Luận án tiến sĩ: Ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp, mang lại giải pháp hiệu quả.

• Tác giả: Bùi Mai Anh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Tài Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Thần Kinh Cơ Cắn Trong Điều Trị Liệt Mặt
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu cấu trúc dây thần kinh ngoại vi
• 1.2. Giải phẫu thần kinh VII
• 1.3. Giải phẫu cơ cắn và thần kinh cơ cắn
• 1.4. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THẦN KINH VII
• 1.4.1. Phân loại theo nguyên nhân
• 1.4.2. Phân loại theo tổn thương dẫn truyền thần kinh
• 1.4.3. Phân loại theo vị trí tổn thương
• 1.5. SINH LÝ BỆNH CỦA QUÁ TRÌNH THOÁI HÓA VÀ TÁI SINH SỢI TRỤC THẦN KINH
• 1.5.1. Thoái hóa sợi trục thần kinh
• 1.5.2. Tái sinh sợi trục thần kinh
• 1.5.3. Sự phục hồi các cơ quan đích của dây thần kinh
• 1.6. Điện thế cơ trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân tổn thương thần kinh VII
• 1.7. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CƠ MẶT THEO THỜI GIAN LIỆT
• 1.7.1. Tổng quan về lịch sử phẫu thuật phục hồi tổn thương thần kinh ngoại vi
• 1.7.2. Điều trị liệt mặt cấp tính
• 1.7.3. Phẫu thuật khi thời gian liệt bán cấp
• 1.7.4. Phẫu thuật khi thời gian liệt mạn tính
• 1.8. TÌNH HÌNH ỨNG DỤNG THẦN KINH CƠ CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT
• 1.8.1. Chuyển thần kinh cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp
• 1.8.2. Sử dụng nguồn TKCC trong liệt mặt giai đoạn mạn tính
• 1.8.3. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Nghiên cứu trên xác tươi
• 2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Nghiên cứu trên xác tươi
• 2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.2.3. Quy trình kỹ thuật chuyển TKCC
• 2.2.4. Nội dung cải tiến trong phẫu tích tìm TKCC
• 2.2.5. Theo dõi sau phẫu thuật. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật
• 2.2.6. Xử lý số liệu
• 2.2.7. Phân tích đánh giá kết quả
• 2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU THẦN KINH CƠ CẮN
• 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm giải phẫu cơ cắn
• 3.1.3. Đặc điểm giải phẫu TKCC
• 3.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT
• 3.2.1. Đặc điểm lô bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
• 3.3.1. Kết quả gần
• 3.3.2. Kết quả xa (trên 12 tháng sau phẫu thuật)
• 3.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. GIẢI PHẪU THẦN KINH CƠ CẮN
• 4.1. QUY TRÌNH PHẪU THUẬT VÀ CÁC BIẾN ĐỔI KỸ THUẬT
• 4.1.1. Vấn đề gây mê và sử dụng thuốc tê tại chỗ
• 4.1.2. Sử dụng bút kích thích thần kinh trong phẫu thuật
• 4.1.3. Kỹ thuật phẫu thuật và những biến đổi
• 4.2. KẾT QUẢ GẦN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 4.2.1. Kết quả gần
• 4.2.2. Yếu tố tuổi
• 4.2.3. Yếu tố giới
• 4.2.4. Yếu tố thời gian liệt
• 4.2.5. Yếu tố nguyên nhân và mức độ liệt mặt theo House-Brackmann 2.0 trước phẫu thuật
• 4.2.6. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật
• 4.2.7. Yếu tố điện chẩn cơ trong lựa chọn và kết quả phẫu thuật
• 4.3. KẾT QUẢ XA VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 4.3.1. Kết quả xa
• 4.3.2. Yếu tố độ tuổi
• 4.3.3. Yếu tố giới
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về thần kinh cơ cắn và liệt mặt

Nghiên cứu ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Liệt mặt thường do tổn thương dây thần kinh số VII, dẫn đến mất chức năng vận động và ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt. Việc điều trị liệt mặt phụ thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh. Nghiên cứu này nhằm khảo sát giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp. Các phương pháp điều trị hiện tại thường gặp khó khăn trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp mới, như chuyển thần kinh cơ cắn, có thể mang lại hy vọng cho những bệnh nhân này.

1.1. Tầm quan trọng của thần kinh cơ cắn

Thần kinh cơ cắn (TKCC) đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi chức năng cho các cơ mặt. Việc sử dụng TKCC để thay thế cho dây thần kinh mặt bị tổn thương đã được chứng minh là hiệu quả trong nhiều nghiên cứu. TKCC có thể nối trực tiếp với dây thần kinh mặt, giúp phục hồi nhanh chóng chức năng vận động của các cơ mặt. Điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị liệt mặt do các nguyên nhân khác nhau, từ chấn thương đến bệnh lý. Nghiên cứu cho thấy, việc chuyển TKCC có thể giúp bệnh nhân phục hồi khả năng cười, nhắm mắt và các biểu cảm khác trên khuôn mặt, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống của họ.

II. Phân loại và sinh lý bệnh của liệt mặt

Liệt mặt được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau, bao gồm nguyên nhân và vị trí tổn thương. Liệt mặt có thể do thần kinh bị tổn thương do chấn thương, viêm nhiễm hoặc các bệnh lý khác. Sinh lý bệnh của quá trình thoái hóa và tái sinh sợi trục thần kinh là một yếu tố quan trọng trong việc hiểu rõ cơ chế phục hồi chức năng. Nghiên cứu cho thấy, sự phục hồi của các cơ quan đích của dây thần kinh là một quá trình phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố như tuổi tác, mức độ tổn thương và thời gian điều trị. Việc nắm rõ các cơ chế này sẽ giúp các bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp hơn cho từng bệnh nhân.

2.1. Các phương pháp điều trị liệt mặt

Có nhiều phương pháp điều trị liệt mặt, từ điều trị nội khoa đến phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật phục hồi chức năng như chuyển TKCC đã được áp dụng rộng rãi. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật khi thời gian liệt còn ngắn sẽ mang lại hiệu quả cao hơn. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, bao gồm nguyên nhân gây liệt, thời gian liệt và mức độ tổn thương. Các phương pháp điều trị hiện tại vẫn còn nhiều hạn chế, do đó, việc nghiên cứu và phát triển các phương pháp mới là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị liệt mặt giai đoạn bán cấp mang lại nhiều lợi ích. Các bệnh nhân sau phẫu thuật chuyển TKCC đã có sự cải thiện rõ rệt về chức năng vận động của các cơ mặt. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thời gian phục hồi chức năng nhanh chóng hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống. Điều này cho thấy, việc sử dụng TKCC không chỉ giúp phục hồi chức năng mà còn cải thiện thẩm mỹ cho bệnh nhân. Các kết quả này mở ra hướng đi mới trong điều trị liệt mặt, đặc biệt là trong bối cảnh y học hiện đại.

3.1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng

Đánh giá hiệu quả lâm sàng của việc chuyển thần kinh cơ cắn cho thấy tỷ lệ thành công cao. Bệnh nhân đã có thể thực hiện các động tác như cười, nhắm mắt và nói chuyện một cách tự nhiên hơn. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính và thời gian liệt cũng ảnh hưởng đến kết quả phục hồi. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc điều trị liệt mặt, mà còn mở ra cơ hội cho các nghiên cứu tiếp theo nhằm cải thiện hơn nữa các phương pháp điều trị hiện có.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tổn thương dây thần kinh mặt (dây thần kinh VII) gây liệt các cơ bám da mặt, dẫn đến tình trạng mất khả năng biểu cảm, mất cân xứng khuôn mặt và suy giảm các chức năng quan trọng như bảo vệ mắt do nhắm mắt không kín, giảm tiết nước mắt, cản trở ăn uống và phát âm. Về mặt tâm lý xã hội, biến dạng khuôn mặt do liệt dây VII gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống và giao tiếp của người bệnh. Việc điều trị liệt mặt phụ thuộc chặt chẽ vào nguyên nhân, mức độ tổn thương và đặc biệt là thời gian liệt.

Trong giai đoạn sớm dưới 2 năm (giai đoạn bán cấp), khi các cơ bám da mặt chưa bị teo xơ thoái hóa hoàn toàn, việc tái phân bố thần kinh bằng phương pháp chuyển thần kinh hoặc ghép thần kinh là giải pháp phù hợp để phục hồi vận động chủ động. Các nguồn thần kinh lân cận từng được áp dụng truyền thống gồm thần kinh hạ thiệt (dây XII), thần kinh phụ (dây XI) và thần kinh lang thang (dây X). Tuy nhiên, việc hy sinh các dây thần kinh này để lại nhiều di chứng chức năng tại nơi cho như rối loạn vận động lưỡi, nuốt, teo cơ thang gây hạn chế nâng vai hoặc ảnh hưởng hô hấp. Ghép thần kinh xuyên mặt (sử dụng thần kinh bên lành) dù mang lại sự đối xứng và biểu cảm tự nhiên nhưng đòi hỏi thời gian phục hồi kéo dài do đoạn ghép dài, đồng thời phải qua hai vị trí nối làm cản trở số lượng sợi trục tái sinh.

Thần kinh cơ cắn (nhánh vận động của thần kinh hàm dưới $V_3$) nổi lên như một nguồn thần kinh cho lý tưởng nhờ vị trí giải phẫu nằm ngay sát vùng phân nhánh của thần kinh mặt, cho phép thực hiện miệng nối trực tiếp không qua ghép đoạn, mật độ sợi trục vận động cao và mức độ tổn hại chức năng nhai tại nơi cho là không đáng kể. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, các can thiệp phẫu thuật điều trị liệt mặt đã được thực hiện với các kỹ thuật treo tĩnh, treo động và ghép cơ thon vi phẫu, nhưng chưa có công trình nào khảo sát giải phẫu và đánh giá ứng dụng lâm sàng của thần kinh cơ cắn một cách có hệ thống.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát giải phẫu thần kinh cơ cắn trên người Việt Nam.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng thần kinh cơ cắn trong điều trị phẫu thuật liệt mặt giai đoạn bán cấp.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Nghiên cứu giải phẫu: Thực hiện phẫu tích trên 22 tiêu bản của 11 xác tươi người Việt Nam (6 nam, 5 nữ, độ tuổi từ 35 đến 73 tuổi; gồm 9 xác tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và 2 xác tại Bệnh viện Việt Đức).
• Nghiên cứu lâm sàng: Thực hiện trên 36 bệnh nhân liệt mặt ngoại biên giai đoạn bán cấp (thời gian liệt từ 3 tuần đến 24 tháng, mức độ liệt từ độ IV đến độ VI theo thang điểm House-Brackmann cải biên - FNGS 2.0) được điều trị phẫu thuật chuyển thần kinh cơ cắn tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt - Tạo hình - Thẩm mỹ, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 11/2009 đến tháng 12/2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử nghiên cứu cấu trúc và tổn thương thần kinh ngoại vi ghi nhận những cột mốc từ mô tả của Herophilus (300 TCN), thuyết tái sinh sợi trục của Ramón y Cajal (đầu thế kỷ XX), kỹ thuật khâu vỏ bao thần kinh của Huter (1873) và khâu bao bó sợi của Lundborg (1988). Đối với tổn thương thần kinh mặt, Seddon (1943) và Sunderland đã đề xuất các hệ thống phân loại mức độ tổn thương dẫn truyền và cấu trúc từ nhẹ đến đứt hoàn toàn dây thần kinh.

Về kỹ thuật phục hồi thần kinh mặt theo thời gian:

• Giai đoạn cấp tính ($< 3$ tuần): Các phẫu thuật giải áp trong xương đá hoặc nối thần kinh trực tiếp tận - tận khi hai đầu đứt không căng (Mackinnon, Hentz). Trường hợp khuyết đoạn trên 1 cm cần ghép đoạn thần kinh cùng bên bằng thần kinh tai lớn hoặc thần kinh hiển (Bunnell 1927, Koshima, Brackmann).
• Giai đoạn bán cấp (3 tuần đến 2 năm): Smith (1971), Anderl (1973), Scaramella và Tobias (1973) sử dụng kỹ thuật ghép thần kinh xuyên mặt hai thì với thần kinh hiển. Terzis (1994) đưa ra khái niệm "babysitter" kết hợp nguồn thần kinh kề bên để bảo vệ cơ mặt trong khi chờ sợi trục từ bên lành mọc sang.
• Giai đoạn mạn tính ($> 2$ năm): Khi cơ bám da mặt đã teo xơ hoàn toàn, chỉ định chuyển cơ tại chỗ như cơ thái dương (Rubin, Baker) hoặc ghép cơ tự do có cuống mạch thần kinh vi phẫu như cơ thon, cơ lưng to, cơ ngực bé (Harii 1976, O'Brien 1980, Nguyễn Tài Sơn 2003).

Về ứng dụng thần kinh cơ cắn:

• Escat và Viela (1925) lần đầu đề cập đến việc sử dụng thần kinh cơ cắn trong liệt mặt sớm.
• Spira và cộng sự (1978), Conley và Baker (1979) báo cáo các ca lâm sàng dùng thần kinh cơ cắn phục hồi vận động tầng dưới mặt.
• Zuker (1999, 2000) ứng dụng thần kinh cơ cắn điều khiển vạt cơ thon trong điều trị hội chứng Möbius.
• Các nghiên cứu giải phẫu và vi thể của Coombs (2003), Brenner (2002), Kun Hwang (2005), Borschel (2012) đã làm sáng tỏ số lượng sợi trục của thần kinh cơ cắn (trung bình 1.543 đến 2.000 sợi trục myelin, cao gấp đôi so với các nhánh ngoại vi của dây VII và gấp 4,5 lần so với thần kinh vận động cơ thon) cũng như xác định các mốc định vị không gian.
• Bermudez (2009), Klebuc (2011), Biglioli (2012), Steffen (2014) công bố các kết quả chuyển thần kinh cơ cắn đơn thuần hoặc chuyển kép trong liệt mặt bán cấp và mạn tính.

Tại Việt Nam, các tác giả Nguyễn Khắc Giảng (1973), Nguyễn Huy Phan (1974, 1999), Nguyễn Bắc Hùng (1998) và Nguyễn Tài Sơn (2000, 2003, 2010) đã đặt nền móng cho phẫu thuật điều trị liệt mặt và vi phẫu thuật tạo hình. Tuy nhiên, việc khảo sát giải phẫu chi tiết các mốc liên quan của thần kinh cơ cắn trên người Việt Nam và đánh giá quy trình chuyển thần kinh cơ cắn trực tiếp hoặc có ghép đoạn trong giai đoạn bán cấp vẫn là khoảng trống nghiên cứu cần được giải quyết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu học, sinh lý bệnh học thần kinh và điện sinh lý cơ:

• Giải phẫu thần kinh VII: Dây VII xuất phát từ cầu não, đi qua xương đá và chui ra ngoài sọ qua lỗ châm chũm, đi vào tuyến nước bọt mang tai chia thành thân thái dương - mặt và thân cổ - mặt, từ đó phân thành 5 nhánh tận chính: nhánh trán, nhánh gò má, nhánh miệng, nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ. Các nhánh này chi phối vận động cho 17 đôi cơ bám da mặt và cơ vòng môi.
• Giải phẫu cơ cắn và thần kinh cơ cắn: Cơ cắn gồm 3 lớp (nông, giữa, sâu). Thần kinh cơ cắn là nhánh vận động lớn nhất xuất phát từ thân trước dây thần kinh hàm dưới ($V_3$), đi qua khuyết hàm dưới (khuyết sigma), chạy giữa lớp sâu và lớp giữa của cơ cắn, phân nhánh cấp vận động cho cơ cắn.
• Sinh lý thoái hóa và tái sinh sợi trục: Sau tổn thương cắt rời sợi trục, thoái hóa Wallerian diễn ra ở đầu xa sau 48–96 giờ. Tế bào Schwann tăng sinh tạo thành dải Büngner dẫn đường cho nón tăng trưởng tái sinh sợi trục với tốc độ khoảng 1 mm/ngày.
• Sinh lý cơ quan đích: Khối lượng cơ bám da mặt giảm 30% trong tháng đầu, giảm 50–60% ở tháng thứ hai và teo xơ ổn định ở mức giảm 60–80% khối lượng sau 4 tháng mất phân bố thần kinh. Khả năng tái phục hồi vận động của cơ được duy trì trong khoảng thời gian từ 1 đến 2 năm sau tổn thương.
• Điện cơ đồ (EMG): Đo điện thế tự phát cơ (sóng rung sợi cơ, sóng nhọn dương) để xác định mức độ mất phân bố thần kinh và đánh giá khả năng sống của cơ mặt trước phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp hai hợp phần: thực nghiệm giải phẫu mô tả trên xác tươi và can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng.

Nội dung	Hợp phần Giải phẫu học	Hợp phần Lâm sàng
Đối tượng	22 tiêu bản trên 11 xác tươi người Việt Nam	36 bệnh nhân liệt mặt ngoại biên bán cấp
Tiêu chuẩn lựa chọn	Vùng mặt nguyên vẹn, bảo quản đúng quy cách	Liệt mặt độ IV–VI (FNGS 2.0), thời gian liệt 3 tuần đến 24 tháng
Kỹ thuật phẫu thuật / Phẫu tích	Đường rạch Blair, bộc lộ tuyến mang tai, dây VII và phẫu tích lớp sâu cơ cắn	Nối tận - tận TKCC với nhánh miệng dây VII hoặc nối với gốc dây VII qua đoạn thần kinh hiển ghép
Công cụ đo lường	Thước kẹp điện tử (độ chính xác mm), kính lúp vi phẫu	Thước đo Manktelow, thang điểm FNGS 2.0, máy kích thích thần kinh, máy EMG
Cỡ mẫu nghiên cứu	$N = 22$ bên mặt (11 xác)	Tính toán theo công thức: $n = \frac{7,85}{(0,54)^2} \approx 27$; thực tế chọn $N = 36$ bệnh nhân

Công thức tính cỡ mẫu lâm sàng cho biến liên tục: $$n = \frac{C \cdot \sigma^2}{\Delta^2} = \frac{C}{(\text{ES})^2}$$ Với sai lầm loại I $\alpha = 0,05$, sai lầm loại II $\beta = 0,2$ ($1-\beta = 0,8$), hằng số $C = 7,85$. Hệ số ảnh hưởng $\text{ES} = \frac{7,5 - 0}{14} = 0,54$, cho cỡ mẫu tối thiểu $n = 27$ bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế thu thập 36 bệnh nhân để đảm bảo độ tin cậy.

Quy trình lâm sàng bao gồm các bước:

1. Rạch da theo đường mổ Blair cải biên.
2. Bộc lộ bờ trước tuyến mang tai, tìm nhánh miệng và nhánh gò má của dây VII, dùng bút kích thích thần kinh kiểm tra.
3. Tách các lớp cơ cắn ở vị trí 1/3 trên và 1/3 giữa, bộc lộ thần kinh cơ cắn ở mặt sâu cơ cắn dưới sự phóng đại của kính lúp/kính vi phẫu.
4. Cắt thần kinh cơ cắn ở vị trí xa nhất có thể để đạt chiều dài cuống thần kinh cho.
5. Thực hiện miệng nối vi phẫu tận - tận giữa thần kinh cơ cắn và nhánh miệng dây VII bằng chỉ nylon vi phẫu 9/0 hoặc 10/0. Trường hợp gốc dây VII tại lỗ châm chũm còn nguyên nhưng thiếu đoạn xa, thực hiện ghép đoạn thần kinh hiển từ thần kinh cơ cắn đến gốc dây VII.
6. Hướng dẫn bệnh nhân chế độ tập phục hồi chức năng trước gương (cắn chặt hàm để nâng mép, sau đó tập ức chế động tác cắn để đạt nụ cười tự phát).

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức kinh điển và hiện đại về giải phẫu cấu trúc dây thần kinh ngoại vi, đường đi 3 đoạn của dây thần kinh VII (trong sọ, trong xương đá, ngoài xương đá) và phân vùng chi phối của 5 nhánh tận. Chương này mô tả giải phẫu cơ cắn gồm 3 lớp cơ, động mạch cấp máu và đường đi của thần kinh cơ cắn từ thân trước dây $V_3$ qua khuyết hàm dưới.

Chương tổng quan phân tích chi tiết sinh lý bệnh thoái hóa Wallerian, quá trình tái sinh sợi trục thần kinh nhờ các yếu tố dẫn đường sinh học (laminin, fibronectin, NGF), và biến đổi teo cơ đích sau mất phân bố thần kinh. Tác giả phân loại tổn thương thần kinh theo Seddon, Sunderland, phân biệt liệt mặt trung ương với ngoại biên, và phân loại theo mốc thời gian: cấp tính ($< 3$ tuần), bán cấp (3 tuần đến 2 năm), mạn tính ($> 2$ năm). Đồng thời, chương 1 tổng kết lịch sử các phương pháp phẫu thuật phục hồi cơ mặt từ khâu nối trực tiếp, ghép đoạn thần kinh cùng bên, ghép thần kinh xuyên mặt đến các kỹ thuật chuyển cơ vi phẫu và ứng dụng thần kinh cơ cắn trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả trên 22 tiêu bản xác tươi và nghiên cứu lâm sàng tiến cứu trên 36 bệnh nhân. Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn lựa chọn (liệt mặt độ IV–VI theo FNGS 2.0, thời gian liệt 3 tuần đến 24 tháng, xác định rõ nguyên nhân do phẫu thuật khối u, chấn thương, xạ trị hoặc liệt Bell không hồi phục sau 6 tháng) và tiêu chuẩn loại trừ.

Quy trình phẫu tích xác tươi được mô tả theo từng bước chuẩn hóa, sử dụng thước kẹp điện tử đo đạc các chỉ số giải phẫu:

• Kích thước cơ cắn (chiều dài, chiều rộng, số lớp cơ).
• Vị trí thần kinh cơ cắn tương quan với các mốc: gờ bình tai, bờ dưới cung tiếp gò má, góc hàm, khuyết sigma.
• Số lượng phân nhánh và đường kính thân thần kinh cơ cắn so với các nhánh dây VII.

Về lâm sàng, chương 2 chuẩn hóa quy trình kỹ thuật chuyển thần kinh cơ cắn: kỹ thuật gây mê không dùng thuốc giãn cơ kéo dài để phục vụ kích thích điện trong mổ, đường rạch Blair, cải tiến kỹ thuật phẫu tích tìm thần kinh cơ cắn nhanh chóng qua "vùng an toàn", kỹ thuật nối vi phẫu bao bó sợi hoặc bao ngoài, quy trình đóng kín vỏ bao tuyến mang tai và phác đồ phục hồi chức năng sau mổ. Phương pháp đánh giá kết quả dựa trên thang điểm House-Brackmann 2.0 (FNGS 2.0), biên độ di động góc mép theo phương pháp Manktelow, thời gian xuất hiện co cơ đầu tiên và tỷ lệ đạt nụ cười tự phát.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 công bố toàn bộ số liệu thu thập được từ hai phần nghiên cứu:

1. Kết quả giải phẫu trên xác tươi

• Đặc điểm cơ cắn: Cơ cắn trên các tiêu bản đều có cấu trúc 3 lớp rõ rệt.
• Vị trí thần kinh cơ cắn: Thần kinh cơ cắn đi qua khuyết sigma ở mặt sâu cơ cắn, phân chia nhánh trên và nhánh dưới.
• Mối tương quan khoảng cách từ điểm phân nhánh của thần kinh cơ cắn đến các mốc giải phẫu:
  • Khoảng cách từ gờ bình tai đến thần kinh cơ cắn.
  • Khoảng cách từ bờ dưới cung tiếp gò má đến thần kinh cơ cắn.
  • Khoảng cách từ góc hàm đến thần kinh cơ cắn.
  • Khoảng cách từ khuyết sigma đến thần kinh cơ cắn.
• Số nhánh phân chia: Phần lớn thần kinh chia thành 2 nhánh chính (nhánh trên và nhánh dưới) trước khi đi vào các bó cơ.
• Tương quan đường kính: Đường kính thân thần kinh cơ cắn tương đương hoặc lớn hơn đường kính của nhánh miệng và nhánh gò má dây thần kinh VII.

2. Kết quả lâm sàng trên 36 bệnh nhân

• Đặc điểm mẫu bệnh nhân: Nguyên nhân liệt mặt bao gồm sau phẫu thuật u góc cầu tiểu não / u dây VIII, sau phẫu thuật u tuyến mang tai / u máu, chấn thương sọ não vỡ xương đá, xạ trị và liệt Bell kéo dài trên 6 tháng. Thang điểm FNGS 2.0 trước mổ chủ yếu ở độ V và độ VI.
• Lựa chọn kỹ thuật nối:
  • Nhóm 1: Nối trực tiếp tận - tận giữa thần kinh cơ cắn và nhánh miệng dây VII.
  • Nhóm 2: Nối thần kinh cơ cắn với gốc dây VII qua đoạn ghép thần kinh hiển trung gian.
• Kết quả sớm (kết quả gần):
  • Thời gian xuất hiện hiện tượng co cơ đầu tiên ở góc mép khi cắn khít hàm trung bình từ 2,5 đến 6 tháng sau mổ.
  • Nhóm nối trực tiếp có thời gian co cơ sớm hơn so với nhóm có ghép đoạn thần kinh hiển.
• Kết quả xa (theo dõi trên 12 tháng, thời gian theo dõi kéo dài đến 72–96 tháng):
  • Cải thiện rõ rệt điểm số FNGS 2.0: Đa số bệnh nhân chuyển từ độ V, VI trước mổ về độ II, III sau mổ.
  • Biên độ vận động góc mép bên liệt khi cắn chặt răng phục hồi đạt xấp xỉ bên lành.
  • Sự phục hồi nụ cười tự phát: Bệnh nhân sau thời gian tập luyện kiên trì (từ 12 tháng đến 72 tháng) có khả năng nhếch góc mép và cười tự phát khi biểu lộ cảm xúc mà không cần chủ động cắn chặt răng.
  • Đánh giá sự đồng vận và biến chứng nơi cho: Không có bệnh nhân nào phàn nàn về rối loạn chức năng nhai bên cho thần kinh; sẹo mổ thẩm mỹ theo nếp rãnh tự nhiên.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về giải phẫu: So sánh các chỉ số khoảng cách và phân nhánh thần kinh cơ cắn với các tác giả Brenner, Kun Hwang, Borschel. Luận án khẳng định tính hằng định của thần kinh cơ cắn tại vùng sâu cơ cắn và xác lập "vùng giải phẫu an toàn" giúp phẫu thuật viên tiếp cận nhanh, tránh tổn thương động mạch cơ cắn đi kèm.
• Về kỹ thuật phẫu thuật: Bàn luận về vai trò của việc sử dụng bút kích thích thần kinh trong mổ, tầm quan trọng của việc bảo tồn nhánh vận động cơ cắn sâu còn lại để tránh teo cơ cắn toàn bộ, và việc lựa chọn nhánh miệng dây VII làm nhánh nhận do nhánh này cung cấp sợi vận động chủ yếu cho nhóm cơ nâng góc miệng và cơ gò má.
• Về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả:
  • Thời gian liệt: Bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật càng sớm (đặc biệt $< 12$ tháng) cho kết quả phục hồi co cơ nhanh hơn và biên độ vận động lớn hơn so với nhóm liệt từ 12 đến 24 tháng.
  • Độ tuổi: Bệnh nhân trẻ tuổi có khả năng tái sinh thần kinh và tái lập nụ cười tự phát nhanh hơn nhóm lớn tuổi.
  • Vai trò của điện cơ đồ (EMG): Sự hiện diện của điện thế tự phát cơ mặt trước mổ là yếu tố tiên lượng xác nhận cơ còn khả năng đáp ứng tái phân bố thần kinh.
  • Cơ chế tái tổ chức vỏ não (Cortical plasticity): Giải thích hiện tượng bệnh nhân ban đầu phải cắn khít hàm mới cười được, nhưng sau quá trình tập luyện trước gương có thể cười tự phát độc lập với động tác cắn, nhờ sự thích ứng và tái lập đường dẫn truyền thần kinh trung ương giữa nhân dây V và nhân dây VII.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại những đóng góp khoa học và thực tiễn trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt và Phẫu thuật Tạo hình:

1. Đóng góp về giải phẫu học:

   • Cung cấp bộ dữ liệu giải phẫu đầy đủ và có hệ thống về vị trí, đường đi, kích thước, số lượng nhánh phân chia và tương quan không gian của thần kinh cơ cắn với các mốc giải phẫu bề mặt (gờ bình tai, cung tiếp gò má, góc hàm, khuyết sigma) trên người Việt Nam.
   • Xác định vùng định vị thần kinh cơ cắn giúp phẫu thuật viên bộc lộ thần kinh một cách chính xác, an toàn, rút ngắn thời gian phẫu tích và hạn chế tối đa nguy cơ chảy máu do tổn thương mạch máu cơ cắn.

2. Đóng góp về lâm sàng và kỹ thuật phẫu thuật:

   • Hoàn thiện quy trình chỉ định và kỹ thuật chuyển thần kinh cơ cắn điều trị liệt mặt ngoại biên giai đoạn bán cấp ($< 2$ năm) tại Việt Nam.
   • Chứng minh hiệu quả phục hồi chức năng vận động góc mép của thần kinh cơ cắn: thời gian tái phân bố thần kinh ngắn (co cơ sau 2,5–6 tháng), lực co cơ khỏe, cải thiện đáng kể độ cân xứng khuôn mặt tĩnh và động theo thang điểm FNGS 2.0.
   • Xác lập phác đồ phục hồi chức năng sau mổ giúp bệnh nhân chuyển đổi từ cử động cắn - cười phối hợp sang nụ cười tự phát độc lập.
   • Chứng minh mức độ an toàn cao của kỹ thuật: không gây biến dạng mặt, không ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai bên cho thần kinh và đạt yêu cầu thẩm mỹ về sẹo mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế:

• Số lượng tiêu bản xác tươi trong nghiên cứu giải phẫu còn giới hạn ($n = 22$ bên mặt trên 11 xác) do nguồn cung cấp xác phẫu tích hạn chế.
• Đánh giá cơ chế tái tổ chức vỏ não trong việc hình thành nụ cười tự phát chủ yếu dựa trên quan sát lâm sàng và thời gian theo dõi, chưa có điều kiện thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chức năng chuyên sâu.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Ứng dụng chụp cộng hưởng từ chức năng (fMRI) để nghiên cứu hoạt hóa các vùng vỏ não trong quá trình bệnh nhân phục hồi nụ cười tự phát sau chuyển thần kinh cơ cắn.
• Mở rộng ứng dụng thần kinh cơ cắn kết hợp trong kỹ thuật chuyển thần kinh kép (kết hợp thần kinh cơ cắn và thần kinh xuyên mặt) hoặc làm nguồn cấp thần kinh cho vạt cơ thon tự do vi phẫu ở các bệnh nhân liệt mặt giai đoạn mạn tính ($> 2$ năm) và hội chứng Möbius.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn cho:

• Phẫu thuật viên Hàm mặt, Tạo hình - Thẩm mỹ, Tai Mũi Họng và Ngoại Thần kinh: Cung cấp các mốc đo giải phẫu thực tế để bộc lộ thần kinh cơ cắn nhanh chóng; hướng dẫn chi tiết chỉ định, kỹ thuật vi phẫu nối thần kinh trực tiếp hoặc ghép đoạn, và quy trình xử trí liệt mặt bán cấp.
• Bác sĩ Phục hồi chức năng và Vật lý trị liệu: Cung cấp cơ sở khoa học và quy trình bài tập trước gương giúp bệnh nhân kiểm soát vận động cơ mặt và đạt nụ cười biểu cảm tự nhiên.
• Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Răng Hàm Mặt, Ngoại khoa: Cung cấp khung lý thuyết hoàn chỉnh về sinh lý bệnh thoái hóa - tái sinh thần kinh ngoại vi, phương pháp tính cỡ mẫu nghiên cứu lâm sàng can thiệp, và các thang điểm lượng giá chức năng mặt quốc tế (FNGS 2.0, Manktelow).

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao thần kinh cơ cắn được ưu tiên lựa chọn hơn các dây thần kinh lân cận khác (dây XII, dây XI) trong điều trị liệt mặt bán cấp?
Thần kinh cơ cắn có vị trí giải phẫu nằm ngay sát các nhánh của dây thần kinh VII, cho phép thực hiện miệng nối trực tiếp mà không cần ghép đoạn thần kinh trung gian. Ngoài ra, thần kinh cơ cắn chứa số lượng lớn sợi trục vận động (khoảng 1.500–2.000 sợi), mang lại khả năng tái phân bố thần kinh mạnh mẽ. Quan trọng hơn, việc sử dụng thần kinh cơ cắn không gây rối loạn chức năng nhai đáng kể và tránh được các di chứng nặng nề của dây XII (teo nửa lưỡi, khó nuốt, khó phát âm) hoặc dây XI (teo cơ thang, sụp vai, hạn chế nâng vai).

2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia phẫu thuật trong luận án là gì?
Bệnh nhân được lựa chọn gồm nam và nữ bị liệt mặt ngoại biên một bên mức độ nặng từ độ IV đến độ VI theo thang điểm FNGS 2.0; thời gian liệt trong giai đoạn bán cấp từ 3 tuần đến không quá 24 tháng; nguyên nhân tổn thương thần kinh VII được xác định rõ (sau phẫu thuật khối u, chấn thương, xạ trị) không có dấu hiệu tự hồi phục, hoặc bệnh nhân liệt Bell kéo dài trên 6 tháng không tiến triển; điện cơ đồ (EMG) còn ghi nhận điện thế tự phát chứng minh cơ mặt chưa bị teo xơ hoàn toàn; đủ điều kiện sức khỏe toàn thân để trải qua phẫu thuật.

3. Sau phẫu thuật chuyển thần kinh cơ cắn, bao lâu thì bệnh nhân có biểu hiện co cơ góc mép đầu tiên?
Theo kết quả theo dõi trong luận án, thời gian xuất hiện hiện tượng co cơ đầu tiên ở góc mép khi bệnh nhân thực hiện động tác cắn khít hàm dao động trung bình từ 2,5 đến 6 tháng sau phẫu thuật. Vận động co cơ khỏe và rõ nét được ghi nhận sau 6 đến 12 tháng.

4. Bệnh nhân sau phẫu thuật có thể cười tự nhiên mà không cần cắn răng không?
Có. Mặc dù trong giai đoạn đầu sau mổ cử động nâng góc mép chỉ xuất hiện khi bệnh nhân cắn chặt răng, nhưng qua quá trình tập luyện phục hồi chức năng kiên trì trước gương (biofeedback), sự tái tổ chức dẻo dai của vỏ não (cortical plasticity) giúp hình thành đường liên hệ chức năng mới giữa nhân vận động dây V và nhân dây VII. Kết quả theo dõi xa (từ 12 tháng đến 72 tháng) cho thấy nhiều bệnh nhân đã đạt được nụ cười tự phát độc lập khi biểu lộ cảm xúc mà không cần phải cắn khít hai hàm.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Bùi Mai Anh đã hoàn thành hai mục tiêu đề ra, cung cấp các hằng số giải phẫu chi tiết của thần kinh cơ cắn trên người Việt Nam và xác lập "vùng giải phẫu an toàn" phục vụ phẫu thuật lâm sàng. Nghiên cứu khẳng định chuyển thần kinh cơ cắn là phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân liệt mặt ngoại biên giai đoạn bán cấp (dưới 2 năm), giúp phục hồi vận động góc mép sớm, lực cơ co khỏe, cải thiện rõ rệt thẩm mỹ khuôn mặt theo thang điểm House-Brackmann 2.0 mà không để lại di chứng chức năng nhai tại nơi cho. Kết quả luận án đóng góp cơ sở khoa học và thực tiễn giá trị cho chuyên ngành Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình vi phẫu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu cấu trúc dây thần kinh ngoại vi Các dây thần kinh ngoại vi lần đầu tiên được Herophilus mô tả để phân biệt với gân vào những năm 300 trước công nguyên, ông đã chứng minh được tính liên tục của hệ thần kinh. Vào đầu những năm 1900, Cajal đi tiên phong trong khái niệm rằng các sợi trục tái sinh từ các tế bào thần kinh và được hướng dẫn bởi các chất hóa học, từ đó các tác giả đã bắt đầu có các mô tả giải phẫu cắt ngang của dây thần kinh ngoại vi [66]. Giải phẫu cắt ngang sợi thần kinh bao gồm: - Sợi trục (axon) thần kinh được một lớp tổ chức bao bọc gồm myelin và tế bào Schwann .1: Cấu trúc dây thần kinh ngoại vi (Nguồn Benjamin 2001) - Các bó sợi thần kinh được tập hợp bởi các sợi trục thần kinh chạy song song với nhau và được lớp tổ chức liên kết bao bọc (perineurium).

luan an 4 - Các bó sợi tập hợp lại cùng với tổ chức liên kết, mạch máu và được bọc bởi một bao sợi bên ngoài tạo thành dây thần kinh ngoại vi.Giải phẫu thần kinh VII Dây thần kinh mặt hay dây VII là một trong 12 đôi dây thần kinh sọ. Dây mặt là một dây hỗn hợp, có đầy đủ chức năng của một dây thần kinh ngoại vi (vận động, cảm giác, thực vật, dinh dưỡng và phản xạ)[81].1 Các nhân Nhân dây VII gồm có: - Nhân vận động:nằm ở cầu não cho các bó sợi rồi thoát ra ở gaocs cầu tiểu não và vận độngcho các cơ bám da mặt, cổ và một số cơ khác. - Nhân cảm giác (nhân bó đơn độc): nằm ở hành não và cảm giác cho 2/3 trước lưỡi. - Nhân thực vật (nhân lệ tỵ và nhân bọt trên): nằm sau nhân vận động tiết dịch cho tuyến lệ, niêm mạc mũi, hầu.2 Đường đi của dây thần kinh VII Gồm 03 đoạn: đoạn trong sọ, đoạn trong xương đá và đoạn ngoài sọ.

- Đoạn trong sọ: từ rãnh hành cầu, dây thần kinh VII thoát ra khỏi não đi vào xương đá qua lỗ tai trong. Ngay đoạn trong sọ, dây VII cũng có đoạn trong não và đoạn trong màng não. - Đoạn trong xương đá: sau khi qua lỗ tai trong, dây VII vào ống tai trong (ductus acusticus internus); đoạn này gồm 03 phần: đoạn mê đạo, đoạn nhĩ và đoạn chũm. Trong đoạn này dây đi bên cạnh dây VIII, nằm trên dây VIII (cuốn cong như một cái võng) rồi chui vào hố trước trên của đáy ống tai, dây VII vào ống Fallop (hay còn gọi là ống dây VII, facial tunel).

- Đoạn ngoài xương đá: Dây VII chui qua lỗ châm chũm ra ngoài sọ, sau đó đi qua giữa 2 thùy của tuyến nước bọt mang tai từ thân chính chia luan an 5 thành 2 thân (thân thái dương - mặt và thân cổ - mặt). Đây là hai thân thuần vận động phân bố cho cơ bám da mặt và bám da cổ. - Thân thái dương - mặt còn gọi là thân trên phân bố tiếp ra các nhánh cho các cơ nằm nửa trên mặt, trong đó có các cơ quan trọng là cơ trán, cơ cau mày và cơ vòng mi. - Thân cổ - mặt còn gọi là thân dưới phân bố cho các cơ nằm bên dưới mặt, trong đó quan trọng là cơ vòng miệng, các cơ gò má, cơ nâng môi trên và xa hơn nữa dây VII phân nhánh xuống tới tận cơ bám da cổ.3 Các nhánh tận của thần kinh VII: - Đoạn sau khi ra hố châm chũm dây VII chia ra nhánh chẩm và nhánh tai, nhánh cho cơ nhị thân.2: Giải phẫu thần kinh VII (Nguồn: A.

Prof Frank Gaillard) -Vùng mặt đi sâu vào tuyến mang tai thần kinh VII chia thành 5 nhánh tận chính. - Nhánh trán: đi qua cung tiếp gò má lên vùng thái dương vận động cho cơ trán, cơ vòng mi, nối với nhánh gò má, nhánh ổ mắt và nhánh lệ của ổ mắt. - Nhánh gò má: đi trên xương gò má đến góc mắt ngoài chi phối vận động cho cơ vòng mi và tuyến lệ. luan an 6 - Nhánh miệng: vận động cho cơ vòng môi, cơ nâng môi trên, cơ gò má lớn và cơ gò má bé và một phần cơ mũi.

- Nhánh bờ hàm dưới: đi vào lớp bám mặt cổ chi phối vận động cho môi dưới và cằm. - Nhánh cổ: chi phối vận động cho cơ bám da cổ. - 70-90% trường hợp có sự liên hệ giữa nhánh miệng và nhánh gò má [87] Ảnh 1.1: Mô hình hóa các nhánh tận của dây VII (nguồn: eDoctorOnline.4 Các cơ chi phối bởi dây thần kinh VII[8],[45],[99] Đặc điểm giải phẫu: - Có 17 đôi cơ và một cơ vòng môi biểu thị nét mặt được chi phối bởi dây VII. - Một đầu cơ bám vào xương hay cân mạc, đầu còn lại bám vào trung bì da, khi cơ co tạo nếp nhăn và biểu lộ cảm xúc.

- Các cơ này được chia thành các nhóm: các cơ bám trên sọ (epicranial), cơ quanh ổ mắt (circumorbital), nhóm cơ vùng mũi (nasal), nhóm cơ vùng miệng (buccolabial). luan an 7 Các cơ: Cơ trán: là một cơ mảnh được gắn kết với lớp cân và cung mày được chi phối bởi nhánh trán. Động tác nâng cung mày và nhăn trán. Cơ vòng mi:là một cơ phẳng chạy vòng quanh ổ mắt gồm 02 phần: phần ổ mắt và phần mi.

Một đầu cơ bám vào vùng thái dương và bờ ngoài ổ mắt, đầu còn lại của cơ bám vào mi mắt. Cơ hoạt động như một cơ thắt của mí mắt làm động tác nhắm mắt và phối hợp với cơ nâng mi làm động tác nâng mi.3: Các cơ bám da mặt (Nguồn: F.Netter) Cơ gò má lớn và cơ gò má bé: đi từ xương gò má đến góc mép. Động tác nâng môi trên gây hở răng hàm trênkhi cười. Đồng thời cơ phối hợp với cơ nâng môi để vận động rãnh mũi má.

Cơ mút:cơ mỏng hình tứ giác nằm giữa hàm trên và hàm dưới đi từ chân bướm hàm đến góc mép. Động tác mút, đối lại lực của răng và lợi khi nhai do vậy làm hạn chế rơi thức ăn. Cơ cười:đi từ cân cơ cắn đến góc miệng. + Động tác nhếch góc mép.

Cơ nâng môi trên:đi từ bờ dưới ổ mắt tới xương gò má và xương hàm trên sau đó đi vào môi trên.+ Động tác nâng môi trên và rãnh mũi má. Cơ vòng môi:hoạt động giống như một cơ thắt, tuy nhiên người ta luan an 8 chia cơ thành 04 phần độc lập (trên, dưới, phải, trái). Động tác đóng miệng và mím môi. Cơ nâng môi trên và cánh mũi:cơ chạy băng qua cánh mũi một phần bám vào xương hàm trên, một phần bám vào rãnh cánh mũi.Động tác đóng và mở lỗ mũi.

Cơ hạ góc miệng, cơ hạ môi dưới: chi phối bởi nhánh bờ hàm. Động tác hạ môi dưới. Cơ bám da cổ: chi phối bởi nhánh cổ, cơ liên kết với phức hợp cơ vòng môi, cơ hạ góc miệng. Phần sâu của cơ liên kết với cơ cười.Động tác trề môi dưới.Giải phẫu cơ cắn và thần kinh cơ cắn[100] 1.

Giải phẫu cơ cắn Vị trí và giới hạn Cơ cắn nằm ở dưới lớp da và cơ bám da mặt, một phần nằm dưới tuyến mang tai. Cơ cắn rất dễ nhận biết thấy khi bệnh nhân cắn khít hàm, có thể sờ thấy bờ trước của cơ cắn nổi lên. Đối với người béo và trẻ em khó nhận biết do không sờ thấy được giới hạn trước. Trong góc sau trên của cơ cắn, ta có thể sờ thấy mỏm lồi cầu, là một chỗ nổi lên lăn dưới tay khi thực hiện động tác nhai.

Các lớp cơ cắn Cơ cắn gồm 03 lớp, ba lớp này hòa vào nhau ở giới hạn trước của cơ.Lớprộng nhất là lớp nông của cơ.Đầu trên lớp nông bám vào 2/3 trước xương gò má đến cung tiếp. Cân của lớp nông chạy xuống dưới, ra sau ôm lấy mặt ngoài của ngành lên xương hàm dưới. Các cân chạy từ cơ của lớp này cũng bám vào nhành lên xương hàm dưới. Lớp giữa của cơ cắn đầu trên bám vào 2/3 sau vàở bở dưới cung tiếp gò má.Mặt sau của lớp này bám vào phần trung tâm của của ngành lên luan an 9 xương hàm dưới.

Lớp sâu của cơ cắn bám vào mặt sau của cung tiếp rồi đến bám vào từ phía trên của ngành lên tới mỏm vẹt xương hàm dưới. Một số quan điểm cho rằng các sợi cân của cơ cắn bám vào sụn khớp của khớp thái dương hàm , do vậy, tổn thương cơ cắn thường gây ảnh chức năng khớp như hạn chế há miệng. Liên quan Lớp da, lớp platysma, cơ cười, cơ gò má lớn và cơ gò má bé lớn, tuyến mang tai, ống tuyến, nhánh của thần kinh VII, động mặt ngang mặt, động mạch thái dương nông nằm ở lớp trên của cơ cắn.Bờ trước cơ cắn được tách ra khỏi cơ mút và nhánh miệng bởi mỡ má Bichat.Lớp trên của bờ sau cơ cắn là tuyến nước bọt mang tai. TKCC và động mạch cơ cắn nằm ở lớp sâu của cơ sau khi băng qua khuyết hàm dưới.

Mạch nuôi cơ cắn Cơ cắn được cấp máu bới nhánh động mạch cơ cắn thuộc động mạch hàm trên, động mạch mặt và nhánh ngang mặt của động mạch thái dương nông. Thần kinh chi phối Chi phối bởi nhánh TKCC thuộc thân trước của V3 thần kinh hàm dưới (mô tả chi tiết ở phần sau). luan an 10 Hình 1. Giải phẫu cơ cắn (nguồn: Gray’s Anatomy 2005) Chức năng vận động của cơ cắn Chức năng chính của cơ là nâng xương hàm dưới lên trên cho động tác cắn và một phần nhỏ cho động tác đưa hàm sang hai bên.

Sự cocơ là ít nhất khi xương hàm dưới ở trạng thái nghỉ.5: Các lớp cơ cắn, động mạch và thần kinh cơ cắn 1.Thần kinh cơ cắn Thần kinh chi phối vận động cơ cắn được gọi là TKCC (masseteric nerve) là một nhánh từthân trước của dây thần kinh hàm dưới. Thần kinh hàm dưới là nhánh V3 thuộc thần kinh sinh ba (dây V). Dây thần kinh sọ số V là một dây hỗn hợp gồm có rễ vận động và rễ cảm giác. Theo Gray: TKCC, nhánh thái dương sâu, nhánh miệng là những nhánh vận động của nhánh thần kinh hàm dưới thuộc dây thần kinh sinh ba [46].

Theo mô tả của Fournier [40], nhánh vận động cho cơ cắn là nhánh lớn nhất trong ba nhánh vận động của dây V. Nhánh TKCC đi xuống dưới, ở phía trước khớp thái dương hàm băng qua khuyết hàm dưới và sau gân cơ thái dương rồi đi vào cơ cắn để chi phối vận động. TKCC sau khi qua khuyết hàm dưới xương hàm dưới thì đi cùng với động mạch cơ cắn vào lớp sâu của cơ cắn. Theo nghiên cứu của Hwang: 69.