Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TRĨ 1. Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn (OHM) hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn (phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn). OHM hợp với phần thấp 0 0 của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 90 - 100 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da qua lỗ hậu môn (HM) ở tam giác đáy chậu sau.
OHM dài 3- 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động [23],[34],[36],[80],[82],[93], [109]. Hệ thống cơ thắt + Cơ thắt trong: là phần tận cùng dày lên của lớp cơ vòng trực tràng. Có hình ống bao gồm các sợi cơ trơn của lớp cơ vòng đi chếch xuống dưới, ra trước. Chiều cao trung bình 2,5 - 3 cm, bề dày nhất là 1,5 - 5mm, màu trắng ngà, chịu sự chi phối của thần kinh thực vật.
+ Cơ thắt ngoài: ôm phủ toàn bộ chiều cao của cơ thắt trong và thường vượt quá bờ dưới của cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới, tiến sát tới da rìa HM. Gồm 2 bó: Bó nông và bó sâu. Bó nông: giới hạn trên là khe nối giữa cơ thắt ngoài (bó sâu) và cơ thắt trong, đáy ở ngay dưới da rìa HM, mặt trong tương ứng bờ dưới cơ thắt trong và cách biệt bởi một vách cân giữa cơ - rãnh liên cơ thắt (đường Hilton). Bó sâu: phía trên đan xen chặt chẽ với các sợi của bó mu trực tràng (cơ nâng HM), phía dưới tách biệt khỏi bó nông bởi một vách ngăn quanh HM (cân Morgan).
+ Cơ nâng hậu môn: gồm phần thắt và phần nâng. Phần thắt: xòe như hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong). Cả 3 bó đều 4 tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau HM dính với nhau và bám vào xương cùng cụt. Phần nâng: chỉ bám vào xương mu, bám tận bằng hai bó ở phía trước và bên HM, bó bên của 2 bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài.
Phức hợp cơ dọc: nằm giữa vòng cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Lớp này được tạo nên từ dải cơ dọc của thành trực tràng, phần thấp được tăng cường bởi các sợi cân, cơ vân từ các tổ chức lân cận. Lớp này tỏa ra các nhánh, có các sợi qua cơ thắt trong, kết hợp với các sợi cơ niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc (dây chằng Parks) cố định niêm mạc HM vào mặt trong cơ thắt trong. Hệ cơ của hậu môn trực tràng (Nguồn: Netter [37]) 1.
Lớp niêm mạc Lòng OHM được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da 5 quanh lỗ HM, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của OHM. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng OHM [34], [80],[86]. - Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật HMTT, cách rìa HM da khoảng 1,5- 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van HM, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa. Các van HM là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín HM.
Phía dưới mỗi van này là các hốc HM, nơi các tuyến HM giải phóng chất tiết. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau. Các ống tuyến này tạo thành đường thâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng OHM tới các cơ thắt HM, giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe và rò HM [43]. Đường lược chia OHM làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt.
Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3 giờ, 8 giờ và 11 giờ, khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội. Lúc đầu búi trĩ còn nhỏ, nằm trên đường lược, về sau to dần ra mô nâng đỡ và dây chằng Parks chùng ra, trĩ sa xuống hình thành trĩ ngoại. Phần trên van là đoạn trực tràng nhận các nhánh thần kinh tự động, cảm giác không rõ, các PT tác động trên vùng này sẽ ít đau hơn [45],[54],[95], [108].
Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông (niêm mạc Herman), ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Phần dưới van lại chia làm hai vùng: Vùng lược và vùng da.2: Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng (Nguồn: Netter [37]) - Vùng lược (vùng Pecten): nằm giữa rãnh liên cơ thắt và đường lược, cao khoảng 10 mm niêm mạc nhẵn, mỏng, màu sáng xanh phớt đặc biệt rất ít di động do cố định bởi dây treo niêm mạc trực tràng (dây chằng Parks) [40],[80]. - Vùng da: ở phần trên da nhẵn bóng không có tuyến và lông, phía dưới là phần da có tuyến và lông tiếp nối với da tầng sinh môn. Ranh giới giữa hai vùng là đường trắng Hilton (1887) hay còn gọi là rãnh liên cơ thắt có màu xanh lam [36],[80].
7 Niêm mạc Herman có cấu trúc 3- 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) rất nhạy cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của OHM. Điều đó càng khẳng định ý nghĩa của việc bảo tồn, tránh lấy bỏ toàn bộ vùng niêm mạc này trong các kỹ thuật mổ trĩ [80]. Cấu trúc vi thể vùng lược (A: Dưới đường lược, B: Ngang đường lược, C: Trên đường lược) (Nguồn: Ohana [105]) 8 Mạch máu của hậu môn- trực tràng - Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này.
Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn (Nguồn: Netter [37]). Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: Nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính 9 thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919): 3 giờ, 8 giờ, 11 giờ. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt.
Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của OHM. Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dư ới): động mạch trực tràng dư ới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới HM và vùng da HM. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn (Nguồn: Netter [37]) 10 - Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa).
Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp.
Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng. Bản chất của trĩ 11 giờ phải trước 3 giờ trái bên 8 giờ phải sau Hình 1. Vị trí thường gặp của các đệm hậu môn và trĩ nội A: Vị trí các đệm hậu môn; B: Vị trí các búi trĩ nội (Nguồn Lohsiriwat [99]) Thomson đã tìm ra lớp đệm HM chính là vị trí các búi trĩ: có độ dày không đều sắp xếp không đối xứng (3giờ – 8giờ – 11giờ) với tư thế sản khoa. 11 Trĩ tạo ra lớp đệm vùng HM, có vai trò trong cơ chế tự chủ.
Khi lòng HM rỗng xẹp thì các búi trĩ tạo thành hình chữ Y lộn ngược. Khả năng phồng xẹp của các khoang mạch máu ở lớp dưới niêm mạc OHM là thể hiện khả năng điều hòa lưu lượng máu như một ngã tư đường [129], [133]. Cơ chế bệnh sinh Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ [23], [86], [92]. Những công trình này dựa trên cơ sở nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học, để xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh.
Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều người chấp nhận [61]. - Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động - tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vì táo bón, co thắt cơ tròn…), các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vì máu đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch. - Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ HM, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn đưa máu đến vì áp lực cao.
Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa trĩ càng nặng lên.
