Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số tỉnh miền núi phía bắc

Luận án tiến sĩ nghiên cứu quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại các tỉnh miền núi phía Bắc, đóng góp vào nâng cao chất lượng y tế địa phương.

• Tác giả: Nguyễn Hoàng Diệu
• Người hướng dẫn: GS. Trịnh Hồng Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TRĨ
• 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn
• 1.1.2. Bản chất của trĩ
• 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
• 1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.2.3. Phân loại, phân độ trĩ
• 1.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ
• 1.3.1. Lịch sử điều trị phẫu thuật bệnh trĩ
• 1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật bệnh trĩ
• 1.4. NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ
• 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình chẩn đoán
• 1.4.2. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về quy trình phẫu thuật
• 1.5. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC TRƯỚC ỨNG DỤNG QUY TRÌNH
• 1.5.1. Tình hình chẩn đoán trước khi ứng dụng quy trình
• 1.5.2. Tình hình điều trị phẫu thuật trước khi ứng dụng quy trình
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Quy trình chẩn đoán lâm sàng và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ứng dụng tại các tỉnh miền núi phía Bắc thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL
• 2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Đặc điểm chung
• 2.3.2. Ứng dụng quy trình chẩn đoán bệnh trĩ
• 2.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ
• 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.1.1. Tuổi, giới tính
• 3.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ
• 3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
• 3.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ
• 3.2.3. Chẩn đoán phân biệt
• 3.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ
• 3.3.1. Chuẩn bị trước mổ
• 3.3.2. Chỉ định phẫu thuật
• 3.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ
• 3.4. KẾT QUẢ SỚM ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ
• 3.4.1. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Milligan-Morgan
• 3.4.2. Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Longo
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Tuổi, giới tính
• 4.1.2. Địa dư, dân tộc, nghề nghiệp
• 4.2. ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ
• 4.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
• 4.2.2. Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ
• 4.2.3. Chẩn đoán phân biệt
• 4.2.4. Chẩn đoán khả năng điều trị bệnh
• 4.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ
• 4.3.1. Chuẩn bị trước mổ
• 4.3.2. Chỉ định phẫu thuật
• 4.3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật bệnh trĩ
• 4.4. KẾT QUẢ SỚM ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ
• 4.4.1. Chảy máu sau phẫu thuật
• 4.4.2. Đau sau phẫu thuật
• 4.4.3. Bí tiểu sau phẫu thuật
• 4.4.4. Thời gian phẫu thuật
• 4.4.5. Thời gian hậu phẫu
• 4.4.6. Thời gian nằm viện
• 4.4.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan và phẫu thuật Longo
• 4.4.8. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Longo
• 4.4.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nghiên cứu ứng dụng

Nghiên cứu ứng dụng tập trung vào việc triển khai và đánh giá hiệu quả của quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại các bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc. Nghiên cứu này nhằm khắc phục những hạn chế trong chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ do thiếu quy trình thống nhất và trang thiết bị y tế hiện đại. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc áp dụng quy trình mới đã cải thiện đáng kể độ chính xác trong chẩn đoán và hiệu quả điều trị.

1.1. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính của nghiên cứu là ứng dụng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật bệnh trĩ tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. Nghiên cứu cũng đánh giá kết quả sớm của việc áp dụng quy trình này, bao gồm tỷ lệ thành công và các biến chứng sau phẫu thuật.

1.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu và tiến cứu trên 522 bệnh nhân tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc. Quy trình chẩn đoán và phẫu thuật được áp dụng bao gồm các bước từ khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng đến phẫu thuật Milligan-Morgan và Longo.

II. Quy trình chẩn đoán

Quy trình chẩn đoán bệnh trĩ được xây dựng nhằm đảm bảo tính chính xác và toàn diện. Quy trình này bao gồm các bước khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và phân loại bệnh trĩ theo mức độ nặng nhẹ. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc tuân thủ quy trình chẩn đoán giúp giảm thiểu sai sót trong chẩn đoán và điều trị.

2.1. Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng bao gồm việc thu thập triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh nhân. Các triệu chứng như đau, chảy máu và sa búi trĩ được ghi nhận chi tiết. Việc thăm khám trực tràng và soi hậu môn trực tràng là bắt buộc để xác định chính xác vị trí và mức độ bệnh.

2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm máu, soi đại trực tràng được thực hiện để loại trừ các bệnh lý khác như ung thư trực tràng. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chỉ định đầy đủ các xét nghiệm để đảm bảo chẩn đoán chính xác.

III. Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật bệnh trĩ được thực hiện theo quy trình chuẩn, bao gồm các phương pháp phẫu thuật Milligan-Morgan và Longo. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phương pháp này trong việc giảm đau, hạn chế biến chứng và rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân.

3.1. Phẫu thuật Milligan Morgan

Phẫu thuật Milligan-Morgan là phương pháp truyền thống, được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện miền núi. Nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp này có hiệu quả cao trong điều trị trĩ nội và trĩ hỗn hợp, nhưng tỷ lệ đau sau mổ và biến chứng chảy máu vẫn còn cao.

3.2. Phẫu thuật Longo

Phẫu thuật Longo được đánh giá là phương pháp hiện đại, ít đau sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn. Tuy nhiên, việc triển khai phương pháp này còn hạn chế do yêu cầu trang thiết bị và kỹ thuật cao.

IV. Y tế miền núi

Y tế miền núi phía Bắc gặp nhiều thách thức trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ do thiếu nhân lực, trang thiết bị và quy trình thống nhất. Nghiên cứu đề xuất các giải pháp như đào tạo nhân viên y tế, nâng cấp cơ sở vật chất và áp dụng quy trình chuẩn để cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.

4.1. Thách thức

Các bệnh viện miền núi thiếu trang thiết bị hiện đại và nhân lực có trình độ chuyên môn cao. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ thường bị bỏ sót hoặc sai lệch do thiếu quy trình chuẩn.

4.2. Giải pháp

Nghiên cứu đề xuất việc đào tạo nhân viên y tế, nâng cấp cơ sở vật chất và áp dụng quy trình chuẩn trong chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ. Các giải pháp này nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe và giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh trĩ là bệnh lý ngoại khoa phổ biến tại vùng hậu môn trực tràng, xuất phát từ sự biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức liên kết nâng đỡ đệm hậu môn. Mặc dù là tổn thương lành tính, ít đe dọa trực tiếp đến tính mạng nhưng bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tâm lý, sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới như của Goligher và Riss, có khoảng 45% đến 50% số người trên 50 tuổi mắc bệnh trĩ. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm tại 5 tỉnh miền Bắc ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh trĩ trong cộng đồng lên tới 55%.

Tại các tỉnh miền núi phía Bắc, điều kiện kinh tế - xã hội còn chậm phát triển, địa hình hiểm trở, hệ thống y tế cơ sở thiếu thốn về trang thiết bị và nhân lực chuyên khoa sâu. Khảo sát hồi cứu năm 2009 của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trên 96 bệnh nhân tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc cho thấy công tác chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ còn nhiều tồn tại: việc thăm khám lâm sàng chưa kỹ lưỡng dẫn đến bỏ sót các tổn thương ác tính phối hợp như ung thư đại trực tràng; các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại như phẫu thuật Longo chỉ được thực hiện rải rác, thiếu quy trình chuẩn hóa và chưa thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh mô bệnh học sau mổ.

Để giải quyết khoảng trống thực tiễn này, đề tài độc lập cấp Nhà nước mã số ĐTĐL. 2009G/49 mang tên "Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc" đã xây dựng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật thống nhất. Trên cơ sở đó, luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Hoàng Diệu thực hiện đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc" thuộc chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số: 62.25) tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Trịnh Hồng Sơn.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm:

1. Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
2. Đánh giá kết quả sớm ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: 522 bệnh nhân mắc bệnh trĩ được chỉ định và thực hiện phẫu thuật.
• Không gian: Hệ thống các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc gồm Hòa Bình, Bắc Cạn, Bắc Giang, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Lai Châu, Lào Cai, Lạng Sơn, Sơn La, Tuyên Quang, Yên Bái và Quảng Ninh.
• Thời gian nghiên cứu: Giai đoạn triển khai ứng dụng quy trình sau khảo sát hiện trạng năm 2009 đến khi hoàn thành luận án năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu và phát triển các phương pháp phẫu thuật trĩ trên thế giới và tại Việt Nam:

Lịch sử phẫu thuật trĩ trên thế giới:

• Từ năm 1700 TCN, giấy cói Ai Cập cổ đại đã đề cập đến các biện pháp can thiệp trĩ. Năm 460 TCN, Hippocrate mô tả phương pháp điều trị trĩ nguyên thủy tương tự kỹ thuật thắt vòng cao su ngày nay. Các danh y thời kỳ cổ đại như Celcus, Galen và Sushruta Samhita (Ấn Độ thế kỷ IV - V) đã ghi nhận các kỹ thuật thắt, cắt và xử trí vết thương vùng hậu môn.
• Thế kỷ XIX: Mitchell (Mỹ) mở đầu phương pháp tiêm xơ búi trĩ bằng axit carbolic; Fredrick Salmon (người sáng lập Bệnh viện St. Mark's, Anh) cùng Allingham (1871) phát triển kỹ thuật bóc tách và thắt cuống trĩ; Whitehead (1882) đề xuất phẫu thuật cắt toàn bộ vòng niêm mạc và dưới niêm mạc đoạn trên ống hậu môn nhưng để lại tỷ lệ cao biến chứng teo hẹp và lộn niêm mạc tiết dịch.
• Thế kỷ XX: Nhiều tác giả cải biên kỹ thuật Whitehead nhằm giảm biến chứng như Fansler (1934), Buie (1937), Granet (1953), Graham Steward (1963). Kỹ thuật cắt trĩ mở kinh điển của Milligan - Morgan (1937, Bệnh viện St. Mark's) ra đời và trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn phổ biến rộng rãi. Kỹ thuật cắt trĩ kín Ferguson - Heaton (1959) được áp dụng tại Mỹ; kỹ thuật cắt trĩ dưới niêm mạc Parks (1956) được phát triển tại Anh nhằm bảo tồn niêm mạc cảm giác.
• Cuối thế kỷ XX đến nay: Morinaga (1995, Nhật Bản) phát minh phương pháp khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler (DG-HAL), sau đó được Monte và Tagariello (2002, Italia) cải tiến thành phương pháp THD. Tháng 8/1998, Antonio Longo (Italia) công bố phương pháp phẫu thuật sử dụng máy cắt nối tự động (stapler PPH03) cắt một khoanh niêm mạc và dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược nhằm triệt mạch và treo búi trĩ sa (Stapled Haemorrhoidopexy).

Các nghiên cứu quốc tế và khuyến cáo chuyên môn:

• Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả và biến chứng phẫu thuật Longo của Kashani và cộng sự (2012, Iran), M và cộng sự (2013, Roma, Italia), Jong Sung Kim và cộng sự (2012, 2013, Hàn Quốc), Amin (2012, BV Hoàng gia Inverclyde, Anh với 108 bệnh nhân), Kanellos (Hi Lạp với 126 bệnh nhân trĩ độ IV), Riss (2012, Áo), Shanmugam (Aberdeen, Anh).
• Báo cáo tổng hợp quy mô lớn năm 2015 của nhóm tác giả tại Bệnh viện Townsville (Queensland, Úc) phân tích 14.232 bệnh nhân từ 784 công trình (1998 - 2013) ghi nhận tỷ lệ biến chứng sớm trong tuần đầu sau phẫu thuật Longo là 16,1% (bí tiểu 22%, tắc mạch 4,51%, són phân 8,28%) và biến chứng muộn sau 7 ngày là 23,7% (chảy máu 16,9%, hẹp hậu môn 0 - 15,6%).
• Các văn bản hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Phẫu thuật viên Đại trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS, 2010 và 2011), Hội Phẫu thuật Đại trực tràng Italia (SICCR), Hội Đại trực tràng Hàn Quốc thống nhất chỉ định nội soi đại tràng toàn bộ cho bệnh nhân trĩ trên 50 tuổi có triệu chứng đại tiện ra máu để loại trừ ung thư phối hợp.

Nghiên cứu phẫu thuật trĩ tại Việt Nam:

• Thập niên 1970, Giáo sư Tôn Thất Tùng đưa kỹ thuật Milligan - Morgan vào thực hành ngoại khoa thay thế các phương pháp cũ.
• Các nghiên cứu tiếp theo về kỹ thuật Toupet của Lê Xuân Huệ (1993 - 1997 tại Bệnh viện Việt Đức trên 47 bệnh nhân đạt kết quả tốt 94%), phẫu thuật Whitehead cải tiến của Nguyễn Văn Xuyên, phẫu thuật Ferguson của Nguyễn Xuân Hùng (2009 - 2010 trên 22 ca), phẫu thuật THD của Lê Mạnh Cường (2010 tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương trên 88 bệnh nhân).
• Nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng của Nguyễn Mạnh Nhâm, Trần Phương Kiều, Trần Thiện Hòa.
• Đề án 1816 của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (2008 - 2010), Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế thanh toán bảo hiểm y tế cho máy cắt khâu nối Longo, Thông tư số 43/2013/TT-BYT phân tuyến kỹ thuật cho các bệnh viện tuyến tỉnh thực hiện phẫu thuật Longo.
• Các công trình của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đánh giá kết quả triển khai bước đầu phẫu thuật Longo tại Lai Châu (30 ca), Sơn La, Hòa Bình, Nghệ An.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án: Trước khi có đề tài, các tài liệu hướng dẫn kỹ thuật của Bộ Y tế (năm 1999, 2001, 2005) chưa mô tả chi tiết từng bước phẫu thuật và chưa cập nhật các quy trình mới. Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc thiếu sự thống nhất về chỉ định, thao tác kỹ thuật và kiểm soát tai biến. Luận án giải quyết trực tiếp khoảng trống này bằng việc chuẩn hóa và đánh giá kết quả áp dụng quy trình chẩn đoán toàn diện (lâm sàng, thăm trực tràng, nội soi) kết hợp hai phẫu thuật cơ bản là Milligan - Morgan và Longo trên một cỡ mẫu lớn (522 bệnh nhân) tại các tỉnh miền núi phía Bắc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu bệnh học

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu và sinh lý học vùng hậu môn trực tràng:

• Cấu trúc ống hậu môn: Ống hậu môn dài 3 - 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, hợp với bóng trực tràng một góc 90° - 100°. Hệ thống cơ thắt gồm cơ thắt trong (cơ trơn chịu sự chi phối của thần kinh thực vật, cao 2,5 - 3 cm, dày 1,5 - 5 mm), cơ thắt ngoài (gồm bó nông và bó sâu, ngăn cách với cơ thắt trong bởi rãnh liên cơ thắt - đường Hilton và cân Morgan), cơ nâng hậu môn (phần thắt và phần nâng) và phức hợp cơ dọc liên kết tạo thành dây chằng treo niêm mạc (dây chằng Parks).
• Phân vùng niêm mạc và đường lược: Đường lược cách rìa hậu môn 1,5 - 2 cm, chia ống hậu môn thành phần trên van (phủ biểu mô trụ đơn, nhận phân bố thần kinh tự động, ít nhạy cảm đau) và phần dưới van. Phần dưới van gồm vùng lược (niêm mạc Herman cao khoảng 10 mm, cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào không sừng hóa, rất giàu thụ thể cảm giác Meissner, Golgi, Paccini, Krauss nhận biết nhiệt, áp lực, tính chất phân) và vùng da rìa hậu môn.
• Mạch máu và đệm hậu môn: Động mạch trực tràng trên (nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới chia thành nhánh phải trước, phải sau, trái bên tương ứng vị trí 3 búi trĩ chính 3 giờ, 8 giờ, 11 giờ theo Miles 1919), động mạch trực tràng giữa (từ động mạch hạ vị), động mạch trực tràng dưới (từ động mạch thẹn trong). Đám rối tĩnh mạch trĩ trong đổ về hệ cửa, đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ về hệ chủ. Theo Thomson (1975), các đệm hậu môn là cấu trúc giải phẫu sinh lý bình thường tham gia kiểm soát tự chủ đại tiện.
• Cơ chế bệnh sinh: Gồm thuyết mạch máu (rối loạn vận mạch, mở rộng các shunt động - tĩnh mạch làm căng giãn mạng mạch) và thuyết cơ học (thoái hóa, chùng giãn mô nâng đỡ, dây chằng Parks và cơ Treitz dưới tác động của áp lực rặn kéo dài).
• Phân loại và phân độ trĩ: Phân loại giải phẫu thành trĩ nội (trên đường lược), trĩ ngoại (dưới đường lược), trĩ hỗn hợp và trĩ vòng. Phân độ trĩ nội theo Goligher từ độ I đến độ IV.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, áp dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chuẩn hóa thuộc Đề tài cấp Nhà nước ĐTĐL. 2009G/49, có đối chiếu với số liệu điều tra hồi cứu trước can thiệp (năm 2009).
• Cỡ mẫu và đối tượng nghiên cứu: 522 bệnh nhân trĩ được điều trị phẫu thuật tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh trĩ có chỉ định can thiệp ngoại khoa (trĩ độ II thất bại với điều trị nội khoa/thủ thuật, trĩ độ III, độ IV, trĩ hỗn hợp, trĩ biến chứng tắc mạch, sa nghẹt, chảy máu).
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật (áp xe hậu môn, hoại thư Fournier, sa toàn bộ trực tràng, hẹp hậu môn, rối loạn đông máu chưa kiểm soát hoặc các bệnh lý toàn thân nặng không thể gây mê hồi sức).
• Quy trình can thiệp ngoại khoa:
  • Quy trình phẫu thuật Milligan - Morgan: Phẫu tích bóc tách riêng biệt từng búi trĩ từ rìa hậu môn lên đến cuống mạch trĩ trên cơ thắt trong, khâu thắt cuống và cắt bỏ búi trĩ, để hở vết mổ và bảo tồn cầu da - niêm mạc lành giữa các vết cắt.
  • Quy trình phẫu thuật Longo: Sử dụng bộ dụng cụ và máy khâu nối tự động PPH03 đặt ống nong hậu môn, khâu vòng niêm mạc kín trên đường lược 3 - 4 cm, siết chỉ đưa đầu máy vào đóng chốt, bấm máy cắt bỏ khoanh niêm mạc/dưới niêm mạc và ghim miệng nối tự động, kiểm tra miệng nối và khâu tăng cường cầm máu.
• Chỉ tiêu nghiên cứu:
  • Lâm sàng: Tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, tiền sử bệnh, triệu chứng cơ năng (sa trĩ, chảy máu, đau rát, rỉ dịch), triệu chứng thực thể (thăm trực tràng, vị trí và số lượng búi trĩ, bệnh hậu môn phối hợp).
  • Cận lâm sàng: Soi hậu môn trực tràng ống cứng, soi đại tràng ống mềm toàn bộ (chỉ định cho người >50 tuổi hoặc nghi ngờ tổn thương ác tính), xét nghiệm máu.
  • Phẫu thuật và hậu phẫu: Phương pháp vô cảm, thời gian phẫu thuật, các bước kỹ thuật, xử trí bổ sung, biến chứng sớm (chảy máu, bí tiểu, mức độ đau sau mổ), thời gian nằm viện.
  • Giải phẫu bệnh: Đánh giá đại thể (chiều ngang trung bình, chiều dài vòng cắt) và vi thể (độ sâu lớp mô, sự hiện diện của sợi cơ trơn, biểu mô diện cắt trên và dưới) sau phẫu thuật Longo.
• Xử lý số liệu và y đức: Số liệu được thu thập thống nhất theo mẫu bệnh án nghiên cứu, xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở khoa học về giải phẫu, sinh lý học vùng hậu môn trực tràng, phân tích bản chất sinh lý của các đệm hậu môn và hai cơ chế bệnh sinh chính (thuyết mạch máu và thuyết cơ học). Tác giả tổng thuật các phương pháp chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, hệ thống phân độ trĩ và lịch sử ngoại khoa điều trị bệnh trĩ từ cổ đại đến hiện đại (Whitehead, Toupet, Parks, Ferguson, THD/DG-HAL, Milligan - Morgan, Longo).

Chương này dành một phần quan trọng phân tích thực trạng chẩn đoán và điều trị tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc qua số liệu hồi cứu 6 tháng đầu năm 2009 trên 96 bệnh nhân:

Chỉ tiêu khảo sát thực trạng năm 2009	Số lượng / Tỷ lệ ghi nhận	Đánh giá tồn tại
Không khai thác tính chất chảy máu	27,9% bệnh nhân	Thăm khám chưa toàn diện, dễ nhầm với bệnh lý ác tính
Không ghi nhận phương pháp thăm khám	7,3% bệnh nhân	Bệnh án ghi chép sơ sài, thiếu chuẩn hóa
Không thực hiện phân độ trĩ	35,1% bệnh nhân	Thiếu căn cứ lựa chọn chỉ định điều trị phù hợp
Soi đại tràng ống mềm toàn bộ	7/96 bệnh nhân (7,3%)	Mới có 5/12 bệnh viện thực hiện soi đại tràng
Trang thiết bị nội soi đại tràng	Thiếu tại Lai Châu, Bắc Cạn, Sơn La	Chỉ có dây soi dạ dày, thiếu kìm sinh thiết
Xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ trĩ	14/66 bệnh nhân (21,2%)	Chỉ làm ở Quảng Ninh, Bắc Giang; chưa làm vi thể Longo
Tỷ lệ phẫu thuật Milligan - Morgan	81,8%	Là phương pháp mổ phổ biến nhất
Tỷ lệ áp dụng phẫu thuật Longo	4/8 bệnh viện khảo sát (5/12 tỉnh)	Mới triển khai số lượng ít (nhiều nhất Lai Châu 4 ca)
Tỷ lệ bí tiểu sau mổ	21,9%	Tỷ lệ biến chứng sớm cần can thiệp
Tỷ lệ đau sau mổ	100%	Đau sau mổ cắt trĩ kinh điển còn phổ biến
Chảy máu sau phẫu thuật Longo	1,0% (1 ca)	Chảy máu ở giờ thứ 6, phải truyền 500ml máu và khâu lại
Thời gian nằm viện trung bình	6,1 ± 2,8 ngày (2 - 13 ngày)	Thời gian điều trị nội trú còn kéo dài

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai nghiên cứu can thiệp trên 522 bệnh nhân trĩ tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. Nội dung quy định chuẩn hóa các bước thực hiện:

1. Quy trình chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng:

   • Khai thác tiền sử bệnh toàn thân, thời gian mắc bệnh, yếu tố nguy cơ.
   • Khám lâm sàng bắt buộc: Thăm trực tràng bằng ngón tay ở các tư thế phù hợp, cho bệnh nhân ngồi rặn để đánh giá chính xác mức độ sa trĩ, kiểm tra trương lực cơ thắt và các bệnh lý phối hợp (nứt kẽ, rò, áp xe, u nhú).
   • Soi hậu môn trực tràng ống cứng xác định số lượng, vị trí chân búi trĩ so với đường lược.
   • Chỉ định bắt buộc soi đại trực tràng ống mềm toàn bộ đối với bệnh nhân trên 50 tuổi có triệu chứng đại tiện ra máu hoặc bệnh nhân trên 40 tuổi có tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng.
   • Xét nghiệm huyết học đánh giá mức độ thiếu máu và các xét nghiệm bilan tiền phẫu.

2. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật Milligan - Morgan:

   • Tư thế sản khoa, vô cảm (tê tủy sống hoặc gây mê).
   • Đặt pince kẹp kéo búi trĩ, tiêm dung dịch tê co mạch (xylocain 1% pha adrenalin).
   • Rạch da rìa hậu môn quanh búi trĩ, bóc tách búi trĩ khỏi cơ thắt trong lên đến cuống trĩ.
   • Khâu thắt gốc búi trĩ bằng chỉ tiêu, cắt bỏ búi trĩ.
   • Cầm máu kỹ diện bóc tách, lấy bỏ các búi trĩ phụ dưới cầu da - niêm mạc, bảo tồn cầu da - niêm mạc lành giữa các búi trĩ chính (vị trí 3 giờ, 8 giờ, 11 giờ) để tránh hẹp hậu môn.

3. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật Longo:

   • Đánh giá tổn thương hậu môn trước mổ, nong hậu môn và cố định ống nong.
   • Khâu vòng niêm mạc đơn sợi cách đường lược 3 - 4 cm (đảm bảo khâu đúng lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, không khâu vào lớp cơ).
   • Lắp máy khâu nối PPH03, buộc siết chỉ vòng vào trục máy, đóng nắp máy.
   • Kéo chỉ kiểm tra độ cân đối, tháo chốt an toàn và bấm máy giữ trong khoảng thời gian quy định để ép mô và ghim cắt.
   • Tháo máy, kiểm tra tính liên tục của vòng cắt bệnh phẩm và đường khâu ghim miệng nối.
   • Khâu tăng cường chữ X hoặc số 8 bằng chỉ tiêu tại các điểm rỉ máu trên đường ghim.
   • Phẫu thuật phối hợp xử trí tổn thương kèm theo nếu có (cắt polyp, cắt da thừa, xử trí nứt kẽ).
   • Gửi toàn bộ vòng cắt làm xét nghiệm giải phẫu bệnh đại thể và vi thể.

4. Thu thập, theo dõi chỉ tiêu hậu phẫu và kiểm soát sai số: Theo dõi biến chứng chảy máu (mức độ, thời điểm, cách xử trí), mức độ đau sau mổ theo thang điểm, tình trạng bí tiểu, thời gian hồi phục hậu phẫu, thời gian nằm viện và kết quả điều trị chung trước khi xuất viện.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ 522 bệnh nhân điều trị theo quy trình chuẩn hóa:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc tại các tỉnh miền núi phía Bắc; tỷ lệ các triệu chứng cơ năng điển hình (đại tiện ra máu tươi, sa khối trĩ, đau rát, chảy dịch); triệu chứng thực thể qua thăm trực tràng và soi ống cứng; phân bố trĩ nội theo độ (độ II, độ III, độ IV), trĩ hỗn hợp và trĩ có biến chứng (tắc mạch, nghẹt hoại tử).
• Kết quả ứng dụng quy trình chẩn đoán: Tỷ lệ chẩn đoán đúng phân loại và phân độ trĩ đạt mức cao, thực hiện chẩn đoán phân biệt chính xác với các bệnh lý khác vùng hậu môn trực tràng (polyp trực tràng, sa niêm mạc trực tràng, nứt kẽ hậu môn, rò hậu môn), phát hiện các tổn thương ác tính phối hợp qua nội soi đại tràng toàn bộ.
• Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật:
  • Tỷ lệ thực hiện thành công phẫu thuật Milligan - Morgan và phẫu thuật Longo tại các bệnh viện tỉnh tham gia nghiên cứu.
  • Tỷ lệ các bước kỹ thuật được tuân thủ đúng quy trình, tỷ lệ thực hiện các thao tác xử trí bổ sung (lấy trĩ phụ dưới cầu niêm mạc trong Milligan - Morgan, khâu tăng cường cầm máu đường ghim trong Longo, cắt da thừa hậu môn phối hợp).
  • Thời gian phẫu thuật trung bình của từng phương pháp.
• Kết quả đánh giá hậu phẫu sớm:
  • Tỷ lệ và mức độ đau sau mổ (bệnh nhân phẫu thuật Longo có mức độ đau thấp hơn rõ rệt và thời gian đau ngắn hơn so với Milligan - Morgan).
  • Tỷ lệ biến chứng bí tiểu và phương pháp xử trí (dùng thuốc, chườm ấm, đặt sonde tiểu tạm thời).
  • Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ, phân loại chảy máu sớm/muộn và các biện pháp can thiệp xử trí cầm máu (băng ép, đặt bấc cầm máu, khâu lại tại phòng mổ).
  • Thời gian hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân ở cả hai nhóm phẫu thuật.
• Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh vòng cắt phẫu thuật Longo:
  • Kích thước đại thể: Chiều ngang trung bình và chiều dài của khoanh vòng cắt niêm mạc.
  • Đánh giá vi thể: Đo độ sâu diện cắt, tỷ lệ xuất hiện các thành phần mô (lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, có hoặc không có sợi cơ trơn của thành trực tràng), đặc điểm biểu mô ở diện cắt phía trên (biểu mô trụ đơn) và diện cắt phía dưới (biểu mô chuyển tiếp hoặc vảy).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Về quy trình chẩn đoán: Bàn luận về vai trò bắt buộc của việc thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, thăm trực tràng bằng tay và soi hậu môn trực tràng ống cứng. So sánh tỷ lệ phân độ chính xác sau khi áp dụng quy trình so với tình trạng bỏ sót 35,1% phân độ năm 2009. Phân tích giá trị của chỉ định nội soi đại tràng ống mềm ở bệnh nhân trên 50 tuổi nhằm tầm soát ung thư phối hợp, đối chiếu với hướng dẫn của ASCRS, SICCR và Hội Đại trực tràng Hàn Quốc.
• Về chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật: Phân tích sự phù hợp của chỉ định phẫu thuật Milligan - Morgan (ưu thế cho trĩ búi rời độ III, IV, trĩ ngoại tắc mạch, trĩ hoại tử) và phẫu thuật Longo (ưu thế cho trĩ nội độ II thất bại điều trị nội khoa, trĩ độ III, IV sa vòng, trĩ kèm sa niêm mạc trực tràng).
• Về biến chứng và phục hồi sau phẫu thuật:
  • Chảy máu sau mổ: So sánh tỷ lệ chảy máu đường ghim phẫu thuật Longo và chảy máu cuống trĩ Milligan - Morgan với các tác giả quốc tế (Kashani, Amin, Kanellos, tổng hợp Townsville). Bàn luận về sự cần thiết của thì kiểm tra kỹ miệng nối và khâu tăng cường cầm máu đường bấm stapler.
  • Đau và bí tiểu sau mổ: Phân tích cơ chế giảm đau của phẫu thuật Longo (đường cắt nằm trên đường lược nơi không có thụ thể thần kinh cảm giác thân thể Meissner, Golgi, Paccini) so với phẫu thuật Milligan - Morgan (vết mổ hở dưới đường lược và da rìa hậu môn). Bàn luận về nguyên nhân bí tiểu (do phản xạ co thắt cơ, giảm đau, truyền dịch, vô cảm tủy sống) và giải pháp khắc phục.
  • Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện: Đánh giá sự rút ngắn thời gian điều trị nội trú khi ứng dụng quy trình chuẩn, nâng cao hiệu quả quay trở lại lao động của người bệnh.
• Về kết quả mô bệnh học vòng cắt Longo: Bàn luận về mối tương quan giữa chiều rộng, độ sâu vòng cắt với hiệu quả treo kéo búi trĩ; sự hiện diện của sợi cơ trơn trong bệnh phẩm vi thể và tính an toàn đối với cơ thắt trong, đối chiếu với nghiên cứu của Shanmugam (Anh) và các tác giả Hàn Quốc.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bức tranh toàn diện và dữ liệu khoa học có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh học và thực trạng chẩn đoán, phẫu thuật bệnh trĩ tại 13 tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của việc ứng dụng các nguyên lý giải phẫu (đệm hậu môn Thomson, đường lược, niêm mạc Herman) và sinh lý học vùng hậu môn trực tràng vào việc lựa chọn phẫu thuật bảo tồn chức năng tự chủ đại tiện.
• Cung cấp bằng chứng mô bệnh học vi thể và đại thể từ các bệnh phẩm vòng cắt sau phẫu thuật Longo tại các bệnh viện tuyến tỉnh, làm cơ sở khoa học để kiểm soát kỹ thuật bấm máy an toàn, đúng lớp giải phẫu.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Xây dựng, chuẩn hóa và chuyển giao thành công quy trình chẩn đoán lâm sàng - cận lâm sàng và hai quy trình phẫu thuật cơ bản (Milligan - Morgan và Longo) phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực ngoại khoa của các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc.
• Nâng cao năng lực chẩn đoán của bác sĩ tuyến tỉnh: Khắc phục tình trạng bỏ sót tổn thương ung thư đại trực tràng nhờ quy định bắt buộc thăm trực tràng và chỉ định nội soi đại trực tràng toàn bộ cho bệnh nhân trên 50 tuổi có xuất huyết.
• Mở rộng phạm vi triển khai phẫu thuật Longo tại các tỉnh miền núi phía Bắc theo hình thức đào tạo chuyển giao kỹ thuật (thuộc Đề án 1816 của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), biến kỹ thuật hiện đại thành can thiệp thường quy được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT và Thông tư số 43/2013/TT-BYT.
• Giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm mức độ đau đớn cho người bệnh tại vùng đồng bào dân tộc và miền núi.

Kiến nghị của luận án

• Đề nghị Sở Y tế các tỉnh miền núi phía Bắc tiếp tục duy trì và nhân rộng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ đã được chuẩn hóa cho tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện đa khoa khu vực đủ điều kiện.
• Tăng cường đầu tư trang thiết bị y tế đồng bộ, đặc biệt là hệ thống nội soi đại trực tràng ống mềm có kìm sinh thiết và trang bị phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh còn thiếu.
• Tiếp tục đẩy mạnh công tác đào tạo, chuyển giao kỹ thuật ngoại khoa tiêu hóa - hậu môn trực tràng theo mô hình "cầm tay chỉ việc" từ các bệnh viện tuyến Trung ương cho các bác sĩ ngoại khoa tuyến dưới.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Luận án chủ yếu tập trung đánh giá kết quả điều trị sớm trong thời gian nằm viện và tại thời điểm xuất viện của 522 bệnh nhân; chưa có điều kiện theo dõi dọc dài hạn sau nhiều năm trên toàn bộ mẫu nghiên cứu để đánh giá đầy đủ tỷ lệ tái phát muộn, tình trạng hẹp hậu môn sau mổ muộn hoặc các rối loạn chức năng đại tiện lâu dài.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc trung hạn và dài hạn (sau 1 năm, 3 năm, 5 năm) trên nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật để đánh giá độ bền vững của kết quả điều trị.
  • Ứng dụng các phương tiện cận lâm sàng chuyên sâu như đo áp lực ống hậu môn trực tràng, siêu âm qua lòng hậu môn để đánh giá chính xác hơn sự thay đổi chức năng cơ thắt và cấu trúc giải phẫu sau phẫu thuật Milligan - Morgan và Longo.

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại chung tuyến tỉnh/huyện: Luận án là tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật lâm sàng chuẩn mực, giúp phẫu thuật viên nắm vững chỉ định, các thì phẫu thuật chi tiết của phương pháp Milligan - Morgan và Longo, cách xử trí các biến chứng sớm (chảy máu, bí tiểu) và kỹ thuật phẫu thuật phối hợp.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại tiêu hóa: Cung cấp tài liệu tổng quan toàn diện về giải phẫu, sinh lý học hậu môn trực tràng, các phương pháp phẫu thuật trĩ trên thế giới và tại Việt Nam, cùng phương pháp luận thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng quy mô lớn trên địa bàn khó khăn.
• Đối với các nhà quản lý y tế: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn để xây dựng kế hoạch đầu tư trang thiết bị nội soi, đào tạo nhân lực chuyên môn theo Đề án 1816, phân tuyến kỹ thuật y tế và xây dựng danh mục chi trả bảo hiểm y tế phù hợp với các vùng kinh tế chậm phát triển.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án được thực hiện trên cỡ mẫu bao nhiêu bệnh nhân và tại các địa bàn nào?
Luận án được thực hiện trên cỡ mẫu 522 bệnh nhân mắc bệnh trĩ được chỉ định can thiệp phẫu thuật tại hệ thống các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc gồm 13 địa phương: Hòa Bình, Bắc Cạn, Bắc Giang, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Lai Châu, Lào Cai, Lạng Sơn, Sơn La, Tuyên Quang, Yên Bái và Quảng Ninh.

2. Thực trạng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại các bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc trước khi ứng dụng quy trình (năm 2009) có những tồn tại gì?
Theo khảo sát hồi cứu năm 2009 trên 96 bệnh nhân tại 12 bệnh viện tỉnh:

• 27,9% bệnh nhân không được khai thác tính chất chảy máu; 7,3% không ghi nhận cách khám trong bệnh án; 35,1% không được phân độ trĩ.
• Chỉ 7,3% bệnh nhân được soi đại tràng ống mềm toàn bộ; nhiều bệnh viện (Lai Châu, Bắc Cạn, Sơn La) chỉ có dây soi dạ dày, không có dây soi đại tràng, thiếu kìm sinh thiết và không có giải phẫu bệnh.
• Phẫu thuật Longo mới chỉ triển khai ở 4/8 bệnh viện khảo sát với số lượng rất ít; 100% bệnh nhân đau sau mổ; biến chứng bí tiểu chiếm 21,9%; thời gian nằm viện trung bình kéo dài 6,1 ± 2,8 ngày; chưa có bệnh phẩm nào được làm xét nghiệm vi thể sau mổ Longo.

3. Quy trình chuẩn hóa trong luận án quy định bắt buộc những tiêu chuẩn chẩn đoán nào để tránh bỏ sót ung thư đại trực tràng?
Quy trình quy định bắt buộc phải thăm khám trực tràng bằng ngón tay ở tất cả bệnh nhân trĩ để đánh giá tổn thương và trương lực cơ thắt; tiến hành soi hậu môn trực tràng ống cứng để xác định chân búi trĩ và loại trừ tổn thương tại chỗ. Đặc biệt, bắt buộc chỉ định nội soi đại tràng ống mềm toàn bộ đối với tất cả bệnh nhân trên 50 tuổi có triệu chứng đại tiện ra máu hoặc bệnh nhân trên 40 tuổi có yếu tố gia đình liên quan đến ung thư đại trực tràng.

4. Luận án ứng dụng hai phương pháp phẫu thuật chính nào và chỉ định cụ thể của từng phương pháp ra sao?
Hai phương pháp phẫu thuật được áp dụng là:

• Phẫu thuật Milligan - Morgan: Chỉ định cho trĩ nội độ III, độ IV búi rời, trĩ ngoại tắc mạch, trĩ sa nghẹt hoại tử phải mổ cấp cứu.
• Phẫu thuật Longo: Chỉ định cho trĩ nội độ II thất bại với điều trị nội khoa/thủ thuật, trĩ nội độ III, độ IV sa vòng, trĩ kèm sa niêm mạc trực tràng hoặc kèm các bệnh lý vùng hậu môn khác cần phẫu thuật phối hợp (nứt kẽ, da thừa, rò, u nhú).

5. Xét nghiệm giải phẫu bệnh vòng cắt sau phẫu thuật Longo trong luận án nhằm mục đích gì?
Xét nghiệm giải phẫu bệnh nhằm đánh giá đại thể (chiều ngang trung bình, chiều dài vòng cắt) và vi thể (độ sâu của vòng cắt, sự hiện diện của lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và các sợi cơ trơn thành trực tràng, kiểm tra biểu mô diện cắt trên là biểu mô trụ đơn và diện cắt dưới là biểu mô chuyển tiếp/vảy). Việc này giúp phẫu thuật viên kiểm soát chính xác vị trí bấm máy trên đường lược 3 - 4 cm, đảm bảo cắt đúng lớp giải phẫu và không làm tổn thương sâu vào cơ thắt trong.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Hoàng Diệu đã giải quyết thành công vấn đề chuẩn hóa quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh miền núi phía Bắc. Thông qua nghiên cứu can thiệp trên 522 bệnh nhân thuộc khuôn khổ Đề tài cấp Nhà nước ĐTĐL. 2009G/49, công trình đã nâng cao tỷ lệ chẩn đoán đúng, loại trừ tổn thương ác tính phối hợp và đưa hai kỹ thuật phẫu thuật Milligan - Morgan và Longo vào ứng dụng an toàn, hiệu quả. Kết quả nghiên cứu chứng minh phẫu thuật Longo giúp giảm đau rõ rệt, rút ngắn thời gian điều trị nội trú và là cơ sở khoa học quan trọng phục vụ công tác chuyển giao kỹ thuật, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ngoại khoa tiêu hóa tại các vùng miền núi khó khăn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TRĨ 1. Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn (OHM) hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn (phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn). OHM hợp với phần thấp 0 0 của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 90 - 100 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da qua lỗ hậu môn (HM) ở tam giác đáy chậu sau.

OHM dài 3- 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động [23],[34],[36],[80],[82],[93], [109]. Hệ thống cơ thắt + Cơ thắt trong: là phần tận cùng dày lên của lớp cơ vòng trực tràng. Có hình ống bao gồm các sợi cơ trơn của lớp cơ vòng đi chếch xuống dưới, ra trước. Chiều cao trung bình 2,5 - 3 cm, bề dày nhất là 1,5 - 5mm, màu trắng ngà, chịu sự chi phối của thần kinh thực vật.

+ Cơ thắt ngoài: ôm phủ toàn bộ chiều cao của cơ thắt trong và thường vượt quá bờ dưới của cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới, tiến sát tới da rìa HM. Gồm 2 bó: Bó nông và bó sâu. Bó nông: giới hạn trên là khe nối giữa cơ thắt ngoài (bó sâu) và cơ thắt trong, đáy ở ngay dưới da rìa HM, mặt trong tương ứng bờ dưới cơ thắt trong và cách biệt bởi một vách cân giữa cơ - rãnh liên cơ thắt (đường Hilton). Bó sâu: phía trên đan xen chặt chẽ với các sợi của bó mu trực tràng (cơ nâng HM), phía dưới tách biệt khỏi bó nông bởi một vách ngăn quanh HM (cân Morgan).

+ Cơ nâng hậu môn: gồm phần thắt và phần nâng. Phần thắt: xòe như hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong). Cả 3 bó đều 4 tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau HM dính với nhau và bám vào xương cùng cụt. Phần nâng: chỉ bám vào xương mu, bám tận bằng hai bó ở phía trước và bên HM, bó bên của 2 bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài.

Phức hợp cơ dọc: nằm giữa vòng cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Lớp này được tạo nên từ dải cơ dọc của thành trực tràng, phần thấp được tăng cường bởi các sợi cân, cơ vân từ các tổ chức lân cận. Lớp này tỏa ra các nhánh, có các sợi qua cơ thắt trong, kết hợp với các sợi cơ niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc (dây chằng Parks) cố định niêm mạc HM vào mặt trong cơ thắt trong. Hệ cơ của hậu môn trực tràng (Nguồn: Netter [37]) 1.

Lớp niêm mạc Lòng OHM được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da 5 quanh lỗ HM, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của OHM. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng OHM [34], [80],[86]. - Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật HMTT, cách rìa HM da khoảng 1,5- 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van HM, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa. Các van HM là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín HM.

Phía dưới mỗi van này là các hốc HM, nơi các tuyến HM giải phóng chất tiết. Một số nhánh của ống tuyến HM có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau. Các ống tuyến này tạo thành đường thâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng OHM tới các cơ thắt HM, giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe và rò HM [43]. Đường lược chia OHM làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt.

Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3 giờ, 8 giờ và 11 giờ, khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội. Lúc đầu búi trĩ còn nhỏ, nằm trên đường lược, về sau to dần ra mô nâng đỡ và dây chằng Parks chùng ra, trĩ sa xuống hình thành trĩ ngoại. Phần trên van là đoạn trực tràng nhận các nhánh thần kinh tự động, cảm giác không rõ, các PT tác động trên vùng này sẽ ít đau hơn [45],[54],[95], [108].

Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông (niêm mạc Herman), ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Phần dưới van lại chia làm hai vùng: Vùng lược và vùng da.2: Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng (Nguồn: Netter [37]) - Vùng lược (vùng Pecten): nằm giữa rãnh liên cơ thắt và đường lược, cao khoảng 10 mm niêm mạc nhẵn, mỏng, màu sáng xanh phớt đặc biệt rất ít di động do cố định bởi dây treo niêm mạc trực tràng (dây chằng Parks) [40],[80]. - Vùng da: ở phần trên da nhẵn bóng không có tuyến và lông, phía dưới là phần da có tuyến và lông tiếp nối với da tầng sinh môn. Ranh giới giữa hai vùng là đường trắng Hilton (1887) hay còn gọi là rãnh liên cơ thắt có màu xanh lam [36],[80].

7 Niêm mạc Herman có cấu trúc 3- 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) rất nhạy cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của OHM. Điều đó càng khẳng định ý nghĩa của việc bảo tồn, tránh lấy bỏ toàn bộ vùng niêm mạc này trong các kỹ thuật mổ trĩ [80]. Cấu trúc vi thể vùng lược (A: Dưới đường lược, B: Ngang đường lược, C: Trên đường lược) (Nguồn: Ohana [105]) 8 Mạch máu của hậu môn- trực tràng - Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này.

Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn (Nguồn: Netter [37]). Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: Nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính 9 thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919): 3 giờ, 8 giờ, 11 giờ. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt.

Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của OHM. Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dư ới): động mạch trực tràng dư ới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới HM và vùng da HM. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn (Nguồn: Netter [37]) 10 - Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa).

Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp.

Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng. Bản chất của trĩ 11 giờ phải trước 3 giờ trái bên 8 giờ phải sau Hình 1. Vị trí thường gặp của các đệm hậu môn và trĩ nội A: Vị trí các đệm hậu môn; B: Vị trí các búi trĩ nội (Nguồn Lohsiriwat [99]) Thomson đã tìm ra lớp đệm HM chính là vị trí các búi trĩ: có độ dày không đều sắp xếp không đối xứng (3giờ – 8giờ – 11giờ) với tư thế sản khoa. 11 Trĩ tạo ra lớp đệm vùng HM, có vai trò trong cơ chế tự chủ.

Khi lòng HM rỗng xẹp thì các búi trĩ tạo thành hình chữ Y lộn ngược. Khả năng phồng xẹp của các khoang mạch máu ở lớp dưới niêm mạc OHM là thể hiện khả năng điều hòa lưu lượng máu như một ngã tư đường [129], [133]. Cơ chế bệnh sinh Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ [23], [86], [92]. Những công trình này dựa trên cơ sở nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học, để xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh.

Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều người chấp nhận [61]. - Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động - tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vì táo bón, co thắt cơ tròn…), các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vì máu đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch. - Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ HM, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn đưa máu đến vì áp lực cao.

Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa trĩ càng nặng lên.