Luận án tiến sĩ: Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp, mang lại giải pháp hiệu quả.

• Tác giả: Bùi Mai Anh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Tài Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Thần Kinh Cơ Cắn Trong Điều Trị Liệt Mặt
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu cấu trúc dây thần kinh ngoại vi
• 1.2. Giải phẫu thần kinh VII
• 1.3. Giải phẫu cơ cắn và thần kinh cơ cắn
• 1.4. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THẦN KINH VII
• 1.4.1. Phân loại theo nguyên nhân
• 1.4.2. Phân loại theo tổn thương dẫn truyền thần kinh
• 1.4.3. Phân loại theo vị trí tổn thương
• 1.5. SINH LÝ BỆNH CỦA QUÁ TRÌNH THOÁI HÓA VÀ TÁI SINH SỢI TRỤC THẦN KINH
• 1.5.1. Thoái hóa sợi trục thần kinh
• 1.5.2. Tái sinh sợi trục thần kinh
• 1.5.3. Sự phục hồi các cơ quan đích của dây thần kinh
• 1.6. Điện thế cơ trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân tổn thương thần kinh VII
• 1.7. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CƠ MẶT THEO THỜI GIAN LIỆT
• 1.7.1. Tổng quan về lịch sử phẫu thuật phục hồi tổn thương thần kinh ngoại vi
• 1.7.2. Điều trị liệt mặt cấp tính
• 1.7.3. Phẫu thuật khi thời gian liệt bán cấp
• 1.7.4. Phẫu thuật khi thời gian liệt mạn tính
• 1.8. TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG THẦN KINH CƠ CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT
• 1.8.1. Chuyển thần kinh cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp
• 1.8.2. Sử dụng nguồn TKCC trong liệt mặt giai đoạn mạn tính
• 1.8.3. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Nghiên cứu trên xác tươi
• 2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Nghiên cứu trên xác tươi
• 2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.2.3. Quy trình kỹ thuật chuyển TKCC
• 2.2.4. Nội dung cải tiến trong phẫu tích tìm TKCC
• 2.2.5. Theo dõi sau phẫu thuật. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật
• 2.2.6. Xử lý số liệu
• 2.2.7. Phân tích đánh giá kết quả
• 2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU THẦN KINH CƠ CẮN
• 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm giải phẫu cơ cắn
• 3.1.3. Đặc điểm giải phẫu TKCC
• 3.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT
• 3.2.1. Đặc điểm lô bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
• 3.3.1. Kết quả gần
• 3.3.2. Kết quả xa (trên 12 tháng sau phẫu thuật)
• 3.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. GIẢI PHẪU THẦN KINH CƠ CẮN
• 4.1. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN ĐỔI KỸ THUẬT
• 4.1.1. Vấn đề gây mê và sử dụng thuốc tê tại chỗ
• 4.1.2. Sử dụng bút kích thích thần kinh trong phẫu thuật
• 4.1.3. Kỹ thuật phẫu thuật và những biến đổi
• 4.2. KẾT QUẢ GẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 4.2.1. Kết quả gần
• 4.2.2. Yếu tố tuổi
• 4.2.3. Yếu tố giới
• 4.2.4. Yếu tố thời gian liệt
• 4.2.5. Yếu tố nguyên nhân và mức độ liệt mặt theo House-Brackmann 2.0 trước phẫu thuật
• 4.2.6. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật
• 4.2.7. Yếu tố điện chẩn cơ trong lựa chọn và kết quả phẫu thuật
• 4.3. KẾT QUẢ XA VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 4.3.1. Kết quả xa
• 4.3.2. Yếu tố độ tuổi
• 4.3.3. Yếu tố giới
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về thần kinh cơ cắn và liệt mặt

Nghiên cứu ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Liệt mặt thường do tổn thương dây thần kinh số VII, dẫn đến mất chức năng vận động và ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt. Việc điều trị liệt mặt phụ thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh. Nghiên cứu này nhằm khảo sát giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp. Các phương pháp điều trị hiện tại thường gặp khó khăn trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp mới, như chuyển thần kinh cơ cắn, có thể mang lại hy vọng cho những bệnh nhân này.

1.1. Tầm quan trọng của thần kinh cơ cắn

Thần kinh cơ cắn (TKCC) đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi chức năng cho các cơ mặt. Việc sử dụng TKCC để thay thế cho dây thần kinh mặt bị tổn thương đã được chứng minh là hiệu quả trong nhiều nghiên cứu. TKCC có thể nối trực tiếp với dây thần kinh mặt, giúp phục hồi nhanh chóng chức năng vận động của các cơ mặt. Điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị liệt mặt do các nguyên nhân khác nhau, từ chấn thương đến bệnh lý. Nghiên cứu cho thấy, việc chuyển TKCC có thể giúp bệnh nhân phục hồi khả năng cười, nhắm mắt và các biểu cảm khác trên khuôn mặt, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.

II. Phân loại và sinh lý bệnh của liệt mặt

Liệt mặt được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau, bao gồm nguyên nhân và vị trí tổn thương. Liệt mặt có thể do thần kinh bị tổn thương do chấn thương, viêm nhiễm hoặc các bệnh lý khác. Sinh lý bệnh của quá trình thoái hóa và tái sinh sợi trục thần kinh là một yếu tố quan trọng trong việc hiểu rõ cơ chế phục hồi chức năng. Nghiên cứu cho thấy, sự phục hồi của các cơ quan đích của dây thần kinh là một quá trình phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố như tuổi tác, mức độ tổn thương và thời gian điều trị. Việc nắm rõ các cơ chế này sẽ giúp các bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp hơn cho từng bệnh nhân.

2.1. Các phương pháp điều trị liệt mặt

Có nhiều phương pháp điều trị liệt mặt, từ điều trị nội khoa đến phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật phục hồi chức năng như chuyển TKCC đã được áp dụng rộng rãi. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật khi thời gian liệt còn ngắn sẽ mang lại hiệu quả cao hơn. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, bao gồm nguyên nhân gây liệt, thời gian liệt và mức độ tổn thương. Các phương pháp điều trị hiện tại vẫn còn nhiều hạn chế, do đó, việc nghiên cứu và phát triển các phương pháp mới là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp mang lại nhiều lợi ích. Các bệnh nhân sau phẫu thuật chuyển TKCC đã có sự cải thiện rõ rệt về chức năng vận động của các cơ mặt. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thời gian phục hồi chức năng nhanh chóng hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống. Điều này cho thấy, việc sử dụng TKCC không chỉ giúp phục hồi chức năng mà còn cải thiện thẩm mỹ cho bệnh nhân. Các kết quả này mở ra hướng đi mới trong điều trị liệt mặt, đặc biệt là trong bối cảnh y học hiện đại.

3.1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng

Đánh giá hiệu quả lâm sàng của việc chuyển thần kinh cơ cắn cho thấy tỷ lệ thành công cao. Bệnh nhân đã có thể thực hiện các động tác như cười, nhắm mắt và nói chuyện một cách tự nhiên hơn. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính và thời gian liệt cũng ảnh hưởng đến kết quả phục hồi. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc điều trị liệt mặt, mà còn mở ra cơ hội cho các nghiên cứu tiếp theo nhằm cải thiện hơn nữa các phương pháp điều trị hiện có.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu cấu trúc dây thần kinh ngoại vi Các dây thần kinh ngoại vi lần đầu tiên được Herophilus mô tả để phân biệt với gân vào những năm 300 trước công nguyên, ông đã chứng minh được tính liên tục của hệ thần kinh. Vào đầu những năm 1900, Cajal đi tiên phong trong khái niệm rằng các sợi trục tái sinh từ các tế bào thần kinh và được hướng dẫn bởi các chất hóa học, từ đó các tác giả đã bắt đầu có các mô tả giải phẫu cắt ngang của dây thần kinh ngoại vi [66]. Giải phẫu cắt ngang sợi thần kinh bao gồm: - Sợi trục (axon) thần kinh được một lớp tổ chức bao bọc gồm myelin và tế bào Schwann .1: Cấu trúc dây thần kinh ngoại vi (Nguồn Benjamin 2001) - Các bó sợi thần kinh được tập hợp bởi các sợi trục thần kinh chạy song song với nhau và được lớp tổ chức liên kết bao bọc (perineurium).

luan an 4 - Các bó sợi tập hợp lại cùng với tổ chức liên kết, mạch máu và được bọc bởi một bao sợi bên ngoài tạo thành dây thần kinh ngoại vi.Giải phẫu thần kinh VII Dây thần kinh mặt hay dây VII là một trong 12 đôi dây thần kinh sọ. Dây mặt là một dây hỗn hợp, có đầy đủ chức năng của một dây thần kinh ngoại vi (vận động, cảm giác, thực vật, dinh dưỡng và phản xạ)[81].1 Các nhân Nhân dây VII gồm có: - Nhân vận động:nằm ở cầu não cho các bó sợi rồi thoát ra ở gaocs cầu tiểu não và vận độngcho các cơ bám da mặt, cổ và một số cơ khác. - Nhân cảm giác (nhân bó đơn độc): nằm ở hành não và cảm giác cho 2/3 trước lưỡi. - Nhân thực vật (nhân lệ tỵ và nhân bọt trên): nằm sau nhân vận động tiết dịch cho tuyến lệ, niêm mạc mũi, hầu.2 Đường đi của dây thần kinh VII Gồm 03 đoạn: đoạn trong sọ, đoạn trong xương đá và đoạn ngoài sọ.

- Đoạn trong sọ: từ rãnh hành cầu, dây thần kinh VII thoát ra khỏi não đi vào xương đá qua lỗ tai trong. Ngay đoạn trong sọ, dây VII cũng có đoạn trong não và đoạn trong màng não. - Đoạn trong xương đá: sau khi qua lỗ tai trong, dây VII vào ống tai trong (ductus acusticus internus); đoạn này gồm 03 phần: đoạn mê đạo, đoạn nhĩ và đoạn chũm. Trong đoạn này dây đi bên cạnh dây VIII, nằm trên dây VIII (cuốn cong như một cái võng) rồi chui vào hố trước trên của đáy ống tai, dây VII vào ống Fallop (hay còn gọi là ống dây VII, facial tunel).

- Đoạn ngoài xương đá: Dây VII chui qua lỗ châm chũm ra ngoài sọ, sau đó đi qua giữa 2 thùy của tuyến nước bọt mang tai từ thân chính chia luan an 5 thành 2 thân (thân thái dương - mặt và thân cổ - mặt). Đây là hai thân thuần vận động phân bố cho cơ bám da mặt và bám da cổ. - Thân thái dương - mặt còn gọi là thân trên phân bố tiếp ra các nhánh cho các cơ nằm nửa trên mặt, trong đó có các cơ quan trọng là cơ trán, cơ cau mày và cơ vòng mi. - Thân cổ - mặt còn gọi là thân dưới phân bố cho các cơ nằm bên dưới mặt, trong đó quan trọng là cơ vòng miệng, các cơ gò má, cơ nâng môi trên và xa hơn nữa dây VII phân nhánh xuống tới tận cơ bám da cổ.3 Các nhánh tận của thần kinh VII: - Đoạn sau khi ra hố châm chũm dây VII chia ra nhánh chẩm và nhánh tai, nhánh cho cơ nhị thân.2: Giải phẫu thần kinh VII (Nguồn: A.

Prof Frank Gaillard) -Vùng mặt đi sâu vào tuyến mang tai thần kinh VII chia thành 5 nhánh tận chính. - Nhánh trán: đi qua cung tiếp gò má lên vùng thái dương vận động cho cơ trán, cơ vòng mi, nối với nhánh gò má, nhánh ổ mắt và nhánh lệ của ổ mắt. - Nhánh gò má: đi trên xương gò má đến góc mắt ngoài chi phối vận động cho cơ vòng mi và tuyến lệ. luan an 6 - Nhánh miệng: vận động cho cơ vòng môi, cơ nâng môi trên, cơ gò má lớn và cơ gò má bé và một phần cơ mũi.

- Nhánh bờ hàm dưới: đi vào lớp bám mặt cổ chi phối vận động cho môi dưới và cằm. - Nhánh cổ: chi phối vận động cho cơ bám da cổ. - 70-90% trường hợp có sự liên hệ giữa nhánh miệng và nhánh gò má [87] Ảnh 1.1: Mô hình hóa các nhánh tận của dây VII (nguồn: eDoctorOnline.4 Các cơ chi phối bởi dây thần kinh VII[8],[45],[99] Đặc điểm giải phẫu: - Có 17 đôi cơ và một cơ vòng môi biểu thị nét mặt được chi phối bởi dây VII. - Một đầu cơ bám vào xương hay cân mạc, đầu còn lại bám vào trung bì da, khi cơ co tạo nếp nhăn và biểu lộ cảm xúc.

- Các cơ này được chia thành các nhóm: các cơ bám trên sọ (epicranial), cơ quanh ổ mắt (circumorbital), nhóm cơ vùng mũi (nasal), nhóm cơ vùng miệng (buccolabial). luan an 7 Các cơ: Cơ trán: là một cơ mảnh được gắn kết với lớp cân và cung mày được chi phối bởi nhánh trán. Động tác nâng cung mày và nhăn trán. Cơ vòng mi:là một cơ phẳng chạy vòng quanh ổ mắt gồm 02 phần: phần ổ mắt và phần mi.

Một đầu cơ bám vào vùng thái dương và bờ ngoài ổ mắt, đầu còn lại của cơ bám vào mi mắt. Cơ hoạt động như một cơ thắt của mí mắt làm động tác nhắm mắt và phối hợp với cơ nâng mi làm động tác nâng mi.3: Các cơ bám da mặt (Nguồn: F.Netter) Cơ gò má lớn và cơ gò má bé: đi từ xương gò má đến góc mép. Động tác nâng môi trên gây hở răng hàm trênkhi cười. Đồng thời cơ phối hợp với cơ nâng môi để vận động rãnh mũi má.

Cơ mút:cơ mỏng hình tứ giác nằm giữa hàm trên và hàm dưới đi từ chân bướm hàm đến góc mép. Động tác mút, đối lại lực của răng và lợi khi nhai do vậy làm hạn chế rơi thức ăn. Cơ cười:đi từ cân cơ cắn đến góc miệng. + Động tác nhếch góc mép.

Cơ nâng môi trên:đi từ bờ dưới ổ mắt tới xương gò má và xương hàm trên sau đó đi vào môi trên.+ Động tác nâng môi trên và rãnh mũi má. Cơ vòng môi:hoạt động giống như một cơ thắt, tuy nhiên người ta luan an 8 chia cơ thành 04 phần độc lập (trên, dưới, phải, trái). Động tác đóng miệng và mím môi. Cơ nâng môi trên và cánh mũi:cơ chạy băng qua cánh mũi một phần bám vào xương hàm trên, một phần bám vào rãnh cánh mũi.Động tác đóng và mở lỗ mũi.

Cơ hạ góc miệng, cơ hạ môi dưới: chi phối bởi nhánh bờ hàm. Động tác hạ môi dưới. Cơ bám da cổ: chi phối bởi nhánh cổ, cơ liên kết với phức hợp cơ vòng môi, cơ hạ góc miệng. Phần sâu của cơ liên kết với cơ cười.Động tác trề môi dưới.Giải phẫu cơ cắn và thần kinh cơ cắn[100] 1.

Giải phẫu cơ cắn Vị trí và giới hạn Cơ cắn nằm ở dưới lớp da và cơ bám da mặt, một phần nằm dưới tuyến mang tai. Cơ cắn rất dễ nhận biết thấy khi bệnh nhân cắn khít hàm, có thể sờ thấy bờ trước của cơ cắn nổi lên. Đối với người béo và trẻ em khó nhận biết do không sờ thấy được giới hạn trước. Trong góc sau trên của cơ cắn, ta có thể sờ thấy mỏm lồi cầu, là một chỗ nổi lên lăn dưới tay khi thực hiện động tác nhai.

Các lớp cơ cắn Cơ cắn gồm 03 lớp, ba lớp này hòa vào nhau ở giới hạn trước của cơ.Lớprộng nhất là lớp nông của cơ.Đầu trên lớp nông bám vào 2/3 trước xương gò má đến cung tiếp. Cân của lớp nông chạy xuống dưới, ra sau ôm lấy mặt ngoài của ngành lên xương hàm dưới. Các cân chạy từ cơ của lớp này cũng bám vào nhành lên xương hàm dưới. Lớp giữa của cơ cắn đầu trên bám vào 2/3 sau vàở bở dưới cung tiếp gò má.Mặt sau của lớp này bám vào phần trung tâm của của ngành lên luan an 9 xương hàm dưới.

Lớp sâu của cơ cắn bám vào mặt sau của cung tiếp rồi đến bám vào từ phía trên của ngành lên tới mỏm vẹt xương hàm dưới. Một số quan điểm cho rằng các sợi cân của cơ cắn bám vào sụn khớp của khớp thái dương hàm , do vậy, tổn thương cơ cắn thường gây ảnh chức năng khớp như hạn chế há miệng. Liên quan Lớp da, lớp platysma, cơ cười, cơ gò má lớn và cơ gò má bé lớn, tuyến mang tai, ống tuyến, nhánh của thần kinh VII, động mặt ngang mặt, động mạch thái dương nông nằm ở lớp trên của cơ cắn.Bờ trước cơ cắn được tách ra khỏi cơ mút và nhánh miệng bởi mỡ má Bichat.Lớp trên của bờ sau cơ cắn là tuyến nước bọt mang tai. TKCC và động mạch cơ cắn nằm ở lớp sâu của cơ sau khi băng qua khuyết hàm dưới.

Mạch nuôi cơ cắn Cơ cắn được cấp máu bới nhánh động mạch cơ cắn thuộc động mạch hàm trên, động mạch mặt và nhánh ngang mặt của động mạch thái dương nông. Thần kinh chi phối Chi phối bởi nhánh TKCC thuộc thân trước của V3 thần kinh hàm dưới (mô tả chi tiết ở phần sau). luan an 10 Hình 1. Giải phẫu cơ cắn (nguồn: Gray’s Anatomy 2005) Chức năng vận động của cơ cắn Chức năng chính của cơ là nâng xương hàm dưới lên trên cho động tác cắn và một phần nhỏ cho động tác đưa hàm sang hai bên.

Sự cocơ là ít nhất khi xương hàm dưới ở trạng thái nghỉ.5: Các lớp cơ cắn, động mạch và thần kinh cơ cắn 1.Thần kinh cơ cắn Thần kinh chi phối vận động cơ cắn được gọi là TKCC (masseteric nerve) là một nhánh từthân trước của dây thần kinh hàm dưới. Thần kinh hàm dưới là nhánh V3 thuộc thần kinh sinh ba (dây V). Dây thần kinh sọ số V là một dây hỗn hợp gồm có rễ vận động và rễ cảm giác. Theo Gray: TKCC, nhánh thái dương sâu, nhánh miệng là những nhánh vận động của nhánh thần kinh hàm dưới thuộc dây thần kinh sinh ba [46].

Theo mô tả của Fournier [40], nhánh vận động cho cơ cắn là nhánh lớn nhất trong ba nhánh vận động của dây V. Nhánh TKCC đi xuống dưới, ở phía trước khớp thái dương hàm băng qua khuyết hàm dưới và sau gân cơ thái dương rồi đi vào cơ cắn để chi phối vận động. TKCC sau khi qua khuyết hàm dưới xương hàm dưới thì đi cùng với động mạch cơ cắn vào lớp sâu của cơ cắn. Theo nghiên cứu của Hwang: 69.