CHƯƠNG I. Định nghĩa,phân loại bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi * Định nghĩa Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [4], [5], [29], [49]. Hình ảnh phế nang bình thường và phế nang viêm Theo tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4 thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản, áp xe phổi.
Viêm phổi được chia làm 4 loại: (1) viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumoniae, CAP), (2) viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumoniae, HAP), (3) viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP), (4) viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [36]. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 phải khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hoặc là không sử dụng các phương tiện chăm sóc dài ngày. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh [39], VPMPTCĐ được xác định khi có: - Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất có một triệu chứng của đường hô hấp dưới) - Có dấu hiệu của tổn thương mới ở phổi khi thăm khám - Có ít nhất một trong các dấu hiệu toàn thân (sốt, vã mồ hôi, đau mỏi người và/ hoặc nhiệt độ cơ thể tăng trên 380C). - Không có chẩn đoán khác về tình trạng bệnh đang có.
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48h hoặc muộn hơn. * Phân loại theo mức độ nặng của bệnh: Viêm phổi [24], [51]: Trẻ ho kèm theo thở nhanh so với tuổi. + Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần / phút + Trẻ từ 2 - < 12 tháng tuổi nhịp thở ≥ 50 lần / phút + Trẻ từ 12 tháng - ≤ 5 tuổi nhịp thở ≥ 40 lần / phút Viêm phổi nặng [24], [51] - Trẻ < 2 tháng tuổi: + Trẻ ho + Sốt + Thở nhanh - Trẻ 2 tháng - 5 tuổi + Trẻ ho + Sốt + Thở nhanh + Có rút lõm lồng ngực LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ 1.
Nguyên nhân gây bệnh thường gặp Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh trong VP trẻ em bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng [38], [43]. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi khác nhau giữa các quốc gia và thay đổi theo thời gian với tỷ lệ ngày càng tăng, diễn biến bệnh ngày càng không điển hình thu hút nhiều sự chú ý trên thế giới [50]. Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở trẻ dưới 5 tuổi, hai nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi là S.
Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) cho thấy nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S. pneumoniae chiếm tỷ lệ 12,7%, vi khuẩn Gram âm chiếm 68,4% trong đó H. influenzae chiếm tỷ lệ 12,1% [30]. Theo một nghiên cứu khác tại khoa Nhi Bệnh viên Xanh pôn, vi khuẩn thường gặp gây bệnh viêm phổi nặng là S.
* Viêm phổi do Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) S. pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPMPTCĐ [40] đặc biệt là ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [13]. Tỷ lệ viêm phổi do S.
Pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu là 13,3% so với 25,9%. Ở châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10 - 15% trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia, 7 % ở Singapore. Đặc biệt, phế cầu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm virus đường hô hấp. Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 - 1,25µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn.
Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi [21]. Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi gây viêm phổi. Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thùy. Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan đến thùy phổi khác theo đường phế quản.
Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng ngoài tim [21]. * Viêm phổi do Hemophilus influenzae H. influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ. Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa đông xuân.
influenzae là vi khuẩn Gram âm H. influenzae chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và môi trường. Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát triển ái khí. Trong số các bệnh nhiễm trùng do H.
influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não [21]. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi.Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi Phế cầu hoặc Tụ cầu vàng, nhưng khởi phát từ từ hơn. Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp. Theo nghiên cứu gần đây của Đào Minh Tuấn cho thấy nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ do VK Gram âm chiếm 68,4% trong đó Hemophilus influenzae chiếm tỷ lệ là 12,1% [30] * Viêm phổi do Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) Viêm phổi do Tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng.
Bệnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch và là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại khoa hồi sức tích cực. Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 - 1μm, thường tụ tập thành từng đám giống hình chùm nho. Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào. Chủng Tụ cầu vàng tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng so với chủng khác [21].
aureus thường gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi. Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, Tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi. Vi khuẩn này có thể theo đường máu đến phổi từ một mụn nhọt ngoài da, hoặc từ một sùi trong viêm nội tâm mạc ở tim phải hoặc từ một huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn [21]. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 - 2010) nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S.
aureus chiếm ưu thế với tỷ lệ là 14,9% [30]. Tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2014, kết quả cấy đờm trên 196 bệnh nhi viêm phổi cộng đồng thu được như sau: S. pneumoniae: 47,1%, kế đến là S. Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ theo lứa tuổi [29] - Trẻ sơ sinh: các vi khuẩn Gram(+) đặc biệt: + Streptococcus nhóm B + E.
coli + Staphylococcus Pneumoniae + Klebsiella + Pseudomonas aeruginosa. - Từ 1 - 3 tuổi: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. influenzae nhóm B -Trẻ trên 3 tuổi: + S. pneumoniaee + Staphylococcus Pneumoniae + M.
pneumonia + Chlamydia pneumoniae. - Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: + Klebsiella, Pseudomonas + E. Coli + Candida albicans + Pneumocystic carinii. Nhìn chung, vi khuẩn gây viêm phổi trẻ dưới 6 tuổi theo thứ tự thường gặp là: S.
pneumoniae, Hemophilus influenzae, S. Nguyên nhân gây viêm phổi nặng qua cấy nội khí quản chủ yếu là vi khuẩn Gram âm K.aeruginosa có tỷ lệ kháng kháng sinh cao. Điều trị theo kháng sinh đồ tỷ lệ thành công 94%. Thời gian điều trị trung bình kéo dài 18 ± 2,7, tỷ lệ tử vong cao 6% [8].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh, nguyên nhân gây bệnh viêm phổi bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) chiếm 84% trong đó: Acinetobacte (22,9%); Klebsiella (27,5%); E. aeruginosa (10%); vi khuẩn Gram (+) chiếm 14% chủ yếu S.coagulase negative, Acinetobacter, P.aeruginosa chủ yếu ở khoa hồi sức; E.coli ở trẻ sinh non; Klebsiella ở trẻ suy dinh dưỡng; S.aeruginosa ở trẻ thở máy; P.aeruginosa ở trẻ có đặt ống sonde dạ dày [14]. Phương pháp xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 Năm 1881, lần đầu tiên đã xác định được Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất của viêm phổi thùy các mẫu nước bọt của con người. Năm 1882, Carl Freidländer, đã nghiên cứu trong các mô phổi của 8 trường hợp tử vong do viêm phổi.
Vào năm 1883, ông đã nuôi cấy từ mô phổi động vật thu được Klebsiella pneumoniae là căn nguyên gây bệnh viêm phổi. Các nghiên cứu nguyên nhân bệnh viêm phổi giai đoạn sớm tập trung vào người lớn, cho thấy phế cầu đã là mầm bệnh chiếm ưu thế. Chất đờm phổi trở thành giá trị tiên đoán hữu ích cho viêm phổi do Phế cầu. Năm 1983, Hội đồng Khoa học và Công nghệ vì sự Phát triển Quốc tế (BOSTID) tại Học viện Khoa học Quốc gia Hoa Kỳ đã tiến hành nghiên cứu bệnh lý hô hấp cấp (ARI) (chứ không riêng bệnh viêm phổi) ở 10 Trung tâm tại các nước đang phát triển.
Virus và vi khuẩn từ dịch mũi họng, máu và dịch màng phổi được nuôi cấy còn mẫu nước tiểu dùng phản ứng miễn dịch tự miễn dịch thu được kết quả vi trùng hợp bào hô hấp là loại virus được phát hiện nhiều nhất, còn S. influenzae là những vi khuẩn được phát hiện nhất [44], [33]. Trong nhiều năm qua đã có những tiến bộ to lớn trong việc phát hiện vi sinh vật thông qua kỹ thuật phát hiện acid nucleic [42] Như vậy, việc xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi là rất cần thiết và được thực hiện từ rất lâu. Tuy nhiên để phù hợp với điều kiện Việt Nam, với điều kiện mỗi khu vực, mỗi viện trong nước ta.