). Cũng như HC Down, trong thời kỳ mang thai, từ 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày, bằng các hình thức như siêu âm, sinh hóa máu mẹ Double test, chọc ối có thể chẩn đoán chính xác thai nhi có mắc HC Patau hay không. Hội chứng Turner Đây là rối loạn NST giới tính thường gặp nhất ở nữ, gây rối loạn phát triển thể chất và tâm thần. Hơn 90% các trường hợp thai mắc HC Turner sẽ xảy ra tự nhiên.
Tuy nhiên vẫn có khoảng 1/4000 bé gái mới sinh bị mắc HC này. Nguyên nhân chính là do mất một phần hay toàn bộ một nhiễm sắc thể giới tính X trong bộ gen của con người (23). Sự mất hoặc thay đổi nhiễm sắc thể xảy ra ngẫu nhiên hoặc do vấn đề với trứng/tinh trùng. Đôi khi hiện tượng này xảy ra trong giai đoạn sớm của quá trình phát triển phôi thai.
Những người bị HC Turner thường có các đặc điểm: vóc dáng nhỏ, lùn, nếp da dầy ở gáy, suy buồng trứng, DTBS tim, khiếm thính nhẹ, cẳng tay cong ra ngoài và một số đặc điểm khác. 90% người HC Turner bị suy buồng trứng sớm. Chỉ khoảng 1/3 các trường hợp có dấu hiệu phát triển vú, nhưng hầu hết đều không hoàn tất việc dậy thì. Rất hiếm, chưa đến 1% trường hợp có thể có thai tự nhiên (23).
Có thể chẩn đoán HC Turner dựa vào bề ngoài của trẻ. Thực hiện xét nghiệm nhiễm sắc thể để xem một nhiễm sắc thể X có biến mất hay không và xác định chẩn đoán. Bệnh Thalassemia (Tan máu bẩm sinh) Thalassemia hay còn gọi là bệnh tan máu bẩm sinh là tên một HC bệnh về Hemoglobin có tính chất di truyền do thiếu sự tổng hợp một hay nhiều chuỗi polypeptid trong globin của hemoglobin. Thalassemia là bệnh di truyền phân tử có tần suất cao nhất ở loài người.
Theo ước tính của WHO hàng năm có khoảng 97.800 trẻ mới đẻ bị các thể nặng của Thalassemia; 1,1% cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con bị bệnh hoặc mang ghen bệnh. Bệnh phân bố khắp toàn cầu, tỷ lệ cao ở Vùng Địa Trung Hải, Châu Á - Thái Bình Dương, Trung Đông.