MỞ ĐẦU Bệnh lý ở trẻ sơ sinh rất đa dạng và phức tạp, diễn tiến khó lƣờng do sự khác nhau về nhiều yếu tố nhƣ tuổi thai, cân nặng lúc sinh (CNLS), bệnh lý nền hay mức độ bệnh nặng. Ngoài ra, khả năng hồi sức cũng góp phần quan trọng đáng kể trong tiên lƣợng sống - tử vong của trẻ đặc biệt tại các quốc gia có thu nhập trung bình - thấp. Mặc dù các phƣơng tiện chẩn đoán, điều trị và chăm sóc trẻ sơ sinh ngày càng tiến bộ trong mọi lĩnh vực, tỷ lệ tử vong sơ sinh có giảm dần nhƣng vẫn còn cao ở các nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của Unicef cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh là 36,6 ‰ (năm 1990) giảm còn 18‰ (năm 2017) [113], tại Mỹ (năm 2010) là 6,1‰ [84], tại Việt Nam (năm 2014) là 12‰ [27].
Tại khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS) Bệnh viện (BV) Nhi đồng 2 năm 2019, tỷ lệ tử vong và bệnh nặng xin về là 9,7%. Vai trò của việc đánh giá mức độ nặng của bệnh lý và nguy cơ tử vong luôn là vấn đề quan trọng trong điều trị ở trẻ sơ sinh. Vì lý do đó, y học thế giới đã hình thành hệ thống các thang điểm để đánh giá tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh một cách có hệ thống. Trong hệ thống các thang điểm tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh, thang điểm SNAP- II, SNAPPE- II và CRIB- II có tính đơn giản hóa, phản ánh mức độ bệnh nặng mang tính chất sinh lý.
Các thang điểm này đƣợc áp dụng rất rộng rãi ở nhiều quốc gia nhƣ Mỹ, Anh, Canada, Úc, Ý, Pháp, Brazil,. nh m giúp bác sĩ lâm sàng tiên lƣợng kết cuộc điều trị của trẻ, cải thiện tính hợp lý trong việc đánh giá tiên lƣợng, chọn lựa phƣơng pháp điều trị trong các nghiên cứu can thiệp ở trẻ sơ sinh, so sánh năng lực của các khoa HSSS khác nhau và giúp ƣu tiên điều trị trong trƣờng hợp nguồn lực còn hạn chế tại các khoa HSSS. Tuy nhiên, tại Việt Nam việc sử dụng các thang điểm để tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi, đặc biệt trong lĩnh vực HSSS. Phạm Lê An (2004) đã sử dụng thang điểm tiên lƣợng tử vong là CRIB [1].
2 Do đặc điểm tình hình điều trị bệnh lý sơ sinh vào thời điểm này còn hạn chế, nên mô hình chỉ xây dựng đƣợc trên cơ sở số lƣợng bệnh nhân có hạn (172 trẻ) và việc áp dụng thang điểm tiên lƣợng tử vong là CRIB chƣa thật sự phù hợp vì số lƣợng trẻ sinh non rất ít (58 trẻ). Nguyễn Thị Thùy Linh (2018) đánh giá tiên lƣợng tử vong trên 219 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhi Trung Ƣơng b ng thang điểm SNAP [11]. Tác giả chƣa đƣa vào các yếu tố lâm sàng góp phần làm tăng nguy cơ tử vong bên cạnh các thông số của thang điểm SNAP chƣa cập nhật. Ngoài ra, nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh tại Việt Nam không những phụ thuộc vào mức độ bệnh nặng mà còn phụ thuộc vào khả năng hồi sức trẻ.
Khả năng hồi sức trẻ sơ sinh bị bệnh nặng không đồng nhất giữa các tuyến của hệ thống y tế Việt Nam, đặc biệt năng lực điều trị còn hạn chế trong các trƣờng hợp trẻ sinh non. Do đó, áp dụng các thang điểm tiên lƣợng tử vong sơ sinh giống nhƣ các nghiên cứu đã đƣợc thực hiện trên thế giới để áp dụng cho dân số sơ sinh ở Việt Nam có thể không chính xác mà cần phải hiệu chỉnh thêm các yếu tố nguy cơ khác và theo dõi diễn tiến mức độ bệnh nặng trong quá trình điều trị từ đó xây dựng mô hình tiên lƣợng tử vong riêng cho trẻ sơ sinh tại Việt Nam. Do là ngành non trẻ nên HSSS tại Việt Nam còn nhiều vấn đề phải giải quyết b ng cơ sở khoa học thực tiễn nhƣ việc tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh ở Việt Nam có tƣơng đồng với các báo cáo tại các nƣớc đã và đang phát triển hay không; yếu tố lâm sàng hay cận lâm sàng nào có giá trị giúp tiên lƣợng nguy cơ tử vong tại khoa HSSS; việc giá trị hóa các thang điểm đã cập nhật nhƣ CRIB- II, SNAP- II và SNAPPE- II trên dân số trẻ em tại khoa HSSS ở Việt Nam nhƣ thế nào; mô hình tiên lƣợng tử vong nào có thể áp dụng phù hợp để tiên đoán nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa HSSS BV Nhi đồng 2. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa HSSS BV Nhi đồng 2 với các mục tiêu sau: 3 MỤC TI U NGHI N CỨU 1.
Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh tại khoa Hồi sức sơ sinh. Xác định điểm cắt tiên lƣợng tử vong của các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II cho trẻ tại khoa Hồi sức sơ sinh. Xây dựng mô hình tiên đoán tử vong tại khoa Hồi sức sơ sinh (kết hợp các yếu tố liên quan tử vong lâm sàng và các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II) 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI IỆU 1.1 Tình hình tử vong sơ sinh và các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh Tỷ lệ tử vong toàn cầu của trẻ sơ sinh đã giảm, từ 36,6‰ trong những năm 1990 xuống còn 18‰ vào năm 2017 [113].
Chuyên ngành HSSS đã cải thiện hơn 30 năm qua, tỷ lệ sống đã tăng lên, các thành tựu cần thiết để chăm sóc và điều trị các trẻ sơ sinh có bệnh lý nặng đã phát triển đáng kể. Theo thống kê ở Mỹ, số giƣờng dùng cho hồi sức sơ sinh đã tăng lên 8% và tỷ lệ tử vong tại Mỹ vẫn còn cao so với các quốc gia phát triển khác. Năm 2010 tỷ lệ tử vong sơ sinh tại Mỹ là 6,1‰ - cao nhất trong số 26 quốc gia phát triển của Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế [84]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế (2012), tử vong sơ sinh còn là vấn đề nghiêm trọng, chiếm 60% các trƣờng hợp tử vong ở trẻ dƣới 1 tuổi và 40% tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi [27].
Theo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh năm 2014 là 4,34% và đến năm 2018 là 2,45%.1 1 Nguyên nhân gây tử vong sơ sinh Các nguyên nhân gây tử vong sơ sinh tùy theo quốc gia. Có 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh: biến chứng trực tiếp liên quan đến sinh non, những biến cố lúc sinh (bệnh lý não do sinh ngạt, sang chấn sản khoa…) và nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn sơ sinh (viêm phổi, uốn ván, tiêu chảy…). Ở các nƣớc có tỷ lệ tử vong sơ sinh cao, nguyên nhân nhiều nhất là nhiễm khuẩn, trong khi ở những nƣớc có tỷ lệ tử vong sơ sinh thấp, nguyên nhân thƣờng gặp là dị tật bẩm sinh. Xác định đƣợc thời điểm và nguyên nhân tử vong sơ sinh rất quan trọng để định hƣớng phân bổ nguồn lực cũng nhƣ đƣa ra các chính sách quốc gia cho chăm sóc và điều trị sơ sinh [40].
Tại Việt Nam các nguyên nhân chính gây tử vong là sinh non, nhiễm khuẩn huyết, dị tật bẩm sinh. 5 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hƣơng tại khoa Nhi BV đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên (2008 – 2010) cho thấy trẻ sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong cao 46,29%, trong đó 56,01% xảy ra trong ngày đầu nhập viện, nguyên nhân đứng đầu là bệnh màng trong tiếp đến là ngạt và viêm phổi [10]. Nghiên cứu của Kruse YA, Cam Ngọc Phƣợng (2014) khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong sơ sinh có thể tránh đƣợc tại BV Nhi đồng 1 cho thấy nguyên nhân tử vong chính dị tật bẩm sinh, sinh non, nhiễm khuẩn nặng [69]. Trần Thị Hoàng (2015) nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh nhập viện BV Sản Nhi Đà Nẵng từ 2010 - 2011 ghi nhận tỷ lệ tử vong 8,6%, trong đó sinh non rất nhẹ cân chiếm 59%.
Nguyên nhân tử vong thƣờng do nhiều bệnh và biến chứng kết hợp, nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn huyết (32%), sinh non và biến chứng (25%), dị tật bẩm sinh (24%), sinh ngạt (6%) [60].1 2 Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh Theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc, có nhiều yếu tố khác nhau dùng để đánh giá và tiên đoán nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh: cân nặng lúc sinh (CNLS), tuổi thai, chỉ số Apgar, dị tật bẩm sinh, mức độ bênh nặng.1 2 1 Cân nặng lúc sinh Tỷ lệ tử vong tỷ lệ nghịch với CNLS. Trẻ có CNLS thấp (trẻ sinh non, nhẹ cân) có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ đủ cân. Lĩnh vực HSSS ngày càng phát triển, đặc biệt nhiều thành tựu trong chăm sóc và điều các trẻ sinh non nhẹ cân, vì vậy tỷ lệ sống ở nhóm trẻ này ngày càng tăng lên. Ngô Minh Xuân (2010) nghiên cứu tình hình tử vong sơ sinh BV Từ Dũ (1999 – 2009) cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh ở nhóm trẻ < 1000gr giảm nhiều từ năm 2005 trở đi, còn 56% vào năm 2009.
Tác giả cũng ghi nhận tử vong sơ sinh tại BV Từ Dũ cải thiện rõ rệt trong những năm gần đây [26]. 6 Tăng Chí Thƣợng (2011) đã đánh giá kết quả điều trị Khoa Săn Sóc Tăng Cƣờng Sơ Sinh BV Nhi đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ tử vong của nhóm sinh non nhẹ cân và biến chứng là 9,5%. Tỷ lệ tử vong lần lƣợt ở các nhóm trẻ có CNLS < 1000gr, 1000 – 1499gr, 1500 – 2499gr và > 2500gr lần lƣợt là 31,8%, 11,3%, 22,2% và 13,3% [23].1 2 2 Tuổi thai Tuổi thai càng thấp tỷ lệ tử vong càng cao. Cũng giống nhƣ nhóm trẻ có CNLS thấp, tỷ lệ nuôi sống các trẻ sinh non tháng cũng dần có cải thiện.
Lê Thái Thiên Trinh (2010) khảo sát các yếu tố nguy cơ gây tử vong trẻ sơ sinh tại khoa Nhi BV An Giang 404 trẻ sơ sinh nhập viện năm 2008. Tỷ lệ tử vong 21%, sinh non làm tăng nguy cơ tử vong OR 1,2, p=0,001 [23]. Lê Nguyễn Nhật Trung (2015) khảo sát kết quả điều trị 215 trẻ sinh non 26 - 34 tuần tuổi thai tại BV Nhi đồng 2 cho thấy tỷ lệ tử vong chung 10,2%. Tỷ lệ tử vong theo từng nhóm tuổi 26 – 28 tuần, 29 – 31 tuần, 32 – 34 tuần lần lƣợt là 48,3%, 8,1% và 1% [25].