Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sốc nhiễm khuẩn 1. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn Năm 1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và Hội hồi sức cấp cứu (SCCM) đưa ra những định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết (NKH), sốc nhiễm khuẩn (SNK) và hội chứng rối loạn chức năng cơ quan. Các định nghĩa này tập trung vào tình trạng viêm bởi vì hầu hết các tác giả cho rằng nhiễm khuẩn huyết là hậu quả của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn [22].
Các định nghĩa này được mô tả như sau [22]: Nhiễm khuẩn (infection) là tình trạng đặc trưng bởi đáp ứng viêm tại chổ của cơ thể với vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật này. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống là đáp ứng viêm của cơ thể với nhiều tác nhân khác nhau được đặc trưng bởi sự hiện diện của ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ cơ thể > 38°C hoặc < 36°C; - Tần số tim > 90 lần/phút; - Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg; - Số lượng b ạch cầu máu ngoại vi > 12 G/L hoặc < 4 G/L hoặc bạch cầu non chiếm > 10%. Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết có biểu hiện rối loạn chứng năng cơ quan, giảm tưới máu mô hoặc hạ huyết áp.
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có hạ huyết áp không đáp ứng với liệu pháp bù dịch thỏa đáng đi kèm với các bất 4 thường tưới máu mô, tổ chức như nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc một biến đổi tình trạng tâm thần kinh cấp tính. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan là tình trạng biến đổi chức năng cơ quan ở bệnh nhân mắc bệnh cấp tính và cân bằng nội môi không được duy trì nếu không có sự can thiệp thích hợp. Năm 2001, Hội nghị đồng thuận lần 2 chỉ ra những hạn chế của các định nghĩa trên nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoán tuy nhiên không đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ bằng chứng [90]. Như v ậy, trong hơn 20 năm các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan hầu như thay đổi không đáng kể.
Tuy nhiên, trong khoảng thời gian này đã có rất nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh (thay đổi chức năng cơ quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch học và tuần hoàn), dịch tễ học và điều trị nhiễm khuẩn huyết nên cần phải xem lại các định nghĩa trước đây. Năm 2016, Hội hồi sức Châu Âu họp nhiều lần và đưa ra những định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn dựa trên nguyên tắc đồng thuận với một số thay đổi [136], [127]. - Không sử dụng khái niệm “nhiễm khuẩn nặng” vì bản thân nhi ễm khuẩn huyết đã cảnh báo mứ c đ ộ nặng , đòi hỏi phải có thái độ theo dõi và can thiệp tích cực, kịp thời. - Không sử dụng khái niệm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
- Hơn nữa, hội nghị đã đưa ra thang điểm qSOFA nhằm đánh giá sớm nhiễm khuẩn huyết cho các bệnh nhân điều trị tại các khoa không phải hồi sức tích cực. Đây là thang điểm sửa đổi từ thang điểm lượng giá suy chức năng cơ quan (SOFA). Điểm qSOFA ≥ 2 có liên quan đến tiên lượng xấu do nhiễm khuẩn huyết. Điểm số qSOFA có ba thành phần, mỗi thành phần được tính một điểm: 5 ● Tần số hô hấp ≥ 22 lần/ phút ● Thay đổi ý thức ● Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg - Hội nghị cũng đưa ra định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết, đó là bệnh lý đặc trưng bởi rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn.
Định nghĩa này đã nhấn mạnh tầm quan trọng của đáp ứng mất cân bằng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, nguy cơ tử vong cao hơn với các nhiễm khuẩn thông thường khác và tầm quan trọng trong phát hiện sớm nhiễm khuẩn huyết. - Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết trong đó những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng, làm tăng tỉ lệ tử vong một cách đáng kể. Năm 2001, sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là “một tình trạng suy tuần hoàn cấp tính”. Trong khuyến cáo hiện tại, định nghĩa sốc nhiễm khuẩn có mở rộng hơn nhằm phân biệt giữa sốc nhiễm khuẩn với rối loạn chức năng tuần hoàn đơn thuần và để nhấn mạnh vai trò quan trọng của các bất thường trong chuyển hóa tế bào.
Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của nhiễm khuẩn huyết, đã bù đủ khối lượng tuần hoàn nhưng vẫn cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và kèm theo tăng nồng độ lactat máu > 2 mmol/l. Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 1. Tỷ lệ mắc bệnh Theo nghiên cứu của Walkey và cộng sự (2013), từ năm 1998 đến năm 2009, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở Hoa Kỳ tăng từ 13 đến 78 ca trên 100. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong tại bệnh viện do sốc nhiễm khuẩn giảm từ 40,4 xuống còn 31,4 [153].
Phân tích hồi cứu tất cả cơ sở dữ liệu từ 27 nghiên cứu ở 7 quốc gia phát triển cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết từ năm 1995 và 2015 là 437 trường hợp 6 (KTC 95%: 334 - 571) và nhiễm khuẩn nặng là 270 (KTC 95%: 176 - 412) trường hợp trên 100. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 17 đối với nhiễm khuẩn huyết và 26 đối với nhiễm khuẩn nặng [47]. Tại Việt nam, Nghiên cứu của Vũ Đình Phú (2013) ở các khoa hồi sức cấp cứu của 15 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKH là 10,4% [5]. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết gia tăng có thể do nhiều yếu tố như tuổi thọ trung bình ngày càng cao, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và tình trạng nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
Ngoài ra, có thể do phát hiện nhiễm khuẩn huyết sớm từ các chương trình giáo dục, nâng cao nhận thức mặc dù giả thuyết này chưa được chứng minh. Tác nhân gây bệnh Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết đã thay đổi trong nhiều năm qua. Những khái niệm ban đầu coi nhiễm khuẩn huyết là đáp ứng của cơ thể với nội độc tố, một phân tử được giải phóng từ vi khuẩn Gram âm. Trong thực tế, những nghiên cứu đầu tiên về nhiễm khuẩn huyết cho thấy vi khuẩn Gram âm là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất.
Một số nghiên cứu dịch tễ gần đây thấy rằng trong hơn 25 năm qua, vi khuẩn Gram dương dần trở thành tác nhân gây bệnh phổ biến [96]. Theo ước tính, có khoảng 200.000 trường hợp nhiễm khuẩn Gram dương mỗi năm, so với 150.000 trường hợp nhiễm khuẩn Gram âm ở Hoa Kỳ [96]. Trong khi nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn tăng lên cùng với sự gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh chung thì nhiễm khuẩn huyết do nấm cũng gia tăng với tốc độ nhanh [96]. Có sự thay đổi về các chủng nấm, ban đầu chủ yếu gặp chủng Candida albicans sau đó xuất hiện nhiều chủng nấm khác như Candida Glabrata và Krusei [143].
Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Có nhiều yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn bao gồm: - Điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu: các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 bệnh nhân điều trị tại khoa hòi sức có nhiễm khuẩn bệnh viện và có nguy cơ cao nhiễm khuẩn huyết [151]. - Suy giảm miễn dịch: nhóm bệnh nhân có các bệnh lý đi kèm làm suy giảm miễn dịch (như ung thư, suy thận, suy gan, thiếu máu) và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch thường mắc nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ cao hơn. - Đái tháo đường và ung thư: bệnh đái tháo đường và một số bệnh ung thư có thể làm thay đổi hệ miễn dịch, dẫn đến nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn huyết và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết mắc phải tại bệnh viện. - Tiền sử điều trị tại bệnh viện: bệnh nhân khi nằm viện thì hệ vi sinh vật cơ thể bị thay đổi, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng sinh.
Tiền sử nằm viện trong vòng 90 ngày làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết lên 3 lần [125]. Bệnh nhân nằm viện liên quan đến các bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn Clostridium dificile, có nguy cơ cao nhất. Điều trị sốc nhiễm khuẩn Nền tảng của hồi sức ban đầu là phục hồi nhanh tưới máu mô và sử dụng kháng sinh sớm. Hồi phục thể tích trong lòng mạch Giảm thể tích trong lòng mạch là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, do vậy cần phải truyền dịch và khôi phục thể tích trong lòng mạch nhanh chóng.
Thể tích dịch truyền: hồi phục tình trạng giảm tưới máu mô do nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, ít nhất 30 ml/kg dịch dịch tinh thể nên được 8 truyền tĩnh mạch trong vòng 3h đầu, trừ khi có bằng chứng suy tim, phù phổi. Lựa chọn loại dịch: bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tích gộp không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa sử dụng dịch albumin và dịch tinh thể trong điều trị nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn và hầu hết các nghiên cứu cho thấy không có lợi ích, thậm chí có hại khi sử dụng dịch keo [26],[120],[128] và không thấy có vai trò của dịch muối ưu trương [17]. Trong thực tế, chúng ta thường dùng dịch tinh thể trong hồi sức dịch ban đầu. Có thể sử dụng albumin đồng thời với dịch tinh thể khi đòi hỏi phải truyền một số lượng dịch lớn.
Kháng sinh Xác định và loại bỏ ổ nhiễm khuẩn là biện pháp can thiệp điều trị cơ bản, các biện pháp can thiệp khác chỉ là hỗ trợ. Xác định nguồn nhiễm khuẩn nghi ngờ: kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa vào nguồn nhiễm khuẩn nghi ngờ, thường được xác định từ tiền sử bệnh, kết quả xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch cần được thực hiện sớm nhất có thể, trong vòng 1h sau chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. ● Trong phân tích hồi cứu trên 17.