Luận văn thạc sĩ hay nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu hay nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện trung, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Dương Thị Hồng Ngọc
• Người hướng dẫn: TS Khổng Thị Ngọc Mai
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nguyên Nhân Và Kết Quả Điều Trị Viêm Phổi Do Vi Khuẩn Ở Trẻ Dưới 5 Tuổi Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi
• 1.2. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi
• 1.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
• 2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4. Phương pháp xử lý số liệu. Sai số và cách khống chế
• 2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
• 3.3. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi
• 4.3. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi
• 4.4. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn
• KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em dưới 5 tuổi

Viêm phổi do vi khuẩn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm phổi đã gây ra 808.694 trường hợp tử vong vào năm 2017, chiếm 15% tổng số nguyên nhân tử vong ở trẻ em. Tại Việt Nam, viêm phổi cũng là một vấn đề nghiêm trọng, với ước tính 2,9 triệu trường hợp mắc mỗi năm. Việc hiểu rõ về nguyên nhân và cách điều trị viêm phổi do vi khuẩn là rất cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ tử vong và cải thiện sức khỏe cho trẻ em.

1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em

Viêm phổi được định nghĩa là tình trạng viêm trong nhu mô phổi, có thể do vi khuẩn, virus hoặc các tác nhân khác. Phân loại viêm phổi có thể dựa trên hoàn cảnh mắc bệnh, như viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.

1.2. Tình hình viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại Thái Nguyên

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, mỗi năm có khoảng 600-700 trẻ dưới 5 tuổi nhập viện vì viêm phổi. Trong số đó, 200-250 trẻ có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính, cho thấy tình hình viêm phổi do vi khuẩn ở khu vực này là rất nghiêm trọng.

II. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em dưới 5 tuổi

Nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em rất đa dạng, nhưng chủ yếu là do các loại vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus. Những vi khuẩn này thường gặp ở trẻ em và có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng.

2.1. Các loại vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi

Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ em, chiếm khoảng 30-50% các trường hợp. Haemophilus influenzae cũng là một tác nhân quan trọng, đặc biệt là ở trẻ chưa được tiêm phòng.

2.2. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi đang gia tăng, gây khó khăn trong việc điều trị. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ kháng penicillin của S. pneumoniae lên tới 78,2%, cho thấy sự cần thiết phải theo dõi và điều chỉnh phác đồ điều trị.

III. Triệu chứng viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em

Triệu chứng viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em thường bao gồm ho, sốt cao, khó thở và rút lõm lồng ngực. Những triệu chứng này có thể thay đổi tùy theo độ tuổi và mức độ nặng của bệnh.

3.1. Các triệu chứng điển hình

Trẻ em bị viêm phổi thường có triệu chứng như thở nhanh, ho, sốt cao và có thể xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có biện pháp can thiệp kịp thời.

3.2. Dấu hiệu nguy hiểm cần lưu ý

Các dấu hiệu nguy hiểm như không thể bú hoặc uống, li bì hoặc khó đánh thức, và độ bão hòa oxy thấp cần được chú ý. Những dấu hiệu này cho thấy tình trạng bệnh đã trở nên nghiêm trọng và cần được điều trị ngay lập tức.

IV. Phương pháp điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em chủ yếu dựa vào kháng sinh. Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

4.1. Kháng sinh điều trị viêm phổi

Kháng sinh như amoxicillin và ceftriaxone thường được sử dụng để điều trị viêm phổi do vi khuẩn. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên tình hình kháng thuốc của vi khuẩn tại địa phương.

4.2. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

Theo dõi tình trạng sức khỏe của trẻ trong quá trình điều trị là rất quan trọng. Đánh giá kết quả điều trị giúp bác sĩ điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời, đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

V. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu điều trị viêm phổi

Nghiên cứu về nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em tại Thái Nguyên đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phác đồ điều trị hợp lý có thể cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của trẻ.

5.1. Kết quả điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhi ra viện chiếm 93,38%, cho thấy hiệu quả điều trị cao. Tuy nhiên, vẫn còn một số trường hợp chuyển viện do tình trạng bệnh nặng.

5.2. Những bài học rút ra từ nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ và gia đình trong việc chăm sóc trẻ bị viêm phổi.

VI. Kết luận và tương lai của điều trị viêm phổi ở trẻ em

Viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em dưới 5 tuổi là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Cần có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả để giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử vong. Tương lai của điều trị viêm phổi phụ thuộc vào việc cải thiện nhận thức và áp dụng các phác đồ điều trị hợp lý.

6.1. Tầm quan trọng của việc tiêm phòng

Tiêm phòng các loại vắc xin như PCV và Hib là rất quan trọng để ngăn ngừa viêm phổi do vi khuẩn. Cần tăng cường tuyên truyền để nâng cao nhận thức của cộng đồng về lợi ích của tiêm phòng.

6.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh và các phương pháp điều trị mới để nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi ở trẻ em. Việc này sẽ giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong và cải thiện sức khỏe cho trẻ em.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi tiếp tục là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu. Theo báo cáo từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), căn bệnh này đã cướp đi sinh mạng của khoảng 808.694 trẻ em trong một năm, chiếm tới 15% tổng số ca tử vong ở lứa tuổi dưới 5 tuổi. Việt Nam là một trong 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật do viêm phổi cao nhất thế giới với khoảng 2,9 triệu ca mắc mới mỗi năm và tỷ lệ trung bình 0,35 đợt mắc trên mỗi trẻ hàng năm. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong y học dự phòng, vi khuẩn vẫn là căn nguyên chủ yếu gây viêm phổi nặng tại các nước đang phát triển.

Thực trạng sử dụng kháng sinh không kiểm soát tại cộng đồng trước khi nhập viện lên tới 74,8% đã làm thay đổi đáng kể mô hình vi sinh vật và gia tăng mức độ đề kháng kháng sinh, gây khó khăn lớn cho công tác điều trị ban đầu. Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Nhi khoa thực hiện nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu cụ thể: xác định căn nguyên vi khuẩn cùng tính kháng kháng sinh của chúng, đồng thời đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi. Nghiên cứu được triển khai tại Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020. Nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm, rút ngắn số ngày nằm viện trung bình từ 8 đến 14 ngày và giảm thiểu nguy cơ biến chứng suy hô hấp đe dọa tính mạng người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em của Bộ Y tế Việt Nam năm 2015 và các khuyến cáo quốc tế từ Hội Lồng ngực Anh (BTS 2011) cũng như Hội Bệnh nhiễm trùng Nhi khoa Hoa Kỳ (IDSA/PIDS 2011). Mô hình lý thuyết phân loại bệnh lý hô hấp dựa trên các tiêu chí lâm sàng chuẩn mực bao gồm nhịp thở nhanh theo lứa tuổi (ngưỡng 50 lần/phút đối với trẻ từ 2 đến 12 tháng và 40 lần/phút đối với trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi), dấu hiệu co rút lồng ngực và các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.

Bốn khái niệm chuyên khoa cốt lõi được áp dụng xuyên suốt bao gồm:

1. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP): Tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của nhu mô phổi xuất hiện ngoài môi trường bệnh viện trong vòng dưới 14 ngày.
2. Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP): Bệnh cảnh nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện mà không ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm tiếp nhận.
3. Cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: Tiến trình 4 giai đoạn bao gồm xâm nhập qua giọt bắn, bám dính biểu mô nhờ glycoprotein, vượt qua hàng rào đại thực bào phế nang và giải phóng nội/ngoại độc tố kích hoạt phản ứng viêm toàn thân.
4. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi sinh vật: Hiện tượng vi khuẩn tự biến đổi sinh học thông qua tiết men beta-lactamase phá hủy cấu trúc thuốc, thay đổi cấu trúc protein gắn penicillin (PBP), kích hoạt hệ thống bơm tống thuốc chủ động hoặc biến đổi tính thấm màng ngoài.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên toàn bộ bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán xác định viêm phổi và có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch tỵ hầu dương tính. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa thống kê 0,05 và độ chính xác mong muốn 0,05, cho ra quy mô mẫu tối thiểu là 141 trường hợp. Thực tế nghiên cứu đã thu thập và phân tích dữ liệu hoàn chỉnh từ 155 bệnh nhi. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng nhằm thu nhận các đối tượng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và xác nhận vi sinh.

Quy trình thu thập mẫu dịch tỵ hầu được chuẩn hóa kỹ thuật nghiêm ngặt bằng que tăm bông vô khuẩn đưa sâu tới vòm mũi họng ngay khi tiếp nhận bệnh nhi trước khi dùng kháng sinh toàn thân. Kỹ thuật nuôi cấy định danh vi khuẩn và thực hiện kháng sinh đồ được tiến hành tự động trên hệ thống máy Vitek Compact kết hợp phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch. Kết quả kháng sinh đồ được phiên giải sang ba mức độ nhạy cảm (S), trung gian (I) và đề kháng (R) dựa trên chuẩn mực cập nhật hàng năm của Viện Chuẩn thức về Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI). Dữ liệu được làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0, áp dụng các kiểm định Chi bình phương, kiểm định chính xác của Fisher, kiểm định T-Student và Mann-Whitney U với ngưỡng có ý nghĩa thống kê là giá trị p dưới 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận sự phân bố đa dạng về dịch tễ học và căn nguyên vi sinh trên 155 bệnh nhi được khảo sát:

1. Đặc điểm phân bố dân số học và tiền sử dùng thuốc: Nhóm trẻ nhũ nhi từ 2 đến dưới 12 tháng tuổi chiếm tỷ lệ 53,5% (83 bệnh nhi), cao hơn nhóm từ 12 tháng đến 5 tuổi với 46,5% (72 bệnh nhi). Tỷ lệ trẻ nam chiếm ưu thế 60,0% so với trẻ nữ 40,0% (tỷ lệ nam/nữ đạt 1,5:1). Phần lớn bệnh nhi sinh sống tại khu vực ngoại thị chiếm 67,1% (104 trẻ). Đáng chú ý, có tới 74,8% (116 trẻ) đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, trong đó 37,4% dùng kéo dài từ 3 ngày trở lên. Tỷ lệ trẻ có bệnh lý đi kèm là 27,1%, phổ biến nhất là tiêu chảy cấp chiếm 12,26% và suy dinh dưỡng chiếm 4,52%.

2. Cơ cấu các chủng vi khuẩn phân lập: Vi khuẩn Gram dương chiếm 56,2% tổng số chủng phân lập được, trong khi vi khuẩn Gram âm chiếm 43,8%. Căn nguyên hàng đầu là phế cầu (Streptococcus pneumoniae) với tỷ lệ 46,5% (72 ca), đứng thứ hai là Haemophilus influenzae chiếm 31,0% (48 ca). Tiếp theo là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) chiếm 9,7% (15 ca) và Moraxella catarrhalis chiếm 8,4% (13 ca). Các chủng Gram âm khác như Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ nhỏ dưới 3,0%.

3. Tương quan giữa tác nhân vi khuẩn, lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh: Ở lứa tuổi 2 đến 12 tháng, phế cầu chiếm 38,6% và H. influenzae chiếm 33,7%; ở nhóm từ 12 tháng đến 5 tuổi, tỷ lệ phân lập phế cầu tăng vọt lên 55,6%. Về mức độ nặng, toàn nghiên cứu có 65,2% trẻ viêm phổi thông thường và 34,8% trẻ viêm phổi nặng. Trẻ nhũ nhi 2-12 tháng có tỷ lệ diễn tiến nặng lên tới 41,0%. Về mối liên quan vi sinh, S. pneumoniae và H. influenzae chủ yếu gây bệnh ở mức độ viêm phổi thông thường với tỷ lệ lần lượt là 75,0% và 76,9%. Ngược lại, tụ cầu vàng (S. aureus) thể hiện độc lực vượt trội khi có tới 60,0% ca bệnh do vi khuẩn này phát triển thành viêm phổi nặng (p < 0,001).

4. Tình trạng kháng kháng sinh và đáp ứng điều trị: Vi khuẩn gây bệnh thể hiện mức độ đề kháng cao với các kháng sinh thông thường nhóm penicillin và ampicillin. Sau quá trình điều trị theo phác đồ đích, phần lớn bệnh nhân đạt kết quả cải thiện tốt và ra viện an toàn, thời gian nằm viện trung bình dao động từ 8 đến 16 ngày tùy thuộc vào chủng vi khuẩn Gram âm hay Gram dương.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ phân lập vi khuẩn vượt trội của S. pneumoniae (46,5%) và H. influenzae (31,0%) hoàn toàn phù hợp với các quy luật dịch tễ học hô hấp nhi khoa tại Việt Nam. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương (phế cầu 31,3%, H. influenzae 25,4%) và Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ (phế cầu 41,5%). Cơ cấu bệnh nhi tập trung cao ở nhóm dưới 12 tháng (53,5%) bắt nguồn từ đặc điểm sinh lý đường thở nhỏ hẹp, niêm mạc giàu mạch máu và hệ miễn dịch thụ động từ mẹ suy giảm sau 6 tháng tuổi. Tỷ lệ trẻ viêm phổi nặng lên tới 41,0% ở lứa tuổi nhũ nhi nhấn mạnh tính nhạy cảm giải phẫu của nhóm tuổi này.

Việc 74,8% bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện là một hồi chuông cảnh báo về tình trạng tự ý dùng thuốc tại cộng đồng. Hiện tượng này không chỉ làm giảm độ nhạy của các xét nghiệm nuôi cấy vi sinh mà còn là nguyên nhân trực tiếp thúc đẩy vi khuẩn đột biến chọn lọc, gia tăng áp lực đề kháng với các kháng sinh kinh nghiệm ban đầu như ampicillin hoặc amoxicillin đơn thuần. Khi xem xét về độc lực, tụ cầu vàng (S. aureus) chiếm 9,7% nhưng có tới 60,0% ca gây viêm phổi nặng, minh chứng cho khả năng tạo ổ tổn thương hoại tử, áp xe phổi và tràn mủ màng phổi nhanh chóng.

Trong các báo cáo lâm sàng, các dữ liệu này có thể được mô tả trực quan qua biểu đồ thanh ghép so sánh tỷ lệ mắc giữa các nhóm tuổi và bảng phân tích chéo 2x2 thể hiện rõ sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ nặng giữa các chủng vi sinh vật.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng dịch tễ và vi sinh thu được, nghiên cứu đưa ra 4 giải pháp can thiệp cụ thể:

1. Thiết lập quy trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - AMS) tại bệnh viện: Hội đồng Thuốc và Điều trị Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chủ trì ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu cập nhật trong quý 1 năm 2021. Ưu tiên sử dụng Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp thuốc ức chế men beta-lactamase cho bệnh nhi nội trú nhằm đạt mục tiêu điều trị thành công trên 95% và hạ tỷ lệ chuyển viện xuống dưới 2%.

2. Nâng cấp quy trình xét nghiệm vi sinh lâm sàng nhanh: Khoa Vi sinh phối hợp Trung tâm Nhi khoa triển khai kỹ thuật nhuộm soi dịch tỵ hầu trực tiếp trong 2 giờ đầu và trả kết quả nuôi cấy định danh tự động Vitek Compact trong 24 giờ. Đặt mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị trung bình từ 14 ngày xuống dưới 9 ngày trước cuối năm 2021.

3. Đẩy mạnh độ bao phủ tiêm chủng vắc xin phế cầu và Hib: Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) tỉnh Thái Nguyên cùng các trạm y tế tuyến xã tăng cường truyền thông tiêm chủng vắc xin phối hợp chứa thành phần Hib và đề xuất mở rộng tiêm vắc xin liên hợp phế cầu (PCV-10, PCV-13) cho trẻ từ 2 tháng tuổi, hướng tới mục tiêu bao phủ đạt trên 90% trước năm 2025.

4. Kiểm soát chặt chẽ việc bán kháng sinh không kê đơn tại cộng đồng: Sở Y tế và các cơ quan quản lý dược phẩm địa phương tiến hành thanh tra định kỳ hàng quý các quầy thuốc tư nhân, mục tiêu giảm tỷ lệ bệnh nhi tự ý dùng kháng sinh trước khi đến viện từ mức 74,8% hiện nay xuống dưới 35% trong giai đoạn 2021-2023.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu chuyên khảo mang giá trị ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Hồi sức cấp cứu Nhi: Sử dụng làm tài liệu tham khảo thực chứng để đưa ra quyết định lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu chính xác cho từng nhóm tuổi và phân tầng điều trị sớm các ca viêm phổi nặng do tụ cầu hoặc phế cầu.

2. Dược sĩ lâm sàng và Ban quản lý chất lượng bệnh viện: Ánh xạ dữ liệu vi sinh và mô hình đề kháng thực tế tại địa phương để xây dựng phác đồ điều trị nội bộ, lập danh mục kháng sinh dự trữ và thiết kế các can thiệp giám sát sử dụng thuốc hợp lý.

3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Bác sĩ chuyên khoa I, II: Khai thác phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang, quy trình thu thập mẫu bệnh phẩm chuẩn hóa và phương pháp ứng dụng phần mềm SPSS trong phân tích y sinh học phục vụ đề tài tốt nghiệp.

4. Cán bộ quản lý y tế dự phòng và chuyên trách chương trình tiêm chủng: Nắm bắt bức tranh dịch tễ học vi khuẩn hô hấp để xây dựng các chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe, vận động chính sách đưa vắc xin phế cầu vào chương trình tiêm chủng mở rộng.

Câu hỏi thường gặp

1. Vi khuẩn nào là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Thái Nguyên? Kết quả nghiên cứu xác định hai căn nguyên hàng đầu là phế cầu (Streptococcus pneumoniae) chiếm 46,5% và Haemophilus influenzae chiếm 31,0%. Đây là hai vi khuẩn chiếm tới hơn 77% tổng số các ca phân lập được tại bệnh viện.

2. Vì sao có tới 74,8% trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện? Thực trạng này xuất phát từ thói quen tự mua thuốc điều trị khi trẻ có triệu chứng ho, sốt tại các quầy thuốc tư nhân mà không có đơn của bác sĩ. Điều này làm tăng nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc và làm mờ các triệu chứng lâm sàng sớm.

3. Nhóm tuổi nào có nguy cơ diễn tiến viêm phổi nặng cao nhất? Trẻ trong độ tuổi nhũ nhi từ 2 đến dưới 12 tháng có nguy cơ cao nhất với 41,0% ca mắc tiến triển thành viêm phổi nặng. Nguyên nhân do lòng khí phế quản của trẻ nhỏ hẹp, phản xạ ho tống đờm yếu và kháng thể bảo vệ từ mẹ đã suy giảm.

4. Tác nhân tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) gây ra nguy cơ gì nguy hiểm? Mặc dù chỉ chiếm tỷ lệ 9,7% trong các ca phân lập, tụ cầu vàng có độc lực rất cao với 60,0% ca gây viêm phổi nặng, thường kèm theo các biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng như hoại tử nhu mô, tràn khí hoặc tràn mủ màng phổi.

5. Tiêm vắc xin phòng bệnh có ý nghĩa như thế nào đối với việc giảm tỷ lệ viêm phổi? Tiêm chủng đầy đủ vắc xin có thành phần Hib và vắc xin liên hợp phế cầu giúp cơ thể trẻ tạo kháng thể chủ động, giảm trên 80% nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn nguy hiểm và làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhập viện do viêm phổi nặng.

Kết luận

• Streptococcus pneumoniae (46,5%) và Haemophilus influenzae (31,0%) là hai nguyên nhân vi khuẩn chính gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại Thái Nguyên.
• Tỷ lệ trẻ nhũ nhi từ 2 đến 12 tháng tuổi mắc bệnh chiếm 53,5% và có nguy cơ tiến triển thành viêm phổi nặng cao nhất (41,0%).
• Vi khuẩn tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) tuy chỉ chiếm 9,7% nhưng gây ra tỷ lệ viêm phổi nặng lên tới 60,0%.
• Tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ở mức báo động (74,8%), đòi hỏi phải siết chặt công tác quản lý dược phẩm và áp dụng phác đồ điều trị đích.
• Việc chẩn đoán sớm, can thiệp phác đồ kháng sinh hợp lý kết hợp tiêm chủng vắc xin phòng ngừa đóng vai trò sống còn trong việc bảo vệ sức khỏe trẻ nhỏ.

Luận văn đã đóng góp nguồn dữ liệu dịch tễ học vi sinh cập nhật và có giá trị thực tiễn to lớn cho chuyên ngành Nhi khoa khu vực miền núi phía Bắc. Để nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế tối đa nguy cơ tử vong do viêm phổi ở trẻ em, các đơn vị y tế cần nhanh chóng chuẩn hóa quy trình nuôi cấy vi sinh nhanh, quản lý chặt chẽ việc kê đơn kháng sinh và mở rộng chiến dịch tiêm phòng vắc xin trong cộng đồng ngay hôm nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 1. Định nghĩa Viêm phổi (VP) là tình trạng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [4]. Tác nhân gây VP có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [22].

Phân loại * Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và VP thùy - Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [22]. - Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. X quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi [22]. * Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: Được chia thành: - VP mắc phải tại cộng đồng (community – acquired pneumonia, CAP) - VP mắc phải tại bệnh viện (hospital – acquired pneumonia, HAP) + VP liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumonia, VAP) + VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated pneumonia, HCAP).

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực. Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống tại cộng đồng [39]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.

Viêm phổi liên quan đến thở máy xảy ra sau hơn 48 giờ đặt ống nội khí quản thở máy [46]. * Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn (VK), VP do virus (VR). Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm VR tại đường hô hấp dưới. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao.

Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus, lâm sàng có sốt cao, X quang có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi. VK thường gặp là Haemophilus influenzae, phế cầu, tụ cầu, Klebsiella pneumoniae… [53]. * Theo mức độ nặng của bệnh thành 2 loại [66]: Viêm phổi: Ho, sốt kèm theo với ít nhất một trong những dấu hiệu sau: - Thở nhanh: Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút - Rút lõm lồng ngực (RLLN) - Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thông khí khu trú. Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân + Không thể bú hoặc uống + Nôn tất cả mọi thứ + Li bì hoặc khó đánh thức LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 + Co giật - Dấu hiệu SHH nặng + Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương + Thở rên + Rút lõm lồng ngực rất nặng [6].

Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi 1. Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em [18]. Theo báo cáo tóm tắt của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh được ghi nhận là 0,29 đợt mỗi trẻ/năm ở các nước đang phát triển và dưới 0,05 đợt mỗi trẻ/năm ở các nước phát triển; tương đương 156 triệu đợt mắc mới trên thế giới mỗi năm, trong đó 151 triệu đợt mắc mới ở các nước đang phát triển. Số case mắc nhiều nhất ở Ấn Độ (43 triệu case), Trung Quốc (21 triệu case), Pakistan (10 triệu case).

Ở tất cả các case, 7 – 13% số trường hợp đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải nhập viện. Viêm phổi gây ra 19% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, tập trung ở Châu Phi và khu vực Đông Nam Á [43]. Theo nghiên cứu đa trung tâm ở 132 nước đang phát triển trong 15 năm cho thấy số trường hợp viêm phổi ở trẻ em giảm 22% từ 178 triệu năm 2000 xuống còn 138 triệu năm 2015. Từ năm 2000 – 2015, viêm phổi nhập viện tăng từ 2 – 9 lần với sự tăng nhanh tại khu vực Đông Nam Á nhiều hơn khu vực châu Phi, số tử vong do viêm phổi giảm 51% [48].

Đến năm 2017, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) báo cáo viêm phổi gây tử vong 808 694 trường hợp, chiếm 15% tất cả các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu [65]. Ở Ấn Độ, hàng năm có đến 0,35 – 0,37 triệu trẻ dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi cộng đồng [68]. WHO xếp Việt Nam ở vị trí thứ 9 trong nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008) với ước lượng 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/trẻ dưới 5 tuổi/năm [43]. Theo nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Việt Nam LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 trong bối cảnh khu vực châu Á Thái Bình Dương (2017), số case mắc mới viêm phổi là 1,7 triệu đợt bệnh và 0,24 đợt bệnh/trẻ/năm, với 3553 trẻ dưới 5 tuổi tử vong [18].

Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh trong VP trẻ em bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi khác nhau giữa các lứa tuổi, các quốc gia và thay đổi theo thời gian, diễn biến bệnh ngày càng không điển hình [18, 43, 53, 65]. Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở trẻ dưới 5 tuổi, hai nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi là S.

influenzae [34], sau đó là S. Một số vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp được trình bày dưới đây: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae – Phế cầu): Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Vi khuẩn hiện có hơn 90 nhóm huyết thanh khác nhau, nhưng chỉ khoảng 20 nhóm gây ra 60 – 80% các bệnh lý, trong đó các serotypes 6,14,18,19,23 là phổ biến nhất.

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2008), nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi chủ yếu là S. pneumoniae chiếm 30 – 50% các trường hợp [43]. Hay theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) và cộng sự về căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy vi khuẩn có tỷ lệ phân lập được cao nhất là S. pneumoniae chiếm 31,3% [9], nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng tại khoa Nhi Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2007 trên 246 trẻ bị viêm phổi cho thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn S.

pneumoniae cao nhất là 41,5% [13]. Nhưng nghiên cứu năm 2001 – 2003 của Ngô Thị Thi đã chỉ ra rằng S. pneumoniae đứng thứ hai trong các nguyên nhân vi khuẩn gây VP ở trẻ dưới 5 tuổi với tỷ lệ 20,2% [16]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Phế cầu là một trong những nguyên nhân vi khuẩn phổ biến gây các bệnh xâm lấn ở trẻ em và là nguyên nhân thường gặp của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.

Thời gian ủ bệnh thường là từ 1 – 3 ngày. Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi đến phế nang, nơi chúng tương tác với các tế bào phế nang II và kích hoạt hệ thống bảo vệ của cơ thể. Các tổn thương viêm phổi tiến triển khi phế cầu nhân lên và xâm nhập vào các tế bào biểu mô phế nang. Chúng lan truyền từ phế nang này sang phế nang khác bằng cách xâm nhập qua các vách liên thùy.

Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thùy, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi nặng [44]. Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan đến thùy phổi khác theo đường phế quản. Phế cầu ngoài gây viêm phổi còn có thể gây một số bệnh nặng như viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩn huyết. Theo đánh giá toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới, khoảng 10 triệu cái chết của trẻ em mỗi năm do viêm phổi phế cầu, chiếm 40% tổng số tử vong do các bệnh phế cầu khuẩn [67].

Năm 2007, WHO khuyến cáo đưa Pneumococccal Conjugate Vacxin (PCV) vào chương trình tiêm chủng trẻ em, tuy nhiên việc áp dụng trên toàn cầu còn thấp. Có 2 loại vắc xin phòng ngừa bệnh phế cầu khuẩn là: (1) vắc xin polysacharide – liên hợp phế cầu chứa polysacharide các tuýp phế cầu đặc biệt kết hợp với protein mang hoặc protein, bao gồm PCV-7 (chứa các kiểu huyết thanh 1, 3, 5, 7F, 12, and 19A), và PCV-10, PCV-13, PCV-15 lần lượt có 10,13,15 kiểu huyết thanh. PCV-10 và PCV-13 được dùng phổ biến trên thế giới cho hiệu quả làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mới các bệnh do phế cầu khuẩn [60, 67]. Theo nghiên cứu tại Mỹ năm 2016, hiệu quả của vắc xin PCV-13 đạt trên 80% đề phòng ngừa các bệnh nhiễm phế cầu khuẩn, đặc biệt với các tuýp 19A, 7F và 3 [49]; (2) Vắc xin phế cầu khuẩn polysaccharide 23 valent (PPSV23) là một vắc xin bất hoạt có chứa kháng nguyên polysaccharide vỏ của LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 23 tuýp huyết thanh [64].

Tại Việt Nam, PCV được khuyến cáo dùng nhưng không miễn phí nên độ bao phủ còn thấp. influenzae): Là trực khuẩn Gram âm, có 6 nhóm huyết thanh khác nhau (từ a đến f) phân loại dựa trên polysacharide vỏ của chúng, trong đó các bệnh xâm lấm chủ yếu là do tuýp b gây ra, nhưng phần lớn các phân lập đường hô hấp là H. influenzae không định tuýp (một nguyên nhân có tiềm năng gây bệnh đang tiếp tục được nghiên cứu). Sự lây truyền thông qua các giọt bắn hoặc tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp.

Trong quần thể chưa được tiêm chủng, 3 – 5% trẻ nhũ nhi và 8 – 12% trẻ tiền học đường bị nhiễm Haemophilus influenzae tuýp b (Hib) với tỷ lệ cao hơn được tìm thấy ở các trung tâm chăm sóc ban ngày. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2008), H.